不安腿綜合征，出現(xiàn)精神異常不可不治
患者男性，56歲，因“雙下肢不適伴情緒低落2年”來門診就診。患者一年前出現(xiàn)雙下肢不適，蟲爬感，有時媽蟻咬的感覺。尤其晚上睡覺時明顯，偶爾也有白天久坐后出現(xiàn)?；颊咴V起床活動或用手按摩后有所緩解。一開始一周 2～3次，最近1年每日晚上難以入眠，患者次日精神疲倦，心情低落。 查體：神清，對答切題。四肢肌力、反射、感覺、共濟均正常。精神檢查：自知力存在，無明顯幻覺或妄想。情緒較低落，表情抑郁，面容疲倦。頭部磁共振、肌電圖、微量元素及血常規(guī)等檢查均正常。 診斷為不安腿綜合征、睡眠障礙、抑郁。給予普拉克索治療不安腿綜合征，氟伏沙明改善抑郁狀態(tài)，1周后患者不安腿綜合征癥狀明顯改善，經(jīng)過多次調(diào)整后，患者抑郁情緒消失，睡眠正常。目前患者不安腿綜合征癥狀消失，情緒恢復(fù)正常，保持每天正常睡眠，患者定期門診隨訪中。 不安腿綜合征（RLS），又稱不寧腿綜合征，是一種感覺運動障礙疾病，其主要臨床表現(xiàn)為靜息狀態(tài)下，雙下肢出現(xiàn)極度的不適感，迫使患者不停地移動下肢或下地行走，常在夜間休息時加重[1]。中、重度的不安腿綜合征會使患者出現(xiàn)嚴(yán)重的睡眠障礙和日間正常生活功能的受累，在患者生活質(zhì)量降低的同時，也容易并發(fā)許多的軀體疾病及心理障礙。伴發(fā)的精神障礙主要包括情感、認(rèn)知和行為障礙。 RLS相關(guān)抑郁 臨床表現(xiàn) 抑郁的各種癥狀可以發(fā)生于不安腿綜合征伴發(fā)抑郁的患者中，但是相比之下，與睡眠減少相關(guān)的臨床表現(xiàn)如睡眠減少、疲勞、易怒等要比典型的感知覺障礙如挫敗感、內(nèi)疚、自卑、自殺傾向等更常見[2]。在不安腿綜合征患者沒有得到充分治療時，抑郁癥狀會持續(xù)出現(xiàn)在這些患者的身上。同時，有研究發(fā)現(xiàn)不安腿綜合征伴發(fā)抑郁以及焦慮的傾向與不安腿綜合征發(fā)生的頻率有關(guān)，每日都出現(xiàn)不安腿綜合征癥狀的患者較每周發(fā)生1～6次的患者有更大的概率發(fā)生抑郁以及需要抗抑郁藥物來管理情緒。 治療 目前的治療方案傾向于在不安腿綜合征伴發(fā)輕度抑郁的情況下，首先使用治療不安腿綜合征的一線藥物：多巴胺能藥物[3]。這類藥物不僅可以緩解不安腿綜合征患者的感覺和運動癥狀，而且可以改善患者的抑郁表現(xiàn)。 若抑郁癥狀達到中重度時，推薦在治療不安腿綜合征的同時或者試驗性治療一段較短的時間后立即使用抗抑郁藥物。安非他酮可以增加大腦中的多巴胺以及去甲腎上腺素而不提高5-羥色胺水平，成為治療不安腿綜合征伴發(fā)抑郁的首推抗抑郁藥物。 同時，不安腿綜合征患者出現(xiàn)失眠時，也要注意除了優(yōu)化不安腿綜合征的治療外，也需要使用一些鎮(zhèn)靜藥物。根據(jù)最近的治療指南，短效或者中效的苯二氮受體激動劑可以作為治療不安腿綜合征患者睡眠障礙的一線用藥，抗癲癇藥物如加巴噴丁以及其他鎮(zhèn)靜類的非典型抗抑郁藥物如喹硫平、奧氮平等也可以用來處理伴發(fā)的睡眠障礙。 另外，非藥物治療也是必備的手段，正念減壓療法、自我控制策略等有助于幫助患者緩解壓力，預(yù)防抑郁的發(fā)生。 RLS相關(guān)焦慮 臨床表現(xiàn) 通過與健康人群的對照分析，不安腿綜合征患者發(fā)生廣泛性焦慮的概率明顯高于對照人群[4]。同時，不安腿綜合征患者所具有的神經(jīng)質(zhì)人格也與焦慮的發(fā)生有較大的關(guān)系。在不安腿綜合征患者中，焦慮癥狀的發(fā)生與其嚴(yán)重程度有關(guān)。在不安腿綜合征患者中，驚恐發(fā)作的比例占到了16.7%，相比于正常對照人群的4.1%有顯著的增加[5]。同時發(fā)現(xiàn)，伴發(fā)抑郁的不安腿綜合征對焦慮有更大的易感性。 治療 目前還沒有研究提示不安腿綜合征伴發(fā)焦慮的最好處理方法，通常使用的抗焦慮藥物，如5-羥色胺再攝取抑制劑以及三環(huán)類抗抑郁藥、單胺氧化酶抑制劑、β-受體阻斷劑均會加重不安腿綜合征的癥狀。苯二氮類藥物如氯硝西泮、勞拉西泮、阿普唑侖等，也許是治療不安腿綜合征伴發(fā)焦慮的最好選擇，但是該類藥物長久使用會導(dǎo)致藥物耐受和成癮，不宜長期使用。 RLS相關(guān)沖動控制障礙 臨床表現(xiàn) 目前已有較多的關(guān)于多巴胺受體激動劑引起沖動控制障礙的報道。在使用DA受體激動劑治療的患者中，高達13%的受治者出現(xiàn)了病理性賭博以及病理性性欲增高[6]。所謂病理性行為是指患者有強烈的不能控制的進行某種活動的欲望，而且其行為影響了其社會以及職場功能。 雖然用于治療不安腿綜合征的藥物劑量要低于柏金森病患者的用量，但仍有在使用此類藥物后發(fā)生病理性行為的報道。目前報道的引起沖動控制障礙的藥物有普拉克索、羅匹尼羅、卡麥角林、培高利特等，其中有關(guān)普拉克索引起的沖動障礙的報道較多。 有研究發(fā)現(xiàn)[7]，不同的藥物劑量會出現(xiàn)不同的行為，低劑量時患者以性欲增高為主要表現(xiàn)，劑量增加時會出現(xiàn)病理性賭博。同時發(fā)現(xiàn)用普拉克索導(dǎo)致病理行為的患者替代為羅匹尼羅后癥狀可以緩解。其他可見的沖動控制障礙還有病理性購物、夜食癥、夜間吸煙癥[8]、拔毛癥、病理性偷竊等。 治療 因為不安腿綜合征相關(guān)沖動控制障礙的發(fā)生與多巴胺能藥物的使用有關(guān)，停用或減少藥物劑量有助于緩解癥狀。如果仍然沒有治療效果，可以換用苯二氮類、阿片肽類或者加巴噴丁治療不安腿綜合征。同時，患者也可以向精神科和心理科醫(yī)生尋求幫助來治療其沖動控制障礙。 RLS相關(guān)認(rèn)知功能障礙 認(rèn)知功能障礙對睡眠的缺失特別敏感，目前為止專門研究不安腿綜合征和認(rèn)知功能障礙關(guān)系的很少，通過利用醫(yī)療結(jié)局研究量表（MOS）在不安腿綜合征患者和健康對照者之間的對比研究發(fā)現(xiàn)，不安腿綜合征患者獲得了較低的醫(yī)療結(jié)局研究量表得分。 有研究表明，不安腿綜合征患者在注意力和言語流暢度方面較正常對照組有較大的落差，而且這些患者在測試中的表現(xiàn)和不安腿綜合征的嚴(yán)重程度、睡眠質(zhì)量、抑郁評分和記憶力有關(guān)系[9]。 也有研究顯示，與無睡眠缺失者相比，不安腿綜合征患者確實有明顯的認(rèn)知損傷[10] 。但是，當(dāng)該研究組通過使用各種認(rèn)知功能量表將不安腿綜合征患者與年齡匹配的睡眠不足的對照人群進行比較時，發(fā)現(xiàn)不安腿綜合征患者在對睡眠缺失敏感的認(rèn)知功能評價方面會比年齡相仿的睡眠缺失的對照人群表現(xiàn)得更好，可能是因為不安腿綜合征患者對于慢性睡眠缺失已經(jīng)有了相當(dāng)程度的適應(yīng)。 RLS相關(guān)其他精神問題 臨床表現(xiàn) 目前為止，尚無明顯的證據(jù)顯示不安腿綜合征是雙向情感障礙、精神分裂癥的危險因素。但是，患有雙向情感障礙、精神分裂癥的患者用抗精神病藥物治療后可能會發(fā)展為繼發(fā)性、藥源性不安腿綜合征。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測提供了雙向情感障礙患者服用抗精神病藥物與繼發(fā)性不安腿綜合征相關(guān)聯(lián)的證據(jù)。 當(dāng)服用奧氮平后，患者的睡眠時間縮短，睡眠質(zhì)量下降，在入睡后醒來的次數(shù)增加，并且周期性腿動覺醒指數(shù)也有所升高。類似的表現(xiàn)可以出現(xiàn)在服用利培酮的患者身上，慶幸的是，這些由抗精神病藥物引起的不安腿綜合征通常是可逆的，一般在停藥或者藥物減量后便可恢復(fù)。 治療 用于治療雙相情感障礙的藥物，無論是第1代還是第2代，通常都是DA受體抑制劑，這類藥物的使用必定會加重不安腿綜合征的運動和感覺癥狀。相反，用來治療不安腿綜合征的多巴胺受體激動劑如羅匹尼羅、普拉克索會導(dǎo)致精神病發(fā)作、情緒不穩(wěn)定、易怒甚至自殺。因此，不安腿綜合征伴發(fā)雙向情感障礙的治療目前一般使用小劑量的多巴胺能藥物與抗精神病藥物聯(lián)合治療。 參考文獻： [1] Hening WA Allen RP, Chaudhuri Kl, et al. 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徐召理 英山縣人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科
