普外肝膽外科

在所有的腹水患者中，約有85%為肝硬化所致。腹水是肝硬化三大主要并發(fā)癥中最常見(jiàn)的一種。大約有50%的代償期肝硬化患者10年之內(nèi)會(huì)發(fā)生腹水,而腹水的發(fā)生是肝臟疾病進(jìn)程中一個(gè)重要的里程碑，因?yàn)橛懈顾卟∷缆拭黠@升高。通過(guò)腹腔穿刺對(duì)腹水液進(jìn)行分析檢查是診斷腹水病因的最快速、最有效的方法。 SAAG[血清腹水白蛋白梯度（g/dl）]＝血清白蛋白（g/dl）－腹水白蛋白（g/dl），是鑒別門(mén)脈高壓性腹水與非門(mén)脈高壓性腹水的最有效的化驗(yàn)檢查，其準(zhǔn)確率高達(dá)97%。SAAG大于或等于1.1g/dl，則為門(mén)脈高壓性腹水; 反之，為非門(mén)脈高壓性腹水。如果患者存在門(mén)脈高壓，同時(shí)還有其他導(dǎo)致腹水的原因，其SAAG仍大于或等于1.1g/dl。 對(duì)懷疑有腹水感染的患者，需行腹水培養(yǎng)、腹水革蘭染色等相關(guān)檢查。行腹水培養(yǎng)時(shí)應(yīng)在患者床旁抽取腹水液，立即注入血培養(yǎng)瓶進(jìn)行培養(yǎng)，這樣可以大大提高腹水培養(yǎng)的陽(yáng)性率。 以下介紹美國(guó)肝病學(xué)會(huì)關(guān)于肝硬化腹水的治療指南的主要內(nèi)容: 腹腔穿刺的指征: 1. 有臨床明顯的新出現(xiàn)腹水的住院和門(mén)診患者應(yīng)該接受腹腔穿刺術(shù)并留取腹水液。2. 因?yàn)槌鲅目赡苄院苄?，所以不推薦在腹穿之前預(yù)防性應(yīng)用新鮮冰凍血漿或血小板。3. 初步的腹水實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類、腹水總蛋白和SAAG。4. 如果懷疑腹水有感染，應(yīng)在床旁用血培養(yǎng)瓶進(jìn)行腹水培養(yǎng)。5. 為證實(shí)所懷疑的可能疾病，可進(jìn)行其他檢查。肝硬化腹水的治療： 有效的治療依賴于針對(duì)腹水病因的治療。酒精引起的肝損傷是所有導(dǎo)致門(mén)脈高壓的肝疾病中最易逆轉(zhuǎn)的。對(duì)這類患者最重要的治療是戒酒。戒酒后幾個(gè)月就可以看到酒精性肝病的明顯改善，在有腹水的患者，腹水可以明顯消退或?qū)λ幬锓磻?yīng)更敏感。非酒精性肝病不易逆轉(zhuǎn)。當(dāng)有腹水出現(xiàn)時(shí)，這類患者最好列入等待肝移植的名單中，而不是僅依靠藥物治療。 對(duì)肝硬化腹水的治療主要包括限制鈉鹽攝入[不超過(guò)88 mmol/天 （2000 mg/天）]和口服利尿劑。肝硬化腹水的治療，除非出現(xiàn)嚴(yán)重的低納血癥，不必限制水的入量。在肝硬化患者中，慢性低鈉血癥很常見(jiàn)，但患者很少因此而死亡。而過(guò)快糾正低鈉血癥會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)更嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此，只有當(dāng)血鈉 250 /mm3）,沒(méi)有腹內(nèi)的、可手術(shù)治療的感染來(lái)源。 95%自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎由大腸桿菌（Escherichia coli）, 克雷白肺炎桿菌（Klebsiella pneumoniae）以及肺炎球菌（ pneumococci）等三種細(xì)菌引起，因此，經(jīng)驗(yàn)治療的抗生素譜要包括這三種常見(jiàn)的致病菌。經(jīng)驗(yàn)治療首選三代頭孢菌素，如頭孢噻肟，2g，每8小時(shí)，靜脈滴注。在使用抗生素的同時(shí)合并應(yīng)用靜脈白蛋白輸注。 19. 有腹水的住院患者都要行腹腔穿刺術(shù)檢查。有提示腹水感染的癥狀、體征和化驗(yàn)室檢查異常（如：腹痛或肌緊張、發(fā)熱、肝性腦病、腎衰、酸中毒或外周白細(xì)胞增多）的患者應(yīng)重復(fù)進(jìn)行腹腔穿刺檢查（不管是否為住院患者）。 20. 腹水中性粒細(xì)胞（PMN）計(jì)數(shù)≥250/mm3（0.25×109/L）的患者應(yīng)接受經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，如靜脈注射頭孢噻肟2g，每8小時(shí)。 21. 腹水PMN計(jì)數(shù)2.5 mg/dl的時(shí)候，不論是短期（只對(duì)住院患者）還是長(zhǎng)期每天應(yīng)用喹諾酮類都是合理的。

什么是副乳？ 人類乳腺來(lái)源于外胚層。在胚胎發(fā)育至第2個(gè)月時(shí)，于胚胎的腹面從腋下到腹股溝的“乳線”上，有6～8 對(duì)乳腺始基形成。正常情況下，胚胎發(fā)育至第9周時(shí)，除胸前區(qū)位于第5肋間的一對(duì)乳腺始基能保留并繼續(xù)發(fā)育外，其余的均退化、消失。如果其余的乳腺始基中某一對(duì)（或幾對(duì)）未消失，就會(huì)在出生后發(fā)育成多余的乳房或乳頭，這就是附乳（多乳或多乳頭）。 副乳可以發(fā)生在乳線上的任何部位,但最常見(jiàn)的部位是在腋前緣處。亦可見(jiàn)于腋中央和腹壁。偶爾也可見(jiàn)于腹股溝處,但極少見(jiàn). 一般發(fā)生在腋前區(qū)或腋下，也可見(jiàn)于胸壁、腹部等，副乳有三種情況： （1）有乳腺組織無(wú)乳頭。 （2）有乳頭無(wú)乳腺組織。 （3）有乳頭又有乳腺組織。凡是有腺體組織的副乳，同正常乳房一樣受性激素的影響，呈周期性變化，經(jīng)前期脹痛，還可發(fā)生與正常乳腺相同的常見(jiàn)疾病，如增生、囊腫、副乳腺癌等。妊時(shí)明顯增大,有乳頭的在哺乳期間甚至還分泌出乳汁來(lái)副乳對(duì)人體一般沒(méi)有什么影響,但可能會(huì)給你產(chǎn)生心理上的不安和生活上的不便,大約0.1%的人可發(fā)生乳腺癌.由于副乳的位置不同于正常乳房,有時(shí)容易忽視.因此當(dāng)副乳增大,生活不便有腫快疑是腫瘤時(shí),要去就醫(yī).

有的人受外傷后，為了傷口早日長(zhǎng)好，天天到門(mén)診換藥。實(shí)際上，這種做法是不對(duì)的。換藥的醫(yī)學(xué)名稱就是更換敷料，目的是為了保持傷口的清潔，查看傷口的生長(zhǎng)情況，有無(wú)化膿跡象。若無(wú)感染，則只需清潔傷口及周邊做消毒，然后再更換敷料。 相反，如果天天換藥，不僅不能促進(jìn)傷口愈合，反而極易因揭開(kāi)紗布時(shí)的撕拉、牽扯而刺激傷口。連續(xù)刺激傷口，倒使其不易愈合。 對(duì)普通感染的傷口，分泌物不多，肉芽上皮生長(zhǎng)較好者，以間隔1日～2日更換敷料一次為宜；分泌物多的創(chuàng)面，應(yīng)每天或隔天換藥；膿液或滲液較多的創(chuàng)面，應(yīng)每天換藥1次～2次；較大較深的創(chuàng)口，填塞的濕紗布條必須每天換1次～2次，必要時(shí)更換濕透的外層敷料，不必每次做創(chuàng)口內(nèi)換藥；對(duì)外科手術(shù)切口，即一期縫合的無(wú)菌傷口，若病人無(wú)反應(yīng)，可到拆線時(shí)再換藥。 此外，在出現(xiàn)不明的發(fā)熱、疼痛、出血、有厭氧菌感染可疑，或敷料脫出、敷料臟了，以及膿液增多、有異味等，應(yīng)及時(shí)更換。但無(wú)論新鮮傷口還是感染傷口，換藥時(shí)都不要在傷口內(nèi)涂撒消炎粉以及帶有顏色的藥物(如甲紫)，以免影響對(duì)傷口的觀察。