普通外科

在我國大腸癌是逐年增加的惡性腫瘤之一。就其發(fā)病部位來看約60%位于直腸，因為直腸的特殊解剖、生理、病理及生物學(xué)特征，其外科治療也具有一定的特殊性。其中的一些問題學(xué)者們已取得了共識，但也有一些問題尚存在分歧意見。廣泛開展討論，對統(tǒng)一這些問題的看法，規(guī)范直腸癌的治療有重要意義。我們認為直腸癌與其他的癌癥一樣，其外科治療應(yīng)該實施根治術(shù)，而直腸癌的根治術(shù)應(yīng)該包括以下四方面的問題。1.充分切除原發(fā)灶與其他腫瘤一樣，在進行手術(shù)時必須將其原發(fā)灶徹底切除。由于直腸癌位于狹小的骨盆腔內(nèi)，與前列腺、膀胱（男性）或子宮、陰道相鄰，一旦腫瘤過大、病期較晚時，很容易侵犯這些器官。此時有必要根據(jù)病人的實際情況，盡量選擇聯(lián)合切除，可以獲得良好的療效【1-4】。我院對浸潤其他器官的27例直腸癌進行了全盆腔器官切除術(shù)，術(shù)后5年生存率達40.9%【5】。否則僅將原發(fā)灶姑息切除意義不大。另外，由于直腸下連肛管及肛門，如何保肛，如何掌握腫瘤下緣正常腸管的切除范圍，也是一個重要的問題。一個理想的保肛手術(shù)應(yīng)該具有最小的復(fù)發(fā)可能及良好的排控便功能。要想滿足前者，就應(yīng)該切除足夠的腸管；而欲滿足后者，就應(yīng)該保持提肛肌等與排便有關(guān)結(jié)構(gòu)的完整性。相反，不考慮這些，僅保持了腸道的連續(xù)性絕非理想的保肛手術(shù)。那么到底腫瘤下緣以下要切除多少正常腸管，才不至于造成術(shù)后吻合口的復(fù)發(fā)？許多人的研究表明腫瘤遠端肛管的切除長度是影響復(fù)發(fā)的重要因素【6-7】。根據(jù)一些學(xué)者的研究，指出直腸癌存在著壁內(nèi)逆向浸潤現(xiàn)象。這些研究均采用直腸腸管及其周圍組織作大切片的方法。20世紀70年代許多學(xué)者的研究指出：直腸癌遠端腸管應(yīng)該切除5㎝，當時已成為保肛手術(shù)的原則之一。但近年來的研究表明，雖然存在壁內(nèi)逆向浸潤，但是并不多見，而且多發(fā)生在上方淋巴管受阻時，且很少超過3㎝。因此他們主張遠端腸管切除3㎝即可【8，9】。我院80年代初就對直腸癌壁內(nèi)逆向浸潤的距離進行了研究，結(jié)果表明僅有50%的病人存在逆向浸潤，平均浸潤距離為2.4㎝，最遠者達4.4㎝，且逆向浸潤與其病理類型、分化程度及周圍浸潤程度等有關(guān)。因此我們也主張在一般情況下切除3㎝遠端腸管，特殊類型者（低分化腺癌及粘液腺癌等）仍需達5㎝【10】，而較早期的病例可以切除2㎝。這樣才能充分切除原發(fā)灶，不至于造成術(shù)后吻合口的復(fù)發(fā)。國內(nèi)也有少數(shù)學(xué)者通過詳細的病理學(xué)研究指出：對于直腸癌保肛手術(shù)，傳統(tǒng)的2~3㎝的下切緣是不安全的【11】。如果切除3㎝后不宜行保肛手術(shù)，則應(yīng)行腹會陰聯(lián)合切除術(shù)。盡管目前吻合器、特別是雙吻合技術(shù)的廣泛應(yīng)用，我們也必須遵循這一原則，否則易造成吻合口的復(fù)發(fā)，導(dǎo)致保肛手術(shù)的失敗，更談不上生存質(zhì)量。我院曾治療207例術(shù)后局部復(fù)發(fā)病例，其中71例有吻合口復(fù)發(fā)，分析其原因多為下切端切除不足所致【12】。所以充分切除原發(fā)灶是直腸癌根治術(shù)時必須遵循的原則。2.合理清掃淋巴結(jié)淋巴轉(zhuǎn)移是直腸癌主要的擴散途徑之一，如淋巴結(jié)清掃不合理，將會影響生存率。80年代初我院對如何合理手術(shù)治療直腸癌，進行了多方面的研究，其中如何根據(jù)其淋巴轉(zhuǎn)移規(guī)律進行淋巴結(jié)清掃，即行擴大根治術(shù)是我們研究的重點。經(jīng)過20余年的工作，完成直腸癌手術(shù)3000余例，使其生存率明顯提高，5年生存率由80年代以前的50%左右提高到了65%左右。但對于是否行擴大根治術(shù)的問題，國內(nèi)的同道們一直在提出異議。尤其近年來腹腔鏡的應(yīng)用開展，這一爭論日趨激烈。根據(jù)我們的研究結(jié)果，不論是從近期形態(tài)學(xué)觀察結(jié)果（上方第2、3站轉(zhuǎn)移率為14%及10%，側(cè)方第3站轉(zhuǎn)移率亦為10%），還是從遠期生存率情況（與80年代以前的病例相比生存率明顯提高）來看，擴大淋巴結(jié)清掃是必要的。同時我們的觀察結(jié)果還表明，近年來同道們所擔心的擴大根治術(shù)易出現(xiàn)的合并癥（出血多、輸尿管損傷、骶前靜脈出血及盆腔植物神經(jīng)損傷等）除植物神經(jīng)損傷外，均未增加；而植物神經(jīng)損傷造成的排尿及性功能障礙，通過保留盆腔植物神經(jīng)的功能性擴大根治術(shù)得到了一定的改善。所以我們認為擴大根治術(shù)在直腸癌的治療中具有一定的優(yōu)勢，并沒有增加并發(fā)癥，對提高生存率是一理想的手術(shù)【13】。關(guān)于擴大淋巴結(jié)清掃，尤其是側(cè)方清掃的爭論尤其激烈，自從70年代***學(xué)者提出側(cè)方淋巴結(jié)清掃之后，至今幾乎全***學(xué)者主張這一術(shù)式，他們的研究結(jié)果表明側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率在5%～20%左右【14，15】，認為側(cè)方淋巴結(jié)清掃可明顯提高生存率，尤其是對腹膜返折以下的癌更具有重要意義。與之相反，歐美的學(xué)者認為側(cè)方轉(zhuǎn)移率不高，僅在2%左右，而且認為側(cè)方轉(zhuǎn)移者往往已發(fā)展為全身性的疾病，屬于晚期，即使清掃淋巴結(jié)，效果也不好。甚至有的學(xué)者認為歐美人較肥胖，清掃困難。凡此種種，他們不主張側(cè)方淋巴結(jié)清掃。我院的研究結(jié)果表明：側(cè)方轉(zhuǎn)移率在10%左右，主要集中在閉孔及髂內(nèi)淋巴結(jié)；側(cè)方轉(zhuǎn)移主要發(fā)生在腹膜返折以下的癌，側(cè)方轉(zhuǎn)移與許多臨床病理學(xué)因素有關(guān)【16】。上世紀20年代***學(xué)者、50年代歐美學(xué)者及70年代我國王云祥教授的研究結(jié)果均指出：直腸存在壁外的向上、側(cè)、下三方的引流途徑，并指出側(cè)方僅為腹膜返折以下直腸的引流途徑。我們的研究發(fā)現(xiàn)側(cè)方淋巴轉(zhuǎn)移絕大多數(shù)是發(fā)生在腹膜返折以下的直腸癌。進而提出對腹膜返折以下的癌應(yīng)進行側(cè)方清掃的觀點，避免由于側(cè)方淋巴結(jié)殘留造成的復(fù)發(fā)，提高生存率。至1997年底為止，我院對543例行側(cè)方淋巴清掃，其中52例發(fā)生了轉(zhuǎn)移，5年生存率達48.1%。根據(jù)我們的經(jīng)驗，側(cè)方淋巴結(jié)清掃的操作并不難，不會增加合并癥，所以我們至今仍然主張對腹膜返折以下的直腸癌進行側(cè)方淋巴結(jié)清掃。對此國內(nèi)的許多同道們持有極大的興趣，近10余年來許多人也進行了這方面的研究，均得到與我們相同的結(jié)論。熊斌【17】等人的研究結(jié)果表明：直腸癌的淋巴轉(zhuǎn)移率為60%，側(cè)方轉(zhuǎn)移為6.5%，無淋巴轉(zhuǎn)移者的5年生存率為65%，有淋巴轉(zhuǎn)移者的5年生存率為40%左右，并指出不應(yīng)該按淋巴結(jié)是否腫大決定清掃與否，而應(yīng)該按淋巴轉(zhuǎn)移規(guī)律進行清掃。萬遠廉【18】報告462例的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為41.8%，側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為5.7%，并指出年齡、浸潤深度、大體分型、腫瘤的大小是影響轉(zhuǎn)移的重要因素，應(yīng)提高對直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的認識，建議進行淋巴結(jié)側(cè)方清掃。陳萬源【19】的研究表明126例直腸癌中有83例轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為65.8%，側(cè)方轉(zhuǎn)移率為8.3%，并指出術(shù)中不能準確判定有否轉(zhuǎn)移，主張常規(guī)按區(qū)域進行淋巴結(jié)清掃。李萬浪【20】指出直腸癌的淋巴轉(zhuǎn)移率為52.8%側(cè)方轉(zhuǎn)移率為13.9%，主張對返折以下的直腸癌上方清掃須達第三站，并應(yīng)同時行側(cè)方清掃。鑒于目前我國臨床上治療的直腸癌多為進展期的實際情況，對其進行擴大淋巴結(jié)清掃具有積極意義。3.直腸系膜全切除術(shù)（TME）許多學(xué)者對直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)情況進行了觀察，指出盡管外科醫(yī)生在直腸癌手術(shù)，尤其是實施保肛手術(shù)時，進行了擴大的淋巴結(jié)清掃及足夠的遠端正常腸管的切除，但是其局部復(fù)發(fā)率仍然居高不下。這一事實引起了學(xué)者們的關(guān)注，為了觀察研究直腸癌術(shù)后的復(fù)發(fā)情況，Heald首先提出了TME這一手術(shù)原則，而十幾年前有學(xué)者將其引入到我國，從此在國內(nèi)引起了直腸癌外科醫(yī)生的重視及廣泛討論。其中TME的真正含義是什么？它與根治術(shù)、保肛手術(shù)的關(guān)系如何？以及如何合理實施等，大家的理解還存在很大的差異。Heald提出TME的初衷是尋找盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)的證據(jù)，他通過6例觀察發(fā)現(xiàn)在直腸周圍數(shù)厘米之外的結(jié)締組織內(nèi)存在著微小的轉(zhuǎn)移灶，從而指出：直腸癌的手術(shù)必須徹底清除周圍的結(jié)締組織，而且其切除的平面應(yīng)低于腸管本身切除的水平，以減少局部復(fù)發(fā)，同時在此基礎(chǔ)上力爭盡量保留肛門【21】。之后在1986及1992年的文章中也多次強調(diào)了這一點。我們仔細閱讀了截止至2004年Heald的幾乎所有的關(guān)于這方面的論文，發(fā)現(xiàn)，Heald的觀點也在不斷地變化，最初的觀點只是指出直腸系膜中存在著擴散的癌細胞，絕非只要進行TME，所有的直腸癌就都可以保肛了，在他早期的論文中指出：“外科醫(yī)生必須在腫瘤下方腸壁的切除范圍和直腸壺腹保留的長度之間進行權(quán)衡…，通常判斷提肛肌上方保留2～4㎝的直腸是安全的，使得大多數(shù)吻合口距肛緣的距離為5～8㎝?！毖酝庵馊缥呛虾蟮奈呛峡诘陀?㎝者，則是不安全的，即不該保肛。但是近些年來的論文中多次強調(diào)了TME，而且提出“要埋葬Miles手術(shù)”等，我們認為這似乎不妥。國內(nèi)的一些同道，片面地理解Heald的觀點，認為只要進行了TME就可以無原則地進行保肛手術(shù)，而忽視了直腸的解剖、生理及其病理學(xué)方面的特點，即沒有注意直腸癌術(shù)后的復(fù)發(fā)及保肛手術(shù)肛門的功能問題，尤其是雙吻合技術(shù)廣泛應(yīng)用以來，此種現(xiàn)象日趨嚴重，致使局部復(fù)發(fā)屢屢發(fā)生。有的人提出保肛手術(shù)的比例是衡量一個醫(yī)院直腸癌治療水平的標志，甚至主張要取消Miles手術(shù)，我們認為這種說法有悖于Heald的初衷。我們認為TME是直腸癌外科治療必須遵循的原則之一，按著這一原則進行手術(shù)肯定會降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，事實上多數(shù)學(xué)者的研究都證實了這一點【22，23】。這一原則，可分為三方面內(nèi)容：（1）要在骶前筋膜的臟層與壁層之間進行銳性分離。（2）不要損傷骶前筋膜，尤其強調(diào)了不要損傷臟層筋膜的重要性。（3）直腸系膜的切除平面要低于腫瘤下緣5㎝。我們一方面認為這些原則的應(yīng)用以及吻合技術(shù)，器具的開發(fā)應(yīng)用可以明顯提高保肛手術(shù)的比例，但決不應(yīng)該認為TME就是保肛手術(shù)。而另一方面我們認為這一原則的提出也并非新的理論。其要點之一‘要在骶前筋膜的臟層與壁層之間進行銳性分離’，大家都知道，銳性分離是任何癌癥手術(shù)必須遵循的原則，而有過直腸癌手術(shù)經(jīng)驗的人，都了解應(yīng)該在骶前筋膜的兩層中進行游離，（因其間為疏松的組織）否則，如果僅靠腸壁進行游離的話，不僅操作困難而且極易造成出血。其要點之二“不要損傷骶前筋膜的壁層和臟層，我們覺得，只要在兩層之間進行游離，輕易不會損傷筋膜，反之，如果病變較晚，已經(jīng)侵犯了筋膜，有時則不得不切除部分筋膜，此時無法保證其完整性。如果病變更加嚴重，則無法行根治術(shù)，談保證筋膜的完整性也就失去了意義。其要點之三“直腸系膜的切除平面要低于腫瘤下緣5㎝”，Heald等人認為腸壁內(nèi)的浸潤距離遠遠少于系膜內(nèi)的浸潤距離，因此多數(shù)主張切除腫瘤下緣正常腸管1㎝即可，這樣在行TME時將有4㎝腸管無血供，因此他們常規(guī)做吻合口近端結(jié)腸造口來預(yù)防吻合口漏。吻合口近端結(jié)腸造瘺何以能解決吻合口處腸管的血運問題，對此我們沒有經(jīng)驗。對此，我們認為按大多數(shù)學(xué)者對直腸癌壁內(nèi)逆向浸潤距離的研究結(jié)果，下切端切除3㎝的正常腸管是安全的。這樣在實施TME時僅有2㎝的腸管無血供，如果做吻合手術(shù)，就不會有血供不良，造成吻合口漏的擔心。70年代以來，***多數(shù)學(xué)者開展了直腸癌擴大根治手術(shù)，提出直腸周圍結(jié)締組織的清除范圍可分為ABC三個范圍【15，24】，而Heald提出的TME僅僅達到了A范圍，而沒有達到B、C范圍。80年代初我院根據(jù)我們的研究結(jié)果提出了擴大根治手術(shù)，其要點之一就是要徹底清除直腸周圍的結(jié)締組織。也遠遠超過了Heald提出的TME的范圍?？梢奣ME并非新的理論，而僅僅強調(diào)了直腸系膜全切除在預(yù)防術(shù)后局部復(fù)發(fā)中的意義。4.保留盆腔植物神經(jīng)，減少術(shù)后排尿及性功能障礙近20余年來，由于直腸癌擴大根治術(shù)的開展，使其術(shù)后生存率有所提高，對此學(xué)者們已經(jīng)取得了共識。但是由于手術(shù)范圍的擴大，帶來的盆腔植物神經(jīng)損傷所引起的術(shù)后排尿及性功能障礙的發(fā)生率也明顯增多，這已經(jīng)成為困擾直腸癌病人亟待解決的課題。對此，國內(nèi)外許多學(xué)者進行了研究，在對盆腔植物神經(jīng)的解剖分布進行仔細的觀察研究的基礎(chǔ)上，開展了保留盆腔植物神經(jīng)的擴大根治術(shù)。我院也于1988年開展了這一手術(shù)，因其既進行了淋巴結(jié)的擴大清除，又保存了功能，故我們稱之為功能性擴大根治術(shù)。我院1988年～2003年共行功能性直腸癌擴大根治術(shù)136例，男性124例，女性12例，年齡在31歲～60歲。DukesA期者58例、B期者46例、C期者32例。我們的觀察結(jié)果表明，實施保留盆腔植物神經(jīng)的根治術(shù)后，排尿及性功能明顯好轉(zhuǎn)，其中91%的病人術(shù)后3d內(nèi)拔除導(dǎo)尿管，自行排尿，平均為60h。殘余尿量僅28mL，最大尿意尿量為400mL。術(shù)后性功能情況通過問卷調(diào)查的形式136例中有98例予以回答，約62.3%及17.2%的病人可以勃起或部分勃起，約57.1%及19.4%的病人可以射精及不充分射精。所以我們認為只要熟悉盆腔植物神經(jīng)的解剖，選擇適當?shù)牟±M行功能性擴大根治術(shù)，是可以改善術(shù)后排尿及性功能的。關(guān)于對手術(shù)后排尿及性功能障礙的認識始于***學(xué)者小林為預(yù)防子宮癌術(shù)后排尿障礙的觀察研究，繼之***學(xué)者小松原對于直腸癌根治術(shù)后排尿及性功能障礙進行了觀察，提出保留盆腔植物神經(jīng)的手術(shù)，獲得較好的療效。接著佐藤對盆腔植物神經(jīng)進行了詳細的解剖學(xué)研究。土屋周二[25]等人首先在***推廣了保留植物神經(jīng)的手術(shù)。我國對直腸癌的研究起步較晚，80年代主要是致力于擴大根治術(shù)、提高療效的研究，使生存率有明顯提高，但逐漸認識到在保證生存期限的前提下應(yīng)該注意到術(shù)后的生存質(zhì)量及功能恢復(fù)問題，相繼開展了保留神經(jīng)的手術(shù)，獲得了較好的療效。對于功能性擴大根治術(shù)的適應(yīng)證選擇，最初***學(xué)者指出該術(shù)式僅適用于DukesA、B期的病人，以后隨著對其解剖學(xué)的深入認識及淋巴結(jié)清掃技術(shù)的不斷熟練及鑒于我國直腸癌多偏晚，一些學(xué)者指出DukesC期的病人也可以實施該手術(shù)。我們認為只要熟悉了解盆腔植物神經(jīng)的解剖，術(shù)中仔細操作，先保護好神經(jīng)，再進行上方及側(cè)方淋巴結(jié)清掃，不論有無轉(zhuǎn)移，均不至于因保留神經(jīng)而影響根治的徹底性。我們建議把DukesC期的病例也列為該手術(shù)的適應(yīng)證。綜上所述，一個理想的直腸癌根治術(shù)應(yīng)該從其生物學(xué)特性、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移規(guī)律及術(shù)后功能的恢復(fù)情況，即應(yīng)從術(shù)后的生存期限及生存質(zhì)量兩方面全面考慮。我們認為應(yīng)該遵循上述四項原則。其中足夠的腫直腸癌根治手術(shù)四原則.參考文獻1Ledesma.E.J,Bruno.sandMittelman.A.:Totalpelvicexenterationineolorectaldisease:A20- 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摘要目的：探討在局部麻醉下應(yīng)用前入路改良Kugel施行腹股溝疝無張力修補術(shù)的可行性及優(yōu)越性。方法：回顧性分析并隨訪我院近2年來在局部麻醉下施行的改良Kugel的無張力腹股溝疝修補術(shù)22例(25側(cè)/次)，對患者手術(shù)前合并癥、手術(shù)時間、手術(shù)方式、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院天數(shù)以及平均總住院費用進行綜合分析。結(jié)果：本組患者手術(shù)過程順利，麻醉效果好，術(shù)后疼痛耐受好，術(shù)后不需鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用，術(shù)后并發(fā)癥少，平均手術(shù)時間55 min（35 min～110 min）,術(shù)后住院天數(shù)3～8天，術(shù)后隨訪無疼痛發(fā)生。結(jié)論：局部麻醉下應(yīng)用改良Kugel實施微創(chuàng)腹股溝疝無張力修補術(shù)是可行的，該方式具有簡便、安全、快捷、患者耐受性好、并發(fā)癥少、費用低廉、術(shù)后恢復(fù)快、學(xué)習(xí)曲線短等優(yōu)點，尤其適合于合并多種慢性疾病的老年患者，值得推薦。關(guān)鍵詞:疝; 腹股溝；局部麻醉Modified Kugel tension free inguinal hernia repair through anterior approach under local anesthesia. LI Junshng, ZHANG Yanan, CHEN Weidong, JU Xingtang, RUI Zongdao,TANG Whenhao. Department of General Surgery, ZhongDa hospital, Southeast University, Nanjing 210009 Jiangsu,China.Abastrct:ObjectiveTo assess the possibility and advantage of modified Kugel tension free hernia repair under local anesthesia.Methods22 cases (25 sides) of inguinal hernia were performed with modified Kugel method using local anesthesia in our department and retrospectively analyzed according to the postoperative complication, operation duration, surgical technique, hospitalization, postoperative analgesia and total cost.ResultsAll the patients recovered well without recurrence at a follow-up till 2.5 years. This technique proved to be well tolerated under local anesthesia, with less postoperative pain, no need of analgesic medication, less postoperative complications. The mean operation time was 55 min（35 -110 min）, the postoperative hospital stay ranges from 3 to 8 days, there are no neural pain at follow up.ConclusionsModified Kugel hernia repair under local anesthesia is feasible, and this technique provides the advantages of simplicity, safety, less complications, sooner recovery and easy to learn, well patients toleration and satisfaction, especially for elder patients.Key words: Hernia; inguinal; local anesthesia自從無張力修補術(shù)廣泛應(yīng)用以來，疝的復(fù)發(fā)率已經(jīng)明顯降低，外科醫(yī)師以及患者不再把復(fù)發(fā)率作為評價疝手術(shù)的成功與否的唯一標準，而更重視微創(chuàng)、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、費用低廉等因素。我院近年來開展的局麻下應(yīng)用改良Kugel 進行的腹股溝疝無張力修補術(shù)能夠滿足上述要求，并且與經(jīng)典Kugel手術(shù)相比，簡單易學(xué)，現(xiàn)報道如下。臨床資料1.1一般資料我院近兩年來（2005年4月至2007年1月）共應(yīng)用改良Kugel手術(shù)方式進行腹股溝疝無張力修補術(shù)71例，其中在局部麻醉下進行22（25/次）例。在此22例中，男性20例，女性2例，年齡36歲～80歲例，中位數(shù)66歲。在局麻下進行的均為原發(fā)疝，其中單側(cè)疝19例，雙側(cè)疝3例，斜疝22例/側(cè)，直疝3例/側(cè)。按照Gilbert 分型[1]，其中：II型 4例，Ⅲ型11 例，Ⅳ型3例，V型4例。1．2患者合并癥在此22例患者中，患者合并前列腺增生者5例，高血壓9例，冠心病3例，房顫1例，偏癱1例，呼吸系統(tǒng)疾病，包括慢性阻塞性肺疾病(COPD) 5例，糖尿病3例，肝硬化2例，其中同時患有兩種或兩種以上合并癥者7例。1．2補片材料采用美國巴德公司生產(chǎn)的帶有彈性記憶環(huán)的雙層聚丙烯補片Modified KugelHernia Patch（10.2 cm）作為修補材料。1．3術(shù)前準備 常規(guī)進行血常規(guī)和血液生化檢查。服用華法令的患者要求術(shù)前停藥5天，服用阿司匹林需要術(shù)前停藥7天。糖尿病人要求繼續(xù)原來的治療方案，所有患者的術(shù)前2小時可以適量進食和飲水。有心臟病史或者年齡大于70歲的患者進行心電監(jiān)測。術(shù)前未常規(guī)使用預(yù)防性抗生素。1.4麻醉方法術(shù)前常規(guī)應(yīng)用派替啶50mg，異丙嗪12.5 mg，肌注或靜推。局部神經(jīng)阻滯麻醉方法如下：使用1％利多卡因。如無心血管疾病或其他禁忌證，在0.1%利多卡因中加入終濃度約1:200, 000的腎上腺素。沿切口方向先皮下后皮內(nèi)注射10～15ml，在腹外斜肌腱膜下浸潤注射4ml，切開腹外斜肌腱膜后，在髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)旁最上端分別注射1ml，于內(nèi)環(huán)的內(nèi)側(cè)腹橫筋膜與腹膜之間注射5ml，麻醉完畢。1.5手術(shù)方式從內(nèi)環(huán)體表投影斜行向恥骨結(jié)節(jié)方向作一斜形切口，長約4－5厘米，順纖維方向打開腹外斜肌腱膜，深面分離腹外斜肌腱膜，保護髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)，根據(jù)疝囊大小，小疝囊無需打開外環(huán)，即可顯露內(nèi)環(huán)及其周圍腹橫筋膜。找到疝囊后不必常規(guī)打開疝囊。小疝囊無需橫斷，大的疝囊橫斷后以可吸收縫線縫合關(guān)閉，可不作高位結(jié)扎。疝囊作高位游離至疝囊頸部，無論是腹股溝斜疝還是腹股溝直疝都要沿疝囊切開腹橫筋膜一圈，露出腹膜外脂肪層，創(chuàng)建足夠大的腹膜前間隙，內(nèi)至結(jié)節(jié)，外側(cè)至髂血管，下方超過恥骨梳韌帶。將Kugel補片經(jīng)內(nèi)環(huán)口放入已分開的腹膜前間隙，展平，將補片定位帶與腹橫筋膜及腹股溝韌帶縫合固定2針。1.6術(shù)后處理手術(shù)后靜脈使用廣譜抗生素（如二代頭孢菌素頭孢替安，1g, 2/日，靜脈應(yīng)用）一到兩天。術(shù)后正常飲食、術(shù)后6 小時即可下床活動。如無并發(fā)癥術(shù)后 3、4 天可以出院，一周后可以拆線。拆線后可恢復(fù)正常日?；顒蛹肮ぷ鳌＝Y(jié)果所有患者均痊愈，隨訪2個月至2.5年無復(fù)發(fā)。平均手術(shù)時間為55 min（35 min～110 min），術(shù)后并發(fā)癥少，尿潴留1例 (為前列腺肥大患者)，短期留置導(dǎo)尿后恢復(fù)正常。陰囊腫脹積液1例，經(jīng)穿刺吸液治愈；無切口并發(fā)癥發(fā)生?；颊咝g(shù)后均不需要應(yīng)用止痛藥。患者在出院時疼痛均已經(jīng)消失，無明顯的異物感，經(jīng)隨訪無慢性疼痛及神經(jīng)痛發(fā)生。討論經(jīng)腹膜前間隙后入路進行腹股溝疝修補的Kugel手術(shù)，由于其符合Pascal 靜水壓原理[2]，因而更符合疝修補的原則。自從法國Fruchaud醫(yī)師提出了“肌恥骨孔”(Myopectineal orifice)的概念后，對腹股溝區(qū)解剖的認識更為深刻，肌恥骨孔的內(nèi)側(cè)界為腹直肌外緣，上界為橫行的腱膜弓和腹橫肌，外側(cè)界為腰大肌，下界是恥骨。Kugel補片利用了這一解剖特點，將其置入腹橫筋膜深面的腹膜前間隙內(nèi)，封閉整個肌恥骨孔，覆蓋了腹股溝區(qū)的所有可能發(fā)生缺損的部位，因此不僅僅適用于腹股溝疝，而且也適用于股疝。并且還具有如下的優(yōu)點[3]：①避免了對精索的損傷，從而避免了相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生，如睪丸炎、睪丸萎縮。② 避免了神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)的損傷，避免了神經(jīng)痛的發(fā)生。同樣，該手術(shù)采用的是前入路，與經(jīng)典的Kugel手術(shù)不同，簡化了操作步驟，易于學(xué)習(xí)，根據(jù)我們的經(jīng)驗，在有其他疝修補技術(shù)的基礎(chǔ)上，進行4－5例手術(shù)后即可掌握該項技術(shù)。學(xué)習(xí)曲線很短。該手術(shù)的關(guān)鍵步驟是創(chuàng)建足夠大的腹膜前間隙，并且選用足夠大的補片。筆者的經(jīng)驗是，充分顯露疝囊頸，以見到腹膜外脂肪為度，將該處的腹橫筋膜游離開來，將疝囊頸部與腹橫筋膜的粘連徹底離斷，回納疝囊后，可以顯露腹壁下血管，并將其提起向內(nèi)側(cè)牽引，進入腹膜前間隙，以手指或紗布填塞創(chuàng)建足夠大的間隙。其他作者報道，在應(yīng)用改良Kugel 法進行類似手術(shù)時，采用的是全身麻醉或硬膜外麻醉，認為局部麻醉情況下患者不夠耐受，手術(shù)難度大[4]。我們認為局部麻醉在年輕的患者中可能會比較敏感，但是術(shù)前采用派替啶異丙嗪輔助用藥后，患者可以很好的耐受，無明顯不適反應(yīng)。我們的臨床研究表明，局麻下改良Kugel進行腹膜前無張力疝修補手術(shù)具有微創(chuàng)、無痛、并發(fā)癥少、價格低廉等優(yōu)點。

過去人們常常把食道癌呼吸道并發(fā)癥的原因歸結(jié)于營養(yǎng)狀況、基礎(chǔ)疾病、術(shù)前心肺功能、術(shù)中創(chuàng)傷、術(shù)后排痰差等原因，卻很少注意到營養(yǎng)方式對呼吸道并發(fā)癥的影響。 近幾年，醫(yī)學(xué)上有關(guān)人員通過對胸外科不同時期術(shù)后不同的營養(yǎng)支持方式的觀察，和對患者呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率和發(fā)生的原因的研究發(fā)現(xiàn)：術(shù)后呼吸道并發(fā)癥發(fā)生多不是單一的因素的作用，而是復(fù)合因素的作用。無論是無營養(yǎng)支持組還是靜脈營養(yǎng)組，術(shù)后痰液增多、排痰無力都是重要原因，排痰不暢進而導(dǎo)致了肺炎、肺不張，如果再合并氣胸、膿胸、哮喘等則進一步損害患者的肺功能，最終導(dǎo)致了呼吸衰竭。通過本研究可以發(fā)現(xiàn)，痰液增多已不再是早期腸內(nèi)營養(yǎng)組術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的主要原因。相反，在早期腸內(nèi)營養(yǎng)組肺部感染的發(fā)病率明顯低于另外兩組。 統(tǒng)計學(xué)分析也證實：在肺部感染發(fā)生率上早期腸內(nèi)營養(yǎng)組肺部感染的發(fā)生率與另外兩組存在明顯統(tǒng)計學(xué)差異。由此可以推測產(chǎn)生這種現(xiàn)象的原因是：不管是無營養(yǎng)支持組還是靜脈營養(yǎng)支持組，由于術(shù)后嚴格禁食，為了維持患者對液體的生理需要量，每天不得不從靜脈輸入2000～3000ml液體。食道癌患者大多數(shù)老年患者，術(shù)前多有不同程度的心肺基礎(chǔ)疾病和心肺功能不全，加之手術(shù)本身創(chuàng)傷極大，導(dǎo)致患者心肺功能明顯下降，靜脈輸入如此大量的液體必然加重患者循環(huán)負荷，導(dǎo)致肺循環(huán)壓力增高，甚至肺水腫，最終使痰液增多。腸內(nèi)營養(yǎng)組不會加重患者的容量負荷，從而使開胸手術(shù)術(shù)后痰液增多的情況得到徹底的改善。腸內(nèi)營養(yǎng)增強腸道的機械和免疫屏障功能，防止細菌和毒素易位，促進患者免疫功能的恢復(fù)也可能是肺部感染發(fā)生率下降的原因.目前，食道癌術(shù)后呼吸道并發(fā)癥一直是威脅患者生命的重要原因之一，在吻合口瘺發(fā)生率已明顯降低的情況下，食道癌開胸術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率已超過吻合口瘺，因此高度重視術(shù)后呼吸道并發(fā)癥是提高食道癌術(shù)后患者生存質(zhì)量的重要內(nèi)容之一。另外肺部并發(fā)癥的下降的可能不是單因素的作用，其影響因素除了營養(yǎng)方式外，可能還包括手術(shù)方式、術(shù)者技巧、麻醉方式、術(shù)后護理等，但營養(yǎng)方式確實影響食道癌術(shù)后肺部并發(fā)癥的重要原因之一，因此在食道癌患者手術(shù)以后的營養(yǎng)上很重要，需要患者及家屬重視。