中醫(yī)骨傷科

冷集的老張患腰椎間盤突出好幾年了，下肢麻痛癥狀時(shí)有反復(fù)，按按摩、吃吃中藥后能逐漸緩解，這幾年都沒什么大影響。最近又有點(diǎn)反復(fù)，按摩、吃藥也不頂用了，縣醫(yī)院醫(yī)生建議他可以打椎旁神經(jīng)阻滯，老張聽說封閉有很多副作用，而且聽說打了封閉以后再做其他治療效果就不佳了，這是真的嗎？大家都是談“封閉”色變的，老張的認(rèn)識是不是存在誤區(qū)？如果封閉和神經(jīng)阻滯不是同一種東西，那么它們之間有什么異同呢？ 平時(shí)老百姓說的“打封閉”和神經(jīng)阻滯是不同的，“打封閉”是哪里痛打哪里，掐住位置患者說疼的厲害就打，神經(jīng)阻滯是根據(jù)神經(jīng)支配的范圍治療，技術(shù)要求高，醫(yī)生要熟練掌握神經(jīng)解剖，往往腿部麻木疼痛而針打在腰部或臀部，胳膊的麻木疼痛可能打在肩膀或頸椎上。兩者的用藥成分區(qū)別不大，而用量就大有區(qū)別了，“封閉”是過去的老方法，激素用量大，醋酸潑尼松龍125mg/支，有的醫(yī)生一次就用一支，現(xiàn)在醫(yī)院使用的是分子量更小、副作用更少的曲安奈德，條件好的可以用上倍他米松，用量只有7mg。 如果是椎間盤的問題，一部分患者可以通過神經(jīng)阻滯技術(shù)緩解疼痛。

射頻治療儀是將一個(gè)發(fā)射電極插入病灶部位，用另一個(gè)電極接收，當(dāng)射頻穿過病變組織時(shí)產(chǎn)生生物效應(yīng)，這種生物效應(yīng)主要是熱凝固。椎間盤主要成份是膠原蛋白、粘多糖、硫酸軟骨素等蛋白成分，利用射頻的熱原理，改變蛋白質(zhì)的結(jié)構(gòu)，使其變性、固縮，同時(shí)還有可以“焊接”椎間盤破裂口的作用，從而減少對神經(jīng)根的壓迫，減輕了癥狀；再就是局部加熱溫度高的92℃，可以毀損病變區(qū)域的竇椎神經(jīng)末梢，從而止痛；椎間盤突出可以引起局部壓迫導(dǎo)致無菌性炎性反應(yīng)，高溫可以滅活炎性介質(zhì)；溫?zé)嵝?yīng)可以增加硬膜外血液循環(huán)，有類似理療的作用，利于無菌性炎癥的吸收。（二）適應(yīng)證：單純性腰椎間盤突出癥。（三）相對適應(yīng)證 1、腰椎間盤突出、手術(shù)治療后復(fù)發(fā)；2、腰椎間盤突出伴有部分鈣化；3、腰椎間盤突出物直徑大于10mm；4、腰椎間盤突出經(jīng)過1次治療后癥狀減輕，可酌情作第2次治療。（四）禁忌證：1、合并骨性椎管狹窄或黃韌帶肥厚；2、合并有嚴(yán)重的馬尾癥狀；3、突出的椎間盤鈣化或骨化；4、椎體Ⅱ度以上滑脫；5、有出血傾向；過敏體質(zhì)；6、精神病或術(shù)中不能配合的患者；7、心、肝、肺、腦嚴(yán)重器質(zhì)性疾患。（五）射頻消融術(shù)方法的選擇：1、單純性腰椎間盤側(cè)后方突出，并伴有一側(cè)下肢放射性坐骨神經(jīng)痛，首選立體定位靶點(diǎn)消融。2、膨出或中央型突出，下腰痛或雙下肢交替性坐骨神經(jīng)痛，首選盤內(nèi)消融。3、根據(jù)突出部位選擇穿刺途徑，采用小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣穿刺，亦可采用椎間孔安全三角穿刺進(jìn)針。4、突出物直徑大于10mm、脫出型消融效果不理想，可酌情重復(fù)治療及配合臭氧等方法。（六）射頻消融術(shù)操作方法與步驟1、術(shù)前準(zhǔn)備① 仔細(xì)閱片，確定突出物寬度、高度及突出長度，確定靶點(diǎn)位置，制定穿刺治療計(jì)劃（穿刺途徑及進(jìn)針深度）。② 給患者介紹治療方法，消除術(shù)前緊張情緒，術(shù)前可給予適量的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛劑。2、小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路射頻消融術(shù)操作方法：① 定位、局部皮膚消毒：患者腹臥位于透視檢查床上，相應(yīng)椎間隙中線旁開0~2cm，用龍膽紫作穿刺點(diǎn)標(biāo)記。以穿刺點(diǎn)為中心作皮膚消毒，鋪消毒巾。② 局麻：由穿刺點(diǎn)用1%利多卡因逐層做局部麻醉，不宜將神經(jīng)根麻醉。③ 穿刺：經(jīng)皮膚定位穿刺點(diǎn)，用射頻穿刺針，垂直或傾斜進(jìn)針，經(jīng)皮膚、皮下、經(jīng)黃韌帶、椎管，在黃韌帶與硬膜囊之間進(jìn)針，對準(zhǔn)相應(yīng)突出物靶點(diǎn)穿刺。盡可能避免穿破硬膜囊。④針尖位置：正位透視針尖位于椎間盤內(nèi)椎弓根內(nèi)側(cè)緣。側(cè)位透視針尖位于椎間突出物內(nèi)，使穿刺針絕熱漆的前端正好位于突出物后緣。也可用公式計(jì)算：A=B-0.5CM其中A為針尖于上下椎體后緣的距離，B為突出物與上下椎體后緣連線的距離，0.5cm為穿刺針的裸露端長度。⑤神經(jīng)測試：取出針芯，放入電極，行感覺運(yùn)動(dòng)測試：如果出現(xiàn)強(qiáng)烈麻木或肌肉抽搐反應(yīng)，可調(diào)整針尖位置。阻抗值測試，一般在150-250之間。⑥升溫消融：依次升溫66℃、76℃、86℃各持續(xù)30S，90℃或92℃加熱持續(xù)180S。在升溫過程中出現(xiàn)原疼痛區(qū)域發(fā)熱、燒灼感即誘發(fā)出原有疼痛者效果更好，疼痛劇烈者終止升溫，調(diào)整針尖位置，重新加溫。多個(gè)靶點(diǎn)可重復(fù)多次。⑦治療結(jié)束，用創(chuàng)可貼貼敷針眼處。⑧術(shù)后體位：保持平臥或俯臥位。3、盤內(nèi)射頻消融術(shù)操作方法：①定位、局部皮膚消毒：患者腹臥于檢查床上，腹部墊一枕頭，相應(yīng)椎間隙中線向患側(cè)旁開6～10cm，穿刺點(diǎn)用龍膽紫作標(biāo)記。皮膚消毒，鋪無菌巾。② 麻醉：1%利多卡因作局部麻醉。③ 穿刺：由皮膚標(biāo)記點(diǎn)、針身與腰骶部呈45～60角，對準(zhǔn)相應(yīng)椎間隙穿刺。L5～S1椎間盤穿刺，針身向頭側(cè)傾斜20～25左右，針尖刺破纖維環(huán)時(shí)有澀韌感。④ 透視針尖位置： 正位針尖達(dá)患側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣，側(cè)位位于椎間盤中后1/5交界處。⑤ 神經(jīng)測試：取出針芯，放入電極，行感覺運(yùn)動(dòng)測試：如果出現(xiàn)強(qiáng)烈麻木或肌肉抽搐反應(yīng)，可調(diào)整針尖位置。阻抗值測試，一般在150-250之間。⑥ 升溫消融：依次升溫66℃、76℃、86℃各持續(xù)30S，90℃或92℃加熱持續(xù)180S。在升溫過程中出現(xiàn)原疼痛區(qū)域發(fā)熱、燒灼感即誘發(fā)出原有疼痛者效果更好，疼痛劇烈者終止升溫，調(diào)整針尖位置，重新加溫。多個(gè)靶點(diǎn)可重復(fù)多次。⑦ 體位：保持平臥或俯臥位。術(shù)后處理:①術(shù)后回病房保持所要求的體位休息，觀察體溫、脈搏、呼吸、心率，有無過敏反應(yīng)。②術(shù)后要求患者絕對臥床6h,平臥或俯臥位均可,6h后方可佩戴腰圍下床，三天內(nèi)盡量減少下床。 ③術(shù)后下床要佩戴腰圍，可根據(jù)術(shù)后反應(yīng)進(jìn)行對癥處理。并發(fā)癥及處理:射頻消融創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，常見的并發(fā)癥如下：1、術(shù)后疼痛反應(yīng) ①程度：輕重不一，因人而異，盤內(nèi)注射反應(yīng)比盤外注射反應(yīng)重，采用鎮(zhèn)痛藥及對癥處理尚不能緩解癥狀的情況下，需作椎間盤開窗減壓術(shù)。②規(guī)律：靶點(diǎn)注射術(shù)后，癥狀?？删徑猓g(shù)后2～3天癥狀有所加重，1周后逐漸緩解。③時(shí)間：部分患者術(shù)后癥狀即可減輕，有的患者術(shù)后出現(xiàn)疼痛反應(yīng)加重，一般持續(xù)1周左右，自行緩解。個(gè)別患者疼痛反應(yīng)可持續(xù)3周左右。④疼痛反應(yīng)較重的患者，術(shù)后口服止痛藥，腰部濕熱敷，靜滴甘露醇、復(fù)方丹參注射液等措施，改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)，減輕神經(jīng)根水腫等來緩解癥狀。2、下肢麻木：一般麻木區(qū)域在原疼痛區(qū)域，可能與熱效應(yīng)對神經(jīng)的損傷，多持續(xù)3-7天，自行消失?？梢约佑眉租挵?、維生素B1等。3、神經(jīng)損傷：未見神經(jīng)根損傷的報(bào)道，但在穿刺過程中針尖觸及神經(jīng)而出現(xiàn)疼痛反射，這時(shí)不能強(qiáng)行穿刺，應(yīng)調(diào)整針尖的方向，再行穿刺。4、血管損傷：未見血管損傷引起死亡的報(bào)道。操作中可能損傷小靜脈血管，少量出血無需特殊處理，但需調(diào)整穿刺方向。5、硬膜囊損傷，少數(shù)病人有頭暈及惡心，輸液對癥治療后消失，但目前尚無明確報(bào)道與此有關(guān)。療效評價(jià)：我院采用該技術(shù)治療200余例椎間盤突出癥患者，總有效率在90%以上。

引用廣東省中醫(yī)院針灸科段權(quán)PPT課件國際疼痛研究會(huì)（IASP）定義:三叉神經(jīng)痛（TN）為位于第V顱神經(jīng)一個(gè)或多個(gè)分支區(qū)域內(nèi)發(fā)生的通常為單側(cè)的、突然的、性質(zhì)嚴(yán)重的、持續(xù)短暫和可重復(fù)發(fā)作的一類神經(jīng)痛?？勺园l(fā)，也可因刺激扳機(jī)點(diǎn)引起。臨床診斷容易、治療困難。為最頑固的、最痛苦的疼痛病。流行病學(xué)調(diào)查：40歲以上多發(fā)。女性略多于男性(男:女=1:1.5)。多為單側(cè)性，極少數(shù)(<5%)為雙側(cè)性。顱神經(jīng)痛中最為常見的類型?；疾÷饰覈鵁o確切流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)資料。英國約為155/百萬。原發(fā)性因素：病因至今尚無統(tǒng)一認(rèn)識。病因部位：中樞部：三叉神經(jīng)脊束核、腦干；周圍部：半月神經(jīng)節(jié)至橋腦之間；病理牙槽、牙齒脫落、慢性感染；外周機(jī)制和中樞機(jī)制同時(shí)參與：病變部位在周圍發(fā)病機(jī)制在中樞；逆行活動(dòng)→改變神經(jīng)核電生理活動(dòng)。分類：原發(fā)性三叉神經(jīng)痛：癥狀相對典型，其疼痛范圍一般不超過面部中線，亦不超過三叉神經(jīng)分布區(qū)域。疼痛多由一側(cè)上頜支或下頜支開始，逐漸擴(kuò)散到兩支，甚至三支均受累。繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛：多見于顱內(nèi)腫瘤、頭面部帶狀皰疹等疾患；疼痛程度較輕，疼痛發(fā)作的持續(xù)時(shí)間較長，或者呈持續(xù)性痛，陣發(fā)性加重。多見于40歲以下中、青年人，通常沒有扳機(jī)點(diǎn)，誘發(fā)因素不明顯，少數(shù)可發(fā)現(xiàn)三叉神經(jīng)損害區(qū)域和原發(fā)性疾病表現(xiàn)的特點(diǎn)。臨床表現(xiàn)：發(fā)作常無預(yù)兆。疼痛歷時(shí)數(shù)秒至數(shù)分鐘。重者發(fā)作時(shí)在床上翻滾，并有自殺念頭。突發(fā)突止，間歇期正常。在夜間發(fā)作減輕或停止。一般神經(jīng)系統(tǒng)查無陽性體行。三叉神經(jīng)分布區(qū)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇烈疼痛。主要發(fā)生于中老年人。女性多于男性。疼痛大多為單側(cè)。驟然發(fā)生的閃電樣劇烈疼痛，患者常描述成撕裂樣、觸電樣、閃電樣、針刺樣、刀割樣、或燒灼樣劇痛。以三叉神經(jīng)第2、第3支發(fā)生率最高。疼痛以面頰、上頜、下頜或舌部最為明顯。在上唇外側(cè)、鼻翼、頰部、舌等處稍加觸動(dòng)即可誘發(fā)。病程可成周期性發(fā)作。有些患者的發(fā)作周期與氣候有關(guān)。大多在冬、春季節(jié)發(fā)病。部分患者開始僅為牙痛，經(jīng)過拔牙仍不好轉(zhuǎn)，而且疼痛的范圍也逐漸擴(kuò)展。因懼怕疼痛發(fā)作而不敢洗臉、剃須、刷牙、進(jìn)食，故面部及口腔衛(wèi)生很差，全身營養(yǎng)不良，精神抑郁，情緒低落。病久者，可產(chǎn)生神經(jīng)營養(yǎng)性障礙。病程較長者可合并舌咽神經(jīng)痛。其他表現(xiàn)：患者常因疼痛不敢洗臉、剃須、刷牙、進(jìn)食等，個(gè)人衛(wèi)生較差，營養(yǎng)不良、情緒低落。慢性三叉神經(jīng)痛患者還可產(chǎn)生局部皮膚粗糙、眉毛脫落、角膜病變及咀嚼肌萎縮。三叉神經(jīng)痛對卡馬西平及神經(jīng)阻滯效果良好。與其它面部疼痛如牙源性疼痛、非典型面痛和顳頜關(guān)節(jié)紊亂鑒別要點(diǎn)之一。診斷：根據(jù)世界頭痛協(xié)會(huì)（IHS）的標(biāo)準(zhǔn)擬為下面五點(diǎn)：1.有無痛間隙的發(fā)作性疼痛。2.無明確的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。3.疼痛嚴(yán)格限制在三叉神經(jīng)支配區(qū)域。4.疼痛至少與以下5項(xiàng)的1項(xiàng)一致：①疼痛由三叉神經(jīng)的1支或1支以上引起。②疼痛呈突發(fā)性、尖銳、針刺或燒灼樣。③疼痛劇烈。④扳機(jī)點(diǎn)刺激可誘發(fā)疼痛。⑤發(fā)作間歇期完全無痛。5.除外繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。鑒別——舌咽神經(jīng)痛發(fā)病率較三叉神經(jīng)痛低。發(fā)作性疼痛。部位在舌根、軟腭、扁桃體、咽部及外耳道等處。進(jìn)食、吞咽、說話、咳嗽等可誘發(fā)。舌咽神經(jīng)阻滯或局麻藥咽部噴涂可終止發(fā)作。鑒別——蝶腭神經(jīng)痛疼痛性質(zhì)呈燒灼樣或鉆擊樣?？沙掷m(xù)或陣發(fā)性發(fā)作。疼痛多在顏面深部，可由牙部發(fā)出向鼻根、上頜、顴、眼眶、乳突、耳部、枕部、肩手等放散。發(fā)作時(shí)常伴有鼻塞、流淚等。蝶腭神經(jīng)節(jié)阻滯有效。鑒別——三叉神經(jīng)炎疼痛呈持續(xù)性。壓迫神經(jīng)分支處疼痛加劇。三叉神經(jīng)區(qū)域感覺減退或過敏?？捎羞\(yùn)動(dòng)功能障礙。常見病因：流感、鼻竇炎、感染、代謝、中毒等。鑒別——牙痛陣發(fā)性不太明顯，多呈持續(xù)性。無扳機(jī)點(diǎn)。發(fā)作與食物冷熱關(guān)系很大。疼痛位置較深在，局限于齒齦部。鑒別——叢集性頭痛初發(fā)多見于20－30歲男性。側(cè)頭部呈針刺樣、燒灼樣、劇烈的搏動(dòng)樣疼痛。伴有同側(cè)眼瞼下垂、流淚、結(jié)膜充血及流涕等。通常每年發(fā)作1－2次，每次疼痛持續(xù)1－2月。飲酒及血管擴(kuò)張劑可誘發(fā)。緩解期無癥狀。鑒別——非典型性顏面痛原因不明。年輕女性較為多見。范圍廣而深在的鈍痛，具有壓迫樣、緊繃樣、燒灼樣感覺，幾乎整天持續(xù)發(fā)作。疼痛部位與感覺神經(jīng)的分布不一致，多在眼窩深部、眼周、前額、面頰及鼻部。無扳機(jī)點(diǎn)。誘發(fā)因素氣候、溫濕度、疲勞、情感等的變化。發(fā)作時(shí)多伴有植物神經(jīng)癥狀，如面部潮紅、結(jié)膜充血、流淚、流涕、鼻塞等。治療方法治療目的：長期止痛無創(chuàng)治療：藥物治療、中醫(yī)藥、理療有創(chuàng)治療：手術(shù)療法、神經(jīng)阻滯、射頻熱凝；有創(chuàng)治療應(yīng)為最有效的治療方法；操作技術(shù)較難、副作用及并發(fā)癥發(fā)生率高。神經(jīng)阻滯治療藥物治療無效。出現(xiàn)明顯副作用。應(yīng)用神經(jīng)阻滯治療。神經(jīng)阻滯療法對人體侵襲較手術(shù)小。并且絕大多數(shù)阻滯可在門診完成。通?？色@得較為長期的除痛效果。神經(jīng)阻滯原則仔細(xì)檢查結(jié)合痛區(qū)及扳機(jī)點(diǎn)確定三叉神經(jīng)罹患支別。應(yīng)遵循先末梢、后中樞，先可逆、后毀損的原則進(jìn)行相應(yīng)的神經(jīng)阻滯術(shù)。眶下神經(jīng)阻滯對上頜磨牙、眶下神經(jīng)阻滯對下頜磨牙部位的疼痛無效。對于惡性腫瘤所致的顏面部的疼痛，應(yīng)盡早行半月神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛屬神經(jīng)源性疼痛，一般僅作局麻藥阻滯加星狀神經(jīng)節(jié)阻滯。神經(jīng)阻滯注意事項(xiàng)推薦使用帶有刻度的穿刺針，應(yīng)慎用腰穿針及一次性長針。穿刺針觸及神經(jīng)時(shí)，會(huì)在相應(yīng)區(qū)域出現(xiàn)電擊樣放散痛，應(yīng)立即停止進(jìn)針并保持固定不動(dòng)。有時(shí)可因更換注射器或注藥時(shí)不小心致使穿刺針輕度移位導(dǎo)致除痛效果不佳或產(chǎn)生并發(fā)癥。神經(jīng)破壞阻滯時(shí)，首先行局麻藥定位試驗(yàn)，劑量應(yīng)<0.5ml。注藥時(shí)常出現(xiàn)一過性放散痛，隨之相應(yīng)區(qū)域感覺障礙，表明穿刺針位置準(zhǔn)確。熟練的配合者，可增加穿刺成功機(jī)會(huì)。神經(jīng)阻滯的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：①具有診斷意義；②對患者侵襲小，體弱、高齡均可，可彌補(bǔ)手術(shù)療法的不足；③一般來講，診斷正確的話，具有確切的效果。缺點(diǎn)：①手技操作較難；②大部分神經(jīng)阻滯效果持續(xù)持續(xù)時(shí)間有限，多需反復(fù)阻滯；③阻滯區(qū)域多出現(xiàn)感覺異常等。手術(shù)治療手術(shù)療法屬功能外科的范疇。常用方法：三叉神經(jīng)感覺根切斷術(shù)、三叉神經(jīng)脊束切斷術(shù)、三叉神經(jīng)根解壓術(shù)、三叉神經(jīng)根微血管解壓術(shù)。近年來微血管解壓術(shù)得到了廣泛應(yīng)用，有效率在75％－95％之間，復(fù)發(fā)率約有15％，面部感覺障礙、聽覺損害等并發(fā)癥約5％左右。經(jīng)皮電刺激（TENS）適用于不愿接受神經(jīng)阻滯治療，病程較長，癥狀反復(fù)發(fā)作或伴有神經(jīng)病理性三叉神經(jīng)痛。通過激活內(nèi)源性阿片肽而鎮(zhèn)痛，也可通過閘門學(xué)說的機(jī)制而鎮(zhèn)痛,改變感覺沖動(dòng)傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，減輕慢性疼痛，終止其繼發(fā)性生理/病理反應(yīng)，有著積極的作用。總有效率約75％，常需反復(fù)多次刺激。其他方法半月神經(jīng)節(jié)射頻電凝。Ｘ刀射線毀損半月節(jié)。γ-刀。中草藥、針灸等方法。均有一定療效