竹山縣人民醫(yī)院

孫旭光 張曉玉 【作者單位】100005 首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院 北京同仁眼科中心 北京市眼科研究所 眼科學與視覺科學北京市重點實驗室 【通信作者】孫旭光，Email：sunxg1955@163.com DOI：10.3760/cma.j.issn.2095-0160.2016.06.001 【摘要】 蠕形螨作為引起瞼緣炎可能的病原之一，正逐漸被眼科醫(yī)生所認識。蠕形螨是人體毛囊和皮脂腺中的一種永久性小型寄生螨，人群體表感染率很高。寄居于人眼瞼的蠕形螨分為2種：毛囊蠕形螨和皮脂蠕形螨。蠕形螨生活周期約為14.5 d。目前對于蠕形螨感染是否為瞼緣炎的病因存在不同的看法。眼科臨床醫(yī)師應深入了解蠕形螨的病原學特征、其與瞼緣炎發(fā)生的關系、蠕形螨的臨床檢測方法和陽性結果判定標準，以提高對蠕形螨瞼緣炎的臨床認識，為該疾病的預防和治療提供有用線索。 【關鍵詞】 眼感染，寄生蟲性；瞼緣炎；蠕形螨 蠕形螨是人體毛囊和皮脂腺中的一種永久性小型寄生螨[1]，人體蠕形螨感染在全球各地區(qū)均可發(fā)生，人群體表感染率很高，各年齡組均可感染，且隨著年齡增長，感染率逐漸增加。 1 病原學特征 1.1 蠕形螨的種類 　　寄居于人眼瞼的蠕形螨有兩種，毛囊蠕形螨（Demodex folliculorum）和皮脂蠕形螨（Demodex brevis）2種，前者寄居于睫毛毛囊，后者寄居于瞼板腺以及與睫毛毛囊相關聯(lián)的皮脂腺。2種蠕形螨不僅形態(tài)相似，而且其基因組序列同源性高達99.4%[2]。眼瞼蠕形螨的檢出率存在隨年齡增加而增高的趨勢， 70歲以上人群瞼緣蠕形螨的檢出率為100%[3]。 1.2 蠕形螨的生活周期 　　眼瞼蠕形螨寄生的生活周期可分為五期即卵（60h）、幼蟲（36h）、前若蟲（72h）、若蟲（60h）和成蟲（120h），整個生活周期約為14.5d[4]，基于此，臨床上提出蠕形螨瞼緣炎的治療療程應至少長于4周。 1.3 蠕形螨的生物特性 　　毛囊蠕形螨常有多只群居現(xiàn)象, 所以臨床上?？稍趶牟€緣炎患者拔取的一根睫毛上發(fā)現(xiàn)幾只，甚至二十幾只螨蟲；而皮脂蠕形螨一般為單只獨居生活，因此，瞼板腺內蠕形螨的檢出率明顯低于睫毛毛囊。研究發(fā)現(xiàn)人體毛囊蠕形螨以白天10：00~18：00為遷出高峰，皮脂蠕形螨則以夜間22：00~2：00遷出最多[5]，而眼部蠕形螨的晝夜逸出規(guī)律尚待確定。蠕形螨對溫度變化較敏感，溫度在0℃以下或37 ℃以上時不利于其生存，54 ℃時即可致死，58 ℃為有效滅螨溫度[6]。 1.4 傳染性 　　蠕形螨感染具有傳染性，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，瞼緣蠕形螨感染陽性的兒童，其父母或與其密切接觸的親屬中，瞼緣蠕形螨陽性率也很高。蠕形螨可通過直接接觸和間接接觸污染的物品來感染人體[7]。北京市眼科研究所對20例與患者密切接觸的家屬進行瞼緣蠕形螨檢測，結果發(fā)現(xiàn)其中12例檢查結果蠕形螨陽性，占60%。因此，在臨床上應對與蠕形螨瞼緣炎患者密切接觸者進行蠕形螨檢查，伴有瞼緣炎體征者應及時給予治療。 2 蠕形螨與瞼緣炎的關系 　　關于蠕形螨是否為瞼緣炎病因之一的問題一直存在不同的觀點 2.1 正常人瞼緣也可檢出少量蠕形螨，且無任何臨床表現(xiàn) 　　實際上，這個問題可以從我們對結膜囊正常菌群的認識中得到答案。99%的人結膜囊會攜帶少量屬于正常菌群的細菌，這類細菌在結膜囊內的數(shù)量很少，在正常情況下并不致病，且其可制約有害的一過性感染原的生長。一旦眼表防御機制受到破壞，如手術或長期應用糖皮質激素等，正常菌群也可成為條件致病菌，引起眼組織的感染性疾病，如表皮葡萄球菌引起的角膜炎或眼內炎。同樣，我們可將正常人瞼緣寄生的蠕形螨稱為瞼緣常存寄生蟲，當其寄生數(shù)量很少、機體免疫功能正常時，蠕形螨并不引起瞼緣炎，而當其數(shù)量明顯增加和/或機體免疫功能失調時，蠕形螨可成為致病病原體，從而引起疾病。 2.2 沒有動物實驗證明其對瞼緣組織的致病性 　　一種感染性眼病病原體的最終確定需通過科霍法則來證實，但是，目前面臨的瓶頸是蠕形螨在體外難以培養(yǎng)，且人蠕形螨與寄生動物體內的蠕形螨是否可交叉感染仍未得到證實，所以無法完成驗證過程。然而，國內外多項臨床研究發(fā)現(xiàn)瞼緣炎患者的蠕形螨檢出率明顯高于正常人，而經除螨治療后，蠕形螨數(shù)量明顯減少，患者的臨床癥狀也得到有效控制[8-10]。因此，從臨床的角度來看，蠕形螨感染是瞼緣炎的病因之一。 2.3 瞼緣炎患者雖然蠕形螨檢查陽性，但也伴隨著其他微生物檢查陽性 　　目前多數(shù)學者將瞼緣炎的病因分為感染性和非感染性兩類，前者主要是細菌和蠕形螨感染，后者主要包括瞼板腺功能障礙和免疫性因素。臨床實際中發(fā)現(xiàn)，瞼緣炎可以由單一病原體所致，也可由多種病因同時作用所致，如細菌感染可導致瞼緣組織免疫狀態(tài)失衡，進而引起蠕形螨數(shù)量增加；反之在蠕形螨從睫毛毛囊或瞼板腺逸出和再回到寄生部位的過程中可攜帶細菌，導致局部細菌感染。因此，從瞼緣取出的標本中同時檢出細菌，并不能否定蠕形螨是瞼緣炎的致病病原體之一。 3 蠕形螨的臨床檢查方法及陽性標準的判定 3.1 直接顯微鏡檢查 　　拔取患眼睫毛置于載玻片上，滴加香柏油后于光學顯微鏡下尋找蠕形螨，并進行計數(shù)。該方法簡便易行，適于臨床開展（圖1）。國外文獻報道，拔取16根睫毛（即每個眼瞼4根），蠕形螨多于6只/16根睫毛或4~5只蠕形螨/1根睫毛時，則視為蠕形螨檢查陽性[11]。北京市眼科研究所將該方法進行改良，在每個眼瞼鼻中顳部分別拔取帶有圓柱狀鱗屑的3根睫毛（共12根），如蠕形螨≥3只/3根睫毛，則判定為蠕形螨陽性；如發(fā)現(xiàn)2只/3根睫毛時，判定為蠕形螨檢查可疑陽性。 　　北京市眼科研究所對20例患者同時采用上述2種方法進行檢查，并對各方法的陽性率進行比較，結果發(fā)現(xiàn)2種方法的陽性符合率為90%。改良后的方法既可避免拔取過多睫毛給患者帶來的不適，提高患者對檢查的依從性，又可避免因拔取過少睫毛所致的檢查結果偏差。 圖1光學顯微鏡下觀察蠕形螨（星號）與毛乳頭（箭頭）（×200）

《預防近視新觀念》（節(jié)選） 權威資料顯示，我國兒童青少年近視患病率世界第一！ 我國僅高度近視的人口就相當于整個加拿大的人口總和！我國兒童青少年近視預防的形式非常嚴峻，刻不容緩！ 怎樣預防近視呢？目前我們普遍采用“看書累了遠眺”“給兒童加裝護眼燈”等措施?？尚Ч绾文兀繖嗤{查顯示，如果我們預防近視的措施不加以改變，5年之后，我國近視和高度近視的人口將會有大幅度的提高！這迫使我們冷靜的思考：我們一直在沿用的預防近視的措施效果真的充分嗎？ 今天，我給大家介紹的正是預防近視的新觀念！這也是來自剛剛結束的第15屆國際近視眼大會（IMC）眾多報告的一致聲音：每天戶外2小時！ 新觀念受限強調戶外！因為戶外有陽光。我們的身體接受陽光的照射，會產生一種叫多巴胺的物質，而多巴胺會保護我們的眼睛不得近視。這也是為什么赤道地區(qū)的馬賽人幾乎沒有近視的原因，因為他們陽光充足。我們坐在室內遠眺和加裝護眼燈的措施都因為沒有陽光而沒有起到足夠的預防近視的效果！戶外活動的類型對于預防近視的效果來說差別不大。多數(shù)研究推薦球類運動和跑步等運動類。戶外活動不要直視陽光，以防光損傷。 新觀念強調戶外時間長短。每天戶外半個小時的孩子，近視率是24%，延長到3個小時，近視率則急劇下降到0.3%，可見戶外活動的時間對預防近視的效果是多么的明顯！但是，并不是戶外時間越長預防近視效果就越好。二者并不是線性關系，也就是說戶外時間即使遠遠超過2小時也跟2小時的效果差不多。這就也強調了每天堅持的必要性，突擊一日曬太陽并沒有什么用。 除了戶外活動，預防近視就沒有別的辦法了么？有，藥物，OK鏡等都是有潛力的措施。但是目前為止，每天戶外2小時，是最安全，最有效，最簡單易行的辦法。 現(xiàn)實是，每天戶外2小時對我國兒童青少年幾乎是奢望。希望通過這篇小科普引起公眾對我們民族未來視力的關注，家庭，學校和社會一起努力，去除現(xiàn)行的政策弊端，期待我國未來視力的前景！

湖北省竹山縣人民醫(yī)院普外科 湖北竹山 余海濤 倪成才［摘要］目的 探討困難型腹腔鏡膽囊切除術手術方法及臨床價值。 方法 回顧分析我院2004年7月—2010年5月196例困難型腹腔鏡膽囊切除病人臨床資料，除8例中轉開腹外，其余均順利完成腹腔鏡膽囊切除手術。 結果 196例困難型腹腔鏡膽囊切除病人術后均無明顯出血，膽漏及嚴重感染并發(fā)癥，隨訪一年無特殊不適。 結論 腹腔鏡膽囊切除術是開展數(shù)量最多、最普及、最成熟的腹腔鏡技術，具有創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短等優(yōu)點，值得在臨床應用及推廣。［關鍵詞］腹腔鏡 困難型 膽囊切除 腹腔鏡膽囊切除術（Lapraoscopic cholecystectomy，LC）因具有創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短等優(yōu)點，已成為目前開展數(shù)量最多、最普及、最成熟的腹腔鏡技術，同時也是存在手術難易程度相差最大、潛在風險最高、手術預見性最差的腹腔鏡手術。LC的難易程度主要取決于手術者實際技術水平和膽囊局部的病理改變及其嚴重程度，萎縮性膽囊炎，膽囊充滿性結石，急性、亞急性膽囊炎都是相對困難的LC。如果術者操作不當，將會給患者帶來嚴重后果，甚至危及生命。我院自2004年7月—2010年5月共完成LC術近千余例，現(xiàn)就其中困難型腹腔鏡膽囊切除手術196例臨床資料總結分析報告如下：1.對象與方法 1.1臨床資料 196例中，男性87例，女性109例，年齡21-72歲，平均45.8歲；術中證實Calot三角區(qū)粘連62例，萎縮性膽囊炎32例，急性、亞急性膽囊炎或慢性結石嵌頓21例，與鄰近器官粘連或內瘺形成28例，肝外膽管變異16例，合并肝硬化、門脈高壓癥27例，Mirizzi綜合癥10例，均伴有膽囊結石。1.2手術方法 患者均采用氣管內插管全身麻醉，并持續(xù)心電監(jiān)護，病人取仰臥位，頭高足低15°—20°，手術臺向左側15°，術者和第二助手位于病人左側，第一助手和器械護士位于病人右側。建立人工二氧化碳氣腹，手術時保持腹內氣壓在12—15mmHg，采用“四孔法”操作。對于膽囊周圍粘連嚴重的采用超聲刀及高頻電刀聯(lián)合應用，結合鈍性和銳性分離手法技巧進行分離，避免胃、腸管的損傷，如果懷疑有胃腸管損傷，可應用吸引器頭擠壓胃腸腔或通過胃管向胃鏡內注射美藍生理鹽水，對于術中發(fā)現(xiàn)胃十二指腸損傷可能有幫助；對于膽囊積液、積膿，張力較大的膽囊，用電凝鉤在膽囊體部燒灼一小孔，把吸引器頭伸入膽囊腔內，直接抽吸膽汁減壓。暴露出膽囊后，助手原位牽開膽囊，仔細觀察膽囊壺腹和肝十二指腸韌帶，可清晰觀察到肝外膽管走行。在離斷或切開“膽囊管”前，必須明確“三管一壺腹”，即膽囊管、膽總管、肝總管和膽囊壺腹；對于特別難游離的膽囊，采用順、逆結合法切除膽囊。取出膽囊沖洗手術區(qū)域后，常規(guī)右肝下間隙置腹腔引流管一根，從副操作孔引出，以排出腹腔內滲液、積液，并以作為術后觀察管等。2.結果196例患者中，除5例合并內瘺及3例合并Mirizzi綜合癥Ⅱ、Ⅲ型行術中中轉開腹外，其余均順利完成腹腔鏡膽囊切除術，術后未出現(xiàn)大出血、膽汁漏及嚴重感染等并發(fā)癥。手術時間30—100min，平均70 min，術后24小時進流質飲食，平均住院7天。病檢均為膽囊炎性病變。3.討論困難型腹腔鏡膽囊切除是相對于簡單的腹腔鏡膽囊切除而言的，所謂簡單主要指患者一般情況好，患者無肥胖，膽囊及周圍局部無明顯病理改變，如膽囊周圍無明顯粘連，無膽管、血管的解剖異常，膽囊無明顯炎癥，Calot三角解剖結構清楚。憑第一直觀就能清楚辨別膽囊管、肝總管和膽總管的關系。如何術前正確預測LC手術難易程度一直是困擾肝膽外科LC醫(yī)師的臨床問題，在致可以以從年齡、性別、病史的長短、膽囊炎發(fā)作頻率、持續(xù)時間長短、既往治療史、上腹部手術史、是否肥胖等項進行判斷，綜合評估，來決定手術的難易程度。大多數(shù)LC術中（75%左右），能透過漿膜或對Calot三角區(qū)脂肪稍加分離，即可清晰地窺見解剖結構，但在Calot三角區(qū)有明顯水腫、纖維組織炎癥增厚，嚴重粘連，大量脂肪堆積等困難型腹腔鏡膽囊切除時，要認準膽囊壺腹與膽囊的交界處，確認膽囊管與肝總管結合部的上方是空虛的，再處理膽囊管，避免損傷肝外膽管等重要組織。腹腔鏡手術因其特殊的手術環(huán)境以及對設備性能的高度依賴，從一開始就暴露出它的局限性和獨有的潛在危害。特別對于困難型的腹腔鏡膽囊切除，對中轉開腹所持的態(tài)度，也有著非常尋常的意義，往往果斷的中轉手術可能確保手術成功率，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。參考文獻［1］洪德飛等主編，腹腔鏡肝膽胰脾外科手術操作與技巧，人民衛(wèi)生出版社，2008，46—61．［2］吳在德，吳漢肇主編，外科學，人民衛(wèi)生出版社，2003，570—571．［3］陳訓如，田伏洲，黃大熔主編，微創(chuàng)膽道外科手術學，軍事醫(yī)學出版社，2001，190—191．