腎臟、內(nèi)分泌科

對于長期接受血液透析的“老腎友”來說，想必對疾病管理有不少的經(jīng)驗和心得。但這些經(jīng)驗和心得，科學性高不高呢？對患者的自我管理是否起到正確的指導性意義呢？又是否對延長患者的生存期有益處呢？ 維持性血液透 透析切忌隨意改變 國外一些數(shù)據(jù)顯示： 每次血液透析三個半小時，一周透三次的患者，跟每次透四個小時，一周透三次的患者相比，死亡率增加兩倍之多。 雖然存在患者耐受不了長時間透析的原因，但總體來說，透析時間不足影響透析充分性，患者的預后相應會變差。 重點強調(diào)：透析治療患者切記不能太任性。如果體重增加得少就想著減少透析時間，甚至根據(jù)自己是否覺得舒服來決定自己透析多長時間，乃至減少透析次數(shù)，依靠個人感受，并不科學。任意改變透析時長和透析次數(shù)會導致透析不充分，影響心血管穩(wěn)定性，甚至危及生命。 殘余腎功能不能忽視 殘余腎功能是指慢性腎衰竭發(fā)展到了終末期，腎臟仍然保留的部分功能，表現(xiàn)為每天的尿量。盡管這些殘余的腎功能不及正常功能的10%，但它仍能清除部分體內(nèi)毒素和多余水分?？墒峭肝鲆院?，許多患者，甚至連部分醫(yī)生都認為，剩余的少許尿量似乎沒什么意義，所以對殘余的腎功能并不重視。 有研究顯示： 75%以上的患者在透析后24個月尿量減少至每天100ml左右。其實，早在1995年，意大利學者Maiorca就發(fā)現(xiàn)殘余腎功能對透析患者的預后和生存質(zhì)量都有重要影響。 若每天能有幾百毫升尿，不但利于患者的液體管理，對改善營養(yǎng)不良和微炎癥狀態(tài)、維持理想的鈣、磷和骨代謝等都非常有益，尤其對減少心血管并發(fā)癥意義重大。因而殘余腎功能直接同患者的生存率相關。 為了保護殘余腎功能，應避免低血壓狀態(tài)，讓醫(yī)生評估自己的干體重，避免應用腎損害藥物，選擇高通量血液透析。 哪些因素影響透析效果 影響血液透析效果的因素有很多，這里強調(diào)幾點重要因素：透析用水、每周透析時長、透析器類型、良好的血管通路提供的充足的血流量。 其實血液透析質(zhì)控標準所要求的具體檢驗項目，主要是對患者接受檢查時狀態(tài)的描述，而一個透析中心在透析設備、透析質(zhì)控管理、透析處方、血管通路技術、并發(fā)癥防治等方面的水準基本上決定了透析患者的透析效果和生存率。 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進不能懈怠 在長期血液透析的過程中，患者出現(xiàn)并發(fā)癥的情況是常常發(fā)生的。趙主任特別提到了慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨代謝異常（CKD-MBD）中的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（SHPT），因為這個并發(fā)癥在血液透析患者中出現(xiàn)的比例是高達90%。 有研究表明： 甲狀旁腺激素（PTH）指標超過600pg/ml的話，會明顯增加患者的死亡風險。 與CKD-MBD相關的所有指標，需要1~3個月復查一次。 如果檢查發(fā)現(xiàn)患者血鈣高于正常范圍，應該給予低鈣透析液，選擇不含鈣的磷結合劑，停用骨化三醇，避免發(fā)生軟組織轉(zhuǎn)移性鈣化，尤其是血管鈣化的發(fā)生。如果患者血鈣不高，只有血磷高的話，可用含鈣的磷結合劑，并選擇帕立骨化醇或骨化三醇，抑制骨代謝并適當除磷，患者可有諸多獲益。對全段甲狀旁腺激素（iPTH）顯著升高的患者，西那卡塞聯(lián)合不含鈣的磷結合劑是理想的選擇。不同患者情況各異，醫(yī)囑方案各不相同。 慎重用藥，謹遵醫(yī)囑 另外，還有以下兩點疾病管理要點，要跟廣大腎友分享： 1.慎重用藥 如果患者發(fā)生普通感冒發(fā)燒，用藥一定要慎重。常用的退燒藥多具有明確的腎損害，可導致患者殘余腎功能迅速喪失。一些成分復雜的中成藥，不僅可能含腎損害藥物，并可在腎功能衰竭的情況下加重肝臟損害。此外，中藥湯劑含鉀較多，不利于患者的血鉀控制，而且高鉀血癥可誘發(fā)心跳驟停。 2.謹遵醫(yī)囑 有些患者會憑自我感覺來決定是否按醫(yī)囑吃藥，這是絕對不正確的。我們發(fā)現(xiàn)一些患者血壓控制不佳，貧血改善不明顯，透析間期體重增長過多，血磷居高不下，常發(fā)生高鉀血癥等等情況，均存在患者不按醫(yī)囑接受治療的因素。 已經(jīng)進行透析的患者，除了要求嚴格按照醫(yī)囑接受治療，同時還要做好自我管理，配合醫(yī)生要做好質(zhì)控管理，定期復查血常規(guī)及各項生化指標，才能及時根據(jù)病情調(diào)整治療方案，創(chuàng)造良好的預后效果。 血液透析患者千萬不要覺得自己是家庭的負擔。把所有的壓力都放在自己的身上，甚至喪失生活的信心，這樣的心理狀態(tài)不利于長期的預后。 現(xiàn)在透析技術已經(jīng)比以前更為先進，將來還會做的更好，并且國家醫(yī)保已經(jīng)覆蓋了血液透析項目。許多的血液透析患者都有著很高的生活質(zhì)量，走在街上也不一定能看出他們是血液透析患者。 這些患者能夠參與適當?shù)倪\動，勝任基本社交活動，很好地融入到社會當中。如果患者保持積極、樂觀的心態(tài)，養(yǎng)成良好的透析生活習慣，加上我們血液透析醫(yī)護人員的精心管理和治療，必將顯著改善維持性血液透析患者的預后。

臨床上經(jīng)常會遇到一些因尿中發(fā)現(xiàn)泡沫而神色慌張的患者，那么，是不是尿中出現(xiàn)泡沫就一定代表腎臟出現(xiàn)了問題，或提示身體某項指標出現(xiàn)異常呢？ 什么是泡沫尿 尿液中泡沫的形成，主要與尿液液體的表面張力有關。正常情況下，尿液表面張力很低，形成氣泡較少。當由于各種原因?qū)е履蛞褐谐煞职l(fā)生變化時，如蛋白、黏液和有機物質(zhì)增多，即可增加尿液的表面張力而出現(xiàn)泡沫。所以，尿中出現(xiàn)泡沫不一定就是有病。 引起泡沫尿的原因 非病理性原因 排尿過急、位置過高：排尿過急或位置過高，尿液強力沖擊液面，空氣和尿液混合在一起，容易形成泡沫，但較易消散。 尿液濃縮：飲水過少、出汗過多、腹瀉等可引起尿液濃縮，導致尿液中蛋白及其他成分濃度升高，容易使尿中泡沫增多。 尿道分泌物增多：經(jīng)常性興奮者，由于尿道球腺分泌的黏液增多，尿液表面張力增高，尿中也會出現(xiàn)較多氣泡。 其他原因：便池中的消毒劑或去垢劑也可使尿液形成泡沫。 病理性原因 肝腎疾病者，尿液中膽紅素或蛋白質(zhì)含量增多，尿液表面張力增大，排尿時可產(chǎn)生較多氣泡。 膀胱疾病如膀胱炎、膀胱癌等，或其他泌尿系感染，使尿液的成分容易發(fā)生改變而產(chǎn)生氣泡。 糖尿病時，尿液中尿糖或尿酮體含量升高，尿液的酸堿度發(fā)生改變，尿液表面張力增高。 泌尿道中有氣菌存在時，尿液中可產(chǎn)生氣泡。 如何檢查泡沫尿 有泡沫尿 尿中泡沫長時間不消失，提示可能為蛋白尿，這是由于尿中有蛋白質(zhì)，表面張力變大，而使尿中泡沫不易消失，另外肝臟病患者的尿液，常冒出黃色泡沫，殘留時間很長。 看透明度 正常尿液呈透明狀，如尿液呈混濁狀，靜止后均勻沉淀，則多半為鹽類尿，除與飲食有關外，還應注意是否伴有砂粒狀物，如有則為結石。尿液呈膿樣混濁且伴有絮狀物者則為膿尿，是泌尿系統(tǒng)感染的征象。 聞氣味 正常尿液放置后可分解釋放氨呈氨臭味，若尿液新排出即有氨味則提示慢性膀胱炎和尿潴留。糖尿病酮癥酸中毒者尿液可呈爛蘋果氣味。此外，部分食物和藥品，如蒜、蔥、纈草等，亦可使尿液呈特殊氣味。 小結 一般來說，如果泡沫較大或大小不一，并且持續(xù)時間較短，則是由于尿液中含有的一些有機物質(zhì)(葡萄糖)和無機物質(zhì)(礦物鹽)使尿液張力較強，屬于正常沖起的泡沫。這種泡沫尿不一定表示身體出了問題，無需緊張。 對于持續(xù)出現(xiàn)的泡沫尿，需仔細甄別是否疾病所致。如果排除上述非病理性因素后，尿液中仍然出現(xiàn)較多泡沫，或同時伴有其他異常癥狀或疾病，則可能是蛋白尿，需給予重視。

二甲雙胍是治療 2 型糖尿病的首選藥物和聯(lián)合治療方案中的基礎治療藥物，應用于臨床已有 50 多年的歷史，是目前全球應用最廣泛的口服降糖藥之一。 關于二甲雙胍的使用，下面這 8 個問題是高頻被問及的。 1. 二甲雙胍傷肝腎嗎？ 無肝毒性，腎功不全中使用已放寬 （1）不少人擔心二甲雙胍傷肝腎，不敢服用，耽誤了治療。 二甲雙胍不經(jīng)過肝臟代謝，無肝臟毒性。但肝功能嚴重受損會明顯限制乳酸的清除能力，建議血清轉(zhuǎn)氨酶超過３倍正常上限或有嚴重肝功能不全的患者應避免使用二甲雙胍。 （2）二甲雙胍本身不會對腎功能有影響，有研究提示，二甲雙胍可能具有腎臟保護作用。臨床存在僅根據(jù)蛋白尿就停用二甲雙胍的使用誤區(qū)。 建議放寬二甲雙胍用于中度腎功能不全 2 型糖尿病患者的限制，僅在ｅGFR