核醫(yī)學(xué)科

患：我甲亢多年了，一直服用藥物治療，總是反復(fù)發(fā)作，該怎么治療？醫(yī)：治療甲亢的基本方法有以下三種：（1）抗甲狀腺藥物治療（內(nèi)科治療）：阻斷甲狀腺激素的合成。這類藥物有他巴唑、甲亢平、丙硫氧嘧啶等，是目前常規(guī)治療方法，但是服藥一個(gè)療程長(zhǎng)達(dá)2年以上，且復(fù)發(fā)高，治療一年之內(nèi)復(fù)發(fā)率為40-60%，頸部甲狀腺腫大明顯者，療效較差。最常見(jiàn)的副作用是白細(xì)胞降低，肝損害和過(guò)敏等，開始服用抗甲狀腺藥物治療2-3月內(nèi)要每1-2周左右化驗(yàn)血常規(guī)，影響正常工作，造成許多不方便。（2）外科手術(shù)治療：切除大部分甲狀腺組織，適用于甲狀腺重度腫大患者，治愈率50-70%，復(fù)發(fā)率15%左右，但有一定的手術(shù)痛苦，有呼吸困難和窒息、聲音嘶啞、手腳抽搐等并發(fā)癥，且要留下手術(shù)疤痕影響美觀，費(fèi)用高。（3）同位素碘-131治療：破壞一部分甲狀腺濾泡細(xì)胞，已達(dá)到降低甲狀腺激素水平。同位素碘-131一次性治療是當(dāng)前甲亢最簡(jiǎn)便、最經(jīng)濟(jì)的治療方法，安全無(wú)痛苦，而且療效好，治療過(guò)程中絕大多數(shù)患者無(wú)明顯的毒副作用，北美國(guó)家80%以上的甲亢患者首選碘-131治療?；迹和凰氐?31為何能治療甲亢？醫(yī)：碘-131和食品中的碘基本相似，都可以被甲狀腺攝取，不同之處在于碘-131會(huì)釋放放射線破壞正常和異常的甲狀腺細(xì)胞。給甲亢病人口服碘-131后，這些碘也進(jìn)入病人的甲狀腺并在甲狀腺內(nèi)滯留相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間。碘-131釋放高能量射線，導(dǎo)致部分甲狀腺細(xì)胞變性和減少，因此甲狀腺激素的合成和分泌總量減少，甲狀腺體積也隨之縮小，這樣達(dá)到了治療甲亢的目的?；迹旱?31治療甲亢安全嗎？醫(yī)：碘-131治療甲亢從1942年開始，至今已有70多年的歷史，經(jīng)過(guò)國(guó)內(nèi)外大量、長(zhǎng)期、跟蹤觀察，對(duì)其風(fēng)險(xiǎn)和危害作了廣泛深入的研究，結(jié)果顯示接受碘-131治療的患者發(fā)生癌癥、白血病、不育等情況與未使用碘-131治療的正常人無(wú)明顯差異，并未導(dǎo)致其風(fēng)險(xiǎn)提高，證明了碘-131治療的安全性。部分因甲亢導(dǎo)致不孕不育的患者接受碘-131治療后恢復(fù)了生育能力。患：聽(tīng)說(shuō)碘131治療容易導(dǎo)致甲減，需要終生吃藥。醫(yī)：碘131治療甲亢有可能引起甲減發(fā)生，一年內(nèi)甲減為短暫性的，通過(guò)服用優(yōu)甲樂(lè)可以調(diào)整正常，一年后出現(xiàn)甲減為永久性，需要終生服用優(yōu)甲樂(lè)。晚發(fā)甲減指碘-131治療1年后發(fā)生的甲減。晚發(fā)甲減發(fā)生率呈逐年遞增（每年以2%~3%的比例增加），這可能主要與患者自身免疫功能異常有關(guān)，與碘-131治療劑量無(wú)關(guān)（其實(shí)，采用其他甲亢治療方法也會(huì)引起晚發(fā)甲減）。歐美國(guó)家大多數(shù)采用大劑量碘131導(dǎo)致甲減發(fā)生，然后采用優(yōu)甲樂(lè)替代治療。目前我們都主張個(gè)人劑量法治療，最大程度避免了甲減的發(fā)生。即使出現(xiàn)了甲減也不必要恐慌，甲減相對(duì)甲亢要好治療，只要及時(shí)服用甲狀腺素片替代治療即可，不會(huì)對(duì)身體產(chǎn)生太大危害。而如果甲亢一直控制不好，對(duì)身體心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等都會(huì)產(chǎn)生副作用，而且抗甲狀腺藥物對(duì)造血系統(tǒng)、肝腎功能都會(huì)造成危害，所以兩害相權(quán)取其輕就是這個(gè)意思?；迹耗男┣闆r適合碘131治療？醫(yī)：1.Graves甲亢患者。2.對(duì)抗甲狀腺藥物過(guò)敏、或抗甲狀腺藥物療效差、或用抗甲狀腺藥物治療后復(fù)發(fā)或手術(shù)后復(fù)發(fā)的甲亢患者。3.甲亢伴白細(xì)胞或血小板減少的患者。4.甲亢伴房顫的患者。5.甲亢合并橋本氏病攝131I率增高的患者。6.應(yīng)用抗甲亢藥物療效差，不愿手術(shù)的兒童及青少年Graves甲亢?；迹旱?31治療甲亢前后需要準(zhǔn)備什么？醫(yī)：治療前需要禁食含碘食物藥物，停服抗甲狀腺藥物，他巴唑藥物停服3-4天，丙硫氧嘧啶需要停服2周，還需要做一些常規(guī)檢查，比如血常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺激素測(cè)定、甲狀腺彩超、甲狀腺攝碘率、心電圖等。碘-131治療當(dāng)天要空腹，服藥后最好再等2小時(shí)內(nèi)再吃飯（這樣使藥物吸收比較充分）。在這段時(shí)間內(nèi)可適量飲水。在碘-131治療后一周內(nèi)，要注意休息調(diào)養(yǎng)，適當(dāng)多飲水。治療后1周內(nèi)應(yīng)避免與他人不必要的近距離、長(zhǎng)時(shí)間接觸（近距離是指1米之內(nèi)，長(zhǎng)時(shí)間是指超過(guò)3小時(shí)）。對(duì)三歲以下兒童及孕婦，避免近距離和長(zhǎng)時(shí)間接觸的時(shí)間宜更長(zhǎng)一些。治療后一個(gè)月內(nèi)，注意不要食用高含碘的食物（如海帶、紫菜等），避免使用含碘的藥物（如X-CT造影劑）。伴有甲狀腺突眼患者要嚴(yán)格戒煙和戒酒。注意適當(dāng)休息，避免勞累和精神刺激，注意預(yù)防感染。治療后1~2周內(nèi)會(huì)有頸部腫脹或不適感，注意不要觸摸甚至按壓頸部，以免加重病情。如果出現(xiàn)大汗或發(fā)熱，體溫>38°C；惡心、嘔吐、腹瀉、煩躁；心率>140次/分。可能提示有甲亢危相可能，如有以上情況應(yīng)立即就醫(yī)。育齡男女注意避孕措施。女性甲亢患者接受碘-131后至少半年方可懷孕；男性甲亢患者接受碘-131后至少4個(gè)月內(nèi)應(yīng)避孕。

碘131治療是甲狀腺癌術(shù)后重要的輔助治療手段。我們經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出甲狀腺癌患者在對(duì)碘131治療的認(rèn)識(shí)上存在以下五個(gè)誤區(qū)。誤區(qū)一、手術(shù)已經(jīng)切除干凈，不再需要碘131治療碘131治療包括“清甲”（清除甲狀腺組織）和“治療”?！扒寮住笔侵赣玫?31摧毀術(shù)后殘留的正常甲狀腺組織。其理論基礎(chǔ)是：與其他癌癥不同，甲狀腺癌多數(shù)是多個(gè)中心發(fā)生的，即使通過(guò)CT、B超、手術(shù)等探測(cè)到甲狀腺內(nèi)只有1個(gè)癌結(jié)節(jié)，但是在甲狀腺其他部位也可能有癌細(xì)胞，只是因?yàn)榘┘?xì)胞較少而未形成明顯的癌結(jié)節(jié)。有人認(rèn)為好的外科專家會(huì)將甲狀腺全部切除干凈，不會(huì)殘留有正常甲狀腺組織或癌組織。這是誤解，再高明的外科專家，只能做到肉眼切除甲狀腺或癌組織，而不能做到顯微鏡下的完全切除，即術(shù)后仍有少量的甲狀腺細(xì)胞或癌細(xì)胞殘留，這些殘留的甲狀腺細(xì)胞或癌細(xì)胞必須由服碘131來(lái)消滅。利用甲狀腺乳頭狀癌、濾泡型癌細(xì)胞具有高度攝取和濃聚碘的能力，讓患者口服碘131，碘131進(jìn)入體內(nèi)會(huì)被甲狀腺癌細(xì)胞特異性地吸收，碘131釋放的β射線會(huì)將隱藏于體內(nèi)任何部位的甲狀腺癌細(xì)胞消滅，因此碘131治療甲狀腺癌是真正意義上的靶向治療，也使甲狀腺癌成為第一個(gè)能被人類徹底治愈的惡性腫瘤，很多經(jīng)過(guò)碘131治療后的甲狀腺癌患者預(yù)期壽命會(huì)像正常人一樣。因此甲狀腺癌患者手術(shù)后行碘131治療會(huì)為患者帶來(lái)極大的益處，會(huì)明顯延長(zhǎng)患者的生存期，減少癌癥的復(fù)發(fā)。當(dāng)然，并非所有甲狀腺癌病人用131碘治療均有獲益。一般而言，放射性碘治療對(duì)乳頭狀癌及濾泡型癌較有效，可當(dāng)作手術(shù)后及并發(fā)軟組織轉(zhuǎn)移的輔助療法。但它對(duì)骨骼轉(zhuǎn)移或肺部大結(jié)節(jié)性轉(zhuǎn)移的治療效果較差。治療前要了解其是否能濃聚碘131。如果不能濃聚碘131的癌組織，不論屬于哪種病理類型，均不適合于碘131治療。值得注意的是，有的開始時(shí)不能濃聚碘131，但經(jīng)過(guò)各種預(yù)治療后，病灶能濃聚碘131，仍可用碘131來(lái)治療。至于未分化癌、髓樣癌，則一般對(duì)放射性碘治療無(wú)反應(yīng)。早期的低危分化型甲狀腺癌碘131治療手術(shù)治療加甲狀腺素抑制治療效果很好，再行碘131治療并無(wú)獲益。目前對(duì)那些并有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移但臨床上并無(wú)癥狀的患者，是否應(yīng)重復(fù)給予放射性碘治療，也尚無(wú)一致的結(jié)論。特別是考慮到在每次給予放射性碘治療前都必須先將患者調(diào)整處于血中高TSH濃度的環(huán)境下，是否反而會(huì)將加速癌細(xì)胞的生長(zhǎng)，也是臨床醫(yī)師必須加以考慮的問(wèn)題。目前主張分化型甲狀腺癌癌灶直徑在1厘米以下，且無(wú)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者不需行碘131治療。其他患者均可進(jìn)行碘131治療。對(duì)癌灶直徑大于2厘米，或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者推薦做碘131治療。對(duì)癌灶直徑大于4厘米，或有肉眼可見(jiàn)的甲狀腺癌包膜外浸潤(rùn)，或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者一定要做碘131治療。誤區(qū)二、有些甲狀腺癌患者未服碘131也未復(fù)發(fā)，不必考慮碘131治療甲狀腺癌是一種生長(zhǎng)較其他惡性腫瘤緩慢的腫瘤，在3-5年內(nèi)，如果不做ECT檢查或抽血做甲狀腺球蛋白化驗(yàn)，僅憑彩超或CT難以判斷癌癥是否復(fù)發(fā)，但是患者體內(nèi)可能已經(jīng)有了較小的癌癥病灶。研究表明，甲狀腺癌術(shù)后行碘131治療的患者復(fù)發(fā)率是未行碘131治療者的三分之一。在臨床上我們經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，未服碘131的甲狀腺癌患者在手術(shù)后3-5年，口服小劑量的碘131后行ECT掃描，發(fā)現(xiàn)在患者頸部淋巴結(jié)或甲狀腺床部位出現(xiàn)了轉(zhuǎn)移灶或復(fù)發(fā)灶，同時(shí)患者體內(nèi)甲狀腺球蛋白水平升高，經(jīng)過(guò)服碘131治療，患者痊愈，很多患者后悔當(dāng)初不知道應(yīng)該服碘131治療。誤區(qū)三、服碘131副作用大放射性碘的副作用不大。治療劑量的碘131對(duì)甲狀腺癌病灶、殘留甲狀腺組織、鄰近組織和其他可攝碘的正常組織器官形成直接輻射損傷，可導(dǎo)致不同程度的放射性炎癥反應(yīng)。清甲治療后短期（1-15天）內(nèi)常見(jiàn)的副作用包括：乏力、頸部腫脹和咽部不適、口干甚至唾液腺腫痛、味覺(jué)改變、鼻淚管阻塞、上腹部不適甚至惡心、泌尿道損傷等。上述癥狀多出現(xiàn)于清甲治療1-5天內(nèi)，常自行緩解，無(wú)需特殊處置。有研究顯示在碘131治療期采用服用酸性糖果、嚼無(wú)糖口香糖、按摩唾液腺或補(bǔ)液等措施，可減輕唾液腺的輻射損傷。大量飲水、多排尿和服用緩瀉劑等措施可有助于減輕腹腔和盆腔的輻射損傷，但需注意引發(fā)電解質(zhì)紊亂的可能性。合并其他慢性疾病和/或高齡甲狀腺癌患者，持續(xù)甲減加上清甲后碘131的損傷，基礎(chǔ)疾病病情可能在短期內(nèi)加重，需密切觀察、及時(shí)處理。另外，清甲治療后短期內(nèi)患者可能出現(xiàn)一些心理方面的改變，如無(wú)聊感、焦慮、失眠、恐懼等，這并非碘131的直接損傷，而是源于治療實(shí)施過(guò)程的一些因素（如輻射防護(hù)隔離、甲減逐漸加重和其他疾病影響等）。在碘131治療的早期，由于未重視最大安全劑量經(jīng)驗(yàn)，可見(jiàn)一些嚴(yán)重的副作用的報(bào)道，如：白血病、生殖功能受抑制、第二原發(fā)癌、肺纖維化、退行發(fā)育轉(zhuǎn)變等?，F(xiàn)在，由于重視最大安全劑量經(jīng)驗(yàn)，碘131治療后的嚴(yán)重的副作用的報(bào)道大大減少。國(guó)際研究證實(shí)，服安全劑量的碘131不會(huì)對(duì)生育有長(zhǎng)期影響（但需注意：妊娠期、哺乳期、計(jì)劃6個(gè)月內(nèi)妊娠者不宜碘131治療），不會(huì)導(dǎo)致患者白血病等癌癥的發(fā)病率增加，副作用明顯低于化療、放療。服一次碘131，低于患者拍一次胸片所接受的輻射。服碘131的過(guò)程簡(jiǎn)單，患者只需拿起裝有2毫升無(wú)色、無(wú)味液體的小玻璃瓶，喝下并用水漱口即完成了治療。誤區(qū)四、術(shù)后先做ECT檢查，再?zèng)Q定是否服碘131對(duì)需要服碘131治療的患者，不需要先做ECT檢查。因?yàn)樽鯡CT檢查前，需要為患者口服小劑量的碘131，會(huì)影響到患者服大劑量碘131治療甲狀腺癌的療效，學(xué)術(shù)界稱此現(xiàn)象為“頓抑”。誤區(qū)五、甲狀腺癌患者服碘131，術(shù)后不需要再到醫(yī)院復(fù)查因?yàn)榧谞钕侔┗颊叽嬖趶?fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的可能，服碘131能極大地減少?gòu)?fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的概率，但仍有少數(shù)患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。因此，在服碘131后ECT掃描證實(shí)痊愈的患者，應(yīng)該1年復(fù)查，復(fù)查沒(méi)有問(wèn)題，2年復(fù)查，如沒(méi)有問(wèn)題，每5年復(fù)查。復(fù)查項(xiàng)目：甲狀腺彩超、ECT全身掃描、血甲狀腺球蛋白水平、甲狀腺功能等。附1碘131治療的注意事項(xiàng)1.碘131治療前須停服優(yōu)甲樂(lè)或甲狀腺片2周左右，目的是使體內(nèi)TSH升高，以促進(jìn)病灶對(duì)碘131的攝取。2.碘131治療前須低碘飲食(忌食海產(chǎn)品及含碘豐富的食品與藥品)2-4周，目的也是為了增加病灶對(duì)碘131的攝取。3.由于口服碘131治療后，患者體內(nèi)會(huì)有大量放射性，因此需要住院進(jìn)行大劑量碘131治療，服用碘131后通常需要隔離3-7天后方能出院。住院隔離期間，家屬不能陪護(hù)。4.如伴有其它系統(tǒng)疾病，住院前請(qǐng)到相應(yīng)專科診治，只有當(dāng)其它疾病穩(wěn)定后，才能進(jìn)行碘131治療。附2碘131治療甲狀腺癌的步驟第一步手術(shù)切除原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶，第二步用碘131消除殘余正常甲狀腺，第三步碘131全身顯像及處理。如果僅發(fā)現(xiàn)剩余甲狀腺攝取碘131，在徹底清除殘余正常甲狀腺組織后，定期隨訪；如果發(fā)現(xiàn)病人有轉(zhuǎn)移灶，則可以開始治療，一般情況下每隔3-4個(gè)月可重復(fù)治療。在徹底清除殘余正常甲狀腺組織后，甲狀腺癌的復(fù)發(fā)率明顯降低；５年生存率明顯增高；定期復(fù)查是否復(fù)發(fā)項(xiàng)目就是抽血化驗(yàn)TG（甲狀腺球蛋白）來(lái)判斷，檢查費(fèi)用低，方便，能早期發(fā)現(xiàn)是否復(fù)發(fā)。

1.核醫(yī)學(xué)科門診接診甲亢或疑診甲亢患者，首先詳細(xì)詢問(wèn)病史、臨床表現(xiàn)，進(jìn)行相關(guān)體格檢查及相關(guān)輔助檢查：甲功三項(xiàng)（FT3、FT4、TSH）、甲狀腺超聲、甲狀腺攝碘率、甲狀腺核素掃描、肝腎功能、血常規(guī)、心電圖等。2.根據(jù)患者病史、癥狀及體征并結(jié)合輔助檢查結(jié)果做出甲亢診斷。對(duì)于內(nèi)科藥物治療反復(fù)發(fā)作、無(wú)效、導(dǎo)致肝功能受損、外周血白細(xì)胞減少或粒細(xì)胞減少等并發(fā)癥或副作用或內(nèi)科藥物禁忌患者，擬行碘131治療。3.預(yù)約甲狀腺吸碘率測(cè)定（2h、4h、24h），囑患者停止使用抗甲狀腺藥物、甲狀腺片、優(yōu)甲樂(lè)等甲狀腺制劑，停食含碘的食物至少1-2周。在測(cè)定甲狀腺吸碘率當(dāng)日空腹至少2小時(shí)。根據(jù)最高吸碘率、患者甲狀腺重量計(jì)算服碘劑量。4.碘131治療前，向患者詳細(xì)說(shuō)明治療過(guò)程、治療前后的注意事項(xiàng)，并說(shuō)明治療的禁忌癥及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和副作用。告知患者復(fù)診的時(shí)間及內(nèi)容。5.在病人充分理解后，取得患者同意，簽署知情同意書，準(zhǔn)備治療。6.治療前囑病人停用他巴唑、丙基硫氧嘧啶等抗甲狀腺藥物、甲狀腺片、優(yōu)甲樂(lè)、雷替斯等甲狀腺制劑、含碘食物藥物至少1-2周，治療當(dāng)日空腹來(lái)診。7.碘131治療藥物劑量：根據(jù)患者病史、病情及相關(guān)輔助檢查結(jié)果進(jìn)行藥物劑量的確定，以最小的藥物劑量治愈甲亢，以降低甲減發(fā)生率及對(duì)患者局部組織器官的輻射損傷。8.碘131藥物準(zhǔn)備：接診醫(yī)師根據(jù)所確定的藥物劑量進(jìn)行藥物淋洗及制備。在服用碘-131前囑患者一次性服下，切勿撒漏，禁止將藥物帶出治療室。9.患者服完碘-131后在候診室觀察1-2小時(shí)，無(wú)特殊反應(yīng)后自行離開科室。 淄博礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科