兒科

抽動(dòng)—穢語綜合征（Gilles dela Tourette Syndrome），簡稱TS，是一種染色體顯性遺傳伴外顯率表現(xiàn)度變異的疾病。本病大多數(shù)起于兒童時(shí)期，一般5～7歲起病，90％的病例為10歲以前發(fā)病，男性多于女性，男女發(fā)病之比為3～4：1。 本病臨床以多發(fā)性抽動(dòng)（患兒擠眉、弄眼、聳肩、咧嘴、噘嘴及面部肌肉抽動(dòng)和扭脖子、搖頭、抬肩、甩手、鼓肚子、踢腿等），爆發(fā)性發(fā)聲（喉中吭吭作聲、尖鳴、抽泣），猥穢語言、模仿言語伴奇癖生活方式為特征，呈復(fù)雜性、慢性神經(jīng)精神疾病的表現(xiàn)，病程在1年以上，常有起伏波動(dòng)的特點(diǎn)。 抽動(dòng)穢語綜合征，中醫(yī)歷代文獻(xiàn)無此病名，北京中醫(yī)藥大學(xué)劉弼臣教授根據(jù)其與風(fēng)邪致病產(chǎn)生的病理現(xiàn)象類似，且起病于內(nèi)，故屬于內(nèi)風(fēng)，由于內(nèi)風(fēng)與肝的關(guān)系密切，故確立本病中醫(yī)病名為“肝風(fēng)證”，從而為本病的研究奠定了基礎(chǔ)，同時(shí)亦為中醫(yī)辨證規(guī)范化研究成為可能。 本病的發(fā)病原因?yàn)橄忍旆A賦不足，素體虛弱，尤以肺脾腎虛弱為常見，或因五志過極，過食肥甘厚味，或外感六淫之邪，內(nèi)外之因相合而成，與風(fēng)和痰關(guān)系密切，基本病機(jī)為肝亢風(fēng)動(dòng)，關(guān)乎五臟，總系陽亢有余，陰靜不足，陰陽平衡失制所致，治療以臟腑辨證結(jié)合病因辨證，分清虛實(shí)。本文茲就該病的證治規(guī)律探析如次。肺虛肝亢 調(diào)肺金抑肝平木 小兒“肺常不足”，嬌肺易遭損傷，且肺位最高，為五臟之華蓋，不耐寒熱，易為外邪所侵，六淫之邪或從皮毛而入，或從口鼻上受，肺皆首當(dāng)其沖，肺受邪侵，鼻咽不利，則見聳鼻，喉中作聲；肺金有病，肝木失制，肝亢風(fēng)動(dòng)，則見搖頭、皺眉、眨眼、聳肩、踢腿諸癥。治宜調(diào)肺平肝，肝肺同治。劉弼臣教授匠心獨(dú)具，創(chuàng)新此法，認(rèn)為：肝與肺經(jīng)脈相通，《靈樞·經(jīng)脈》云“肝足厥陰之脈……其支者，復(fù)從肝別貫膈，上注肺”，另一方面，“肺主氣”，“主治節(jié)”，治理調(diào)節(jié)一身氣機(jī)，肝肺兩臟在氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)上，相互制約，相互協(xié)調(diào)，若肺金宣降不及則肝氣可有余而亢動(dòng)，所以應(yīng)當(dāng)從肺論治。研立熄風(fēng)靜寧湯，方中辛夷花、蒼耳子宣通肺竅暢氣機(jī)，玄參、板藍(lán)根、山豆根清熱解毒利咽喉，祛邪護(hù)肺安內(nèi)宅，防止外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，旨在維護(hù)肺金的正常宣肅功能。調(diào)肺可佐金平木，又可防肝木有余乘脾土，脾土不虛，痰濕難生；配合天麻、鉤藤、白芍、半夏、全蟲等平肝熄風(fēng)化痰之品，金箔為引，使藥達(dá)病所，且具有鎮(zhèn)靜安神之功；伸筋草，歸肝、脾、腎三經(jīng)，有祛風(fēng)散寒、舒筋活血之功；木瓜，《雷公炮炙藥性解》言：“入肺、脾、肝三經(jīng)”，《本草綱目》云：“木瓜治轉(zhuǎn)筋，非益筋也，理脾而伏肝也，土病則金衰而木盛，用酸溫以收脾胃之耗散，而借其走筋以平肝邪，乃土中瀉木以助金也，土平則木得令而金受蔭矣。”《海藥本草》言其有“斂肺和胃，理脾伐肝，化食止渴”之效?？v觀全方，調(diào)肺巧配平肝，相得益彰，肺調(diào)肝平，風(fēng)動(dòng)自得安寧。腎虛肝亢 滋腎水涵木柔肝肝與腎精血同源,藏泄互用,陰陽承制,哲所謂”乙癸同源”。由于小兒體質(zhì)上腎水常虛,若因先天稟賦不足,或因后天罹患熱病失于調(diào)治,或抽動(dòng)日久,疏于及時(shí)治療,致陰血內(nèi)耗,水不涵木,則陰虛于下,陽亢于上,而成陰虛風(fēng)動(dòng),證見形體憔悴,精神疲憊,五心煩熱,舌燥咽痛,擠眉弄眼,聳肩搖頭,肢體震顫,喉中吭吭有聲,大便秘結(jié),口渴唇紅,舌質(zhì)紅苔少,脈細(xì)數(shù).治宜滋水涵木,育陰潛陽,熄風(fēng)化痰,方可選用六味地黃湯、三甲復(fù)脈湯、大定風(fēng)珠之類。藥如熟地、白芍、鱉甲、龜板、生牡蠣、茯苓神、山藥、鉤藤、天麻、雞子黃、全蟲、菖蒲等。方中熟地、白芍、阿膠、鱉甲、龜板、白芍、阿膠、雞子黃大滋腎陰，填精補(bǔ)髓，壯水之主，是精不足者補(bǔ)之以味；然腎虛不補(bǔ)其母，不導(dǎo)其上源，亦無以固封藏之用，故佐山藥以培癸水之源，茯苓以導(dǎo)壬水之源；天麻、鉤藤、菖蒲、全蟲平肝化痰熄風(fēng)，《本草綱目》謂：“天麻為治風(fēng)之神藥?！?。如是滋腎柔肝，熄風(fēng)化痰，標(biāo)本兼顧，虛實(shí)并調(diào)。又有因小兒所愿未遂，或受家長捶楚，或受老師指責(zé)，情志拂郁，五志化火，或因六淫引發(fā)，以致風(fēng)陽暴張，木失條達(dá)，郁結(jié)不疏，化火生風(fēng),風(fēng)感則動(dòng),表現(xiàn)為搖頭、聳肩、擠眉、眨眼、噘嘴、喊叫,踢腿頻繁有力,伴煩躁易怒,脅下脹滿,面紅目赤,大便秘結(jié),小便短赤,舌紅苔黃,脈弦有力。此為陽亢實(shí)證,肝腎陰分未虧,治當(dāng)以平肝熄風(fēng)化痰為法,方可選羚角鉤藤湯、瀉青丸之類,藥如龍膽草、山梔、制大黃、防風(fēng)、羌活、當(dāng)歸、川芎、桑葉、菊花、白芍、川貝母、竹茹等。方中龍膽草、山梔、大黃清瀉肝火；羌活、防風(fēng)辛散郁火；桑葉、菊花,辛涼疏泄,清熱平肝熄風(fēng),《本草經(jīng)》疏謂:“菊花專制肝木,故為祛風(fēng)之要藥?！贝ㄘ惿浦物L(fēng)痰；然熱極動(dòng)風(fēng),風(fēng)火相煽,最易耗陰劫液,故需佐入當(dāng)歸、川芎、白芍、生地滋陰增液,柔肝舒竅,以免顧此失彼之嫌。脾虛肝亢 理脾土緩肝熄風(fēng) 脾在五行屬土,為至陰之臟,其性靜而藏意。小兒脾常不足，易為飲食所傷，飲食不節(jié)，或過食生冷，或過食肥甘厚味，致脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生；脾虛則肝亢，誠如清人尤在涇所云：“土虛則木必?fù)u”。脾為生痰之源，肺為貯痰之器，肝亢風(fēng)動(dòng)，挾所生之痰上擾清竅則穢語；肺若懸鐘，木搖痰叩肺金，則喉中怪聲連連，如吭吭有聲，或清喉聲；脾主四肢、肌肉，脾開竅于口，其華在唇，脾虛肝亢風(fēng)動(dòng)，則噘嘴，口唇蠕動(dòng)，四肢抽動(dòng)，挺身鼓腹，《證治準(zhǔn)繩·幼科·唇口蠕動(dòng)》所云：“唇為脾之華，口為脾之竅，又陽明之脈環(huán)唇口而交人中，陽明胃也，是以脾胃虛者，多有此癥，不獨(dú)病后而已?！敝未?，當(dāng)扶土抑木，緩肝理脾。方可選用鉤藤六君子湯、鉤藤異功散加減。藥如太子參、茯苓、焦山楂、神曲、雞內(nèi)金、鉤藤、陳皮、半夏、白術(shù)、白芍、炙甘草、全蟲、生姜、大棗等。方中參、苓、術(shù)、草、棗扶土抑木，緩肝理脾，既可制約風(fēng)動(dòng)，亦可杜絕痰生，蓋脾為生痰之源，脾胃強(qiáng)健自能轉(zhuǎn)輸運(yùn)化，痰何由生？且土臟受蔭則肝亢自平，是為主藥；佐以鉤藤、白芍平肝；二陳、楂曲、雞金化痰消滯；全蟲熄風(fēng)制動(dòng)。亦可參入木瓜之流，理肝伏脾，與土中瀉木，冀收全功。痰火擾心 清心火滌痰安神 小兒心常有余,心藏神,為五臟六腑之大主,五志過極,極易造成心火內(nèi)生,心火熾盛,母病及子,則肝火亦盛,火易生風(fēng),肝風(fēng)遂動(dòng)。又今之小兒每多嗜食肥甘厚味，久而濕熱痰濁從內(nèi)而生，痰熱郁久，痰火擾動(dòng)，內(nèi)犯心神，風(fēng)痰鼓動(dòng)，橫穿經(jīng)隧，則見頭面、軀干、四肢不同部位的肌肉抽動(dòng)不不已；火只痰壅，心竅閉塞，則見口中穢語，甚或罵人；風(fēng)搖痰叩肺金，則見喉中痰鳴。怪叫有聲；火灼津傷，心神失寧，則見煩躁口渴，夜寐不安；其舌紅苔黃或膩，脈弦滑數(shù)，均乃痰火擾心之征。治宜清熱滌痰熄風(fēng)，寧心安神定志。方可用礞石滾痰丸加減，藥如青礞石、黃芩、制大黃、沉香木、菖蒲、郁金、陳皮、半夏、鉤藤、天竺黃、全蝎、竹瀝水等。方中青礞石燥悍重墜，善逐頑痰，合陳皮、半夏，寓“治痰必須除濕”之意；黃芩清上焦氣分之之熱，大黃瀉腸胃有質(zhì)實(shí)火，開痰火下行之路，寓“治痰必須清火”之旨；復(fù)以沉香沉降下氣，亦為“治痰必先順氣”之理；菖蒲、郁金、天竺黃、清熱豁痰開竅；鉤藤、全蝎平肝熄風(fēng)，俟痰火一清，則心神自得安寧，而抽風(fēng)穢語自平，此為心火痰熱實(shí)證之治。又有膽虛兼有痰熱者，蓋膽屬木，為清靜之腑，膽虛不能遂其生長發(fā)陳之令，木郁而土不得達(dá)則生痰化熱。臨床常見患兒擠眉弄眼，眼瞼震顫,睡臥不實(shí),驚怵叫擾,心緒不寧,面色青暗,舌苔白膩微黃,脈弦滑或略數(shù)，治宜溫膽寧神。方可用溫膽湯加減,藥如半夏、竹茹、茯苓神、橘皮、枳實(shí)、黃芩、鉤藤、、菊花、生姜、大棗、甘草等。方中半夏燥濕化痰醒脾，竹茹、黃芩清膽除煩,枳實(shí)、橘皮理氣化痰,使氣順痰消,茯苓健脾利濕,俾濕去則痰不能生；鉤藤、菊花平肝,茯神安神,生姜、大棗、甘草益脾和中.其方名雖曰溫膽,而無溫膽之藥,是以膽為甲木,常欲得其春氣溫和之義耳。 綜上所述,小兒抽動(dòng)—穢語綜合征,多與風(fēng)、痰有關(guān),基本病機(jī)表現(xiàn)為肝亢風(fēng)動(dòng),病性有虛有實(shí),或虛實(shí)挾雜,本虛標(biāo)實(shí),病位涉系肺、心、肝(膽)、脾、腎,治療以臟腑辨證結(jié)合病因辨證為主,在藥物治療的同時(shí)配合心理疏導(dǎo),注意對(duì)不良習(xí)慣糾正的指導(dǎo),及時(shí)治療鼻咽部的慢性炎癥,可收到理想的療效。

《小兒病源方論》為宋代著名醫(yī)家陳文中所著。陳文中,字文秀,宿州符離人,后遷居漣水,官和安郎判太醫(yī)兼翰林良醫(yī)。陳公明大小脈,于小兒瘡痘疹尤造其妙，隨證施治，皆收奇功。閭閻細(xì)民以急告者,公不以其家之窘窶,匍匐以救,所賴以全者，不可枚舉。陳氏醫(yī)德高尚，醫(yī)術(shù)精深,名噪當(dāng)時(shí),深受當(dāng)?shù)毓倜窬粗?。陳氏為弘揚(yáng)其兒科心德,使其“目之所不見,力之所不及”者，免遭“夭枉之禍”,故“圖其形狀,別其證候，跡其方論”,約公元1254年,著《陳氏小兒病源方論》,全書包括養(yǎng)子真訣、小兒變蒸候、形證門、驚風(fēng)門、方藥、驚風(fēng)引證、痘瘡引證等主要內(nèi)容，此書雖篇幅較小,但內(nèi)容豐富,學(xué)術(shù)思想頗具特色,本文茲就學(xué)術(shù)思想探析如下。一．養(yǎng)子十法的提出。宋以前的醫(yī)家,對(duì)于小兒養(yǎng)育方法,從不同方面提出了多種認(rèn)識(shí),但均不夠全面。陳氏在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,結(jié)合自己的臨床實(shí)踐,充分考慮小兒生理、病因、病理的特點(diǎn),從小兒的著衣、乳食、護(hù)理用藥等方面提出了養(yǎng)子十法,其具體內(nèi)容為：1．要背暖。因肺腧二穴位于背部,由于小兒肌膚嫩薄,藩蘺不密,加之“肺常不足”,故易為外邪所襲,而傷于肺腧,肺經(jīng)受涼,而致咳、嗽、喘、嘔噦、吐逆、寒熱諸癥,所以宜常令背部溫暖。2．要肚暖。肚者,胃也。胃為水谷之海。主受納,胃暖則能消谷化食,若受冷則物不腐化,而致腸鳴、腹痛、嘔噦、泄瀉等疾,所以肚腹宜暖。3．要足暖。足系足陽明胃經(jīng)之所主,俗云：“寒打腳下起”，胃經(jīng)受寒,寒遏氣滯,受納腐熟失職,則易發(fā)生上述諸癥,所以足宜暖。4．要頭涼。經(jīng)云：“頭者諸陽之會(huì)”，“頭為髓之?！?。若熱,則髓溢汗泄,或囟顱腫起,或頭縫開解,或頭目疾,所以頭宜涼。5．要心胸涼。內(nèi)屬火臟,若外受寒熱,內(nèi)接心火,則內(nèi)外俱熱,輕者,發(fā)為口干舌燥,腮紅面赤；重者啼叫驚掣,所以心胸宜涼。6．勿令忽見非常之物。小兒因忽見非常之物,或見未識(shí)之人,或雞鳴犬吠,或見牛馬等畜,或嬉戲驚觸,或聞大聲,因而作搐者。緣心氣虛弱，則精神中散,治用補(bǔ)心溫氣藥,忌金、銀、汞、砂之藥。7．脾胃要暖。脾胃為后天之本,若脾胃全固,則津液通行,氣血流轉(zhuǎn),使表里沖和,一身康健。蓋脾胃屬土而惡濕冷，若飲乳小兒因變蒸致上唇腫而頭熱或上氣身熱,誤治后轉(zhuǎn)筋孿而作搐者,緣脾土虛弱,肝木盛冷。治宜補(bǔ)脾溫胃下氣,忌用冷藥敗傷真氣。8．兒啼未定勿便飲乳。小兒出生之后因悲啼未定,便與乳奶,與冷氣蘊(yùn)搐腹內(nèi)不散，傷兒脾胃,輕則嘔乳、糞青；重則腹脹肚鳴,氣逆涎潮,急宜服長生丸以治之。9．勿服輕朱。輕粉、朱砂雖下痰涎,但其性寒冷,損心損神不可妄投。10．宜少洗浴。小兒一周之內(nèi)，皮毛、肌肉、筋骨、髓腦、五臟、六腑、榮衛(wèi)、氣血皆未堅(jiān)固,切不可頻頻洗浴,恐濕熱之氣郁蒸不散,而釀生它疾。此外,陳氏在“養(yǎng)子調(diào)攝”中還強(qiáng)調(diào)：“養(yǎng)子若要無病,在乎攝養(yǎng)調(diào)和”,如“吃熱,吃軟，吃少，則不病,吃冷,吃硬,吃多,則生病”,宜“忍三分寒,七分飽，頻揉肚,少洗澡”，陳氏提出的這些科學(xué)的育兒方法,體現(xiàn)了較強(qiáng)的預(yù)防醫(yī)學(xué)思想,且其養(yǎng)子十法對(duì)后世兒科學(xué)也有著重要影響。二．反對(duì)下胎毒,重視護(hù)脾胃。前人有主張小兒始生落草之時(shí),便服輕粉、朱砂等,欲下胎毒。陳氏力辟時(shí)弊,認(rèn)為：“朱砂、輕粉乃能傷脾敗陽之藥。”“新生嬰兒下胎毒,墜痰涎,多致?lián)p害,皆是輕朱二味之所誤也。若與服之后,必生患,或吐乳,或糞青,或吐瀉,或痰涎咳嗽,或喘急或腹脹,或腹中氣響,或驚悸”,諸疾叢生。陳氏主張凡下胎毒,只宜用淡豆豉煎濃汁與兒飲三五口,其毒自下。考淡豆豉,辛,微苦寒,歸肺胃經(jīng),《本草從新》謂能“調(diào)中下氣”，《別錄》謂主“瘴氣惡毒”?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)本品含脂肪蛋白質(zhì)和酶等,有健脾助消化的作用,用之既能助養(yǎng)脾元,又能消化乳食,一石二鳥,兩全其美。三．對(duì)小兒驚風(fēng)的認(rèn)識(shí)。驚風(fēng)一證,在唐以前,多與癇證混稱,宋代《太平圣惠方》始將驚風(fēng)與癇證區(qū)別開來，并創(chuàng)急驚風(fēng)、慢驚風(fēng)之病名,北宋錢乙《小兒藥證直訣》對(duì)急、慢驚風(fēng)的病因病機(jī)、辨證論治進(jìn)行了祥細(xì)的論述,陳氏根據(jù)家傳之秘及自己的臨床經(jīng)驗(yàn),力辟世俗見搐便予牛黃、朱砂、腦射之劑之陳見,辨分急、慢之驚, 其云急驚風(fēng)病源云：“小兒素?zé)?或因生冷油膩,肺實(shí)有痰,致肝有風(fēng)熱而為是病?！弊C見：“忽發(fā)壯熱,手搐搦,眼目戴上,涎潮壅塞,牙關(guān)緊急,身熱面赤?！甭@風(fēng)病源云：“小兒吐瀉惡心,口干,吐奶舌出,紅眼閉搖,頭發(fā)直,心悶氣粗,兩脅動(dòng),口舌生瘡?！弊C見：“小兒面青白,身無熱，口中氣冷,多啼不寐,目睛上視,項(xiàng)背強(qiáng)直,牙關(guān)緊急,嘔涎潮,或自汗。”辨析條分縷列,便于后學(xué)掌握。鑒于“急驚屬(陽),屬腑”,治療原則“當(dāng)治以涼”；“慢驚屬(陰),屬臟”,治療原則“當(dāng)治以溫”。陳氏創(chuàng)治驚十二方(芎蝎散、油珠膏、補(bǔ)脾益真湯、前樸散、二圣丸、長生丸、塌氣丸、遠(yuǎn)志煎、疏膈丸、牛黃丸、醉紅散、不驚丸)對(duì)后世小兒驚風(fēng)病診斷和治療具的很高的指導(dǎo)價(jià)值。

沈 序2016年春節(jié)后的某夜，春寒料峭，接到了潤林兄的電話，告知《中醫(yī)兒科臨床家王玉玲》已經(jīng)成稿并發(fā)至郵箱。聽得出潤林兄的興奮與喜悅，感受得到他的如釋重負(fù)。于我，也是心里的石頭落了地。我于1989年到姜堰中醫(yī)院參加工作，那時(shí)王玉齡老先生以83歲高齡躬耕臨床，懸壺不輟，記憶猶新王老清瘦的面容，精神矍鑠。因?yàn)槲覐氖聝?nèi)科，無緣侍診。常常聽到同行津津樂道王老的醫(yī)德醫(yī)術(shù)，言間無不敬佩有加，令吾輩不勝向往。同院名老中醫(yī)章文庚因偶感風(fēng)寒至肺部感染，咳嗽氣喘咯痰，雖經(jīng)多日抗感染治療，效果不著，遂邀王老到內(nèi)科病房診脈。親見王老擬麻杏石甘湯加味數(shù)帖，藥到癥除，效如桴鼓。其方輕簡靈驗(yàn)，名不虛傳。1996年王老九十華誕，本人有幸參與了《王玉齡學(xué)術(shù)思想研究專輯》的資料整理工作，對(duì)其通內(nèi)難、宗仲景、循本草、參溫病而形成的獨(dú)樹一幟的學(xué)術(shù)思想得窺一斑。其臨證技精，累起沉疴，學(xué)驗(yàn)俱豐，堪稱臨床大家。我謂之“王氏兒科”。當(dāng)年江蘇省中醫(yī)兒科泰斗江育仁教授親赴姜堰為王老祝壽，稱自己尚未出道，已研讀王老的醫(yī)案，獲益匪淺。王老作為全國首批五百位名中醫(yī)之一，深得業(yè)內(nèi)推崇，后輩愛戴，譽(yù)享杏林。九十年代末以來，由于多種因素，中醫(yī)西化嚴(yán)重，中醫(yī)臨床式微。中醫(yī)院兒科也難以幸免，門急診病房排班捉襟見肘，醫(yī)護(hù)人心浮動(dòng)，隊(duì)伍青黃不接。我任院長后，對(duì)此憂心如焚，總感到有一雙目光在注視著我，有一種力量在驅(qū)使著我，要繼承創(chuàng)新祖國醫(yī)學(xué)，發(fā)展壯大醫(yī)院兒科。經(jīng)過大家的不懈努力，而今中醫(yī)院的特色優(yōu)勢得以彰顯，兒科也正積極創(chuàng)建省級(jí)中醫(yī)臨床重點(diǎn)?？?。當(dāng)下，全國范圍內(nèi)出現(xiàn)兒科醫(yī)生荒窘境時(shí)，中醫(yī)院兒科醫(yī)教研綜合能力已大幅提升，學(xué)科梯隊(duì)已經(jīng)形成。是可以告慰王老等先賢。王玉玲老先生稱得上是姜堰中醫(yī)院中醫(yī)之根基、之魂魄。前有古人，后尚有來者乎？潤林兄受托編著《中醫(yī)兒科臨床家王玉齡》，不負(fù)眾望，書瀕付梓，感于仁兄尊師之情真、傳承之用心，樂為之序。 沈宇清序于2016年2月