甲乳外科

女性乳腺是由皮膚、纖維組織、乳腺腺體和脂肪組成的，乳腺癌是發(fā)生在乳腺腺上皮組織的惡性腫瘤。乳腺癌中99%發(fā)生在女性，男性僅占1%。 乳腺并不是維持人體生命活動的重要器官，原位乳腺癌并不致命；但由于乳腺癌細胞喪失了正常細胞的特性，細胞之間連接松散，容易脫落。癌細胞一旦脫落，游離的癌細胞可以隨血液或淋巴液播散全身，形成轉(zhuǎn)移，危及生命。目前乳腺癌已成為威脅女性身心健康的常見腫瘤. 乳腺癌臨床癥狀 1乳腺腫塊80%的乳腺癌患者以乳腺腫塊首診?；颊叱o意中發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊，多為單發(fā)，質(zhì)硬，邊緣不規(guī)則，表面欠光滑。大多數(shù)乳腺癌為無痛性腫塊，僅少數(shù)伴有不同程度的隱痛或刺痛。 2乳頭溢液?非妊娠期從乳頭流出血液、漿液、乳汁、膿液，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，稱為乳頭溢液。引起乳頭溢液的原因很多，常見的疾病有導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺增生、乳腺導(dǎo)管擴張癥和乳腺癌。單側(cè)單孔的血性溢液應(yīng)進一步檢查，若伴有乳腺腫塊更應(yīng)重視。 3皮膚改變?乳腺癌引起皮膚改變可出現(xiàn)多種體征，最常見的是腫瘤侵犯了連接乳腺皮膚和深層胸肌筋膜的Cooper韌帶，使其縮短并失去彈性，牽拉相應(yīng)部位的皮膚，出現(xiàn)“酒窩征”，即乳腺皮膚出現(xiàn)一個小凹陷，像小酒窩一樣。若癌細胞阻塞了淋巴管，則會出現(xiàn)“橘皮樣改變”，即乳腺皮膚出現(xiàn)許多小點狀凹陷，就像橘子皮一樣。乳腺癌晚期，癌細胞沿淋巴管、腺管或纖維組織浸潤到皮內(nèi)并生長，在主癌灶周圍的皮膚形成散在分布的質(zhì)硬結(jié)節(jié)，即所謂“皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)”。 4乳頭、乳暈異常?女性應(yīng)該時刻關(guān)注自己的乳腺健康，一旦發(fā)現(xiàn)乳腺病，無論大小都應(yīng)去正規(guī)醫(yī)院檢查。早期診斷，是提高療效的關(guān)鍵。結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)及病史、體格檢查、影像學(xué)檢查、組織病理學(xué)和細胞病理學(xué)檢查，進行鑒別診斷治療。腫瘤位于或接近乳頭深部，可引起乳頭回縮。腫瘤距乳頭較遠，乳腺內(nèi)的大導(dǎo)管受到侵犯而短縮時，也可引起乳頭回縮或抬高。乳頭濕疹樣癌，即乳腺Paget’s病，表現(xiàn)為乳頭皮膚瘙癢、糜爛、破潰、結(jié)痂、脫屑、伴灼痛，以致乳頭回縮。 5腋窩淋巴結(jié)腫 大醫(yī)院收治的乳腺癌患者1/3以上有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。初期可出現(xiàn)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，腫大的淋巴結(jié)質(zhì)硬、散在、可推動。隨著病情發(fā)展，淋巴結(jié)逐漸融合，并與皮膚和周圍組織粘連、固定。晚期可在鎖骨上和對側(cè)腋窩摸到轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。 女性應(yīng)該時刻關(guān)注自己的乳腺健康，一旦發(fā)現(xiàn)乳腺病，無論大小都應(yīng)去正規(guī)醫(yī)院檢查。早期診斷，是提高療效的關(guān)鍵。結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)及病史、體格檢查、影像學(xué)檢查、組織病理學(xué)和細胞病理學(xué)檢查，進行鑒別診斷治療。

(1)評估是不完全的。 0級：需要其他影像學(xué)檢查(如乳腺X線檢查或MRI等)進一步評估。 在多數(shù)情況下，超聲檢查可對乳腺進行全面評估。當超聲作為初次檢查時，下列情況則需要進一步做其他檢查：一種情況是超聲檢查乳腺內(nèi)有明顯的病灶而其超聲特征又不足以做出評價，此時必需借助乳腺X線檢查或MRI；另一種情況是臨床有陽性體征，如觸及腫塊、漿液性溢液或乳頭溢血、乳腺癌術(shù)后以及放療后疤痕需要明確是否復(fù)發(fā)等，超聲檢查無異常發(fā)現(xiàn)，也必須借助乳腺X線檢查或MRI對乳腺進行評估。 (2)評估是完全的——最后分級。 1級：陰性。 臨床上無陽性體征，超聲影像未見異常，如：無腫塊、無結(jié)構(gòu)扭曲、無皮膚增厚及無微鈣化等。為使陰性結(jié)論更可信，超聲檢查部位盡量與乳腺X線檢查聯(lián)合檢查所關(guān)注的乳腺組織區(qū)域?qū)?yīng)。 2級：良性病灶。 基本上可以排除惡性病變。根據(jù)年齡及臨床表現(xiàn)可6~12個月隨診。如單純囊腫、乳腺假體、脂肪瘤、乳腺內(nèi)淋巴結(jié)(也可以歸類1級)、多次復(fù)查圖像無變化的良性病灶術(shù)后改變、有記錄的經(jīng)過多次檢查影像變化不大的結(jié)節(jié)可能為纖維腺瘤等。 3級：可能良性病灶。 建議短期復(fù)查(3~6 個月) 及其他進一步檢查。 根據(jù)乳腺X線檢查積累的臨床經(jīng)驗，超聲發(fā)現(xiàn)明確的典型良性超聲特征(實性橢圓形、邊界清、不飽滿的腫塊)病灶，很大可能是乳腺纖維腺瘤，它的惡性危險性應(yīng)該小于2%，如同時得到臨床、乳腺X線檢查或MRI的印證更佳。多中心研究數(shù)據(jù)證實，除了基于超聲檢查發(fā)現(xiàn)的活檢，超聲檢查短期隨訪也是安全的，短期隨訪是一種現(xiàn)在的處理策略。新發(fā)現(xiàn)的纖維腺瘤、囊性腺病、瘤樣增生結(jié)節(jié)(屬不確定類)、未捫及的多發(fā)復(fù)雜囊腫或簇狀囊腫、病理明確的乳腺炎癥、惡性病變的術(shù)后早期隨訪都可歸于該級。 4級：可疑的惡性病灶。 建議活檢。此級病灶的惡性危險性3%~94%。評估4級即建議組織病理學(xué)檢查：細針抽吸細胞學(xué)檢查、空芯針穿刺活檢、手術(shù)活檢提供細胞學(xué)或組織病理學(xué)診斷。超聲聲像圖上表現(xiàn)不完全符合良性病變或有惡性特征均歸于該級。目前可將其劃分為4A、4B及4C三類。4A級更傾向于良性可能，不能肯定的纖維腺瘤、有乳頭溢液或溢血的導(dǎo)管內(nèi)病灶、不能明確的乳腺炎癥都可歸于該級，此級惡性符合率在3%~30%；4B級傾向于惡性，此級惡性符合率在31%~60%；4C級提示惡性可能性較高，此級惡性符合61%~94%。 5級：高度可能惡性，應(yīng)積極采取適當?shù)脑\斷及處理。 超聲聲像圖惡性特征明顯的病灶歸于此級，其惡性危險性大于95%，應(yīng)開始進行積極的治療，經(jīng)皮活檢(通常是影像引導(dǎo)下的空芯針穿刺活檢)或手術(shù)治療。 6級：已經(jīng)活檢證實為惡性。 此級用于在活檢已證實為惡性，但還未進行治療的影像評上。主要是評價先前活檢后的影像改變，或監(jiān)測手術(shù)前后和新輔助化療前后的影像改變。

乳腺鉬靶X線檢查是乳腺癌篩查的重要檢查方法，但是，哪些情況需要做這項檢查，檢查前我們需要做哪些準備呢？ 乳腺鉬靶成像已有近百年的歷史，并逐漸成為乳腺癌的普查工具，發(fā)現(xiàn)了大量的早期乳腺癌，使接受普查人群的乳腺癌病死率下降，其價值已被肯定。 研究表明，乳腺X線普查雖然不能減少乳腺癌的發(fā)病率，但是卻可以使很多早期乳腺癌得到診斷，對于50歲以上的婦女，普查3-4年后，乳腺癌死亡率就開始下降，7年后可下降40%；50歲以下的婦女隨著隨訪時間的延長，死亡率也在逐漸下降。 乳腺鉬靶檢查已成為乳腺疾病診斷最常用的檢查方式之一，其應(yīng)用較乳腺超聲、乳腺磁共振更為廣泛，且與其他乳房檢查方法互為補充。 1、哪些情況需要進行乳腺X線檢查 1）女性乳腺疾病普查，主要是為了早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌； 2）乳腺皮膚增厚、出現(xiàn)血性乳頭溢液、皮膚炎癥性表現(xiàn)和腋窩淋巴結(jié)腫大時，需進行鉬靶檢查以發(fā)現(xiàn)乳腺組織中的潛在病變； 3）乳腺出現(xiàn)腫塊時，需明確腫塊的性質(zhì)； 4）新發(fā)現(xiàn)的乳腺癌，在確定治療方案之前需全面檢查乳腺，以明確有無隱匿性的病灶和確定病變的范圍、性質(zhì)等； 5）乳腺癌保乳術(shù)后，需定期進行乳房鉬靶檢查以監(jiān)測乳腺癌有無復(fù)發(fā)。 6）其他情況，乳腺?？漆t(yī)生認為需要。 2、乳腺X線檢查報告解讀 在乳房X光片中，乳房的各部分結(jié)構(gòu)會以黑白相間的影像顯示出來，白色的部分主要是乳腺導(dǎo)管和纖維結(jié)締組織，相對模糊的灰色或黑色部分則是脂肪組織。 乳房病變一般呈不透光的白色。如果肉眼直接分辨得出來，則稱之為高密度陰影；而白色較小，有時甚至需要借助于放大鏡才能看清楚的時候，則稱之為鈣化。當鈣化灶較細小、較密集分布時，乳腺癌的可能性比較大。 美國放射協(xié)會將正常乳腺分為4型：脂肪型（乳腺大部分組織為脂肪，透亮度較高）、少量腺體型、多量腺體型、致密型（乳腺大部分組織為腺體，非常致密，透亮度較差），其中在脂肪型的乳房中病變的發(fā)現(xiàn)率最高，而致密型則因為顯像不清，病變的發(fā)現(xiàn)率較低。 3、乳腺X線檢查配合 我國女性乳腺癌發(fā)病年齡較早，且乳腺癌的發(fā)病率相對歐美國家低，一般建議40歲以上需到醫(yī)院乳腺?？七M行鉬靶常規(guī)檢查，根據(jù)檢查結(jié)果，結(jié)合乳腺癌相關(guān)危險因素，決定鉬靶檢查的頻率。 標準的乳腺鉬靶檢查包括雙側(cè)乳房正位、側(cè)位的X光攝片，共四次曝光。有時還需投照側(cè)斜位、局部點片和點片放大攝片。乳腺壓迫成像是將乳房放置于乳房托板上，再施加適當壓力緩慢壓迫乳房進行曝光，這主要是由于乳房各部分厚薄不均，而鉬靶X線的穿透力較弱，直接照射可出現(xiàn)各部分曝光過度或曝光不足，因此壓迫乳房使各部分厚薄均勻和減少乳房滑動，提高成像質(zhì)量的同時也可以降低放射劑量。病人在壓迫成像的過程中有時會有輕微疼痛，但每次持續(xù)時間較短，僅需幾分鐘即可，病人是可以耐受的。