內(nèi)科

陣發(fā)性室上性心動過速是一種陣發(fā)的快速而整齊的心律，簡稱“室上速”，比較常見。人的心臟跳動是由心臟的自動起搏點發(fā)起的，不受大腦控制。而心臟的自動起搏點是從上到下進行的：竇房結、房室結、房室交界、左右束支和蒲肯野氏纖維幾級。當上一級不能行使起搏功能，則由下級發(fā)起。正常是由竇房結發(fā)出的沖動指令產(chǎn)生的心臟搏動叫做竇性心律。除此以外發(fā)出的心臟搏動均為異常。而由房室交界以上發(fā)出的沖動產(chǎn)生的心動過速稱為室上性心動過速，屬于病理現(xiàn)象，需要及時治療。 室上性心動過速的分型室上性心動過速分為房室結折返性心動過速，順向性房室折返性心動過速，房內(nèi)折返性心動過速，不適當性竇性心動過速四種。 室上性心動過速發(fā)病機制 發(fā)病機制多半是折返，少部分的房性心律失常的發(fā)病機制是自律性增高或者是觸發(fā)機制。折返激動可以發(fā)生在竇房結與心房之間、心房內(nèi)、房室結內(nèi)及房與室之間。后兩種近返占室上速的90%以上，是急診常見的一種心律失常。前兩種折返，及自律性增高者不及10%，而且頻率不是極快或者不是持續(xù)性的，不經(jīng)常促使患者去急診就醫(yī)。 臨床特點是突然發(fā)作突然停止。發(fā)作時，癥狀包括心悸、胸悶、焦慮不安、頭暈。少見暈厥、心絞痛、心力衰竭與休克者。病人感覺心跳得非常快，好像要跳出來似的，很難受。發(fā)作時心率每分鐘150～250次，持續(xù)數(shù)秒、數(shù)分鐘或數(shù)小時，數(shù)日。心電圖特征：⑴節(jié)律規(guī)則，RR間距相等，頻率每分鐘150～250次。⑵QRS呈室上型，保持竇性心律形。⑶ST段壓低和T波倒置常見。⑷P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)直立，且在QRS波群前的，提示房性心動過速。P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)倒置，且緊跟在QRS波群后的，提示房室結內(nèi)折返或房室往返性心動過速。P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V5導聯(lián)倒置，且位于兩次QRS波群之間，提示左側隱匿旁道所致房室往返性心動過速。P波見不到是房室結內(nèi)折返性心動過速的特征表現(xiàn)。⑸起始突然，通常由一個房性期前收縮觸發(fā)，其下傳的PR間期顯著延長，隨之引起心動過速發(fā)作。終止室上速發(fā)作的措施： （一）刺激迷走神經(jīng) 這種方法簡便、易行，往往最先采用。其中以頸動脈竇按壓和乏薩瓦（Valsava）動作效果較好。壓迫眼球可能導致視網(wǎng)膜剝離，目前已較少采用。(1)壓迫頸動脈竇時，病人取臥位或半臥位，以免發(fā)生暈厥。在約與甲狀軟骨上緣同一水平摸得頸動脈搏動最明顯處用手指按壓。先壓右側，如無效，數(shù)分鐘后再按壓左側，不可雙側同時按壓。每次按壓不宜長過5s，并應進行心電監(jiān)測，一旦心率減慢則立即停止。年齡超過75歲，有過腦血管病變者禁用此法。壓迫頸動脈竇改變了血管內(nèi)壓力，壓力升高的信息傳遞到心臟抑制中樞，反射性地增強了迷走神經(jīng)張力。(2) 乏薩瓦（Valsava）動作效果較好， 囑咐病人深吸一口氣后憋住，再用力做呼氣動作，或深呼氣后屏住，再用力做吸氣動作，反復進行。(3) 用壓舌板(筷頭、匙)壓迫舌根部，誘發(fā)惡心嘔吐動作。(4) 壓迫眼球。病人仰臥，閉眼向下看，家人用拇指壓迫一側眼球上方，逐漸增加壓力，每次10秒，輪流壓迫兩側眼球。壓迫時間不可太長，用力不應太大，當室上速速度變慢時立刻停止壓迫。青光眼和高度近視者禁用此法。 （二）升壓藥物 升壓藥物可以提高血壓反射性地增加迷走張力。應注意升壓藥物僅能用于沒有心、腦血管疾病者。一般當收縮壓升高到21.3kPa(160mmHg)時心動過速常可終止,升壓不宜過高。可選用的升壓藥有美速克新命（一次靜注不宜超過15mg）、阿拉明、多巴胺、去甲腎上腺素及苯腎上腺素（5mg溶于50ml生理鹽水緩慢靜脈注射，使血壓升到4.0～5.3kPa）。升壓藥還可以和抗心律失常藥物同用，以提高療效。 （三）抗心律失常藥物 窄QRS波群的室上速，血液動力學穩(wěn)定，異搏停是最有效的藥物，可終止95%的發(fā)作。首次靜脈推注劑量為5～10mg(0.1mg/kg體重)。初始的5mg可以稍快地推入，以后的劑量應按1mg/min的速度推進。多數(shù)發(fā)作于2～3min內(nèi)奏效，無效時過15min再重復5～10mg。推注過程中監(jiān)測心律，心動過速終止則停止注射。異搏停劑量過多，推注過快，可引起嚴重的竇性停搏，房室傳導阻滯，及血壓降低。已有血壓編低的患者不宜選用維拉帕米，但是在升壓之后仍不終止時可合用，往往能使心動過速迅速停止。合并輕度心功能障礙而血壓正常者，維拉帕米并不禁忌，因為藥物迅速終止發(fā)作反而有利于心功能的恢復。 西地蘭0.4～0.6mg，或心得安0.1～0.15mg/kg體重靜脈注射（1mg/min的速度）可以終止心動過速，或減慢心室率。 心律平是近年用于臨床有效的藥物，可用70mg溶于葡萄糖液中，5min內(nèi)緩慢推入靜脈。無效時，于20～30min后可重復注射。必要時還可注入第3個70mg。心律平半減期短無蓄積作用，相對安全，但它有致室律失常的副作用。 乙胺碘呋酮5mg/kg緩慢靜脈推注，其終止心動過速的有效率約50%。但長期口服預防再犯的效果良好。 三磷酸腺苷20mg快速靜注可迅速終止發(fā)作，其有效率與維拉帕米同。但該藥副作用多，可致血壓下降，竇性心動過緩，及異位室性搏動等。所幸此藥半減期極短，副作用消失也快。（四）伴有血流動力學障礙或上述方法無效時可選用同步直流電復律，能量在100-200焦耳為宜，但洋地黃中毒或低血鉀者禁用。（五）電生理方法 經(jīng)食管左房調(diào)搏方法簡便，可廣泛應用。從患者鼻孔插入電極導管。成人插入深度為35～40cm。選擇食管電圖上房波振幅最高的部位進行程序刺激，容易奪獲心房，達到治療的目的。程序刺激電壓20～40V，脈沖寬度10ms。（六）經(jīng)導管射頻消融能有效根治陣發(fā)性室上性心動過速。

腔隙性腦梗塞是指腦部深穿支動脈閉塞引起的腦梗塞，病變血管直徑多為了100~400um，經(jīng)巨噬作用使留下梗塞灶直徑一般為0.2~15mm，稱為腔隙性腦梗塞。臨床癥狀與腔梗灶的大小和部位有關，常見有下列幾種類型： （一）純運動性卒中：表現(xiàn)為面、舌、肢體不同程度癱瘓，而無感覺障礙、視野缺失、失語等。病灶位于放射冠、內(nèi)囊、基底節(jié)、腦橋、延髓等。 （二）純感覺性卒中：患者主訴半身麻木，檢查可見一側肢體、身軀感覺減退或消失。病變在對側丘腦腹后外側核。 （三）共濟失調(diào)性輕偏癱：表現(xiàn)為病變對側的純運動性輕偏癱和小腦性共濟失調(diào)，以下肢為重，也可有構音不全和眼震。內(nèi)囊處或腦橋基底部皮質(zhì)腦橋束。 （四）感覺運動性卒中：多以偏身感覺障礙，繼而出現(xiàn)輕偏癱。為丘腦后腹核并累及內(nèi)囊后肢 （五）構音不全手笨拙綜合征：患者嚴重構音不清，吞咽困難，病變對側中樞性面舌癱，該側手輕度無力，指鼻試驗不準，步態(tài)不穩(wěn)，腱反射亢進和病理反射陽性。病灶位于橋腦基底部或內(nèi)囊前肢及膝部。

緊張性頭痛又稱精神肌源性頭痛，是最常見的頭痛。主要由精神緊張及顱周肌肉張力持久增高引起。長期焦慮、緊張、抑郁或睡眠障礙，某些單調(diào)工種使頭、頸或肩胛帶長期處于不良的姿勢等都可為發(fā)病因素。頭痛為非搏動性，常為雙側或整個頭部彌漫性壓緊痛，有箍緊感、壓迫感、沉重感。檢查除顱周圍肌肉有壓痛外無其他陽性體征。緩解措施：1、疏導和勸慰,使患者消除焦慮、緊張或抑郁等情緒；2、多參加體育鍛煉和娛樂活動，多看喜劇片；3、給予阿米替林片25mg每日三次或每晚25mg~50mg，口服。4 或給予賽樂特片20mg，每日一次。5 或給予阿普唑侖片0.8mg每晚一次，口服。