神經(jīng)外科

一旦發(fā)現(xiàn)患有腦動脈瘤，必須及時去找腦血管專病醫(yī)生去全面評估動脈瘤破裂風險，決定下一步處理方案。由于存在破裂出血風險，一般如果沒有嚴重禁忌證，在技術(shù)條件具備的情況下，位于顱內(nèi)的動脈瘤建議積極治療。 許多人一患病就喜歡百度，找度娘，惡補一下醫(yī)學知識，俗話說知己知彼，百戰(zhàn)不殆。都說腦動脈瘤栓塞是微創(chuàng)手術(shù)，那么腦動脈瘤介入栓塞手術(shù)到底有沒有風險呢？安不安全呢？ 首先我們來看看腦動脈瘤栓塞手術(shù)是如何做的。全身麻醉之后，我們把一根專用的導(dǎo)管從大腿動脈（股動脈）處沿著主動脈往上一直放到只有數(shù)毫米的動脈瘤里，記住這一切過程都是在體外由醫(yī)生操作的！然后經(jīng)過這根導(dǎo)管向動脈瘤內(nèi)填塞微型彈簧圈等栓塞物，直至動脈瘤完全被堵住（下右圖）。就像墻上面的窟窿用水泥石子堵起來一樣。左圖是開顱夾閉手術(shù)，右圖是介入栓塞手術(shù) 風險隨之而來。在用微型彈簧圈填塞動脈瘤過程中，肯定會擠壓非常薄弱的動脈瘤壁，這時就可能把動脈瘤撐破導(dǎo)致出血危及生命，一旦出血1/3的人失去生命。但是，如果擔心動脈瘤撐破，動脈瘤內(nèi)微型彈簧圈填塞太少時，動脈瘤可能就治不好。所以填塞過程全靠醫(yī)生的經(jīng)驗，手術(shù)前的全面評估和有效方案的制定。這也是前面說的在技術(shù)條件具備的情況下積極治療。 另一方面，由于整個手術(shù)過程中，那根導(dǎo)管一直在血液中，還有血管痙攣等其他因素，有可能誘發(fā)血栓事件導(dǎo)致腦梗塞，導(dǎo)致偏癱等殘疾。 當然這種并發(fā)癥非常少，我們目前低于1%，但的確有，一旦出現(xiàn)就是100%！所以我經(jīng)常說手術(shù)效果絕大部分取決于醫(yī)療技術(shù)，還有一小部分運氣或者說命運成分，而往往就是這個小部分的運氣或者命運決定了治療結(jié)果！

腦梗死(cerebral infarction)又稱缺血性卒中，是指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致局 部腦組織缺血、缺氧性壞死，而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征。腦梗死是卒中最常 見類型，約占70％~80％。 腦梗死的臨床分型目前主要使用牛津郡社區(qū)卒中研究分型(Oxfordshire community stroke project，OCSP)。 OCSP不依賴影像學結(jié)果，在常規(guī)CT、MRI尚未能發(fā)現(xiàn)病灶時就可根據(jù)臨床表 現(xiàn)迅速分型，并提示閉塞血管和梗死灶的大小和部位，臨床簡單易行，對指導(dǎo)治療、評估預(yù)后有 重要價值。OCSP分型標準:① 完全則循環(huán)梗死(total anterior circulation infarction，TACI):大腦 高級神經(jīng)活動(意識、失語、失算、空間定向力等)障礙；同向偏盲；對側(cè)三個部位(面、上肢與下 肢)較嚴重的運動和(或)感覺障礙。多為MCA近段主干，少數(shù)為頸內(nèi)動脈虹吸段閉塞引起的大 片腦梗死。② 部分則循環(huán)梗死(partial anterior circulation infarction，PACI):偏癱、偏盲、偏身感覺 障礙及高級神經(jīng)活動障礙較TACI局限或不完全。提示是MCA遠段主干、各級分支或ACA及 分支閉塞引起的中、小梗死。③ 后循環(huán)梗死(posterior circulation infarction，POCI):表現(xiàn)椎一基動 脈綜合征，如同側(cè)腦神經(jīng)麻痹及對側(cè)感覺運動障礙及小腦功能障礙等。④ 腔隙性梗死(lacunar infarction，LACI)：表現(xiàn)為各種腔隙綜合征，如純運動性輕偏癱、純感覺性卒中、共濟失調(diào)性輕偏癱 等。大多是基底核或腦橋小穿通支病變引起的小腔隙灶，梗死灶直徑＜1.5cm~2.0cm。 腦梗死的病因分型目前主要采用TOAST分型。TOAST分型標準:① 大動脈粥樣硬化型:要 求血管影像學檢查證實與腦梗死神經(jīng)功能缺損相對應(yīng)的顱內(nèi)或煩外大動脈狹窄＞50％或閉塞， 且血管病變符合動脈粥樣硬化改變；或存在顱內(nèi)或顱外大動脈狹窄＞50％或閉塞的間接證據(jù)， 如影像學(CT或MRI)顯示大腦皮質(zhì)、腦干、小腦或皮質(zhì)下梗死灶的直徑〉1.5cm， 臨床表現(xiàn)主要為皮質(zhì)損害體征，如失語、意識改變、體象障礙等，或有腦干、小腦損害體征。要求有至少一個以 上動脈粥樣硬化卒中危險因素(如高齡、高血壓、高血脂等)或系統(tǒng)性動脈粥樣硬化(如斑塊、冠 心病等)證據(jù)。同時還需排除心源性栓塞所致腦梗死，如在狹窄＞50％或閉塞顱內(nèi)或顱外大動 脈支配區(qū)之外無急性梗死灶，沒有心源性卒中高度或中度危險因素(見腦栓塞章節(jié))。② 心源性 栓塞型:臨床表現(xiàn)和影像學與大動脈粥樣硬化型相同。如果有不止一個血管支配區(qū)或多系統(tǒng)栓 塞支持該分型。要求至少存在一種心源性卒中高度或中度危險因素。③小動脈閉塞型:可無明 顯臨床表現(xiàn)或表現(xiàn)為各種腔隙綜合征，但無大腦皮質(zhì)受累的表現(xiàn)。要求頭部CT或MRI正常或 梗死灶直徑＜1.5cm。④ 其他病因型:指除以上3種明確病因的分型外，其他少見的病因，如血凝 障礙性疾病、血液成分改變、各種原因血管炎、血管畸形、結(jié)締組織病、夾層動脈瘤、肌纖維營養(yǎng) 不良等所致的腦梗死。⑤ 不明原因型:包括兩種或多種病因、輔助檢查陰性未找到病因和輔助 檢查不充分等情況。 依據(jù)局部腦組織發(fā)生缺血壞死的機制可將腦梗死分為三種主要病理生理學類型:腦血栓形 成(cerebral thrombosis)、腦栓塞(cerebml embolism)和血流動力學機制所致的腦梗死。腦血栓形 成和腦栓塞均是由于腦供血動脈急性閉塞或嚴重狹窄所致，約占全部急性腦梗死的80％~90％。 前者急性閉塞的腦動脈是因為局部血管本身存在病變而繼發(fā)血栓形成所致，故稱為腦血栓形 成；后者急性閉塞的腦動脈本身有或沒有明顯病變，是由于栓子阻塞動脈所致，故稱為腦栓塞。 大部分腦血栓形成和腦栓塞在卒中發(fā)病早期即出現(xiàn)不同程度的血管自然再開通。血流動力學 機制所致的腦梗死，其供血動脈沒有發(fā)生急性閉塞或嚴重狹窄，是由于近端大血管嚴重狹窄加 上血壓下降，導(dǎo)致局部腦組織低灌注，從而出現(xiàn)的缺血壞死，約占全部急性腦梗死的10％~20％。 本節(jié)將以腦血栓形成為重點，介紹不同類型腦梗死的相關(guān)問題。