谷城縣人民醫(yī)院

張阿姨今年56歲，平時(shí)喜歡跟一伙大媽們一起逛逛街，跳跳廣場舞，退休后的日子別提多滋潤著呢。這幾天，突然肩膀疼痛難忍，很是郁悶，她來疼痛門診找到我，說:“孫大夫，我右邊肩膀痛，抬都抬不起來了，您給看看會(huì)不會(huì)殘廢？”經(jīng)過詳細(xì)詢問病史+仔細(xì)查體，好家伙，“您這是肩周炎！廢不了！”肩周炎即肩關(guān)節(jié)周圍炎，是肩關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷、退變而引起的慢性無菌性炎癥。其主要在五十歲左右的中老年人多發(fā)，表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛、僵硬和粘連，因此也被人們稱為“五十肩”。因其常伴有關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連，患者肩關(guān)節(jié)就像被凍住了一樣，故稱其為“凍結(jié)肩”。肩周炎是一種自限性疾病，不予特殊干預(yù)，隨著病程的正常演變，也會(huì)自愈，只不過愈合過程中會(huì)很痛苦，有文獻(xiàn)表明自愈時(shí)間最長可達(dá)6年，平均21個(gè)月。一般來說，女性患病率高于男性，單側(cè)多見。由于肩關(guān)節(jié)的功能嚴(yán)重受限，患者的胳膊抬不起來，夜間肩膀疼痛尤其明顯，睡覺不能翻身，更無法完成日常的家務(wù)勞動(dòng)，身體輕微的活動(dòng)就可能刺激患者粘連的肩關(guān)節(jié)而引起劇烈的疼痛，感覺“整個(gè)人都廢了”。1.肩部疼痛起初肩部表現(xiàn)為陣發(fā)性疼痛，大部分是慢性發(fā)作，之后疼痛逐漸加劇或鈍痛及刀割樣痛，且呈持續(xù)性，疼痛可向脖子及上肢（特別是肘部）擴(kuò)散。當(dāng)肩部偶然受到碰撞或牽拉時(shí)，?？梢鹚毫褬觿⊥?，肩痛白天較輕夜里加重為肩周炎一大特點(diǎn)，若因受寒而導(dǎo)致疼痛者，則對氣候變化特別敏感。2.肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限肩關(guān)節(jié)向各方向活動(dòng)均可受限，以外展、上舉、內(nèi)旋外旋更為明顯，隨著病情進(jìn)展，肩關(guān)節(jié)各方向的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)均受限，特別是梳頭、穿衣、洗臉、叉腰等動(dòng)作均難以完成。嚴(yán)重時(shí)肘關(guān)節(jié)功能也可受影響，屈肘時(shí)手不能摸到同側(cè)肩部，尤其在手臂后伸時(shí)不能完成屈肘動(dòng)作。3.肩膀怕冷患者肩部怕冷，不少患者長年使用棉墊子包肩膀，不敢讓肩部吹冷風(fēng)。4.肩部壓痛多數(shù)患者在肩關(guān)節(jié)的周圍可觸到明顯的壓痛點(diǎn)。5.肌肉痙攣與萎縮肩部周圍的肌肉早期可出現(xiàn)痙攣，晚期可發(fā)生廢用性肌萎縮，出現(xiàn)肩峰突起，上舉不便，后伸不能等典型癥狀，此時(shí)疼痛癥狀反而減輕。肩部原因1、本病大多發(fā)生在40歲以上中老年人，軟組織退行性變，對各種外力的承受能力減弱是基本因素；2、長期過度活動(dòng)，姿勢不良等所產(chǎn)生的慢性致傷力是主要的激發(fā)因素；3、上肢外傷后肩部固定過久，肩周組織繼發(fā)萎縮、粘連；4、肩部急性挫傷、牽拉傷后因治療不當(dāng)?shù)?。肩外因?、頸椎病，心、肺、膽道疾病發(fā)生的肩部牽涉痛，因原發(fā)病長期不愈使肩部肌持續(xù)性痙攣、缺血而形成炎性病灶，轉(zhuǎn)變?yōu)檎嬲募缰苎住?、糖尿病和甲狀腺疾病的患者由于關(guān)節(jié)周圍受涼、血流凝滯，代謝產(chǎn)物的堆積不能及時(shí)排出，易引發(fā)關(guān)節(jié)周圍粘連，具有較高的發(fā)病率。治療目的：緩解疼痛，恢復(fù)功能，避免肌肉萎縮。????1.早期癥狀不重時(shí)，可給予患者物理治療、針灸、適度的推拿按摩，熱敷，可改善疼痛癥狀。????2.體外沖擊波（ESWT）治療肩周炎，可以加快改善患者的癥狀。????3.疼痛持續(xù)、夜間難以入睡時(shí)，可服用非甾體抗炎藥、口服糖皮質(zhì)激素；外用鎮(zhèn)痛膏藥。????4.超聲可視化肩周注射+三氧治療，針對粘連，可局部注射局麻藥和營養(yǎng)神經(jīng)藥物(必要時(shí)可加少量激素)。關(guān)節(jié)內(nèi)小劑量糖皮質(zhì)激素注射，可加速粘連性關(guān)節(jié)囊炎患者的疼痛緩解和功能恢復(fù)。????5.肩外因素所致肩周炎除局部治療外，還需對原發(fā)病進(jìn)行治療。????6.對癥狀持續(xù)且重者，患者無法耐受，以上治療無效時(shí)，可在麻醉下肩關(guān)節(jié)手法松解術(shù)：采用超聲引導(dǎo)臂叢阻滯下閉合手法松解。在無疼痛無肌肉抵抗的情況下，輕柔地被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)包括前屈上舉、外展上舉、后伸、內(nèi)旋、外旋，活動(dòng)至正?；顒?dòng)范圍。????注意:手法松解粘連后，即使患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度變大，疼痛消失，仍要堅(jiān)持每天做肩部物理鍛煉。1.彎腰晃肩法：彎腰伸臂，做肩關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，動(dòng)作由小到大，由慢到快。2.爬墻運(yùn)動(dòng)：用雙手或單手沿墻壁緩慢向上爬動(dòng)，使上肢盡量高舉，然后再緩緩向下回到原處，反復(fù)數(shù)次。3.體后拉手：雙手向后，由健側(cè)手拉患側(cè)腕部，漸漸向上拉動(dòng)，反復(fù)進(jìn)行。

冷集的老張患腰椎間盤突出好幾年了，下肢麻痛癥狀時(shí)有反復(fù)，按按摩、吃吃中藥后能逐漸緩解，這幾年都沒什么大影響。最近又有點(diǎn)反復(fù)，按摩、吃藥也不頂用了，縣醫(yī)院醫(yī)生建議他可以打椎旁神經(jīng)阻滯，老張聽說封閉有很多副作用，而且聽說打了封閉以后再做其他治療效果就不佳了，這是真的嗎？大家都是談“封閉”色變的，老張的認(rèn)識(shí)是不是存在誤區(qū)？如果封閉和神經(jīng)阻滯不是同一種東西，那么它們之間有什么異同呢？ 平時(shí)老百姓說的“打封閉”和神經(jīng)阻滯是不同的，“打封閉”是哪里痛打哪里，掐住位置患者說疼的厲害就打，神經(jīng)阻滯是根據(jù)神經(jīng)支配的范圍治療，技術(shù)要求高，醫(yī)生要熟練掌握神經(jīng)解剖，往往腿部麻木疼痛而針打在腰部或臀部，胳膊的麻木疼痛可能打在肩膀或頸椎上。兩者的用藥成分區(qū)別不大，而用量就大有區(qū)別了，“封閉”是過去的老方法，激素用量大，醋酸潑尼松龍125mg/支，有的醫(yī)生一次就用一支，現(xiàn)在醫(yī)院使用的是分子量更小、副作用更少的曲安奈德，條件好的可以用上倍他米松，用量只有7mg。 如果是椎間盤的問題，一部分患者可以通過神經(jīng)阻滯技術(shù)緩解疼痛。

射頻治療儀是將一個(gè)發(fā)射電極插入病灶部位，用另一個(gè)電極接收，當(dāng)射頻穿過病變組織時(shí)產(chǎn)生生物效應(yīng)，這種生物效應(yīng)主要是熱凝固。椎間盤主要成份是膠原蛋白、粘多糖、硫酸軟骨素等蛋白成分，利用射頻的熱原理，改變蛋白質(zhì)的結(jié)構(gòu)，使其變性、固縮，同時(shí)還有可以“焊接”椎間盤破裂口的作用，從而減少對神經(jīng)根的壓迫，減輕了癥狀；再就是局部加熱溫度高的92℃，可以毀損病變區(qū)域的竇椎神經(jīng)末梢，從而止痛；椎間盤突出可以引起局部壓迫導(dǎo)致無菌性炎性反應(yīng)，高溫可以滅活炎性介質(zhì)；溫?zé)嵝?yīng)可以增加硬膜外血液循環(huán)，有類似理療的作用，利于無菌性炎癥的吸收。（二）適應(yīng)證：單純性腰椎間盤突出癥。（三）相對適應(yīng)證 1、腰椎間盤突出、手術(shù)治療后復(fù)發(fā)；2、腰椎間盤突出伴有部分鈣化；3、腰椎間盤突出物直徑大于10mm；4、腰椎間盤突出經(jīng)過1次治療后癥狀減輕，可酌情作第2次治療。（四）禁忌證：1、合并骨性椎管狹窄或黃韌帶肥厚；2、合并有嚴(yán)重的馬尾癥狀；3、突出的椎間盤鈣化或骨化；4、椎體Ⅱ度以上滑脫；5、有出血傾向；過敏體質(zhì)；6、精神病或術(shù)中不能配合的患者；7、心、肝、肺、腦嚴(yán)重器質(zhì)性疾患。（五）射頻消融術(shù)方法的選擇：1、單純性腰椎間盤側(cè)后方突出，并伴有一側(cè)下肢放射性坐骨神經(jīng)痛，首選立體定位靶點(diǎn)消融。2、膨出或中央型突出，下腰痛或雙下肢交替性坐骨神經(jīng)痛，首選盤內(nèi)消融。3、根據(jù)突出部位選擇穿刺途徑，采用小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣穿刺，亦可采用椎間孔安全三角穿刺進(jìn)針。4、突出物直徑大于10mm、脫出型消融效果不理想，可酌情重復(fù)治療及配合臭氧等方法。（六）射頻消融術(shù)操作方法與步驟1、術(shù)前準(zhǔn)備① 仔細(xì)閱片，確定突出物寬度、高度及突出長度，確定靶點(diǎn)位置，制定穿刺治療計(jì)劃（穿刺途徑及進(jìn)針深度）。② 給患者介紹治療方法，消除術(shù)前緊張情緒，術(shù)前可給予適量的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛劑。2、小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路射頻消融術(shù)操作方法：① 定位、局部皮膚消毒：患者腹臥位于透視檢查床上，相應(yīng)椎間隙中線旁開0~2cm，用龍膽紫作穿刺點(diǎn)標(biāo)記。以穿刺點(diǎn)為中心作皮膚消毒，鋪消毒巾。② 局麻：由穿刺點(diǎn)用1%利多卡因逐層做局部麻醉，不宜將神經(jīng)根麻醉。③ 穿刺：經(jīng)皮膚定位穿刺點(diǎn)，用射頻穿刺針，垂直或傾斜進(jìn)針，經(jīng)皮膚、皮下、經(jīng)黃韌帶、椎管，在黃韌帶與硬膜囊之間進(jìn)針，對準(zhǔn)相應(yīng)突出物靶點(diǎn)穿刺。盡可能避免穿破硬膜囊。④針尖位置：正位透視針尖位于椎間盤內(nèi)椎弓根內(nèi)側(cè)緣。側(cè)位透視針尖位于椎間突出物內(nèi)，使穿刺針絕熱漆的前端正好位于突出物后緣。也可用公式計(jì)算：A=B-0.5CM其中A為針尖于上下椎體后緣的距離，B為突出物與上下椎體后緣連線的距離，0.5cm為穿刺針的裸露端長度。⑤神經(jīng)測試：取出針芯，放入電極，行感覺運(yùn)動(dòng)測試：如果出現(xiàn)強(qiáng)烈麻木或肌肉抽搐反應(yīng)，可調(diào)整針尖位置。阻抗值測試，一般在150-250之間。⑥升溫消融：依次升溫66℃、76℃、86℃各持續(xù)30S，90℃或92℃加熱持續(xù)180S。在升溫過程中出現(xiàn)原疼痛區(qū)域發(fā)熱、燒灼感即誘發(fā)出原有疼痛者效果更好，疼痛劇烈者終止升溫，調(diào)整針尖位置，重新加溫。多個(gè)靶點(diǎn)可重復(fù)多次。⑦治療結(jié)束，用創(chuàng)可貼貼敷針眼處。⑧術(shù)后體位：保持平臥或俯臥位。3、盤內(nèi)射頻消融術(shù)操作方法：①定位、局部皮膚消毒：患者腹臥于檢查床上，腹部墊一枕頭，相應(yīng)椎間隙中線向患側(cè)旁開6～10cm，穿刺點(diǎn)用龍膽紫作標(biāo)記。皮膚消毒，鋪無菌巾。② 麻醉：1%利多卡因作局部麻醉。③ 穿刺：由皮膚標(biāo)記點(diǎn)、針身與腰骶部呈45～60角，對準(zhǔn)相應(yīng)椎間隙穿刺。L5～S1椎間盤穿刺，針身向頭側(cè)傾斜20～25左右，針尖刺破纖維環(huán)時(shí)有澀韌感。④ 透視針尖位置： 正位針尖達(dá)患側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣，側(cè)位位于椎間盤中后1/5交界處。⑤ 神經(jīng)測試：取出針芯，放入電極，行感覺運(yùn)動(dòng)測試：如果出現(xiàn)強(qiáng)烈麻木或肌肉抽搐反應(yīng)，可調(diào)整針尖位置。阻抗值測試，一般在150-250之間。⑥ 升溫消融：依次升溫66℃、76℃、86℃各持續(xù)30S，90℃或92℃加熱持續(xù)180S。在升溫過程中出現(xiàn)原疼痛區(qū)域發(fā)熱、燒灼感即誘發(fā)出原有疼痛者效果更好，疼痛劇烈者終止升溫，調(diào)整針尖位置，重新加溫。多個(gè)靶點(diǎn)可重復(fù)多次。⑦ 體位：保持平臥或俯臥位。術(shù)后處理:①術(shù)后回病房保持所要求的體位休息，觀察體溫、脈搏、呼吸、心率，有無過敏反應(yīng)。②術(shù)后要求患者絕對臥床6h,平臥或俯臥位均可,6h后方可佩戴腰圍下床，三天內(nèi)盡量減少下床。 ③術(shù)后下床要佩戴腰圍，可根據(jù)術(shù)后反應(yīng)進(jìn)行對癥處理。并發(fā)癥及處理:射頻消融創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，常見的并發(fā)癥如下：1、術(shù)后疼痛反應(yīng) ①程度：輕重不一，因人而異，盤內(nèi)注射反應(yīng)比盤外注射反應(yīng)重，采用鎮(zhèn)痛藥及對癥處理尚不能緩解癥狀的情況下，需作椎間盤開窗減壓術(shù)。②規(guī)律：靶點(diǎn)注射術(shù)后，癥狀?？删徑猓g(shù)后2～3天癥狀有所加重，1周后逐漸緩解。③時(shí)間：部分患者術(shù)后癥狀即可減輕，有的患者術(shù)后出現(xiàn)疼痛反應(yīng)加重，一般持續(xù)1周左右，自行緩解。個(gè)別患者疼痛反應(yīng)可持續(xù)3周左右。④疼痛反應(yīng)較重的患者，術(shù)后口服止痛藥，腰部濕熱敷，靜滴甘露醇、復(fù)方丹參注射液等措施，改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)，減輕神經(jīng)根水腫等來緩解癥狀。2、下肢麻木：一般麻木區(qū)域在原疼痛區(qū)域，可能與熱效應(yīng)對神經(jīng)的損傷，多持續(xù)3-7天，自行消失?？梢约佑眉租挵?、維生素B1等。3、神經(jīng)損傷：未見神經(jīng)根損傷的報(bào)道，但在穿刺過程中針尖觸及神經(jīng)而出現(xiàn)疼痛反射，這時(shí)不能強(qiáng)行穿刺，應(yīng)調(diào)整針尖的方向，再行穿刺。4、血管損傷：未見血管損傷引起死亡的報(bào)道。操作中可能損傷小靜脈血管，少量出血無需特殊處理，但需調(diào)整穿刺方向。5、硬膜囊損傷，少數(shù)病人有頭暈及惡心，輸液對癥治療后消失，但目前尚無明確報(bào)道與此有關(guān)。療效評價(jià)：我院采用該技術(shù)治療200余例椎間盤突出癥患者，總有效率在90%以上。