肝膽外科

膽總管切開取石一期縫合50例的臨床應(yīng)用體會 楊俊武1, 薛小飛1，吳武軍2，郭育鵬1，杜立學(xué)2膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是肝膽外科的常見病多發(fā)病，其治療的經(jīng)典術(shù)式為開腹膽囊切除膽管探查（common bile duct exploration，CBDE）、T管引流術(shù)，在基層醫(yī)院一直延用。該方法患者住院時間長、較長時間放置“T”經(jīng)常導(dǎo)致消化液丟失、局部感染、疼痛等不適。膽道鏡的出現(xiàn)為治療帶來了福音，膽道鏡指導(dǎo)下行膽總管一期縫合可避免攜帶“T”管所帶來的不便，提高患者生活質(zhì)量。我們根據(jù)術(shù)中具體情況選擇性對50例患者施行一期縫合，現(xiàn)報道如下。 資料與方法 一、臨床資料2003年12月至2013年5月陜西省蒲城縣醫(yī)院施行膽總管切開取石手術(shù)185例，135例術(shù)后放置“T”管。術(shù)中根據(jù)具體情況選擇性對50例患者施行一期縫合，其中男32例，女18例，年齡32～65歲，平均年齡(43.7±19.5)歲，病程1～10年。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）近期內(nèi)無明顯上腹痛及急性發(fā)作病史；（2）術(shù)前均經(jīng)上腹部B超及MRCP檢查證實膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石；（3）術(shù)前膽總管擴(kuò)張（內(nèi)徑≥1.0cm）；（4）術(shù)前黃疸，總膽紅素﹤100mol/L，直接膽紅素﹤65mol/L；（5）所有患者均無上腹部膽道手術(shù)病史；（6）合并高血壓病患者的高血壓分級﹤Ⅰ級，且血壓控制理想，糖尿病患者血糖穩(wěn)定于<7.0mmol/L達(dá)半年以上；（7）無低蛋白血癥和長期使用激素對治療史。 二、手術(shù)方法采取氣管插管全身麻醉，仰臥位，切口選擇腹直肌旁正中切口長度10~15cm，首先切除膽囊，沿膽總管起始端前壁長軸切開，約0.8~1.0cm，電刀切開盡量保留周圍組織避免膽總管過多的剝離裸露，影響其血運。術(shù)中膽道鏡常規(guī)探查左、右肝管及膽總管下段，并以膽道鏡順利經(jīng)過奧狄氏括約肌進(jìn)入十二指腸為標(biāo)準(zhǔn)，直視下無殘存結(jié)石的發(fā)生。術(shù)中禁忌盲目取石及膽道探子的反復(fù)探查引起膽道的水腫、出血以及對膽道的機(jī)械性損傷導(dǎo)致假道的發(fā)生。術(shù)中F10-F12導(dǎo)尿管反復(fù)沖洗出膽道內(nèi)的細(xì)小泥沙樣結(jié)石確保膽道內(nèi)無結(jié)石殘留。膽道鏡探作者單位：715500陜西省蒲城縣醫(yī)院肝膽外科（楊俊武、薛小飛、郭育鵬、）； 陜西省人民醫(yī)院普外科（吳武軍、杜立學(xué)）通信作者：楊俊武，E-mail:junwuyang@yeah.net查順利進(jìn)入十二指腸無殘存結(jié)石后使用5-0可吸收無損傷縫合線，全層外翻水平褥式縫合膽總管切口，針距1.0~1.5mm，邊距1.0mm，最后縫合肝十二指腸韌帶漿膜[1]?？p合完畢檢查腹腔內(nèi)無明顯漏膽及出血發(fā)生。并于溫氏孔處常規(guī)放置多孔乳膠引流管，對層縫合切口。三、術(shù)后處理所有患者均于術(shù)后第2天停止胃腸減壓并口服50%硫酸鎂溶液，20ml/次，3次/d。促進(jìn)奧狄括約肌松弛，降低膽道壓力，減少膽漏的發(fā)生機(jī)率，密切觀察引流管內(nèi)引流物的量及性質(zhì)，并且小劑量靜脈使用地塞米松5~10mg/d，連續(xù)使用不超過3d，充分降低膽道水腫，預(yù)防反復(fù)膽道探查誘發(fā)的急性膽管炎、急性胰腺炎的發(fā)生。 結(jié) 果 185例膽總管結(jié)石患者術(shù)后，135例術(shù)后放置“T”管。50例中3例患者術(shù)中探查未見明確膽總管結(jié)石，其余47例病例均發(fā)現(xiàn)并取出結(jié)石。結(jié)石直徑0.3~1.8cm，平均（0.9±0.6）cm，取出結(jié)石較多者為1.0cm×1.0cm計6枚，泥沙樣結(jié)石患者不納入一期縫合術(shù)內(nèi)，50患者中均無肝內(nèi)膽管結(jié)石。手術(shù)時間55~120 min，平均 (85±45)min，術(shù)中出血量25-80ml，平均(60±35)ml，術(shù)后拔除腹腔引流管時間3~10d，平均住院時間（6.5±3.0）d。所有患者手術(shù)次日即開始口服50%硫酸鎂溶液并下床活動。術(shù)后引流量10～100ml/d，平均(60±45)ml。近期并發(fā)癥：2例患者術(shù)后膽漏，術(shù)后1~2d引流達(dá)100~300ml/d，含有膽汁，保持引流管通暢，待5-10d引流量明顯較少，不超過10ml/d，引流管拔除。1例患者術(shù)后發(fā)生急性水腫性胰腺炎，術(shù)后第1日急查血淀粉酶：1200U/L，尿淀粉酶6500U/L，給予復(fù)方醋酸奧曲肽0.2mg， 皮下注射8h/次、地塞米松10mg/d及抗炎、利膽支持治療，1周后血尿淀粉酶恢復(fù)正常水平。隨診5年以上，發(fā)現(xiàn)膽總結(jié)石再生3例患者，給予行膽腸吻合術(shù)。該組病例術(shù)后隨訪期內(nèi)均無膽道殘余結(jié)石以及膽道狹窄的發(fā)生，未出現(xiàn)急性膽管炎、黃疸以及腹腔嚴(yán)重感染等并發(fā)癥發(fā)生。討 論膽囊結(jié)石繼發(fā)、合并膽總管結(jié)石的發(fā)病率，國外文獻(xiàn)報道為10%~15%[2]，國內(nèi)報道5%~29%，平均18%[3]。在無膽道鏡的年代，膽囊切除、膽總管切開取石、“T”管引流術(shù)，僅憑借手術(shù)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗，用膽道探子、取石鉗盲目探查膽管，對膽管內(nèi)的病變，尤其是膽道遠(yuǎn)端奧狄氏括約肌的功能、肝內(nèi)膽管的情況缺乏了解，術(shù)后膽道感染、膽源性胰腺炎、膽道出血、結(jié)石殘余、膽漏、切口感染，遠(yuǎn)期膽道狹窄、結(jié)石復(fù)發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生率較高。同時常規(guī)留置“T”管容易引起因大量膽汁引流后的水電解質(zhì)紊亂、消化功能障礙、逆行性膽道感染、“T”管脫出移位等生活不便，增加了患者的痛苦，延長了患者住院時間，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[4]，增加了住院費用。而且臨床中研究指出與“T”管引流相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)15.3%[5].伴隨纖維膽道鏡設(shè)備的出現(xiàn)及改進(jìn)、縫合材料的的更新以及縫合技術(shù)的的不斷提高使膽管一期縫合更加的安全可靠。術(shù)中經(jīng)膽道鏡術(shù)者可直接窺視膽管內(nèi)的病變，明顯降低了膽道殘余結(jié)石的發(fā)生率，降低膽道水腫及膽管的盲目探查所致的損傷，內(nèi)鏡膽管取石成功率較高為治療膽管結(jié)石提供更廣闊的前景[6]。本組病例組50例患者治療經(jīng)驗表明，膽總管探查一期縫合有利于膽汁進(jìn)入腸道，有利于維持水電解質(zhì)平衡以及促進(jìn)腸道內(nèi)的營養(yǎng)吸收；避免放置T管所帶來的并發(fā)癥，縮短療程，減輕患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7]。膽管一期縫合的關(guān)鍵在于選擇合適的病例，術(shù)前需全面評估患者的一般情況，應(yīng)常規(guī)行上腹部B超及MRCP檢查以明確結(jié)石的位置、數(shù)目、大小以及膽總管的擴(kuò)張程度為臨床選擇手術(shù)提供可靠依據(jù)。根據(jù)本組患者體會，選擇一期縫合患者應(yīng)同時具備以下條件：①膽道探查陰性。②經(jīng)膽道鏡檢查，膽管內(nèi)結(jié)石已徹底清除。③膽總管內(nèi)徑≥1.0cm。④膽管下端通暢、奧狄氏括約肌功能良好。膽管內(nèi)無嚴(yán)重的炎癥、水腫、瘢痕、狹窄存在。⑤膽管縫合后無張力或張力不大。⑥手術(shù)中無膽道的反復(fù)探查或機(jī)械性損傷。⑦術(shù)中膽道鏡探查無憩室及假道的發(fā)生。術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格遵循以下幾項原則：①膽總管一期縫合前，經(jīng)膽道鏡徹底檢查左右肝管、各分支膽管、膽總管下段，直視結(jié)石已清理干凈，且無膽道出血及膽道損傷的發(fā)生。②避免膽總管壁過多的剝離損傷膽管壁血運以免影響術(shù)后管壁愈合。③縫合使用5-0可吸收無損傷縫合線，全層外翻水平褥式縫合膽總管切口，減少術(shù)后膽道狹窄以發(fā)生及再發(fā)結(jié)石產(chǎn)生。④縫合堅持無張力、均勻、適度原則，加以肝十二指腸韌帶漿膜的包埋覆蓋。⑤術(shù)后次日口服50%硫酸鎂溶液導(dǎo)瀉，降低膽道壓力促進(jìn)奧狄氏括約肌的松弛。⑥溫氏孔常規(guī)放置多孔乳膠引流管，根據(jù)引流液的量及性質(zhì)決定拔除時間。綜上所述，膽總管一期縫合術(shù)較傳統(tǒng)的膽總管切開取石、“T”引流術(shù)有效減少放置T形管給患者帶來的諸多不適，大大縮短了患者恢復(fù)時間，提高了患者術(shù)后生活質(zhì)量，降低患者住院費用。只要合理掌握膽管切開手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證，熟練掌握膽管縫合技巧和技術(shù)要領(lǐng)，加之術(shù)后細(xì)致的觀察和護(hù)理。膽總管探查一期縫合在治療膽總管石方面發(fā)揮著較大的臨床應(yīng)用價值，值得臨床推廣應(yīng)用。 參考文獻(xiàn)[1]. 杜立學(xué)，張煜，吳武軍，等.膽道探查膽總管一期縫合的臨床研究.肝膽外科雜志，2011，19:264-266.[2].Moreaux J.Prospective study of open cholecystectomy for calculous biliary disease.Br J Surg，1994,81：116-119.[3]. 黃志強(qiáng).黃志強(qiáng)膽道外科.濟(jì)南：山東科技出版社，2000:79-80.[4]. 李 強(qiáng).姜 鵬.膽總管切開、T管引流術(shù)后膽汁回輸?shù)呐R床意義.中華普通外科雜志，2003,12：631-632.[5].Wills VL，Gibson K，Karihaloo C，etal. Complications of biliary T-tubes after choledochotomy.ANZ J Surg，2002,72：177-180.[6].王雪峰，董平，張文杰，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)前膽管造影的臨床價值，中華普通外科雜志，2002,17:730-731.[7].陳德興，劉奇，董加純，等.改良腹腔鏡下膽總管切開取石膽道一期縫合，中華普通外科雜志，2010,25:926-927.通訊作者：楊俊武郵編：715500地址：陜西省蒲城縣延安街14號蒲城縣醫(yī)院肝膽外科E-mail:junwuyang@yeah.net

患者趙XX，男性，68歲，以“發(fā)熱、惡心嘔吐2天”之主訴入院，2天前患者無明顯誘因自覺發(fā)熱發(fā)冷，惡心嘔吐，內(nèi)容物，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，按“急性上感”對癥治療，癥狀無緩解，為求進(jìn)一步治療來我院，為排除結(jié)石性膽囊炎給予急診檢查上腹部B超示：膽囊炎，膽囊積液，膽汁淤積，膽總管上端內(nèi)徑1.5cm；可見結(jié)石影，肝、胰、脾聲像圖未見異常。生化指標(biāo)檢測正常。查體：全身皮膚黏膜無黃染，生命體征平穩(wěn)，心肺陰性，腹部平軟，全腹無壓痛反跳痛及肌緊張，墨菲氏征陰性，無急性膽管炎的特殊指標(biāo)。入院診斷：膽總管結(jié)石、膽囊炎。于全麻下行膽囊切除膽管探查，一期縫合術(shù)，術(shù)后恢復(fù)好，痊愈出院。體會：“腹部絞痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱及黃疸,”---即Charcot三聯(lián)征是診斷急性膽管炎的重要體征，也是其最常見的臨床表現(xiàn)。該例患者無明顯的Charcot三聯(lián)征的表現(xiàn)，其臨床表現(xiàn)較為隱匿，只表現(xiàn)為常見的“流感樣”，當(dāng)缺乏直接證據(jù)時診斷急性梗阻性膽管炎較為困難。因此臨床工作中要仔細(xì)甄別，不要忘記隱匿性的膽管炎的存在，以免做出錯誤的診斷和治療。

有人曾講過”|地球上最廣闊的是海洋，比海洋更廣闊的是天空，比天空更廣闊的是人的胸懷“。寬容不是一種無奈，而是一種胸懷，一種美德，一種力量。對人寬容，付出的只是一點點理解和大度，但往往能帶來意想不到的收獲。每每走過樓道那頭的病房時我總會感到陣陣溫暖的愛意。從我踏進(jìn)醫(yī)學(xué)殿堂的那刻起我的前輩們就告誡我，對待病人需有一顆寬容的心，十多年的醫(yī)療工作無時無刻不再印證這句橫亙不變的真理。尤其是在重癥監(jiān)護(hù)的病房中，每時每刻我們都經(jīng)歷著生離死別的尷尬，而我們無能無力只有一顆虔誠的心為你祈禱，為你祝福。老李已經(jīng)是肝癌腹水晚期的患者，只能吃力的半臥在病床上，連挪動也會疼的淌汗。從他的消瘦的臉上我沒有看到面對死亡的頹廢與恐懼，而是鼓勵與期望。每次有創(chuàng)的治療對他來說都是一次生與死的考驗，也許心臟會在某一刻突然停止，我們誰都無法預(yù)見，每當(dāng)穿刺針穿透胸壁的那刻起，我都會感到他的顫栗，還有那張被疼痛扭曲的臉龐。許多次我們會不停地調(diào)整穿刺的方向和深度。我看到的只是他的微笑，那一刻也許只有感動。遇到穿刺失敗，他還會風(fēng)趣的說上一句，"沒事小伙子，比上次好多了"。最初的緊張與怯懦在它的話語中銷聲匿跡。做完了治療我也會像朋友一樣握住他的手和他拉家常。也許下一秒生命就會將他定格。 轉(zhuǎn)身離開病房的瞬間，我肅然起敬。老李已經(jīng)離開我們好長時間了，每當(dāng)進(jìn)過哪間病房我總會被感動。感動于那份誠摯的寬容。不由想到了安德魯·馬修斯在《寬容之心》中說了這樣一句能夠啟人心智的話."一只腳踩扁了紫羅蘭,它卻把香味留在那腳跟上,這就是寬恕."只要我們以誠相對,我們就能形成一種力量,保持一種精神,保持我們的正直和自尊,這是這個世界上任何財富都買不來的。