中醫(yī)科

失眠、煩躁、心慌、烘熱汗出等，更年期綜合征紛繁的癥狀，讓很多女性朋友備受折磨。中醫(yī)認(rèn)為，女子“七七（49歲）任脈虛...天癸竭”而絕經(jīng)，故腎虛是此病的根本，但臨床上要結(jié)合具體表現(xiàn)辨證治療。本醫(yī)案是一位失眠、又有胃病的更年期綜合征患者。我從調(diào)理脾胃入手，結(jié)合補(bǔ)腎、養(yǎng)肝、安神等方法，取得了很好的療效。以下將醫(yī)案分享給大家。 2013/11/22 初診 某女士，57歲，辦公文員。52歲絕經(jīng)，就診前3～4年眠差，最多每夜睡3～4小時(shí)。食欲差，喜流食，腹脹，晚飯后心下有不適感。晨起大便，不成形，便后無力空虛感。眼干，口干，手足心熱。情緒低落，自覺對(duì)任何事情都沒有興趣。血壓、血糖均正常。面色晄白無華。舌淡暗，胖大有齒痕，苔白中略灰。脈細(xì)弱。曾于2013年初做過胃鏡檢查，西醫(yī)診斷為慢性淺表性胃炎、食管炎、更年期綜合征。 中醫(yī)辨證：脾腎兩虛 精血不足 肝氣不舒 心肝失養(yǎng) 神魂不寧 治療原則：健脾益腎 益精養(yǎng)血 疏肝平肝 鎮(zhèn)靜安神 處方：香砂六君子湯加減 木香5 砂仁10 清半夏10 陳皮6 茯苓神各30 甘草6 太子參12 白術(shù)12 山藥30 芡實(shí)30 雞內(nèi)金30 炒神曲15 阿膠12 酸棗仁15 白芍12 僵蠶15 蟬蛻10 天麻30 煅龍牡各30 烏賊骨10 合歡花皮各10 益智仁12 劉寄奴10 15付 水煎服 2013/12/9 二診 食欲增加，大便成形。仍睡眠早醒，疲乏，口干。在上次處方基礎(chǔ)上，加菟絲子、女貞子、旱蓮草以加強(qiáng)補(bǔ)益肝腎之力，加延胡索行氣活血，酸棗仁用量加倍，續(xù)服15付。 2013/12/21 三診 服上次處方后飲食、睡眠均明顯好轉(zhuǎn)。僅就診前日生氣，當(dāng)晚睡眠不佳。上次處方續(xù)服15付。 2014/4/14 四診 近幾個(gè)月精神，睡眠，飲食均好。近日因家中瑣事生氣，前癥有所發(fā)復(fù)。大便日一次，軟、多、快。治療原則同前，處方稍做調(diào)整。 處方：砂仁10 清半夏9 陳皮10 茯苓神各30 甘草6 黨參15 白術(shù)15 山藥30 芡實(shí)30 雞內(nèi)金30 炒神曲15 阿膠12 酸棗仁30 白芍12 僵蠶15 蟬蛻10 天麻30 煅龍牡各30 烏賊骨10 補(bǔ)骨脂12 益智仁15 劉寄奴12 10付 2014/12/1 患者親家母來診，告知患者近來一切均好。 按語 該患者絕經(jīng)五年，失眠，眼干口干，手足心熱，屬腎精不足、虛陽上浮、髓?？仗?、腦失濡養(yǎng)之證；肝腎母子同源，腎精不足，則肝血不充，血不養(yǎng)肝，肝脈不柔，肝失疏泄，則情緒低落，興趣降低；腎為先天之本，又需要后天脾胃化生氣血的充養(yǎng)。但患者食少，腹脹，飯后胃不適，便后無力空虛感，屬脾胃虛弱、運(yùn)化失司之證。脾胃虛弱，氣血來源不足，腎精則無以充養(yǎng)。故治療首先從脾胃著手，俾脾胃健旺，氣血充足，以充養(yǎng)先天腎精。 香砂六君子湯加雞內(nèi)金、神曲、海螵蛸健脾和胃，芡實(shí)、山藥、益智仁、劉寄奴補(bǔ)腎健脾，再加阿膠、酸棗仁滋陰補(bǔ)腎、養(yǎng)血益精，共治脾腎精血不足之本，加合歡花、合歡皮疏肝理氣，僵蠶、蟬蛻、天麻、煅龍骨、煅牡蠣鎮(zhèn)靜安神，以療肝郁虛熱之標(biāo)，全方共奏健脾益腎、益精養(yǎng)血、疏肝平肝、鎮(zhèn)靜安神之功。 黨參與太子參均有益氣之功，區(qū)別在于溫與涼。黨參溫?zé)?，太子參涼?rùn)，脾虛便稀者，宜用黨參，虛熱大便干燥者，宜用太子參。 天麻、僵蠶、蟬蛻均有熄風(fēng)止痙之功，鎮(zhèn)靜安眠療效好，常用于虛陽上擾、心神不寧之失眠、驚恐不安等癥。

羅輝 王玉英*指導(dǎo)(北京中醫(yī)藥大學(xué),北京100029)摘要：王玉英教授認(rèn)為，抑郁癥的發(fā)病原因是情志內(nèi)傷、肝氣郁結(jié)，發(fā)病和傳變規(guī)律是初病在氣，久病及血，累及五臟。臨證將本病分為氣機(jī)郁滯、氣滯血瘀、心肝血虛和痰氣郁結(jié)四型，治療首重睡眠，次重飲食，再考慮其他癥狀。并附近期驗(yàn)案兩則。關(guān)鍵詞：抑郁癥 中醫(yī)藥療法 王玉英 經(jīng)驗(yàn)北京中醫(yī)藥大學(xué)王玉英教授系全國(guó)首屆中醫(yī)研究生，師從劉渡舟、馬雨人等中醫(yī)名家，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)和科研工作40余載，師古而不泥古，衷中參西，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，療效顯著。臨床擅治內(nèi)、婦、兒科疑難雜癥，特別對(duì)于抑郁癥等心身疾病的治療有深入的研究和獨(dú)到的見解，效如桴鼓。筆者有幸侍診，獲益良多?，F(xiàn)將王教授對(duì)抑郁癥的認(rèn)識(shí)和治療經(jīng)驗(yàn)介紹如下。抑郁癥是以情緒抑郁為主，伴有一系列身體癥狀，表現(xiàn)為生命力低下的的精神性疾病，即睡眠、食欲、性欲、社會(huì)適應(yīng)能力等多方面的衰退。臨床上可見精神和身體兩方面的癥狀。并常因身體癥狀而就醫(yī)。精神方面：主要表現(xiàn)為情緒抑郁，沒有精神；失眠，其特征為入睡困難，早醒；煩躁易怒或悲傷欲哭，記憶力減退，注意力不集中，學(xué)習(xí)或工作能力低下；常常伴有自卑，自罪，自責(zé)，恐懼、焦慮、不安、自閉（不愿出門，不愿見人）等癥，個(gè)別伴有強(qiáng)迫癥，對(duì)周圍一切事物失去興趣，甚或有自殺傾向，嚴(yán)重者可產(chǎn)生自殺行為。身體方面：主要表現(xiàn)為疲乏無力，全身莫名難過或疼痛；食欲減退、脘腹脹滿或疼痛、消化不良、便秘或腹瀉；頭痛、頭暈，心悸；性欲低下，陽痿、早泄，月經(jīng)不調(diào)?；颊叱Ｒ蚱７?、心悸、頭痛、頭暈、失眠、胃病、月經(jīng)不調(diào)、陽痿等具體癥狀而求醫(yī)。通過大量的臨床觀察，王教授發(fā)現(xiàn)，絕大部分患者的發(fā)病都有明顯的精神誘因，如工作壓力大，長(zhǎng)期精神緊張，感情因素等。部分老年人由于臟腑功能低下、罹患其他疾病，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量，情緒低落，而伴發(fā)本病。此外，一些更年期婦女也有輕度抑郁癥傾向。對(duì)于本病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，王教授宗《丹溪心法·六郁》“氣血沖和，萬病莫生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”之說，認(rèn)為本病的起因是情志內(nèi)傷、肝氣郁結(jié)。提出本病的發(fā)病和傳變規(guī)律是初病在氣，久病及血，累及五臟。正如《類證治裁·郁癥》所言：“七情內(nèi)起之郁，始而傷氣，繼降及血，終乃成勞?！卑l(fā)病之初，尚在氣分，主要表現(xiàn)為精神抑郁、情緒不安、失眠多夢(mèng)、胸脅不舒等精神癥狀和氣機(jī)郁滯的癥狀。在此階段若失治誤治，病情進(jìn)一步發(fā)展，進(jìn)而影響血分。氣滯則無力推動(dòng)血液運(yùn)行，久則導(dǎo)致血瘀，而瘀血又進(jìn)一步阻滯了氣機(jī)的運(yùn)行。兩者相互作用和影響，形成惡性循環(huán)。隨著疾病的進(jìn)展，病情逐步累及五臟。王教授認(rèn)為病初則在肝，繼則累及心、脾胃、腎等臟腑，故出現(xiàn)多臟腑的癥狀。多臟腑癥狀互見、虛實(shí)夾雜，是本病的治療難點(diǎn)。《靈樞·口問》云：“心者，五藏六府之主也……故悲哀愁憂則心動(dòng)，心動(dòng)則五臟六腑皆搖?！迸K腑功能失調(diào)，既能導(dǎo)致氣滯、血瘀、火郁、痰結(jié)的標(biāo)實(shí)，也可出現(xiàn)心陰虧虛、脾胃氣虛、肝腎不足等的本虛。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度來看，患者由于長(zhǎng)期精神抑郁，腦部血液循環(huán)不好，供氧不足，故中樞神經(jīng)興奮性不夠，導(dǎo)致人體生命力低下，出現(xiàn)消化不良、厭食、性欲低下、記憶力減退、情緒低落等生命力低下的身心癥狀。抑郁癥的基本病機(jī)為肝氣郁結(jié)。因此，疏肝解郁為治療抑郁癥之大法。在這個(gè)基礎(chǔ)上，結(jié)合患者的臨床癥狀，明確病情所處的階段、本虛標(biāo)實(shí)，確定相應(yīng)的治法。值得注意的是，抑郁癥患者長(zhǎng)期的睡眠不足，加重了勞氣傷神、暗耗精血，是加劇軀體癥狀和精神癥狀的最主要因素。消化功能差，也是加重本病的另一個(gè)重要原因。因此，王教授認(rèn)為，改善患者的睡眠和飲食狀況是治療成功的關(guān)鍵。本病的治療當(dāng)首重睡眠，次重飲食，再考慮其他癥狀。根據(jù)臨床表現(xiàn)的不同，本病可分為以下幾型：1氣機(jī)郁滯型：此類患者病情較輕，尚處于氣分階段。常表現(xiàn)為精神抑郁，情緒不安，失眠多夢(mèng)，飲食不佳，咽喉不適，胸脅不舒，大便干稀不調(diào)，或婦女經(jīng)前乳房脹痛，月經(jīng)不調(diào)，痛經(jīng)等，苔薄白或膩，脈弦。若氣郁的癥狀明顯，氣機(jī)升降出入失常，并有影響水分、血分的趨勢(shì)，如心情抑郁，胸脅苦悶脹滿，有痰，善太息，莫名煩躁，眼瞼浮腫，舌暗紅，苔白厚，脈弦滑?？捎猛跚迦蔚陌d狂夢(mèng)醒湯（桃仁、香附、青皮、醋柴胡、半夏、木通、陳皮、大腹皮、桑白皮、蘇子、赤芍、甘草）加減，以理氣化痰活血。若肝氣郁結(jié)較甚，氣郁化火，火郁的癥狀明顯，伴見頭痛、易怒，易口腔潰瘍，大便干，舌紅干，苔少或黃等，可用丹梔逍遙散加減。在基本方的基礎(chǔ)上，常加酸棗仁、柏子仁以養(yǎng)血安神，加合歡皮、夜交藤等疏肝解郁，改善患者睡眠；若見食少納差，加山藥、白術(shù)、焦三仙、雞內(nèi)金；腹脹加木香、砂仁、厚樸；煩躁不安加煅龍牡；情緒抑郁甚者，少加薄荷；胃熱口苦、反酸可少加黃連、龍膽草；腎虛者，加菟絲子、肉桂等；婦女月經(jīng)不調(diào)者，加四物湯等調(diào)經(jīng)養(yǎng)血之品。2氣滯血瘀型：其臨床癥狀包括傳統(tǒng)中醫(yī)理論所認(rèn)為的氣滯血瘀型的癥狀以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所認(rèn)為的全身生命力低下的綜合癥狀，如失眠、煩躁不安、消化不良、厭食、胃痛、脅痛、頭痛、記憶力減退、全身莫名難過或疼痛、性欲低下、情緒低落；或婦女月經(jīng)先后不定期，痛經(jīng)，經(jīng)色暗，有血塊；面色青白，唇暗，兩目黯黑，舌質(zhì)青紫而暗，有瘀斑或瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀不寧。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看，此類患者由于大腦組織供血不足，中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性降低，從而導(dǎo)致全身生命力的下降，方用膈下逐瘀湯加減。本方王清任原本用治膈下瘀血證，但王教授認(rèn)為，方中用延胡索、香附、烏藥、枳殼行氣止痛，五靈脂、當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、丹皮、赤芍行血活血止痛，能夠迅速改善軀體各部位的疼痛癥狀，且行氣藥能達(dá)周身血脈，配伍活血藥，可明顯改善腦部血液循環(huán)。該方疏肝解郁，行氣活血，從本源著手治療抑郁癥，對(duì)于本病證尤為適宜。此外，王教授還吸收了血府逐瘀湯的制方特點(diǎn)，常加川懷牛膝、桔梗、醋柴胡，“疏其血?dú)?，令其條達(dá)，而致和平”。臨床上常能起到意想不到的效果，屢起沉疴。臨床上常見有些患者并無明顯瘀血癥狀，但按常規(guī)辨證治療乏效，根據(jù)“初病在氣，久病及血”理論的指導(dǎo)，運(yùn)用本方加味治療，其效如神。3心肝血虛型：臨床表現(xiàn)為虛煩不寧，眠差，多夢(mèng)，睡眠不實(shí)，早醒，記憶力減退，心悸，頭暈，口渴不欲飲，大便干結(jié)，易口腔潰瘍，自閉嚴(yán)重，甚則有自殺念頭，目光呆滯，精神恍惚，顴紅，體質(zhì)多瘦弱，舌紅干或剝脫，苔少，脈細(xì)數(shù)或虛浮無力。方用天王補(bǔ)心丹加減。若夜汗多者，加山萸肉、五味子、浮小麥、煅龍牡等。4痰氣郁結(jié)型：患者表現(xiàn)為情緒低落，精神沮喪，坐臥不安，易驚，失眠，多夢(mèng)，頭暈頭痛，性欲下降，食少，納呆，口干苦或口中粘膩，咽喉不適，如有炙臠，胸脅苦悶疼痛，脘腹脹滿嘔惡，痰多，大便干或粘滯不爽，舌胖大苔白厚膩，或黃厚，脈滑。方用十味溫膽湯加減。王教授常用太子參代替原方中的人參，加竹茹、菖蒲、蒼白術(shù)、焦三仙、雞內(nèi)金、山藥等，以增強(qiáng)健胃消食、化濕和胃之功。除以上四種主要證型外，臨床上尚有陽虛寒濕型，表現(xiàn)為精神萎靡，表情淡漠，情緒低沉，面色晄白，神疲，嗜臥少動(dòng)，畏寒肢冷，舌淡胖，苔白，脈沉細(xì)等，見于老年人抑郁癥和季節(jié)性抑郁癥，臨床較為少見，可用香砂六君子湯加干姜、補(bǔ)骨脂、吳茱萸、肉桂等治療。另外，絕大部分抑郁癥患者“因喜怒憂恐，損耗元?dú)?，資助心火，火與元?dú)獠粌闪ⅲ饎賱t乘其土位，此所以病也”（李杲《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》），均有不同程度的消化系統(tǒng)癥狀，故臨床上應(yīng)當(dāng)充分考慮脾胃病變，根據(jù)脾胃之虛實(shí)，在基本方的基礎(chǔ)上，合上治脾胃的藥物?！杜R證指南醫(yī)案·郁證》云：“郁證全在病者能移情易性?！币虼?，除了藥物治療，王教授非常重視心理疏導(dǎo)在治療中的作用，遵《靈樞·師傳》“告之以其敗，語之以其善，導(dǎo)之以其所便，開之以其所苦”之法，充分地理解和接納患者，給予耐心細(xì)致的勸慰，幫助患者解除思想顧慮，并鼓勵(lì)患者加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，逐步恢復(fù)到正常的生活狀態(tài)。典型醫(yī)案：1.某某，女，17歲，高中生。2008年6月19日母親陪同初診：因?qū)W習(xí)壓力大，成績(jī)不好，一年多前經(jīng)某西醫(yī)院確診為抑郁癥，治療乏效。休學(xué)半年，自殺一次未遂?，F(xiàn)精神抑郁，哭訴癥狀，陣發(fā)性劇烈頭痛，痛如棒擊，伴有耳鳴。失眠，近三晝夜僅睡2小時(shí)，對(duì)任何事物無興趣，煩躁，易怒，哭鬧，焦慮，驚恐不安，飲食不好，大便稀一日2至3次。月經(jīng)正常，末次月經(jīng)6月1日。體重減輕10余kg（原較胖，身高156cm，體重65kg，現(xiàn)52kg左右）。查愁苦表情，體質(zhì)尚可，舌胖淡暗青紫，有瘀斑，脈沉。證屬氣滯血瘀化火，神氣亢浮于上，腦失所養(yǎng)。方用膈下逐瘀湯加減：桃仁12g丹皮10g赤白芍各12g烏藥12g制元胡12g當(dāng)歸20g川芎10g五靈脂12g紅花10g丹參15g郁金12g枳實(shí)12g香附12g柴胡10g青陳皮各12g黃連3g天麻30g鉤藤30g煅龍牡各30g酸棗仁30g柏子仁30g甘草6g砂仁10g。七劑。輔以語言開導(dǎo)。二診：6月26日。睡眠明顯好轉(zhuǎn)，夜已能睡5-6小時(shí)，面露笑容，煩躁明顯減輕，飲食增加，余諸癥好轉(zhuǎn)，仍有頭痛，頭暈，時(shí)有耳鳴，前日暈倒一次，今日行經(jīng)，大便不爽，日一次，腹脹痛，舌尖赤，苔薄黃，脈緩。前方加厚樸15g檳榔12g太子參20g茯苓20g。七劑。三診：7月3日。精神愉悅，笑聲朗朗。頭已不痛，眠佳嗜睡，夜睡十幾個(gè)小時(shí)，隨時(shí)想睡，耳鳴愈，學(xué)習(xí)欲望增強(qiáng)。大便正常，納可。舌尖赤，苔薄黃，脈緩滑。前方加菖蒲、遠(yuǎn)志各5g，七劑。四診：7月17日，諸癥皆減，現(xiàn)已恢復(fù)上學(xué)，前方加減續(xù)服7劑，以鞏固療效。隨訪病情穩(wěn)定。2.某某，女，25歲。2008年4月12日初診：半年前某西醫(yī)院確診為抑郁癥，未服任何西藥。不能上班，因失戀得之?，F(xiàn)整天哭鬧不休，疲乏，失眠，夢(mèng)多，煩躁，易怒，自閉，無興趣，不欲食，體重減輕。月經(jīng)量多，經(jīng)前腹痛，腰痛。末次月經(jīng)4月8日。查體瘦（身高166cm，體重40kg），面白，舌瘦尖紅，苔白，脈細(xì)。證屬氣郁化火、心肝血虛，神失濡養(yǎng)。方用丹梔逍遙散加減：丹皮10g梔子10g柴胡6g當(dāng)歸15g白術(shù)10g茯苓20g赤白芍各10g甘草6g女貞子12g旱蓮草12g合歡皮12g郁金12g酸棗仁20g柏子仁20g焦三仙各12g香附12g生牡蠣30g太子參15g砂仁10g。七劑。輔以語言開導(dǎo)。二診：4月19日。前癥均減，現(xiàn)睡眠好轉(zhuǎn)，每夜能睡6-7小時(shí)，食欲增加，但食量仍少，腹墜痛，口苦，一日腹瀉五六次，疲乏。舌尖紅起刺，苔薄白，脈弦細(xì)弱。前方去丹皮、梔子、旱蓮草、生牡蠣，減當(dāng)歸、赤白芍，加山藥20g蓮子肉20g芡實(shí)20g生姜30g大棗30g。七劑。三診：4月26日。精神明顯好轉(zhuǎn)，已上班工作。飲食增加，大便已正常。但仍夢(mèng)多，疲乏。體重穩(wěn)定，舌尖紅，苔薄白，脈弱。前方加川芎6g黃芪15g升麻6g，七劑。四診：6月17日。已恢復(fù)正常工作?；颊咦允鼋丈匣穑加行臒?，惡心。末次月經(jīng)6月初，腹微痛，量色均正常。舌尖紅，苔薄白，脈弱。前方加菟絲子15g枳實(shí)6g。七劑。五診：7月8日。近日偶有情緒波動(dòng)，前來就診。囑其前方續(xù)服十五劑，以鞏固療效。 第一例患者以氣滯血瘀為主，氣郁化火，陽氣亢浮于上，故用膈下逐瘀湯理氣活血化瘀，加酸棗仁、柏子仁、丹參養(yǎng)血安神，煅龍牡重鎮(zhèn)安神，黃連清心火，天麻、鉤藤平肝火。第二例患者證屬氣郁化火、心肝血虛，神失濡養(yǎng)。方用丹梔逍遙散解郁清熱，加女貞子、旱蓮草、赤白芍養(yǎng)血，酸棗仁、柏子仁、合歡皮、蓮子心等寧心安神，太子參、焦三仙、砂仁等健胃化食。兩例患者服藥后睡眠、飲食和其他癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，療效顯著，充分體現(xiàn)了王教授治療抑郁癥“首重睡眠，次重飲食，再考慮其他”的原則。今年以來，王教授治療抑郁癥即達(dá)數(shù)百例，因篇幅有限，僅舉近日治療案例示之，以供臨證參考。

直播時(shí)間：2025年01月14日16:23主講人：王玉英主任醫(yī)師北京市朝陽區(qū)婦幼保健院中醫(yī)科問題及答案：?jiǎn)栴}：醫(yī)生你好，我今年20歲，近期發(fā)現(xiàn)乳房發(fā)育，應(yīng)該怎么辦？？視頻解答：點(diǎn)擊這里查看詳情>>>問題：醫(yī)生產(chǎn)后四個(gè)月還有0.8cm0.4cm殘留，還有斷斷續(xù)續(xù)出血，怎么辦呀視頻解答：點(diǎn)擊這里查看詳情>>>