膽總管切開取石一期縫合50例的臨床應用體會
膽總管切開取石一期縫合50例的臨床應用體會 楊俊武1, 薛小飛1，吳武軍2，郭育鵬1，杜立學2膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是肝膽外科的常見病多發(fā)病，其治療的經(jīng)典術式為開腹膽囊切除膽管探查（common bile duct exploration，CBDE）、T管引流術，在基層醫(yī)院一直延用。該方法患者住院時間長、較長時間放置“T”經(jīng)常導致消化液丟失、局部感染、疼痛等不適。膽道鏡的出現(xiàn)為治療帶來了福音，膽道鏡指導下行膽總管一期縫合可避免攜帶“T”管所帶來的不便，提高患者生活質(zhì)量。我們根據(jù)術中具體情況選擇性對50例患者施行一期縫合，現(xiàn)報道如下。 資料與方法 一、臨床資料2003年12月至2013年5月陜西省蒲城縣醫(yī)院施行膽總管切開取石手術185例，135例術后放置“T”管。術中根據(jù)具體情況選擇性對50例患者施行一期縫合，其中男32例，女18例，年齡32～65歲，平均年齡(43.7±19.5)歲，病程1～10年。病例入選標準：（1）近期內(nèi)無明顯上腹痛及急性發(fā)作病史；（2）術前均經(jīng)上腹部B超及MRCP檢查證實膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石；（3）術前膽總管擴張（內(nèi)徑≥1.0cm）；（4）術前黃疸，總膽紅素﹤100mol/L，直接膽紅素﹤65mol/L；（5）所有患者均無上腹部膽道手術病史；（6）合并高血壓病患者的高血壓分級﹤Ⅰ級，且血壓控制理想，糖尿病患者血糖穩(wěn)定于<7.0mmol/L達半年以上；（7）無低蛋白血癥和長期使用激素對治療史。 二、手術方法采取氣管插管全身麻醉，仰臥位，切口選擇腹直肌旁正中切口長度10~15cm，首先切除膽囊，沿膽總管起始端前壁長軸切開，約0.8~1.0cm，電刀切開盡量保留周圍組織避免膽總管過多的剝離裸露，影響其血運。術中膽道鏡常規(guī)探查左、右肝管及膽總管下段，并以膽道鏡順利經(jīng)過奧狄氏括約肌進入十二指腸為標準，直視下無殘存結(jié)石的發(fā)生。術中禁忌盲目取石及膽道探子的反復探查引起膽道的水腫、出血以及對膽道的機械性損傷導致假道的發(fā)生。術中F10-F12導尿管反復沖洗出膽道內(nèi)的細小泥沙樣結(jié)石確保膽道內(nèi)無結(jié)石殘留。膽道鏡探作者單位：715500陜西省蒲城縣醫(yī)院肝膽外科（楊俊武、薛小飛、郭育鵬、）； 陜西省人民醫(yī)院普外科（吳武軍、杜立學）通信作者：楊俊武，E-mail:junwuyang@yeah.net查順利進入十二指腸無殘存結(jié)石后使用5-0可吸收無損傷縫合線，全層外翻水平褥式縫合膽總管切口，針距1.0~1.5mm，邊距1.0mm，最后縫合肝十二指腸韌帶漿膜[1]?？p合完畢檢查腹腔內(nèi)無明顯漏膽及出血發(fā)生。并于溫氏孔處常規(guī)放置多孔乳膠引流管，對層縫合切口。三、術后處理所有患者均于術后第2天停止胃腸減壓并口服50%硫酸鎂溶液，20ml/次，3次/d。促進奧狄括約肌松弛，降低膽道壓力，減少膽漏的發(fā)生機率，密切觀察引流管內(nèi)引流物的量及性質(zhì)，并且小劑量靜脈使用地塞米松5~10mg/d，連續(xù)使用不超過3d，充分降低膽道水腫，預防反復膽道探查誘發(fā)的急性膽管炎、急性胰腺炎的發(fā)生。 結(jié) 果 185例膽總管結(jié)石患者術后，135例術后放置“T”管。50例中3例患者術中探查未見明確膽總管結(jié)石，其余47例病例均發(fā)現(xiàn)并取出結(jié)石。結(jié)石直徑0.3~1.8cm，平均（0.9±0.6）cm，取出結(jié)石較多者為1.0cm×1.0cm計6枚，泥沙樣結(jié)石患者不納入一期縫合術內(nèi)，50患者中均無肝內(nèi)膽管結(jié)石。手術時間55~120 min，平均 (85±45)min，術中出血量25-80ml，平均(60±35)ml，術后拔除腹腔引流管時間3~10d，平均住院時間（6.5±3.0）d。所有患者手術次日即開始口服50%硫酸鎂溶液并下床活動。術后引流量10～100ml/d，平均(60±45)ml。近期并發(fā)癥：2例患者術后膽漏，術后1~2d引流達100~300ml/d，含有膽汁，保持引流管通暢，待5-10d引流量明顯較少，不超過10ml/d，引流管拔除。1例患者術后發(fā)生急性水腫性胰腺炎，術后第1日急查血淀粉酶：1200U/L，尿淀粉酶6500U/L，給予復方醋酸奧曲肽0.2mg， 皮下注射8h/次、地塞米松10mg/d及抗炎、利膽支持治療，1周后血尿淀粉酶恢復正常水平。隨診5年以上，發(fā)現(xiàn)膽總結(jié)石再生3例患者，給予行膽腸吻合術。該組病例術后隨訪期內(nèi)均無膽道殘余結(jié)石以及膽道狹窄的發(fā)生，未出現(xiàn)急性膽管炎、黃疸以及腹腔嚴重感染等并發(fā)癥發(fā)生。討 論膽囊結(jié)石繼發(fā)、合并膽總管結(jié)石的發(fā)病率，國外文獻報道為10%~15%[2]，國內(nèi)報道5%~29%，平均18%[3]。在無膽道鏡的年代，膽囊切除、膽總管切開取石、“T”管引流術，僅憑借手術醫(yī)師的臨床經(jīng)驗，用膽道探子、取石鉗盲目探查膽管，對膽管內(nèi)的病變，尤其是膽道遠端奧狄氏括約肌的功能、肝內(nèi)膽管的情況缺乏了解，術后膽道感染、膽源性胰腺炎、膽道出血、結(jié)石殘余、膽漏、切口感染，遠期膽道狹窄、結(jié)石復發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生率較高。同時常規(guī)留置“T”管容易引起因大量膽汁引流后的水電解質(zhì)紊亂、消化功能障礙、逆行性膽道感染、“T”管脫出移位等生活不便，增加了患者的痛苦，延長了患者住院時間，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量[4]，增加了住院費用。而且臨床中研究指出與“T”管引流相關的并發(fā)癥發(fā)生率達15.3%[5].伴隨纖維膽道鏡設備的出現(xiàn)及改進、縫合材料的的更新以及縫合技術的的不斷提高使膽管一期縫合更加的安全可靠。術中經(jīng)膽道鏡術者可直接窺視膽管內(nèi)的病變，明顯降低了膽道殘余結(jié)石的發(fā)生率，降低膽道水腫及膽管的盲目探查所致的損傷，內(nèi)鏡膽管取石成功率較高為治療膽管結(jié)石提供更廣闊的前景[6]。本組病例組50例患者治療經(jīng)驗表明，膽總管探查一期縫合有利于膽汁進入腸道，有利于維持水電解質(zhì)平衡以及促進腸道內(nèi)的營養(yǎng)吸收；避免放置T管所帶來的并發(fā)癥，縮短療程，減輕患者的痛苦及經(jīng)濟負擔[7]。膽管一期縫合的關鍵在于選擇合適的病例，術前需全面評估患者的一般情況，應常規(guī)行上腹部B超及MRCP檢查以明確結(jié)石的位置、數(shù)目、大小以及膽總管的擴張程度為臨床選擇手術提供可靠依據(jù)。根據(jù)本組患者體會，選擇一期縫合患者應同時具備以下條件：①膽道探查陰性。②經(jīng)膽道鏡檢查，膽管內(nèi)結(jié)石已徹底清除。③膽總管內(nèi)徑≥1.0cm。④膽管下端通暢、奧狄氏括約肌功能良好。膽管內(nèi)無嚴重的炎癥、水腫、瘢痕、狹窄存在。⑤膽管縫合后無張力或張力不大。⑥手術中無膽道的反復探查或機械性損傷。⑦術中膽道鏡探查無憩室及假道的發(fā)生。術中應嚴格遵循以下幾項原則：①膽總管一期縫合前，經(jīng)膽道鏡徹底檢查左右肝管、各分支膽管、膽總管下段，直視結(jié)石已清理干凈，且無膽道出血及膽道損傷的發(fā)生。②避免膽總管壁過多的剝離損傷膽管壁血運以免影響術后管壁愈合。③縫合使用5-0可吸收無損傷縫合線，全層外翻水平褥式縫合膽總管切口，減少術后膽道狹窄以發(fā)生及再發(fā)結(jié)石產(chǎn)生。④縫合堅持無張力、均勻、適度原則，加以肝十二指腸韌帶漿膜的包埋覆蓋。⑤術后次日口服50%硫酸鎂溶液導瀉，降低膽道壓力促進奧狄氏括約肌的松弛。⑥溫氏孔常規(guī)放置多孔乳膠引流管，根據(jù)引流液的量及性質(zhì)決定拔除時間。綜上所述，膽總管一期縫合術較傳統(tǒng)的膽總管切開取石、“T”引流術有效減少放置T形管給患者帶來的諸多不適，大大縮短了患者恢復時間，提高了患者術后生活質(zhì)量，降低患者住院費用。只要合理掌握膽管切開手術的適應證及禁忌證，熟練掌握膽管縫合技巧和技術要領，加之術后細致的觀察和護理。膽總管探查一期縫合在治療膽總管石方面發(fā)揮著較大的臨床應用價值，值得臨床推廣應用。 參考文獻[1]. 杜立學，張煜，吳武軍，等.膽道探查膽總管一期縫合的臨床研究.肝膽外科雜志，2011，19:264-266.[2].Moreaux J.Prospective study of open cholecystectomy for calculous biliary disease.Br J Surg，1994,81：116-119.[3]. 黃志強.黃志強膽道外科.濟南：山東科技出版社，2000:79-80.[4]. 李 強.姜 鵬.膽總管切開、T管引流術后膽汁回輸?shù)呐R床意義.中華普通外科雜志，2003,12：631-632.[5].Wills VL，Gibson K，Karihaloo C，etal. Complications of biliary T-tubes after choledochotomy.ANZ J Surg，2002,72：177-180.[6].王雪峰，董平，張文杰，等.腹腔鏡膽囊切除術前膽管造影的臨床價值，中華普通外科雜志，2002,17:730-731.[7].陳德興，劉奇，董加純，等.改良腹腔鏡下膽總管切開取石膽道一期縫合，中華普通外科雜志，2010,25:926-927.通訊作者：楊俊武郵編：715500地址：陜西省蒲城縣延安街14號蒲城縣醫(yī)院肝膽外科E-mail:junwuyang@yeah.net
楊俊武 蒲城縣醫(yī)院 肝膽外科
