骨傷科

骨腫瘤是發(fā)生在骨骼系統(tǒng)各種組織如骨、軟骨、纖維組織、脂肪組織等的腫瘤。骨腫瘤也有良性惡性之分，良性腫瘤可能只會帶來疼痛或骨折，而惡性腫瘤可能危及生命。我國最常見的良性骨腫瘤是骨軟骨瘤、骨巨細胞瘤、軟骨瘤，而惡性骨腫瘤占前三位的是轉(zhuǎn)移性骨腫瘤、骨肉瘤和軟骨肉瘤。 早期發(fā)現(xiàn)骨腫瘤對于醫(yī)生的診斷和治療以及病人的預后影響非常大，所以熟悉骨腫瘤的常見癥狀對于早期發(fā)現(xiàn)，及時就診是非常重要的。骨或關(guān)節(jié)的疼痛（包括脊椎的疼痛），骨性腫塊，以及肢體功能障礙被認為是骨腫瘤尤其是惡性骨腫瘤的三大主要征兆。另外值得注意的還有皮膚和局部血管的征象，惡性腫瘤往往有豐富的血管，皮膚色澤可有明顯變化，皮膚可發(fā)熱，淺靜脈怒張。 為了做到早期發(fā)現(xiàn)惡性骨腫瘤應特別注意以下情況并做進一步檢查：（1）青少年突然出現(xiàn)不明原因的膝關(guān)節(jié)周圍疼痛且有進行性加重時。（2）青少年出現(xiàn)發(fā)熱、肢痛、腫脹、白細胞增多等急性骨髓炎時，要警惕尤文氏肉瘤和骨肉瘤的可能。（3）多發(fā)性內(nèi)生軟骨瘤，多發(fā)性骨軟骨瘤和長管狀的單發(fā)性骨軟骨瘤都容易惡變?yōu)檐浌侨饬?，有上述病變時，要定期復查以防惡變。（4）老年人出現(xiàn)不明原因的肢痛、腰背痛，且有進行性加重的趨向時，要警惕有轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的可能。 骨肉瘤患者多為年輕人，約為全部患病例數(shù)的75%。主要的早期癥狀是疼痛，可發(fā)生在腫瘤出現(xiàn)以前，起初為間斷性疼痛，漸轉(zhuǎn)為持續(xù)性劇烈疼痛，尤以夜間為甚。惡性大的腫瘤疼痛發(fā)生較早且較劇烈，常有局部創(chuàng)傷史。骨端近關(guān)節(jié)處腫瘤大，硬度不一，有壓痛，局部溫度高，靜脈擴張，有時可摸出搏動，可有病理骨折。全身健康逐漸下降至衰竭，多數(shù)病人在一年內(nèi)有肺部轉(zhuǎn)移。 由于骨與軟組織肉瘤不像肺癌、肝癌等被廣大群眾所熟知，發(fā)病較隱秘且不易被察覺，許多患者及孩子家長缺少肉瘤科普防治知識，或誤認為是生長疼，致使常常貽誤病情。一旦錯過最佳時機，病人往往要面對較大的手術(shù)，甚至是截肢所帶來的身心痛苦。早期發(fā)現(xiàn)對于切除病灶、保住肢體至關(guān)重要。 骨肉瘤的診斷并不難，有經(jīng)驗的醫(yī)生通過臨床表現(xiàn)及X線檢查，可使70%的病人獲得正確的診斷。當年輕人有近膝關(guān)節(jié)的骨端疼痛、腫脹等癥狀時，尤其應想到骨肉瘤的可能。而如果醫(yī)生經(jīng)驗欠缺，在疾病的早期往往容易造成漏診或誤診。上世紀70年代以前，骨肉瘤的治療主要是手術(shù)截肢，但療效不理想，5年成活率僅有10%~20%，90年代以后，人們采取了新輔助療法，即化療+手術(shù)+化療的方案，使病人的截肢率由以前的15%下降為5%，致殘率明顯降低，5年成活率達到60~70%，病人的生存時間明顯延長。 惡性骨腫瘤的治療是以手術(shù)治療為主，輔以放療、化療和免疫療法等方法的綜合治療。治療原則主要是在挽救患者生命的基礎上盡量維持骨與關(guān)節(jié)的正常結(jié)構(gòu)，保留肢體的功能（保肢），將患者生活質(zhì)量所受到的影響降到最低.化療（尤其是新輔助化療）、放射等方法的聯(lián)合應用為骨腫瘤手術(shù)提供了重要的保障。 骨腫瘤保肢治療的主要目的是既徹底切除腫瘤、又保留肢體功能，以改善患者的生活質(zhì)量。惡性骨腫瘤的手術(shù)治療經(jīng)過20余年的臨床研究實踐，隨著影像學診斷技術(shù)、病理診斷技術(shù)、外科技術(shù)和手術(shù)后康復療法水平的提高，在化療的基礎上，根據(jù)患者的年齡、腫瘤性質(zhì)、部位、外科分期、預后和要求手術(shù)達到的程度施行保肢手術(shù)已成為惡性骨腫瘤治療的主要發(fā)展方向。 相比截肢手術(shù)，保肢一方面保留了患者肢體的外形，另一方面也更大程度上保存了患肢的功能，減少了手術(shù)給患者帶來的社會功能及心理上的影響。而在遠期療效對比方面，通過對骨肉瘤的回顧性研究表明，如果手術(shù)確能達到廣泛的外科邊界，則截肢和保肢患者的無瘤生存率和整體生存率是沒有統(tǒng)計學差異的。 盡管保肢治療已成為肢體惡性腫瘤治療的主流方向，但進行保肢治療也需要具備一定的條件：（1）腫瘤未侵犯重要的血管和神經(jīng)；（2）能夠在腫瘤外將腫瘤完整切除，獲得良好的外科邊界；（3）進行保肢手術(shù)后的局部復發(fā)率不應比截肢術(shù)高；（4）局部的軟組織條件尚可，預計保留下的肢體功能比假肢好。對某些就診較晚，腫瘤已侵犯范圍較廣或保肢手術(shù)后復發(fā)而不能采取保肢手術(shù)，或由于腫瘤造成肢體已無功能者，截肢手術(shù)仍為一種行之有效的治療方法。但隨著近年來醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，保肢手術(shù)的適應范圍也進一步擴大，例如以往認為神經(jīng)和血管受累是保肢手術(shù)的禁忌證，但隨著血管和神經(jīng)重建技術(shù)的發(fā)展，使得這些患者也有了進行保肢治療的可能。 臨床保肢手術(shù)重建的主要方法包括人工假體置換、同種異體骨移植、自體骨移植及瘤骨滅活再植術(shù)。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前應用最廣泛的方法。人工關(guān)節(jié)術(shù)后可以允許患者早期進行負重，恢復關(guān)節(jié)功能鍛煉，減少全身并發(fā)癥的出現(xiàn)，和其他的手術(shù)方式相比具有明顯的優(yōu)勢。目前骨肉瘤治療所用的人工關(guān)節(jié)主要是根據(jù)患者的病情需要進行專門定制的，這些假體的出現(xiàn)使得醫(yī)生在腫瘤的切除和重建范圍上有了更大的選擇余地，使保肢治療的應用范圍進一步加大。為避免人工關(guān)節(jié)出現(xiàn)磨損、折斷時需要整個翻修，可使用組配式人工關(guān)節(jié)，必要時只需更新?lián)p壞的部分即可。對于青少年和兒童患者，由于肢體還會繼續(xù)生長，又出現(xiàn)了可調(diào)式人工關(guān)節(jié)，醫(yī)師可定期對假體進行調(diào)整使其延長從而避免出現(xiàn)術(shù)后肢體不等長。但人工假體也存在術(shù)后感染、關(guān)節(jié)磨損、折斷及假體遠期松動等問題，同時其價格也比較昂貴。 異體骨移植可以完整保留骨的形態(tài)、大小及強度，并可保留軟組織附著點以供重建所用。異體骨具有骨誘導性及骨傳導性，能夠達到骨科醫(yī)生所期望的骨性愈合目的。但其愈合所需時間長，可能會出現(xiàn)骨不連、疲勞骨折及感染，且其免疫排斥反應尚未完全解決。 腫瘤骨滅活再植是指將自體腫瘤骨截除后采用各種方法將腫瘤組織滅活，然后將滅活骨回植，具有較好的生物學重建效果以及取材方便、生物相容性好等優(yōu)點，但滅活過程可能會導致骨強度的降低，還可能會損傷關(guān)節(jié)軟骨，影響關(guān)節(jié)功能。用異體骨或自體骨與金屬假體進行復合重建，可以達到二者的優(yōu)勢互補，既可以重建關(guān)節(jié)軟骨、韌帶和肌腱的附著，又可以獲得即刻的穩(wěn)定，使患者可以進行早期的行走、負重。但二者帶來的并發(fā)癥也都可能出現(xiàn)。 我院長期從事骨與軟組織腫瘤的治療，在上饒市率先成立骨腫瘤科，并先后送科室人員到上海，北京進修學習骨腫瘤診治，專門從事各種良惡性骨腫瘤的治療，尤其對骨肉瘤的治療。每年收治幾十個骨肉瘤患者，保肢手術(shù)的開展給許多骨肉瘤患者帶來了福音。我們也積累了許多骨肉瘤治療的經(jīng)驗，許多過去不能保肢的病人現(xiàn)在經(jīng)過規(guī)范的新輔助化療手術(shù)及化療的方法，保存了肢體保留了患者的功能，遠期生存率也有明顯的提高。 骨肉瘤的診治需要臨床醫(yī)師、影像學醫(yī)師、病理科醫(yī)師及康復科醫(yī)師的共同合作。絕大多數(shù)腫瘤醫(yī)院病理科因沒有骨腫瘤?？撇》?，而對此缺乏經(jīng)驗，我院由于骨腫瘤病源充足，病種復雜，病理科對骨科病理，尤其是骨腫瘤病理積累了大量經(jīng)驗。我科與放射科，病理科三結(jié)合。保證了疾病的正確診斷及最佳治療。

經(jīng)常在行醫(yī)當中遇到好多60歲左右患者，其訴說下沉式腰部疼痛，拍攝X及CT片示骨質(zhì)疏松，而后醫(yī)生根椐影像學報告而診斷為骨質(zhì)疏松癥，可是用抗骨質(zhì)疏松藥物治療一些時間后仍然沒有效果，之后醫(yī)生及家屬在治療上也不上心了，可往往這個時候作為醫(yī)生的你就多想一個診斷，多發(fā)性骨髓瘤，是否要多做幾項檢查，如本周氏蛋白，但此檢查不能確診，可再行骨穿檢查，行此檢查，可基本確定是否是多發(fā)性骨髓瘤，所以建議醫(yī)生都多想一點點。僅供參考。作為患者也要把自已的身體健康重視一點點。

當醫(yī)生就得真正為病人著想，病人才會真正信任你，當今社會在市場經(jīng)濟的推動下，讓全社會人不由自主的要考慮經(jīng)濟問題，作為醫(yī)生的我們也要考慮吃飯問題，畢竟經(jīng)濟決定社會地位，可對于醫(yī)者的我們，賦于我們更多的社會責任，面對生命，一定要有一顆仁愛之心，正所謂不為良相，只為良醫(yī)，要讓所有的病患得到最對的治療，特別是我們作為骨科大夫，因為太多的疾病需要我們?nèi)椭∪嗽\斷，給最好的治療方案，曾經(jīng)記得一個小兒骨科專家說過：“我一年做小兒骨折手術(shù)差不多500臺，但是沒有一例骨折用過鋼板固定”，值得我們?nèi)ド钏?。比如腰椎間盤突出，成人的四肢骨折，以及小孩子的青枝骨折等，下面還是讓我來說說小兒的幾種骨折處理方法！ 小孩子好動，特別容易摔跤，但小兒骨質(zhì)有機物成分多，骨骼特點是較柔軟，富有彈性，韌性好，不易骨折的，即使有骨折，也是屬于青枝骨折，骨折了，外面還有一層厚厚的骨膜包著，對于父母來說，小孩子是身上掉下來的肉，情愿自己受傷，也希望孩子平平安安，一旦受傷，完全是天塌下來了，從醫(yī)這么多年來，時常會碰到小兒骨折送到醫(yī)院來，前不久不同時間碰到過三個小朋友因為鎖骨骨折送到醫(yī)院來，家屬要要求給患者接骨或者手術(shù)治療，我就耐心給患者家屬溝通交流，告訴他們小孩鎖骨骨折是完全不用手術(shù)的，即使骨折移位也不需要手術(shù)，只要給患兒行一個8字繃帶就可以，四周就可以愈合，因為小兒有強大的塑形功能，即使骨折移位，以后也長的很好，如果給患兒手術(shù)，增加手術(shù)帶來 的痛苦與風險，再說也是違反治療原則的，同時肩部也會遺留下手術(shù)疤痕，特別是對于小女孩，長大后影響美觀，不能穿吊帶裙了，最后此患兒家屬理解并同意我給的治療方案。 也有需要手術(shù)的卻沒有手術(shù)的例子，容我再細說下：小兒骨折最多的是肘部損傷，內(nèi)上髁，外上髁骨折與髁上骨折，而這些骨折是需要手術(shù)去干預的，但都是常規(guī)用克氏針閉合復位固定，前不久也碰到過一例家屬拒絕給患兒手術(shù)的，后來最佳手術(shù)時機錯過了，悔之晚了，帶來的后遺癥是肘內(nèi)翻或者肘外翻 ，肘關(guān)節(jié)功能不好。 小兒的股骨干與脛腓骨骨折也很多，有些不懂小兒骨折特點的醫(yī)師加上患兒家屬的強烈要求下給予患兒行鋼板內(nèi)固定，在兒骨專業(yè)也是違反治療原則的，年齡太小就行懸吊治療或者石膏保守治療，稍大的就行彈性釘手術(shù)治療，還有小兒的前臂尺橈骨骨折，也是同理。 對于小兒骨科，一定要牢記小兒不是大人的縮小版，他有他的特點：首先是骨骺，骨骺是骨的生長中心，是小兒長高的地方，其次是小兒骨折一定要記?。簣詮娡夤潭?，稀疏內(nèi)固定，因為小兒骨質(zhì)柔軟，螺釘把持力不夠。 總之，要記住，我們首先是醫(yī)生，是如何去治好患者的病，所以一定要想到給患者最好的治療方案，可做可不做的手術(shù)堅決不做，真正做個患者眼中可信任的醫(yī)師。