骨外科

目前臨床上內(nèi)固定拆除的手術(shù)較為普遍，但是現(xiàn)階段并沒有證據(jù)表明內(nèi)固定物常規(guī)需要拆除。拆除內(nèi)固定物會產(chǎn)生較多的經(jīng)濟(jì)問題，如手術(shù)花費，術(shù)后康復(fù)造成的工作耽擱等。目前臨床上對內(nèi)固定拆除的手術(shù)指征并無明確的定義，僅有少部分文獻(xiàn)對內(nèi)固定是否需要拆除進(jìn)行了報道。 當(dāng)患者因為手術(shù)部位疼痛而要求行內(nèi)固定拆除時，其臨床治療結(jié)果即疼痛緩解與否往往較難預(yù)測，主要取決于內(nèi)固定的種類和內(nèi)固定所在的位置。諸如預(yù)防過敏，腫瘤誘導(dǎo)，金屬等內(nèi)固定拆除指征并沒有得到現(xiàn)有文獻(xiàn)研究支持。 手術(shù)醫(yī)生和患者應(yīng)當(dāng)對內(nèi)固定拆除的指征有所了解，并充分知情內(nèi)固定拆除術(shù)中，術(shù)后可能存在的風(fēng)險和收益，以使患者對拆除內(nèi)固定有合理的期盼值。 內(nèi)固定拆除在有癥狀的內(nèi)固定患者中較為常見。此外，患者對保留金屬內(nèi)固定所可能誘發(fā)的全身或局部副作用的擔(dān)憂也是臨床上拆除內(nèi)固定較為常見的原因。盡管大部分臨床醫(yī)生將內(nèi)固定拆除術(shù)作為內(nèi)固定治療后的一個常規(guī)處置療程，但是有些時候，內(nèi)固定拆除會造成比初次手術(shù)更為嚴(yán)重的后果。 現(xiàn)有的證據(jù)支持對內(nèi)固定失敗，感染，骨折不愈合，軟組織激惹等患者進(jìn)行內(nèi)固定拆除；但對臨床骨折正常愈合的患者是否需要拆除尚缺乏統(tǒng)一的意見。 內(nèi)固定周圍骨折和再骨折 使用髓內(nèi)或髓外系統(tǒng)進(jìn)行固定后，會導(dǎo)致機(jī)體骨結(jié)構(gòu)發(fā)生相關(guān)適應(yīng)性改變，最終形成骨折愈合。骨折直接愈合并不產(chǎn)生骨痂，在堅強固定的骨折中，骨折斷端間新骨連接形成，無明顯外骨痂生長，若加壓鋼板；骨折間接愈合會形成較多的骨痂，在非堅強固定的骨折愈合中較為多見，如髓內(nèi)釘，外固定架等。 在鋼板固定后骨折愈合的初始數(shù)月，骨與鋼板接觸的界面內(nèi)會出現(xiàn)骨質(zhì)的吸收。有些學(xué)者將其歸結(jié)于應(yīng)力遮擋，鋼板固定后，在骨內(nèi)正常的應(yīng)力傳遞中斷，導(dǎo)致骨質(zhì)吸收。 很多研究發(fā)現(xiàn)，對保留較長時間內(nèi)固定物的患者并沒有過高的再骨折發(fā)生率。 盡管內(nèi)固定鋼板拆除后的再骨折仍不能完全避免，但現(xiàn)有的文獻(xiàn)資料仍為減少再骨折率提供了一定的參考： 1. 確認(rèn)骨折完全愈合和重塑后再行內(nèi)固定拆除； 2. 任何手術(shù)操作時均需要避免對骨血供的必要損傷，以降低骨量減少發(fā)生的可能性。此外，在內(nèi)固定拆除前，預(yù)留足夠的時間，以恢復(fù)內(nèi)固定放置時造成的骨血運損傷； 3. 在內(nèi)固定拆除術(shù)后 4 月內(nèi)，螺釘孔仍是應(yīng)力較為集中的區(qū)域，此時需要對患肢進(jìn)行保護(hù)，避免過度激烈的應(yīng)力撞擊。 髓內(nèi)釘拆除術(shù)后再骨折的患者較為少見。 此外，對 X 片提示在骨折周圍存在較明顯環(huán)繞的外骨痂時，需要將內(nèi)固定保留至少 12 月才考慮拆除，盡管這類患者在 12 月之前骨折已完全愈合，但是骨折愈合后骨痂有一個重建過程，在此過程中骨的強度和正常骨仍有一定差別，延長固定時間有一定的保護(hù)作用。 患者和臨床醫(yī)生比較關(guān)心內(nèi)固定周圍的骨折。因內(nèi)固定材料在生物力學(xué)上存在應(yīng)力集中，理論上會增加內(nèi)固定周圍骨折的風(fēng)險。但是，目前很少有臨床研究發(fā)現(xiàn)保留內(nèi)固定會導(dǎo)致假體周圍骨折概率升高。 在內(nèi)固定物取出后 2-4 月，患者的骨骼可以進(jìn)行充分的重塑，以獲得足夠的強度并修復(fù)螺釘孔內(nèi)的缺損。是否需要取出內(nèi)固定物不能僅僅取決于內(nèi)固定保留后的再骨折率，也同時應(yīng)當(dāng)考慮其他因素。 內(nèi)固定物疼痛 對內(nèi)固定物留置后持續(xù)疼痛的患者，臨床醫(yī)生通常會建議取出內(nèi)固定。內(nèi)固定取出率取決于內(nèi)固定的位置和類型。 另一個有爭議是否要取出內(nèi)固定物的骨盆骨折。前后移位的骨盆環(huán)通常需要固定恥骨聯(lián)合和骶髂關(guān)節(jié)。移位的骨盆骨折在女性患者是個比較重要的問題，其對懷孕有負(fù)面影響。 金屬過敏 對金屬過敏的患者可能會主訴內(nèi)固定物周圍有非特異性的牽涉痛，上述疼痛很難和其他疼痛進(jìn)行鑒別。這類患者可能有過敏體質(zhì)，對其他物品也存在較多的過敏可能性。 此類患者在拆除內(nèi)固定物后疼痛立刻緩解。目前對金屬過敏在內(nèi)固定物失敗中扮演的角色仍不明確，其過敏的具體發(fā)病率也不清楚。此外，對金屬過敏和內(nèi)固定松動間的因果關(guān)系仍無確定性結(jié)論。目前無文獻(xiàn)支持金屬過敏會造成內(nèi)固定失敗概率升高。 金屬探測 現(xiàn)今飛機(jī)已經(jīng)開始逐步成為日常生活中較為常見的旅行方式。對有內(nèi)固定存留的患者，過安檢時存在金屬器械被探測出來的可能。 為避免麻煩的一個相對簡便的方法是，找主管醫(yī)生開個診斷證明書。 兒童患者 大部分兒童骨科醫(yī)生會建議兒童患者拆除內(nèi)固定物。拆除內(nèi)固定物的理由是： 1. 在兒童骨骼生長過程中容易形成骨結(jié)構(gòu)包埋內(nèi)固定，后期很難取出； 2. 應(yīng)力遮擋； 3. 金屬內(nèi)固定物腐蝕可能； 4. 金屬過敏； 5. 致癌性； 6. 后期骨折后治療困難。 上述大部分理由在成人患者中同樣適用，但是成人和兒童的區(qū)別在于兒童處于生長發(fā)育旺盛期。 兒童彈性髓內(nèi)釘治療骨折愈合后通常予以取出，目前并沒有文獻(xiàn)比較取出或不取出的患者后期相關(guān)功能改變情況。近期發(fā)表的一項系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，兒童患者股骨彈性髓內(nèi)釘并不需要常規(guī)取出。取出兒童股骨彈性髓內(nèi)釘通常比置入更困難，所需要的切口也更大。有些患者還可能因取出內(nèi)固定物而出現(xiàn)感染。 手術(shù)并發(fā)癥 任何手術(shù)都有其潛在的風(fēng)險，包括切口感染，醫(yī)源性損傷及麻醉并發(fā)癥。 總結(jié) 對即使有報道和內(nèi)固定相關(guān)的疼痛，取出內(nèi)固定物后其疼痛也不一定能完全緩解，部分患者甚至?xí)兴又?；而取出?nèi)固定物后存在較多的并發(fā)癥，如感染，再骨折，神經(jīng)損傷，疼痛加重等。 現(xiàn)階段并沒有證據(jù)表明，保留內(nèi)固定物的患者腫瘤發(fā)生風(fēng)險有所增高，內(nèi)固定保留部位存在應(yīng)力遮擋等。是否需要取出內(nèi)固定物，取決于取出內(nèi)固定物的風(fēng)險及患者所能承擔(dān)的風(fēng)險程度。

正確使用腰圍，避免活動時造成脊柱扭曲。選擇腰圍與患者的體型相應(yīng)，一般上至上肋弓，下至髂嵴下，不宜過緊。在佩帶腰圍情況下練習(xí)下床活動，站立練習(xí)法，即站立時雙腳分開與肩同寬，雙手叉于腰部，挺胸凸腹，使腰背肌收縮。行走時姿勢正確，抬頭挺胸收腹，坐位時必須端正，不要彎腰。 ①出院后以上所學(xué)的鍛煉內(nèi)容，選擇性實施，次數(shù)時間取決于具體情況，運動量循序漸進(jìn)，運動中有一定間歇，避免腰部過度勞累。 ②不要連續(xù)使用腰圍3個月以上，以免造成肌肉費用性萎縮。 ③ 3-6個月以內(nèi)避免劇烈活動及提重物，盡可能避免久坐，跑，跳，避免睡軟床，從地上搬起重物時應(yīng)采取屈膝，下蹲的姿勢提取，建立良好的生生活方式，經(jīng)常改變坐姿，加強腰背肌鍛煉半年以上，增強腰部肌肉及脊柱穩(wěn)定性。減少慢性腰痛的發(fā)作，防止腰部損傷及腰椎間盤突出的復(fù)查。 ④加強營養(yǎng)，保持良好心境。 ⑤注意保暖，避免寒冷刺激。 ⑥單純腰椎橫突骨折，傷后 8-12周下床活動，不要彎腰，3個月后練習(xí)彎腰，4-6月后適當(dāng)參加勞動。