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氨基酮戊酸光動力療法臨床應用

氨基酮戊酸光動力療法（ALA-PDT）是一種藥械結合的治療方法。1990年國外學者首先將ALA-PDT用于治療皮膚基底細胞癌（BCC）［1］。1997年我國學者將ALA-PDT用于治療尿道尖銳濕疣（CA）和外生殖器CA［2-3］。2000年ALA-PDT被美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準治療光線性角化?。ˋK）。隨后ALA-PDT在歐洲用于治療鮑恩病、淺表型和結節(jié)型BCC等［4］。2007年中國國家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）正式批準ALA-PDT治療CA。 一、作用機制 ALA是一種天然的親水性小分子化合物，是血紅素合成途徑的前體物。當給予大量外源性ALA后，其被腫瘤細胞及增生旺盛細胞選擇性吸收，經(jīng)過一系列酶促反應在線粒體內生成大量光敏性物質原卟啉IX（PpIX）。經(jīng)一定波長光源照射后組織內產(chǎn)生單態(tài)氧、氧自由基等氧活性物質以殺傷病變細胞，從而達到治療目的。因此，光敏劑、光源、氧是光動力治療的三大要素。 二、ALA配制和用量 我國批準上市的ALA藥物是一種散劑，臨床給藥時可根據(jù)所需，分別用偏酸性的注射用水、基質霜、熱敏凝膠配制成一定濃度的溶液、乳膏、凝膠三種不同劑型外敷給藥。若采用ALA溶液、凝膠外敷于特殊部位如腔道內、外生殖器時可將其浸潤于棉球或紗布上一次性給藥，必要時也可多次給藥。配制后的ALA穩(wěn)定性較差，故臨床應用時需新鮮配制，保存時間不宜超過4 h。臨床給藥時，除藥物濃度外，ALA用量也是一項重要指標［5］，如以20% ALA乳膏為例，118 mg外用鹽酸氨酮戊酸散溶解于0.2 ml注射用水后加入0.27 g基質乳膏可用于直徑2 cm范圍的圓形病變，臨床根據(jù)病變實際面積按此標準進行等比例換算。 三、光源選擇 用于ALA-PDT的光源主要有藍光（波長410 nm左右）和紅光（波長630 ～ 635 nm）。常用的光源發(fā)射器有半導體激光器、氦氖激光器、發(fā)光二極管（LED）光源等。腔道內病變推薦采用帶有光纖的半導體激光、氦氖激光器或特制用于腔道的LED光源；對于體表多發(fā)、面積廣泛的病變推薦采用照射光斑大的LED光源。 四、照光參數(shù) 臨床應用時，必須統(tǒng)一照光參數(shù)。能量密度、功率密度、照光時間是照光的三大參數(shù)，三者之間的換算公式如下：照光時間（s） = 能量密度（J/cm2）/功率密度（W/cm2）。照光時間和功率密度是臨床應用時可供調節(jié)的兩個照光參數(shù)。照光時間越長、功率密度越大，即能量密度越大，ALA-PDT療效越好，不良反應也越重。 五、臨床應用 ALA-PDT臨床應用前應仔細詢問病史，以下情況禁用：①對紅光、藍光過敏；②卟啉癥患者或已知對卟啉過敏；③已知對局部用ALA溶液、乳膏、凝膠中任何一種成分過敏。以下情況慎用：①正在服用光敏性藥物；②患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡等有光敏癥狀的疾病。 近年，ALA-PDT的臨床應用越來越廣泛，可治療皮膚腫瘤、感染性皮膚病、炎癥性皮膚疾病等，如CA、AK、BCC、鮑恩病、痤瘡等，分別敘述如下。 （一）CA：CA是目前我國ALA-PDT治療的適應證，循證醫(yī)學證據(jù)Ⅰ級［6］。 1. 腔道內CA：主要包括尿道、陰道、子宮頸、肛管CA，ALA-PDT治療腔道內CA。優(yōu)勢在于對病灶周圍組織損傷小，避免了其他傳統(tǒng)物理療法可能導致的腔道穿孔、瘢痕和狹窄等副作用，且能治療傳統(tǒng)方法不易達到的腔道深部病灶，對亞臨床病灶和HPV潛伏感染有效，故復發(fā)率低［2］?？勺鳛榍坏纼菴A的一線治療方法清除腔道內病灶。 推薦方案：①采用腔鏡（尿道鏡、陰道鏡、肛門鏡等）結合醋酸白試驗以明確診斷，對病灶進行定位；②將10％ ～ 20％ ALA溶液或凝膠外敷于病灶表面及其周邊1 cm范圍內。腔道口避光封包3 h［7］；③敷藥結束后采用紅光照射（100 ～ 150 J/cm2，60 ～ 100 mW/cm2），重點照射疣體部位；④治療后1周復診，病灶未完全消退則可重復治療；若3次治療后皮疹消退 < 50%［2］，建議換用其他治療方法。 治療要點：尿道CA：①治療前進行宣教，避免因心理緊張出現(xiàn)排尿困難，對于老年女性患者還要特別注意治療后發(fā)生急性尿潴留；②敷藥前囑患者少飲水，排空尿液；③推薦630 ～ 635 nm半導體激光器和柱狀彌散光纖；④治療后多飲水，定期排尿，預防尿道粘連、感染。宮頸CA：①治療前需要清除宮頸表面黏液；②有條件的醫(yī)院照光時可用帶有宮頸帽的光纖。肛管CA：①ALA-PDT治療后注意保持大便通暢，預防肛裂和感染；②患者合并痔瘡時，治療后有可能會導致痔瘡加重、出血，必要時外科處理。 2. 外生殖器及肛周CA：ALA-PDT治療外生殖器CA的優(yōu)勢在于創(chuàng)傷性小，由于敷藥面積和照光面積大可達到“面清除”效果，可清除亞臨床病灶和HPV潛伏感染細胞，復發(fā)率低［8-9］。對于特殊部位（如男性陰莖冠狀溝、女性大小陰唇等）地毯狀的、或多發(fā)的疣體可直接予ALA-PDT治療清除疣體、亞臨床病灶和潛伏感染的細胞。對于直徑 > 0.5 cm或角化增厚型的疣體推薦先予其他物理方法快速清除肉眼可見疣體后再予ALA-PDT治療［10］。 推薦方案：①清潔病灶后，將10％ ～ 20% ALA溶液或乳膏外敷于病變表面及其周邊至少1 cm范圍內，避光封包3 ～ 6 h；②其余治療方案同腔道內CA。 （二）AK：AK治療的關鍵是早診斷、早治療，以預防惡變和轉移，由于AK好發(fā)于頭面部等暴露部位，去除皮損的同時還需要兼顧美容效果。ALA-PDT可作為AK的治療方法之一，循證醫(yī)學證據(jù)Ⅰ級［4］。尤其適用于頭面部、多發(fā)性或大面積AK皮損的治療［11］。 推薦方案：①對于較肥厚的AK，治療前需要對皮損進行預處理以破壞皮膚屏障并增加ALA的滲透和吸收，有利于更多ALA轉化成PpIX。推薦選擇以下方法進行預處理：微針、點陣激光、膠布反復粘貼、刮勺刮除；②新鮮配制10％ ～ 20% ALA乳膏或溶液敷于皮損及其周邊1 cm范圍，避光封包3 ～ 6 h；③采用紅光照射（100 ～ 150 J/cm2，60 ～ 120 mW/cm2）。對于區(qū)域性多發(fā)病變推薦LED光源照光；④每1 ~ 2周治療1次。如果1次治療后皮損未完全消退，可重復治療。共計治療次數(shù)不超過6次。 （三）BCC：ALA-PDT可作為淺表型BCC及侵襲不深（< 2 mm）的結節(jié)型BCC的臨床治療方法［11］，循證醫(yī)學證據(jù)Ⅰ級［4］。其他類型BCC建議首先手術治療，特殊部位BCC、無法耐受手術或對美容要求高的BCC患者也可嘗試使用ALA-PDT。 推薦方案：①治療前需清潔腫瘤表面的污垢、痂皮，然后對皮損進行預處理，以破壞腫瘤表面增加ALA的滲透性。推薦預處理方法同AK；②新鮮配制10％ ～ 20% ALA乳膏或溶液敷于皮損及其周邊1 cm范圍，避光封包3 ～ 6 h；③采用紅光照射（100 ～ 200 J/cm2，60 ～ 150 mW/cm2）；④每1 ~ 2周治療1次。如果2次治療后2周皮損無改善，建議選擇其他有效治療方法。若皮損有改善但未完全消退，可重復治療。共計治療次數(shù)不超過6次。 （四）鮑恩?。篈LA-PDT治療鮑恩病主要用于不能耐受手術、或因特殊部位手術切除后影響美觀和功能等原因不愿手術，并愿意承擔保守治療相應風險的患者［11］，循證醫(yī)學證據(jù)Ⅰ級［4］。治療前需多點病理活檢明確診斷，排除侵襲性皮膚鱗狀細胞癌，并進行全身系統(tǒng)檢查排除轉移的可能，若為侵襲性鱗狀細胞癌或已發(fā)生轉移則建議手術治療。 推薦方案：同ALA-PDT治療BCC推薦方案。 （五）痤瘡：ALA-PDT適用于中重度痤瘡（Pillsbury分類為Ⅲ ～ Ⅳ度）的治療，尤其適用于其他治療方法效果不佳、不能耐受系統(tǒng)抗生素和維A酸類藥物者［12-13］，循證醫(yī)學證據(jù)Ⅰ級［6］。 ALA-PDT治療痤瘡尚缺乏統(tǒng)一的治療參數(shù)，推薦采用以下方案［14］：①新鮮配制5％ ALA乳膏、溶液或凝膠，清潔皮膚后將其敷于皮損處，避光封包1 ～ 3 h；②推薦采用LED光源紅光對皮損處進行整體照光（30 ～ 126 J/cm2，40 ～ 120 mW/cm2）；③如果治療后皮損未明顯改善，可重復治療。共計治療次數(shù)不超過4次。根據(jù)治療后反應確定兩次之間的間隔時間，一般為1 ～ 2周，在前次治療反應基本消退后進行下次治療；④病灶明顯改善后可改為局部外用藥繼續(xù)鞏固治療。 痤瘡治療的注意事項：①治療前注意宣教，告知患者ALA-PDT治療痤瘡原理、治療過程、可能出現(xiàn)的主要不良反應（如疼痛，治療后紅腫、滲出、結痂、色素沉著、脫屑、干燥等）；②ALA-PDT與其他治療方法一樣可能在治療后出現(xiàn)反應性痤瘡，主要出現(xiàn)在首次治療后，隨著病情改善逐次減輕；③在治療中重度痤瘡時，推薦“首次短時間、低能量，之后逐漸遞增”的治療原則［13］，即首次敷藥時間1.5 h，能量密度36 ～ 50 J/cm2，根據(jù)治療后的療效及不良反應調整治療參數(shù)。敷藥時間和能量密度逐漸遞增，推薦敷藥時間最長不超過3 h，能量密度不高于126 J/cm2；④治療后加強保濕、防曬有利于減少不良反應、促進皮膚屏障修復；⑤雖然ALA-PDT對于Ⅱ度痤瘡的炎性皮疹也有療效，但是考慮到治療成本及不良反應，目前并不推薦該療法用于治療Ⅱ度痤瘡。 （六）ALA-PDT潛在的臨床應用：除上述提及的疾病外，已有諸多文獻報道ALA-PDT治療鮑恩樣丘疹病、尋常疣、扁平疣、角化棘皮瘤、增殖性紅斑、早期淺表的鱗狀細胞癌、Paget病、頭部膿腫性穿掘性毛囊周圍炎、化膿性汗腺炎、皮脂溢出、扁平苔蘚、硬化性苔蘚、皮膚光老化、光線性唇炎、真菌性皮膚病等也有一定療效［6］?？紤]到，ALA-PDT與手術相比一次治療不夠徹底，經(jīng)常需要多次治療，與外用藥物及其他傳統(tǒng)物理治療方法相比費用較高，所以，以上疾病在傳統(tǒng)治療方法療效不佳或者實施困難的情況下，可嘗試ALA-PDT治療。 六、常見不良反應及其應對措施 1. 治療中疼痛是ALA-PDT的主要不良反應，可給予局部冷噴、風扇降溫、間斷照光、局部注射利多卡因或外用利多卡因噴霧劑緩解疼痛，同時囑患者放松、不必緊張，必要時治療前可服用止痛藥，盡量避免因為疼痛而移動照光部位或減小所需的照光劑量。 2. 治療后可能出現(xiàn)紅腫、滲出、結痂、脫屑、干燥以及輕中度燒灼感。為緩解這些癥狀，治療后治療部位可予冰袋冰敷，潤膚霜外涂。 3. 面部等曝光部位治療結束后若再次受到光照，可能出現(xiàn)光敏反應，加重光動力的不良反應。治療結束后建議患者立即清潔治療部位，所有曝光皮膚均涂抹防曬霜，回家途中戴帽。48 h內減少室外活動，避免直接強光下暴曬，在室內也需避免長時間暴露于各種室內光源，如電視、電腦顯示屏、照明設備等。 七、療效評估 ALA-PDT治療前后應定期評估，每次評估都需要拍攝照片作為客觀的評判依據(jù)，并與患者溝通療效，使其對療效有合理的期望、正確的判斷。部分疾病治療結束后應進行隨訪，CA等HPV相關性疾病建議隨訪6個月，AK、BCC、鮑恩病等皮膚腫瘤至少隨訪1年。

劉渡舟:學習中醫(yī)的點滴體會

【作者簡介】劉渡舟(1917～)，遼寧營口縣人。畢生致力于《傷寒論》的教學和研究，成績卓著。主要著作有《傷寒論通俗講座》、《傷寒論選讀》、《醫(yī)宗金鑒·傷寒心法要訣白話解》等j此外，還主編過壘國試用中醫(yī)教材《中醫(yī)基礎理論》等?，F(xiàn)任北京中醫(yī)學院古典醫(yī)著教研室主任、中華全國中醫(yī)學會理事、中華全國中醫(yī)學會中醫(yī)理論整理研究委員會常務蠶員等職。 在舊社會，師帶徒的方法因人而異，大致有兩種形式： 第一種，老師采用淺顯的讀物，如《湯頭歌》、《藥性賦》、《瀕湖脈學》、《醫(yī)學三字經(jīng)》等教材，向學生進行講授，并要求記誦。 據(jù)我了解，凡是用這種教材的老師們，兒乎都有一個共同點，那就是偏重傳授自己的經(jīng)驗為主，而對《內經(jīng)》、《傷寒論》等經(jīng)典著作的講授，則重視不夠。因此，他們培養(yǎng)出來的學生，往往是側重于臨瞇，而忽于理論方面的研究。 第二利-，與以上正好相反，老師在啟蒙教學階段，就以四部經(jīng)典著作開始。他們的主張，和《千金方·大醫(yī)習業(yè)第一》的精神遙相呼應。所以，他們培養(yǎng)出來的學生，一般地講，理論水平較高，而且基礎也打得牢固，有發(fā)展的潛力，故被歷代醫(yī)家所擁護。 清代的醫(yī)學大師徐靈胎，在《慎疾芻言》一文中指出："一切道術，必有本源，未有目不略漢唐以前之書，徒記時尚之藥數(shù)種，而可為醫(yī)者。"他說的漢唐以前之書，指的是《內》、《難》等經(jīng)典著作?？梢?，徐氏也主張先學經(jīng)典著作為學醫(yī)的根本。 我是怎樣學起中醫(yī)來的呢?因為我體弱多病，經(jīng)常延醫(yī)服藥，而接近了中醫(yī)，并以此因緣加入了中醫(yī)隊伍。我的學醫(yī)老師，在營口行醫(yī)為主，他收了三個徒弟，我的年紀為最小。當時我學的中醫(yī)課程，現(xiàn)在回憶起來，大體上分為中醫(yī)基礎理論和臨床治療兩個階段，共花費了六年的時間。 在理論基礎階段，學了張、馬合著的《黃帝內經(jīng)》、《本草三家注》以及《注解傷寒論》和《金匱心典》等著作。 由于我曾讀過幾年私墊，古文有點基礎，所阻，文字方面的困難不大。但對老師所講的醫(yī)理方面，就存在很大的難題。記得有一次老師講《素問·陰陽應象大論》中的"東方生風，風生木。木生酸，酸生肝，肝生筋，筋生心……"的內容時，盡管老師講得眉飛色舞，而我卻象騰云駕霧一樣了。對中醫(yī)理論基礎，我學了整整三年。雖然對一些問題還有些艨眥，但把一些經(jīng)典著作系統(tǒng)地學了一遍，這就對進一步學習中醫(yī)打下了堅實的基礎，也算是很大的收獲。， 學列第四年，老師為我講授了《醫(yī)宗金鑒》中的臨床課程，如"雜病心法要訣"、"婦科心法要訣"和"幼科心法要訣"等。由于這些內容是用歌訣格式編寫的，因之老師要求一邊學一邊背，直到背得滾瓜爛熟時為止。背書對我來說雖不陌生，但它很壓人，來不得半點虛假，必須每天早起晚睡付卅辛勤勞動。 關于背書的問題，歷來也有爭論。。我的意見，傾向于應該背點書的。"醫(yī)宗金鑒·凡例》中說："醫(yī)者書不熟則理不明，理不明則識不清，臨征游移，漫無定見，藥證不合，難以奏效。"豈指出"背。是為了書熟，書熟是為了理明，理明是為了識清，識清是為了臨床辨證。由此可見，《金鑒》所寫的大量歌訣體裁，是為了人們的背誦和記憶，這也就勿怪其然了。 然而，中醫(yī)的書浩如煙海，誰也不能～皆讀。困 此，就有地區(qū)之所尚，或因師傳之所異，而不能不有所選擇。例如，南方的醫(yī)家則多宗孟河派的費、馬之學，而東北三省，則多把《醫(yī)宗金鑒》奉為圭柬。 《醫(yī)宗金鑒》這部書，原為清·乾隆太醫(yī)院右院半Ⅱ吳謙的未成之著，后被政府發(fā)展，認為可以作國家的醫(yī)典，仍指令吳謙、劉裕鐸本昔'酌古以準今，芟繁而摘要"的宗旨，存原書的基礎上，進行了認真的修驍。大約又過了兩年，于公元一I=四二年方始告竣。 金書共為九t卷，計分十一個科目。它與唐代的"新修小草》，宋代的"和荊局方》可以互相媲美而并駕齊驅。 徐靈胎評價此=玨有"源木《靈》，《素》，推崇《傷寒淪》、《金匱要略》以為宗旨，后乃障采眾論，嚴其去取，不尚新奇，全無偏執(zhí)"的美譽，也就i兌明了這部書的成就是非凡的。它不僅在東北三省發(fā)生影響，而且遠及全國和東南亞各地。 在老師的指示下，我買了一部"醫(yī)宗金鑒》。通過自己的學習，發(fā)現(xiàn)其巾的《¨證傷寒論注≯搜集了諸家之氐，參以己意，說理明暢，使人讀之發(fā)生興趣。 于足，我如饑似渴地埋片于《傷寒論》的學習。從這開始，方由被動的學習，變?yōu)橹鲃拥膶W習，麗向自學邁出了新的一步?，F(xiàn)在談淡自學的問題。自學娃每一位科學工作者的必由之路。因為我們不能跟老師一輩于，噓該走自己的奮斗之路。 但是，自學必須講求方法，必須有一個切實可行的計劃，必要時還得有人指點一二。 自學也需要條件，主要的要有時間保證，要爭分奪秒，愛惜光陰，要有必要的工具書和參考書，如果有上圖書館的條件，那就再理想不過了。 自學也有三忌。一忌?。褐缸詫W之人，心不專一，不能深入書中，只是浮光掠影地瀏覽一下，當然這種學習是沒有什么結果可言；二忌亂：指自學之人，沒有一個完整的學習計劃和步驟，一會兒看這本書，一會兒又看另一本書，好象蜻蜓點水，這種雜亂無章，沒有系統(tǒng)的學習，也必然學無所成；三忌畏難：指自學之人，在自學過程中，有的內容看不進去，發(fā)生了困難。殊不知，凡是自己看不懂的地方，也正是知識貧乏的具體反映。如果不以釘子的精神向難處深鉆以求解決，反而畏難自棄，必然柱費一番心機，半途而廢。記得古人鞭策人們學習，說出許多的格言和警句，如什么"石杵磨繡針，功到自然成"啦，"精神一到，鐵石為開"呻j，"不經(jīng)一番寒徹骨，焉得梅花撲鼻香"啦，部說明了一個真理，那就是只有堅持學習而不鼴難的人，才能取得最后的勝利。 術著這種精神，我刻苦自勵，寒暑不輟地學習中醫(yī)知識。我閱讀了很多的醫(yī)學名著，如金、元四家和清代的傷寒注家和溫病學家以及明、清其他有代表性的作品，使我眼界大開?學識隨之不斷提高。 在這里，我再談談學與用的關系。學中醫(yī)理論，日的是指導臨床去解決防病和治病的問題。困此，在學習中就貫穿一個理論與實踐統(tǒng)一的問題。清人陳修同為什么主張白天看病、夜晚讀書呢?不過是強調學以致用、學用結合罷了。我很喜歡《三國演義》舌戰(zhàn)群儒時孔明對東吳謀士程德樞所講的一段話，他說："若夫小人之播，惟務雕蟲，專工翰墨；青春作賦，皓發(fā)窮經(jīng)；筆下雖有千言，胸中實無一策?！m日賦萬言，亦何取哉?"孔明在這里嘲笑了那些讀書雖多，而不成其經(jīng)濟學問，盡管終日吟詠，而于事實無所補的人。學習中醫(yī)也最忌紙上淡兵。應該看到，不論任何一家名著，也都有一分為二的問胚，也都有待于在實踐中檢驗和在實踐中發(fā)展的問題。如果離開實踐，就很有可能造成盲目的崇拜，或者粗暴地加阻否定。對這種學風，我們是堅決反對的。 以《傷寒論》來說，它是一部公認的經(jīng)典巨著，是中醫(yī)臨床的指南。但由于醫(yī)學的不斷發(fā)展，臨床資料的大量總結，我們發(fā)現(xiàn)它在敘征方面有的則過于省略。例如，五個瀉心湯的"心下痞"是以無痛為主，但從臨床上來看，痛的與不痛的兩種情況皆有。這是事實，用不營大驚小怪。 另外，心下痞，還可出現(xiàn)心下隆起一包，形如雞卯太小，按之則杏然面消，抬手則又隨之雨起。這個包起伏不定，中實無物，不過氣的凝聚或消散。所以，也管它叫"心下痞"，而不能另叫其他的病名。關于這個特殊的心下痞癥候，也沒能寫進書中。 我認為通過臨床實踐去驗證理論的是非，是一個可行的辦法。為此，我想把《傷寒論》存在爭論的兩個問題提出來討論一下： 一個是六經(jīng)的實質墻否與經(jīng)絡有關，一個是桂枝去桂加茯苓白術湯，是去佳還是去芍。這兩個問題向來爭論不休，莫衷一是。究其原因，多是從理論上進行了辯滄，而在臨床實踐上則很少有人加以說明。為此，應把理論和實踐結合起來進行討論，以求得到問題的解決。 (一)穴經(jīng)與經(jīng)紹是否有關有一年，我在天津漢拈農(nóng)場巡診至北泊的一戶農(nóng)民家中，恰巧這家一個十五歲的男孩發(fā)燒而且頭痛。試其體溫3g．6。c，切其脈浮，舌苔則薄白而潤。乃直告其父：你的孩子患的是風寒外感，吃一服發(fā)汗的藥就會好的。其父說村中無藥，耍中藥須到總場。惟時已午后，且交通不便，只有俟于明日。他又說："先生為何不用針灸治療，而何必用藥?"他不知道我對針灸并非所長，姑應其請，以慰其心。于是，為針大椎、風池、風府等穴，而實未料定能效，然令人驚奇的是針后患兒竟也了逢汗，熱退身涼而病愈。 我本不是針灸醫(yī)生，因為到農(nóng)村，診箱內備有一 套躍針，以為偶爾之需。至于我的配方選穴，是遵照《傷寒論》的"先刺風池、風府"和"當刺大椎第一問"的精神進行的。 通過針灸發(fā)汗解裘的市實告訴了我，太陽q經(jīng)絡的戔系是多么的密切!再重溫足太陽晴眥經(jīng)絡嘀下項，行于腰脊和"太陽、三陽也，其脈連風府，故為諸陽主氣"的一句話，是悅得多么中肯。 循經(jīng)取穴的方法，經(jīng)在前而穴在后，所以有穴必百經(jīng)堵的存在。太陽主表的關鍵，在于它的經(jīng)絡行于背后而連于風府，故為諸附主氣。以此推論，剛經(jīng)府相連以及膀胱為水府，津液藏焉，氣化則能出，故有"三焦膀胱者，腠理毫毛其應"，氣津皆行于表的說法。由此可見，太陽，實際上是膀胱與經(jīng)絡的概括，并不是一個空洞的名稱。這就是中醫(yī)的傳統(tǒng)理論。否!i!IJ，那就違背了中醫(yī)的理論，而實為中醫(yī)之所不取。 (二)桂枝去桂加茯苓白術湯的爭議《傷寒論》第28條的桂枝去桂加茯苓白術湯，《醫(yī)宗金鑒》認為去桎是去芍之跌。從此，遵其說者火有人在，形成了去桂和去芍的兩種觀點而糾纏不清。我想通過以下兩個病例，證實桂枝去桂加茯苓白術湯確實無誤，使這個問題得到澄清。 1．陳修同在清·嘉慶戊辰年問，曾治吏部謝芝田先生令親的病。癥狀是頭項強痛，身體不適，心下發(fā)滿?！簄3其小便則稱不利。曾吃過發(fā)汗解表藥，但并不出汗，反增加了煩熱。 切其脈洪數(shù)。陳疑此證頗似太陽、陽明兩經(jīng)合病。然諦思良久，始恍然而悟，知此病前在太陽無形之氣分，今在太陽育形之水分。治法，但使有形之太陽小便一利，使水邪去而氣達，則外證自解，而所有諸證亦可痊愈。乃用桂枝去桂加茯苓白術湯，目硅一劑而瘥。 2．我校已故老中醫(yī)陳慎吾，生前曾治一祗熱不退的患者，經(jīng)他人多方治療，麗終鮮實效。切其脈弦，視其舌水，問其小便則稱不利。 陳老辨此證為水邪內蓄、外祁陽氣、不得宣達的發(fā)熱證，與《傷寒論》28條的意義基本相同。乃疏桂枝去桂加茯苓白術湯，三劑小便暢利，發(fā)熱隨之而愈。 通過這兩個治例，完全可以證實六經(jīng)和經(jīng)絡臟腑有關，桂枝去桂加茯苓白術湯也是沒有錯誤之可言。 趁此機會k我想順便淡談如何學習《傷寒論》的問題。 學習《傷寒論》應先打好一定基礎，其中包括學好《內經(jīng)》中的陰陽辨證思想和方法，以及學好臟腑經(jīng)絡的生理病理知識。同時把《醫(yī)宗金鑒·傷寒心法要訣》和陳修園的《長沙方歌括》學蔭吃透，并要背誦如流，牢記不忘。這是第一步。' 在這個基礎上，再看白文(指不帶注解的原文)?！秱揃原文，是以條文形式寫戰(zhàn)。據(jù)趙開美復劉的宋水《傷寒論》有398條之多?！秱摗芳热挥脳l文表達辨bE論冶的思想方法，因此，學習《傷寒論》就有一個理解條文和條文之間相互關系的意義而為基本要求。 應該看到，《傷寒論》398條是一個完整的有機體，在條文之間，無論或顯或脖，或前或后，彼此之間部是有機的聯(lián)系著。 作者在寫法上，充分運甩了虛實反正、含蓄吐納、參證互明，賓主假借的文法和布局，從而把辨證論治的方法表達無余。 由此可見，學習《傷寒論》先要領會條文和條文排列組合的意義，要在每一內容中，看出作者組文布局的精神，要從條文之中悟出條文以外的爾兩，要與作者的思想相共鳴。這樣，才能體會出書中的真實意義。 白文最少看它四五遍，并對其中的六經(jīng)提綱和一百一十三方的適直證都熟背牢記方有妙用。在這一階段，可能感到枯燥無味，那也無關緊要，只要堅恃下來就是勝利，這是第二步。 在熟讀白文的基礎上，然后就可以看注了。《傷寒論》的注家不下數(shù)百之多，看哪一家為好呢?在認識上也不一樣。我以先看成無己的《注解傷寒論》為好。因為成注的優(yōu)點是在學術上不編不倚，以經(jīng)解論，最為詳明，說理比較中肯。成氏寫的還有《傷寒明理論》和"方解》兩種書，同《注解傷寒論>)鼎足而立，缺一不可。所以，在看成注之前，這兩種著作也應認真地看一看，才能對它選寫的五十個癥侯，在定體、分形、析j正、辨非等環(huán)節(jié)上育所認識，以加強辨證論治的方法和運用。 成氏三書讀完后，可以看看徐大椿的《傷寒論類方》、柯韻伯的《傷寒來蘇集》、尤在滏的《傷寒貫珠集》。 以上的三位注家，在傷寒學中影響很深。他們的注解，或以方歸類，或以證歸類，或以法歸類，角度不同，而殊途同歸，可以開拓思路，實有破迷解惑的作用。 柯注的優(yōu)點，從原則上講，他指出了《傷寒淪》不專為傷寒一病而沒，而六經(jīng)辨證實能統(tǒng)攝百病。．他的話卓識灼見，而能jj仲景的思想相共鳴。他的不足之地，誤把經(jīng)絡解為經(jīng)略J又別開生面將《傷寒論》的太陽膀胱經(jīng)當作心陽來論，未免牽強附會，有失仲景之旨。 尤注的魄力似遜于柯，在文字方面也不及柯氏的筆墨縱橫淋漓盡致。然而，尤氏得馬元一先生的真?zhèn)鳎瑯嬎季?，言簡而眩j對臟腑經(jīng)絡、氣血榮衛(wèi)之理與正邪變化之機，上逮《內》、《難》，下歷百家，而極見功夫。他比柯氏更為扎實，惜乎人之不識也。 此外，如方有執(zhí)的《傷寒論條辯》、錢璜的《傷寒淵源集》，皆是知名之醬，亦可加以涉覽。 以上幾個專著讀后，可以再看一點綜合性的作'^，其中應以日人月lI波元筒著的《傷寒論輯義》為理想。這是第三步。 通過卜述的三個步驟，而又能堅持到底，對《傷寒論》這部經(jīng)典著作也就可阻蛻學的差不多了。 我講"傷寒論》已有二十多年的歷史了，但現(xiàn)在箭起課米，還有可學的東西，還可筮現(xiàn)自己在認識上的錯誤，可見這本書的深度和廣度是難以蠡測的。為此，對于讀這率書的人來說，研不可淺嘗輒止，亦不可略有所獲，便沾沾自喜而停頓不前。 歸納一下我以上所講的內容：那就是學中醫(yī)先從學習經(jīng)典著作入手，不要怕難，要有一點精神；二是對于中醫(yī)學的原文和湯頭、藥性及歌訣，既要明其義而又要背其文。不背一點書，是沒有工夫可言的j三是變被動學習為主動學習，從被動學習中解放出來，自學不是權宜之計，而是要一生奉行；四是要樹立學用結臺、學以致用的優(yōu)起學風。這對中醫(yī)來說更為重要。