谷城縣人民醫(yī)院

張阿姨今年56歲，平時喜歡跟一伙大媽們一起逛逛街，跳跳廣場舞，退休后的日子別提多滋潤著呢。這幾天，突然肩膀疼痛難忍，很是郁悶，她來疼痛門診找到我，說:“孫大夫，我右邊肩膀痛，抬都抬不起來了，您給看看會不會殘廢？”經過詳細詢問病史+仔細查體，好家伙，“您這是肩周炎！廢不了！”肩周炎即肩關節(jié)周圍炎，是肩關節(jié)囊和關節(jié)周圍軟組織損傷、退變而引起的慢性無菌性炎癥。其主要在五十歲左右的中老年人多發(fā)，表現(xiàn)為肩關節(jié)疼痛、僵硬和粘連，因此也被人們稱為“五十肩”。因其常伴有關節(jié)內外粘連，患者肩關節(jié)就像被凍住了一樣，故稱其為“凍結肩”。肩周炎是一種自限性疾病，不予特殊干預，隨著病程的正常演變，也會自愈，只不過愈合過程中會很痛苦，有文獻表明自愈時間最長可達6年，平均21個月。一般來說，女性患病率高于男性，單側多見。由于肩關節(jié)的功能嚴重受限，患者的胳膊抬不起來，夜間肩膀疼痛尤其明顯，睡覺不能翻身，更無法完成日常的家務勞動，身體輕微的活動就可能刺激患者粘連的肩關節(jié)而引起劇烈的疼痛，感覺“整個人都廢了”。1.肩部疼痛起初肩部表現(xiàn)為陣發(fā)性疼痛，大部分是慢性發(fā)作，之后疼痛逐漸加劇或鈍痛及刀割樣痛，且呈持續(xù)性，疼痛可向脖子及上肢（特別是肘部）擴散。當肩部偶然受到碰撞或牽拉時，常可引起撕裂樣劇痛，肩痛白天較輕夜里加重為肩周炎一大特點，若因受寒而導致疼痛者，則對氣候變化特別敏感。2.肩關節(jié)活動受限肩關節(jié)向各方向活動均可受限，以外展、上舉、內旋外旋更為明顯，隨著病情進展，肩關節(jié)各方向的主動和被動活動均受限，特別是梳頭、穿衣、洗臉、叉腰等動作均難以完成。嚴重時肘關節(jié)功能也可受影響，屈肘時手不能摸到同側肩部，尤其在手臂后伸時不能完成屈肘動作。3.肩膀怕冷患者肩部怕冷，不少患者長年使用棉墊子包肩膀，不敢讓肩部吹冷風。4.肩部壓痛多數(shù)患者在肩關節(jié)的周圍可觸到明顯的壓痛點。5.肌肉痙攣與萎縮肩部周圍的肌肉早期可出現(xiàn)痙攣，晚期可發(fā)生廢用性肌萎縮，出現(xiàn)肩峰突起，上舉不便，后伸不能等典型癥狀，此時疼痛癥狀反而減輕。肩部原因1、本病大多發(fā)生在40歲以上中老年人，軟組織退行性變，對各種外力的承受能力減弱是基本因素；2、長期過度活動，姿勢不良等所產生的慢性致傷力是主要的激發(fā)因素；3、上肢外傷后肩部固定過久，肩周組織繼發(fā)萎縮、粘連；4、肩部急性挫傷、牽拉傷后因治療不當?shù)?。肩外因?、頸椎病，心、肺、膽道疾病發(fā)生的肩部牽涉痛，因原發(fā)病長期不愈使肩部肌持續(xù)性痙攣、缺血而形成炎性病灶，轉變?yōu)檎嬲募缰苎住?、糖尿病和甲狀腺疾病的患者由于關節(jié)周圍受涼、血流凝滯，代謝產物的堆積不能及時排出，易引發(fā)關節(jié)周圍粘連，具有較高的發(fā)病率。治療目的：緩解疼痛，恢復功能，避免肌肉萎縮。????1.早期癥狀不重時，可給予患者物理治療、針灸、適度的推拿按摩，熱敷，可改善疼痛癥狀。????2.體外沖擊波（ESWT）治療肩周炎，可以加快改善患者的癥狀。????3.疼痛持續(xù)、夜間難以入睡時，可服用非甾體抗炎藥、口服糖皮質激素；外用鎮(zhèn)痛膏藥。????4.超聲可視化肩周注射+三氧治療，針對粘連，可局部注射局麻藥和營養(yǎng)神經藥物(必要時可加少量激素)。關節(jié)內小劑量糖皮質激素注射，可加速粘連性關節(jié)囊炎患者的疼痛緩解和功能恢復。????5.肩外因素所致肩周炎除局部治療外，還需對原發(fā)病進行治療。????6.對癥狀持續(xù)且重者，患者無法耐受，以上治療無效時，可在麻醉下肩關節(jié)手法松解術：采用超聲引導臂叢阻滯下閉合手法松解。在無疼痛無肌肉抵抗的情況下，輕柔地被動活動肩關節(jié)包括前屈上舉、外展上舉、后伸、內旋、外旋，活動至正?；顒臃秶?。????注意:手法松解粘連后，即使患者肩關節(jié)活動度變大，疼痛消失，仍要堅持每天做肩部物理鍛煉。1.彎腰晃肩法：彎腰伸臂，做肩關節(jié)環(huán)轉運動，動作由小到大，由慢到快。2.爬墻運動：用雙手或單手沿墻壁緩慢向上爬動，使上肢盡量高舉，然后再緩緩向下回到原處，反復數(shù)次。3.體后拉手：雙手向后，由健側手拉患側腕部，漸漸向上拉動，反復進行。

冷集的老張患腰椎間盤突出好幾年了，下肢麻痛癥狀時有反復，按按摩、吃吃中藥后能逐漸緩解，這幾年都沒什么大影響。最近又有點反復，按摩、吃藥也不頂用了，縣醫(yī)院醫(yī)生建議他可以打椎旁神經阻滯，老張聽說封閉有很多副作用，而且聽說打了封閉以后再做其他治療效果就不佳了，這是真的嗎？大家都是談“封閉”色變的，老張的認識是不是存在誤區(qū)？如果封閉和神經阻滯不是同一種東西，那么它們之間有什么異同呢？ 平時老百姓說的“打封閉”和神經阻滯是不同的，“打封閉”是哪里痛打哪里，掐住位置患者說疼的厲害就打，神經阻滯是根據(jù)神經支配的范圍治療，技術要求高，醫(yī)生要熟練掌握神經解剖，往往腿部麻木疼痛而針打在腰部或臀部，胳膊的麻木疼痛可能打在肩膀或頸椎上。兩者的用藥成分區(qū)別不大，而用量就大有區(qū)別了，“封閉”是過去的老方法，激素用量大，醋酸潑尼松龍125mg/支，有的醫(yī)生一次就用一支，現(xiàn)在醫(yī)院使用的是分子量更小、副作用更少的曲安奈德，條件好的可以用上倍他米松，用量只有7mg。 如果是椎間盤的問題，一部分患者可以通過神經阻滯技術緩解疼痛。

射頻治療儀是將一個發(fā)射電極插入病灶部位，用另一個電極接收，當射頻穿過病變組織時產生生物效應，這種生物效應主要是熱凝固。椎間盤主要成份是膠原蛋白、粘多糖、硫酸軟骨素等蛋白成分，利用射頻的熱原理，改變蛋白質的結構，使其變性、固縮，同時還有可以“焊接”椎間盤破裂口的作用，從而減少對神經根的壓迫，減輕了癥狀；再就是局部加熱溫度高的92℃，可以毀損病變區(qū)域的竇椎神經末梢，從而止痛；椎間盤突出可以引起局部壓迫導致無菌性炎性反應，高溫可以滅活炎性介質；溫熱效應可以增加硬膜外血液循環(huán)，有類似理療的作用，利于無菌性炎癥的吸收。（二）適應證：單純性腰椎間盤突出癥。（三）相對適應證 1、腰椎間盤突出、手術治療后復發(fā)；2、腰椎間盤突出伴有部分鈣化；3、腰椎間盤突出物直徑大于10mm；4、腰椎間盤突出經過1次治療后癥狀減輕，可酌情作第2次治療。（四）禁忌證：1、合并骨性椎管狹窄或黃韌帶肥厚；2、合并有嚴重的馬尾癥狀；3、突出的椎間盤鈣化或骨化；4、椎體Ⅱ度以上滑脫；5、有出血傾向；過敏體質；6、精神病或術中不能配合的患者；7、心、肝、肺、腦嚴重器質性疾患。（五）射頻消融術方法的選擇：1、單純性腰椎間盤側后方突出，并伴有一側下肢放射性坐骨神經痛，首選立體定位靶點消融。2、膨出或中央型突出，下腰痛或雙下肢交替性坐骨神經痛，首選盤內消融。3、根據(jù)突出部位選擇穿刺途徑，采用小關節(jié)內側緣穿刺，亦可采用椎間孔安全三角穿刺進針。4、突出物直徑大于10mm、脫出型消融效果不理想，可酌情重復治療及配合臭氧等方法。（六）射頻消融術操作方法與步驟1、術前準備① 仔細閱片，確定突出物寬度、高度及突出長度，確定靶點位置，制定穿刺治療計劃（穿刺途徑及進針深度）。② 給患者介紹治療方法，消除術前緊張情緒，術前可給予適量的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛劑。2、小關節(jié)內側緣入路射頻消融術操作方法：① 定位、局部皮膚消毒：患者腹臥位于透視檢查床上，相應椎間隙中線旁開0~2cm，用龍膽紫作穿刺點標記。以穿刺點為中心作皮膚消毒，鋪消毒巾。② 局麻：由穿刺點用1%利多卡因逐層做局部麻醉，不宜將神經根麻醉。③ 穿刺：經皮膚定位穿刺點，用射頻穿刺針，垂直或傾斜進針，經皮膚、皮下、經黃韌帶、椎管，在黃韌帶與硬膜囊之間進針，對準相應突出物靶點穿刺。盡可能避免穿破硬膜囊。④針尖位置：正位透視針尖位于椎間盤內椎弓根內側緣。側位透視針尖位于椎間突出物內，使穿刺針絕熱漆的前端正好位于突出物后緣。也可用公式計算：A=B-0.5CM其中A為針尖于上下椎體后緣的距離，B為突出物與上下椎體后緣連線的距離，0.5cm為穿刺針的裸露端長度。⑤神經測試：取出針芯，放入電極，行感覺運動測試：如果出現(xiàn)強烈麻木或肌肉抽搐反應，可調整針尖位置。阻抗值測試，一般在150-250之間。⑥升溫消融：依次升溫66℃、76℃、86℃各持續(xù)30S，90℃或92℃加熱持續(xù)180S。在升溫過程中出現(xiàn)原疼痛區(qū)域發(fā)熱、燒灼感即誘發(fā)出原有疼痛者效果更好，疼痛劇烈者終止升溫，調整針尖位置，重新加溫。多個靶點可重復多次。⑦治療結束，用創(chuàng)可貼貼敷針眼處。⑧術后體位：保持平臥或俯臥位。3、盤內射頻消融術操作方法：①定位、局部皮膚消毒：患者腹臥于檢查床上，腹部墊一枕頭，相應椎間隙中線向患側旁開6～10cm，穿刺點用龍膽紫作標記。皮膚消毒，鋪無菌巾。② 麻醉：1%利多卡因作局部麻醉。③ 穿刺：由皮膚標記點、針身與腰骶部呈45～60角，對準相應椎間隙穿刺。L5～S1椎間盤穿刺，針身向頭側傾斜20～25左右，針尖刺破纖維環(huán)時有澀韌感。④ 透視針尖位置： 正位針尖達患側小關節(jié)內側緣，側位位于椎間盤中后1/5交界處。⑤ 神經測試：取出針芯，放入電極，行感覺運動測試：如果出現(xiàn)強烈麻木或肌肉抽搐反應，可調整針尖位置。阻抗值測試，一般在150-250之間。⑥ 升溫消融：依次升溫66℃、76℃、86℃各持續(xù)30S，90℃或92℃加熱持續(xù)180S。在升溫過程中出現(xiàn)原疼痛區(qū)域發(fā)熱、燒灼感即誘發(fā)出原有疼痛者效果更好，疼痛劇烈者終止升溫，調整針尖位置，重新加溫。多個靶點可重復多次。⑦ 體位：保持平臥或俯臥位。術后處理:①術后回病房保持所要求的體位休息，觀察體溫、脈搏、呼吸、心率，有無過敏反應。②術后要求患者絕對臥床6h,平臥或俯臥位均可,6h后方可佩戴腰圍下床，三天內盡量減少下床。 ③術后下床要佩戴腰圍，可根據(jù)術后反應進行對癥處理。并發(fā)癥及處理:射頻消融創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，常見的并發(fā)癥如下：1、術后疼痛反應 ①程度：輕重不一，因人而異，盤內注射反應比盤外注射反應重，采用鎮(zhèn)痛藥及對癥處理尚不能緩解癥狀的情況下，需作椎間盤開窗減壓術。②規(guī)律：靶點注射術后，癥狀常可緩解，但術后2～3天癥狀有所加重，1周后逐漸緩解。③時間：部分患者術后癥狀即可減輕，有的患者術后出現(xiàn)疼痛反應加重，一般持續(xù)1周左右，自行緩解。個別患者疼痛反應可持續(xù)3周左右。④疼痛反應較重的患者，術后口服止痛藥，腰部濕熱敷，靜滴甘露醇、復方丹參注射液等措施，改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經，減輕神經根水腫等來緩解癥狀。2、下肢麻木：一般麻木區(qū)域在原疼痛區(qū)域，可能與熱效應對神經的損傷，多持續(xù)3-7天，自行消失。可以加用甲鈷胺、維生素B1等。3、神經損傷：未見神經根損傷的報道，但在穿刺過程中針尖觸及神經而出現(xiàn)疼痛反射，這時不能強行穿刺，應調整針尖的方向，再行穿刺。4、血管損傷：未見血管損傷引起死亡的報道。操作中可能損傷小靜脈血管，少量出血無需特殊處理，但需調整穿刺方向。5、硬膜囊損傷，少數(shù)病人有頭暈及惡心，輸液對癥治療后消失，但目前尚無明確報道與此有關。療效評價：我院采用該技術治療200余例椎間盤突出癥患者，總有效率在90%以上。