泌尿外科

一般情況：患者，男，86歲，于2023年5月2日因“尿頻尿急尿痛伴肉眼血尿20余天?！比朐骸；颊咴V20余天前無明顯誘因下出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，伴肉眼血尿，為終末肉眼血尿，可見少量血凝塊，在外院治療后緩解，未進一步檢查，20天來患者上訴癥狀反復發(fā)作，為求進一步診治，就診我院，門診泌尿系彩超檢查見右輸尿管開口占位，右腎積水。門診擬“膀胱占位、右腎積水”收住。入院體格檢查：T:36.5℃，P:80次/分，R:20次/分，BP:145/80mmHg，W：58Kg。一般情況尚可，神志清晰，精神可，全身皮膚無出血點，粘膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，頭無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，φ3.0mm，對光反射靈敏，口唇紅潤無紫紺，口角不歪，伸舌居中，頸軟，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大，頸靜脈無充盈，肝－頸靜脈反流征(-)，胸廓無畸形，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心率：80次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)叩擊痛(-)，無腎區(qū)叩擊痛，輸尿管行徑壓痛（-），膀胱區(qū)無壓痛，腸鳴音正常。肛門及直腸未見異常。外生殖器發(fā)育良好。脊柱及四肢無畸形，各關(guān)節(jié)活動自如，四肢肌力正常，肌張力正常，神經(jīng)系統(tǒng)未見明顯異常，雙下肢未見水腫，雙側(cè)巴氏征(-)。輔助檢查：2023-04-29雙腎輸尿管彩色多普勒超聲雙腎大小、形態(tài)正常，輪廓清晰，左腎皮質(zhì)回聲呈均質(zhì)低回聲，皮髓質(zhì)分界清晰，右腎皮質(zhì)回聲增強，右腎集合系統(tǒng)分離約33mm。CDFI：右腎內(nèi)血供顯示欠佳，左腎內(nèi)血供顯示尚可。右側(cè)輸尿管擴張，內(nèi)徑約11mm。左側(cè)輸尿管顯示段未見明顯擴張。膀胱充盈不佳，右側(cè)輸尿管末端開口處顯示范圍約2712mm低回聲，CDFI：其內(nèi)未見明顯血流信號。右腎皮質(zhì)回聲增強右側(cè)輸尿管末端低回聲（考慮膀胱占位可能）伴右腎中度積水建議進一步檢查。2023-05-03CTU：平掃見右腎及右側(cè)輸尿管擴張積液，右側(cè)輸尿管下段-膀胱見團片狀高密度影，增強見中度強化；CTU示左腎盂顯影良好，左側(cè)輸尿管節(jié)段性顯影，右腎及右側(cè)輸尿管未見顯影，膀胱充盈尚可、內(nèi)見充盈缺損；前列腺體積增大。1、膀胱占位，并右腎積水，請結(jié)合臨床；2、前列腺增大。胸部CT平掃：肺窗顯示兩肺紋理增多，走行欠規(guī)整，兩肺可見斑片狀及條索狀密度增高影，邊界不清，右肺上葉及兩肺下葉見結(jié)節(jié)狀密度增高影，較大者長徑約5mm，右肺下葉見鈣化灶，縱隔未見明顯移位，氣管及各葉支氣管通暢；兩側(cè)胸膜增厚。1、兩肺炎癥，請結(jié)合臨床；2、右肺上葉及兩肺下葉微、小結(jié)節(jié)，隨診；3、右肺下葉鈣化灶；4、兩側(cè)胸膜增厚；入院診斷：膀胱占位，右腎積水鑒別診斷：腎、輸尿管腫瘤腎、輸尿管腫瘤的血尿特點也為全程無痛性肉眼血尿，與膀胱癌類似，可單獨發(fā)生或與膀胱癌同時發(fā)生。上泌尿道腫瘤引起的血尿可出現(xiàn)條形或蚯蚓狀血塊，明確診斷需要依據(jù)B超、CT、泌尿系統(tǒng)造影等檢查結(jié)果。泌尿系結(jié)核泌尿系統(tǒng)結(jié)核除了血尿外，主要癥狀為慢性膀胱刺激癥狀，伴有低熱、盜汗、消瘦、乏力等全身癥狀，通過尿液找抗酸桿菌、靜脈泌尿系統(tǒng)造影(IVP)、膀胱鏡檢查等與膀胱癌鑒別。前列腺增生前列腺增生主要癥狀為進行性排尿困難及尿頻，有時出現(xiàn)肉眼血尿。在老年人中，膀胱癌可以和前列腺增生同時存在，需要行尿脫落細胞學、B超、CT、膀胱鏡等檢查以鑒別。泌尿系結(jié)石尿石癥血尿多為鏡下血尿，上泌尿道結(jié)石可出現(xiàn)腎、輸尿管絞痛，膀胱結(jié)石可出現(xiàn)排尿中斷現(xiàn)象，通過泌尿道平片(KUB平片)、B超、膀胱鏡等檢查鑒別。由于膀胱結(jié)石對局部黏膜的刺激，可導致腫瘤發(fā)生。因此，長期膀胱結(jié)石出現(xiàn)血尿時，應想到膀胱癌的可能，必要時行膀胱鏡檢查及活檢。腺性膀胱炎腺性膀胱炎有明顯的膀胱刺激癥狀，需要膀胱鏡檢及活檢，單純膀胱鏡檢有時會誤診。前列腺癌血尿為腫瘤浸潤膀胱時的表現(xiàn)，經(jīng)直腸指診、B超檢查、CT檢查、活體組織檢查等明確。診斷依據(jù)：1.因“尿頻尿急尿痛伴肉眼血尿20余天?！比朐?。2.體格檢查：T:36.5℃，P:80次/分，R:20次/分，BP:145/80mmHg，W：58Kg。一般情況尚可，神志清晰，精神可，全身皮膚無出血點，粘膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，胸廓無畸形，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心率：80次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)叩擊痛(-)，無腎區(qū)叩擊痛，輸尿管行徑壓痛（-），膀胱區(qū)無壓痛，腸鳴音正常。肛門及直腸未見異常。外生殖器發(fā)育良好。脊柱及四肢無畸形，各關(guān)節(jié)活動自如，四肢肌力正常，肌張力正常，神經(jīng)系統(tǒng)未見明顯異常，雙下肢未見水腫，雙側(cè)巴氏征(-)。3.輔助檢查：CTU示1、膀胱占位，并右腎積水，2、前列腺增大。診治過程：患者入院后完善相關(guān)檢查，排除相關(guān)手術(shù)禁忌癥后于2023-05-05日全麻下行經(jīng)尿道膀胱鏡檢查+膀胱腫瘤診斷性電切術(shù)，術(shù)中見膀胱三角區(qū)及右輸尿管口外側(cè)多發(fā)菜花狀新生物，右側(cè)輸尿管口未探及。術(shù)中順利，術(shù)后病理提示膀胱浸潤性高級別乳頭狀尿路上皮癌，進一步于2023-05-18日全麻下行腹腔鏡下根治性膀胱切除+盆腔淋巴結(jié)清掃+雙側(cè)輸尿管皮膚造口術(shù)，術(shù)中右側(cè)輸尿管切緣送快速病理示右輸尿管切緣陰性，術(shù)中順利，術(shù)后給予心電監(jiān)護、中心吸氧、補液、對癥營養(yǎng)支持治療，抗生素使用合理。術(shù)后病理提示：（膀胱）浸潤性高級別尿路乳頭狀尿路上皮癌，侵及深肌層，未見明確脈管及神經(jīng)侵犯；腫塊大小3.52.51.5cm。雙側(cè)輸尿管切緣（-），雙側(cè)輸尿管切緣（-），下端尿道切緣（-），盆腔淋巴結(jié)（0/6）。前列腺結(jié)節(jié)性增生，雙側(cè)精囊腺未見累及。病理診斷膀胱尿路上皮癌T2bN0M0?；颊呋謴土己?，2023-5-27切口拆線，雙側(cè)輸尿管皮膚造口通暢，尿色清；2023-5-28出院，囑術(shù)后3月復查泌尿系CT及胸部CT，定期更換輸尿管支架管。診治難點及預后：膀胱尿路上皮癌占膀胱癌的90%以上，是最常見的膀胱癌。根治性膀胱切除術(shù)是肌層浸潤性膀胱癌的有效治療手段。根據(jù)術(shù)中情況及術(shù)后病理分期，決定下步治療及隨訪方案。根治性膀胱切除術(shù)屬于高風險手術(shù)，圍手術(shù)期并發(fā)癥可28%-64%，圍手術(shù)期死亡率2.5%-2.7%，主要死亡原因有心血管并發(fā)癥、敗血癥、肺栓塞、肝衰竭及出血[1-2]。大宗病例報道顯示，接受根治性膀胱切除術(shù)后患者的5年總體生存率和無復發(fā)生存率分別為66%和68%，10年總體生存率和無復發(fā)生存率分別為43%和60%。腫瘤的浸潤深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況是重要的預后指標。器官局限性腫瘤的患者5年和10年的總體生存率達68%-74%49%-54%，腫瘤特異生存率達79%和73%。非器官局限性腫瘤的患者5年和10年的總體生存率達30%-37%和22%-23%，腫瘤特異生存率達37%和33%。淋巴結(jié)陰性患者5年和10年的總體生存率達57%-69%和41%-49%，腫瘤特異生存率達67%和62%。淋巴結(jié)陽性患者5年和10年的總體生存率達25%-35%和21%-34%，腫瘤特異生存率達31%和28%[3]。根治性膀胱切除術(shù)的基本手術(shù)指征是無遠處轉(zhuǎn)移、局部可切除的肌層浸潤性膀胱癌（T2-T4a，N0-x，M0），極高危組和部分高危組的非肌層浸潤性膀胱癌。膀胱鏡檢查見患者膀胱癌侵犯右側(cè)輸尿管口，導致右側(cè)上尿路積水，提示預后差，但由于膀胱癌合并上尿路多中心病灶的概率偏低（1.8%），且CTU未見明顯上尿路病灶，考慮患者高齡，預期壽命短，術(shù)中右側(cè)輸尿管下段切除做快速冰凍病理，切緣陰性，遂行根治性膀胱切除+雙側(cè)輸尿管皮膚造口術(shù)，淋巴結(jié)清掃不僅是一種治療手段，而且為預后判斷提供依據(jù)。尿流改道有多種方式，與手術(shù)后的多種并發(fā)癥密切相關(guān)，尿流改道的方式要根據(jù)患者的具體情況，如年齡、伴隨疾病、心肺功能、術(shù)前腎功能、預期壽命、盆腔手術(shù)及放療史等，并結(jié)合患者的認知功能及社會支持情況、個人意愿及術(shù)者經(jīng)驗慎重選擇?；颊吒啐g86歲，體型瘦弱，預期壽命短，不易采用復雜尿流改道方式。輸尿管皮膚造口術(shù)并發(fā)癥要低于回結(jié)腸通道術(shù)，可以降低患者的圍術(shù)期死亡風險，但是要注意術(shù)后造口狹窄及逆行泌尿系感染的風險[4]?？偨Y(jié)以下心得體會：1.注意術(shù)中出血在處理兩側(cè)膀胱側(cè)后韌帶時一定要分次切斷，并貫穿結(jié)扎，以防滑脫而出血。在游離前列腺兩側(cè)韌帶及恥骨前列腺韌帶時易致靜脈叢出血，應做到邊結(jié)扎、邊切斷。如遇出血、結(jié)扎止血困難時可用電凝止血。若仍不能控制出血時，可選用紗布填塞止血，并加速輸血，以防出血性休克。然后，迅速切斷后尿道、切除膀胱，以利暴露，予以止血，并可經(jīng)尿道放入氣囊導尿管，充氣后牽引以壓迫止血。2.分離膀胱時切勿穿破膀胱，以免膀胱內(nèi)尿液及癌細胞污染手術(shù)野，導致盆腔感染及癌細胞的種植轉(zhuǎn)移。3.在游離前列腺、精囊與直腸時應在狄氏筋膜之前游離，切勿進入該筋膜之后，以免損傷直腸。如有直腸損傷，則當即徹底沖洗創(chuàng)口，用2-0可吸收線做橫行全層及漿肌層兩層縫合修補。已作腸道準備者，不需作結(jié)腸造口，但應加強術(shù)后抗生素應用，以防感染發(fā)生，并延遲進食時間。最好將橡皮管引流從會陰部引出，以利引流。4.膀胱全切后行尿流改道時，兩輸尿管內(nèi)應放置支架管，以防輸尿管造口狹窄，導致腎積水甚至無尿。5.術(shù)前充分評估，充足的術(shù)前準備，調(diào)整身體狀態(tài)，處理基礎疾病。6.術(shù)后嚴密觀察病情變化，營養(yǎng)支持充足，鼓勵患者早期下床活動，降低血栓及心血管系統(tǒng)并發(fā)癥風險[5]?？傊?，我的初步體會是，根治性膀胱切除術(shù)手術(shù)復雜，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，充分術(shù)前評估與溝通，選擇合理的手術(shù)方式，術(shù)中精細操作，術(shù)后合理補液營養(yǎng)支持及嚴密觀察，根據(jù)患者病情變化及時調(diào)整，做出有針對性的治療方案是治療成功的關(guān)鍵。參考文獻[1]吳毅，肖英明，李曾，等.根治性膀胱切除術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥分析[J].四川醫(yī)學，?2017，2（02）：109-112[2]李彥邦，董艷麗，李龍，等.腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù)對膀胱癌患者凝血功能及血清指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一般情況：患者，女性，82歲，于2023年7月9日因“無痛性肉眼血尿1年，加重2個月?！比朐??；颊?年前無明顯誘因下出現(xiàn)無痛性肉眼血尿，尿色暗紅，不伴凝血塊，伴尿頻、尿急癥狀，無尿痛，無尿流中段，患者在當?shù)匦l(wèi)生室治療（具體不詳），效果不佳，近2個月上述癥狀加重，就診于當?shù)蒯t(yī)院行泌尿系彩超檢查提示膀胱占位，建議積極治療，為求進一步治療，來我院就診，擬“膀胱腫瘤”收住。入院體格檢查：T:36.5℃，P:80次/分，R:20次/分，BP:179/91mmHg，W：51Kg。一般情況尚可，神志清晰，精神可，全身皮膚無出血點，粘膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，頭無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，φ3.0mm，對光反射靈敏，口唇紅潤無紫紺，口角不歪，伸舌居中，頸軟，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大，頸靜脈無充盈，肝－頸靜脈反流征(-)，胸廓無畸形，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心率：80次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)叩擊痛(-)，膀胱區(qū)壓痛（-），無腎區(qū)叩擊痛，腸鳴音正常。肛門及直腸未見異常。外生殖器發(fā)育良好。脊柱及四肢無畸形，各關(guān)節(jié)活動自如，四肢肌力正常，肌張力正常，神經(jīng)系統(tǒng)未見明顯異常，雙下肢未見水腫，雙側(cè)巴氏征(-)。輔助檢查：泌尿系CT+胸部CT1、兩肺散在少許炎癥，請結(jié)合臨床；2、左肺下葉微結(jié)節(jié)，隨診；3、考慮膀胱及左側(cè)輸尿管占位，并左腎積水、左側(cè)輸尿管擴張，建議進檢；4、左腎萎縮改變，請結(jié)合臨床；5、附見：左側(cè)鎖骨骨折，兩側(cè)部分肋骨骨皮質(zhì)扭曲，請結(jié)合臨床。2023-07-09CTU左側(cè)輸尿管壁增厚明顯，左側(cè)輸尿管膀胱開口處可見團塊狀軟組織密度影突起，增強掃描病灶強化明顯，左腎擴張積水明顯，左側(cè)輸尿管內(nèi)未見明顯造影劑充填，左側(cè)輸尿管周圍可見少許滲出性改變。1.左側(cè)輸尿管及左側(cè)輸尿管膀胱開口處占位性病變，考慮惡性，建議進檢。2.左側(cè)輸尿管未見明顯造影劑充填，左腎擴張積水明顯。2023-07-09十二通道常規(guī)心電圖檢查正常心電圖,竇性心律，2023-07-09心臟彩色多普勒超聲左心功能測定TDI1.左房飽滿，左室舒張功能減低2.二尖瓣返流（輕度）。2023-07-09血常規(guī):RBC2.82×1012/L,HGB76g/L,MCH26.90pg,HCT23.70%,RDW-CV14.70%,PCT0.30%,MPV12.20fL,WBC5.09109/L,NEU%68.20%,2023-07-09尿常規(guī)（干化學法）:LEU+-,BLD3+,2023-07-09尿常規(guī)（沉渣）:WBC51.00,RBC59.00。入院診斷：左輸尿管占位左腎積水泌尿道感染高血壓貧血鑒別診斷：1.輸尿管結(jié)石輸尿管結(jié)石可引起上尿路梗阻，當為陰性結(jié)石時，尿路造影可發(fā)現(xiàn)輸尿管充盈缺陷，需要與輸尿管腫瘤進行識別。輸尿管結(jié)石多見于40歲以下的中青年，以絞痛為特征，肉眼血尿罕見，多為間歇性鏡下血尿，常與腎絞痛并存。逆行造影輸尿管腫瘤局部擴張，呈杯變化，結(jié)石變化很大。CT結(jié)石為高密度影，腫瘤為軟組織影。2.輸尿管息肉多見于40歲以下青壯年。病史長，造影見充盈缺損，其表面光滑，范圍較輸尿管腫瘤大，多在2cm以上，甚至可達10cm。部位多在近腎盂輸尿管連接處。反復從尿液中找癌細胞陰性。3.膀胱癌位于壁段輸尿管周圍的膀胱癌可將輸尿管口遮蓋。需與下段輸尿管癌突入膀胱相鑒別。輸尿管癌突入膀胱有兩種情況，一是腫瘤有蒂，瘤體在膀胱，蒂在輸尿管;二是腫瘤沒有蒂，瘤體在輸尿管和膀胱各一部分。鑒別主要靠膀胱鏡檢查?？捎苗R鞘前端推開膀胱腫瘤觀察與輸尿管口的關(guān)系。如有蒂與輸尿管內(nèi)相連，則可明確輸尿管腫瘤。4.輸尿管狹窄表現(xiàn)為腰痛和腎積水，應與輸尿癌區(qū)分開來。輸尿管狹窄的原因有很多。非腫瘤引起的輸尿管狹窄無血尿史，尿路造影簡單狹窄，無充盈缺陷。反復尿?qū)ち黾毎麨殛幮浴?.輸尿管血塊血尿和輸尿管充盈缺損與輸尿管瘤相似，但輸尿管血塊易變。不同時間的兩次造影可以發(fā)現(xiàn)其位置、大小和形態(tài)發(fā)生了變化。診斷依據(jù)：1.因“無痛性肉眼血尿1年，加重2個月?！比朐骸?.體格檢查：T:36.5℃，P:80次/分，R:20次/分，BP:179/91mmHg，W：51Kg。一般情況尚可，神志清晰，精神可，全身皮膚無出血點，粘膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，頭無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，φ3.0mm，對光反射靈敏，口唇紅潤無紫紺，口角不歪，伸舌居中，頸軟，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大，頸靜脈無充盈，肝－頸靜脈反流征(-)，胸廓無畸形，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心率：80次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)叩擊痛(-)，膀胱區(qū)壓痛（-），無腎區(qū)叩擊痛，腸鳴音正常。肛門及直腸未見異常。外生殖器發(fā)育良好。脊柱及四肢無畸形，各關(guān)節(jié)活動自如，四肢肌力正常，肌張力正常，神經(jīng)系統(tǒng)未見明顯異常，雙下肢未見水腫，雙側(cè)巴氏征(-)。3.輔助檢查：泌尿系CT+胸部CT1、兩肺散在少許炎癥，請結(jié)合臨床；2、左肺下葉微結(jié)節(jié)，隨診；3、考慮膀胱及左側(cè)輸尿管占位，并左腎積水、左側(cè)輸尿管擴張，建議進檢；4、左腎萎縮改變，請結(jié)合臨床；5、附見：左側(cè)鎖骨骨折，兩側(cè)部分肋骨骨皮質(zhì)扭曲，請結(jié)合臨床。2023-07-09CTU1.左側(cè)輸尿管及左側(cè)輸尿管膀胱開口處占位性病變，考慮惡性，建議進檢。2.左側(cè)輸尿管未見明顯造影劑充填，左腎擴張積水明顯。2023-07-09血常規(guī):RBC2.82×1012/L,HGB76g/L,MCH26.90pg,HCT23.70%,RDW-CV14.70%,PCT0.30%,MPV12.20fL,WBC5.09×109/L,NEU%68.20%,2023-07-09尿常規(guī)（干化學法）:LEU+-,BLD3+,2023-07-09尿常規(guī)（沉渣）:WBC51.00,RBC59.00。診治過程：患者入院后完善相關(guān)檢查，給予輸紅細胞懸液4單位糾正貧血，排除相關(guān)手術(shù)禁忌癥后于2023-07-12日局麻下行經(jīng)尿道膀胱鏡檢查+活檢術(shù)，術(shù)中見膀胱粘膜正常，左側(cè)輸尿管口可見菜花狀新生物，約4.0cm3.5cm大小，蒂從左側(cè)輸尿管內(nèi)延伸出。右側(cè)輸尿管開口正常，周圍未見新生物，膀胱余各壁未見異常。以活檢鉗夾取新生物組織數(shù)枚，送病理科檢查，術(shù)后病理提示左側(cè)輸尿管非浸潤性乳頭狀尿路上皮癌、高級別，進一步于2023-07-15日全麻下行腹腔鏡左腎輸尿管全長切除術(shù)+膀胱袖狀切除術(shù)，術(shù)中順利，術(shù)后給予心電監(jiān)護、中心吸氧、補液、對癥營養(yǎng)支持治療，抗生素使用合理。術(shù)后恢復可，術(shù)后病理：（左）輸尿管非浸潤性乳頭狀尿路上皮癌，低級別，累及腎門及腎盂。大小6.531.5cm。切緣陰性。病理診斷：左輸尿管尿路上皮細胞癌T1N0M0。2023-7-21給予表柔比星50mg膀胱灌注一次。2023-7-24切口愈合拆線，給予出院，囑術(shù)后3月后復查膀胱鏡、血常規(guī)、尿常規(guī)及肝腎功能。診治難點及預后：上尿路尿路上皮細胞癌是來源于腎臟及輸尿管尿路上皮細胞的一種惡性腫瘤，約占尿路上皮癌的5%-10%。根治性腎輸尿管全長切除加膀胱袖套狀切除術(shù)是UTUC治療的金標準手術(shù)。術(shù)中要保證尿路的完整性和密閉性，若出現(xiàn)尿外滲則可能導致腫瘤細胞的外溢。標本應完整取出，避免在體內(nèi)觸碰及切破腫瘤。高齡是根治性腎輸尿管全長切除術(shù)后影響腫瘤特異性死亡率的獨立預測因素[1]。高齡患者往往生存時間更短，其死亡風險隨年齡逐年升高，80歲以上相對49歲以下人群，其相對危險度HR=2.92，P=0.003.不過即便是高齡患者，接受根治性手術(shù)仍有治愈的可能，故高齡不是根治性手術(shù)的絕對禁忌癥。腫瘤的病理分級分期，是公認的最關(guān)鍵UTUC預后影響因素。不同的手術(shù)方式對患者預后是否存在差異尚有爭議[2]。對于術(shù)中淋巴結(jié)清掃是否能改善UTUC患者預后，目前存在爭議。相對清掃活動的淋巴結(jié)數(shù)量，清掃范圍的完整對生存獲益更大[3]。膀胱袖套切除技術(shù)可能影響腫瘤復發(fā)風險，輸尿管下段，包括膀胱壁內(nèi)段及輸尿管膀胱內(nèi)口周圍尿路上皮是治療復發(fā)的高風險區(qū)域，需要術(shù)中一并切除。完整的輸尿管下段及膀胱袖套切除能改善預后。軟組織切緣陽性的患者疾病進展更迅速，預后更差。根治性腎輸尿管切除術(shù)后膀胱復發(fā)概率為20%-50%，目前文獻一般認為，復發(fā)的膀胱腫瘤一般多為非肌層浸潤，多數(shù)可采用經(jīng)尿道電切治療，出現(xiàn)膀胱復發(fā)并不影響患者的腫瘤特異性生存，并不意味著較差的預后。膀胱復發(fā)不應被認為遠處復發(fā)[4]。UTUC術(shù)后行預防性膀胱灌注治療可減低膀胱復發(fā)率。心得體會：結(jié)合本手術(shù)術(shù)中要點及文獻復習總結(jié)我們的體會：既往治療尿路上皮腫瘤多采用精典術(shù)式，腎及輸尿管全長加膀胱部分切除，傳統(tǒng)的手術(shù)方法需做2個切口，即患側(cè)腰部和下腹部切口，切口總長度較大，手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，術(shù)后疼痛較重，術(shù)后恢復期長。腹腔鏡較開放手術(shù)行上尿路腫瘤根治術(shù)具有明顯優(yōu)勢。（1）后腹腔鏡下腎、輸尿管上段切除，較傳統(tǒng)手術(shù)方式切口少而小，且腹腔鏡具備放大作用、視野清晰，術(shù)中出血少、損傷小，利于術(shù)后恢復。（2）手術(shù)體位采用健側(cè)側(cè)臥位，胯部后傾斜近45度左右固定，上下切口一次鋪單，術(shù)中不需變換體位，可適當縮短手術(shù)時間。（3）切除腎臟連同所屬輸尿管完整經(jīng)右下腹部斜形小切口取出，避免傳統(tǒng)手術(shù)需要經(jīng)腰部切口取出，在減輕損傷的同時達到同樣的手術(shù)目的[5]。（4）為了防止術(shù)中擠壓腎臟輸尿管時腫瘤細胞脫落進入膀胱，減少腫瘤種植，在后腹腔鏡下操作時先游離輸尿管，并在遠離腫瘤處鈦夾夾閉輸尿管。（5）后腹腔鏡行腎切除時，十二指腸降部位于腹膜后腎門處，當腫瘤廣泛粘連，游離腎腹側(cè)組織過多，或在處理右側(cè)腎蒂時分離過深容易發(fā)生十二指腸損傷，若術(shù)中損傷能及時發(fā)現(xiàn)，裂口較小者應立即修補縫合，用大網(wǎng)膜覆蓋，旁邊留置引流，術(shù)后持續(xù)胃腸減壓；若裂口難以修補，應置管造瘺，絲線荷包縫合固定，造瘺旁留置腹腔引流。（6）進行腎臟根治性切除時，應先分離出腎動、靜脈，依次結(jié)扎腎動脈和腎靜脈，一可減少腎臟血供而使其體積縮小，便于游離腎臟，二可減少游離腎臟時的出血。（7）術(shù)中如發(fā)現(xiàn)粘連嚴重，不可強行行腹腔鏡手術(shù)，改為開放手術(shù)為安全。對于體形較矮、較胖、腎體積較大、腫瘤外侵或患側(cè)有手術(shù)史粘連較重者，最好采用傳統(tǒng)開放術(shù)式[6]?？傊艺J為本術(shù)式具有手術(shù)時間短、視野顯露清晰、出血少、操作便捷、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復快等多種優(yōu)點，值得逐步在基層醫(yī)院開展。參考文獻陳煒,張盼,吳大鵬等.輸尿管癌行后腹腔鏡根治術(shù)后穿刺孔轉(zhuǎn)移的單中心經(jīng)驗[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2022,27(04):310-314.張豪亭,陳龍龍,楊銀濤.不同手術(shù)方式治療腎盂、輸尿管癌的療效對比[J].實用癌癥雜志,2022,37(07):1161-1164.黃秋寶,陳光耀,陳詠佳等.腎盂輸尿管癌患者術(shù)中行區(qū)域淋巴結(jié)清掃的臨床價值分析[J].黑龍江醫(yī)藥,2022,35(01):196-198.DOI:10.14035.郝韶偉,曹曉明.后腹腔鏡下行上尿路上皮癌根治術(shù)2種輸尿管末端處理方式的療效比較[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2020,25(02):121-124+137.杜宏宏,劉凱,王冬.后腹腔鏡聯(lián)合下腹部小切口手術(shù)治療腎盂輸尿管癌的臨床效果[J].臨床醫(yī)學研究與實踐,2022,7(30):52-56.DOI:10.19347.張先云,王蘇貴,姜福金等.完全后腹腔鏡下腎輸尿管全長切除術(shù)治療上尿路尿路上皮癌的效果[J].中國當代醫(yī)藥,2023,30(08):71-74+79.

一、開展該項目的背景良性前列腺增生BPH是困擾中老年男性病人的一種常見疾病，幾乎所有的男性病人都會因為前列腺增生導致下尿路梗阻而產(chǎn)生排尿困難的癥狀。隨著前列腺逐漸增大伴隨更加嚴重的癥狀、與之相關(guān)的并發(fā)癥逐漸出現(xiàn)且藥物保守治療效果越來越不能達到滿意效果的時候，手術(shù)已經(jīng)成為治療前列腺增生唯一且有效的治療方法。自從1925年美國亞美公司發(fā)明了世界上第一套經(jīng)尿道前列腺電切鏡，隨后經(jīng)過近30年的開展和成熟，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)TURP〔transurethralresectionofprostate〕最終取代了傳統(tǒng)的開放手術(shù)，被全世界各個國家正式認定為前列腺增生癥外科治療的金標準。時至今日，有著80余年歷史的TURP仍然在全國，甚至全世界各地醫(yī)院開展，但是隨著兩項革命性技術(shù)的出現(xiàn)，一種新的前列腺的微創(chuàng)技術(shù)應運而生——經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)TUERP(transurethralenucleationresectionofprostate)。這種新的技術(shù)使得TURP作為前列腺外科治療金標準的“寶座〞受到極大的震蕩，在歐美興旺國家的醫(yī)院與我國一些大型城市的三甲醫(yī)院，TUERP已經(jīng)TURP取代，成為前列腺外科治療的首選。21世紀以來兩項新技術(shù)動搖了傳統(tǒng)TURP的霸主地位。其一是醫(yī)療器械技術(shù)的飛躍開展，在經(jīng)尿道前列腺切除中，運用雙極等離子體技術(shù)或激光技術(shù)作為切割前列腺的工具，相較TURP運用電子單極切割纖體，前者切割和凝固腺體組織的效能大大提高，且其由于前者具有生理鹽水灌洗優(yōu)良的凝固這兩個特點，使雙極手術(shù)得到推廣在珠三角地區(qū)已普與到地區(qū)極醫(yī)院，大大提高了手術(shù)的安全性，使得TURP常見水中毒等并發(fā)癥顯著降低[1]。其二是手術(shù)方法的改變，一直以來，TURP手術(shù)最大的缺點，就是只能依靠術(shù)者的經(jīng)驗識別前列腺的外科包膜，而非徹底的從包膜層面切除腺體，手術(shù)切除前列腺腺體的比例，只占前列腺增生腺體的30~50%。而TUERP直視下真正沿前列腺外科包膜將增生的腺體逐漸剝離下來然后再分塊切除，這一術(shù)式，將前列腺開放手術(shù)切除腺體的徹底性和微創(chuàng)手術(shù)切除的安全性完美結(jié)合[2]。我們潁上縣人口基數(shù)大，老年男性前列腺增生患者多，我科開展經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)20余年，對于經(jīng)尿道前列腺手術(shù)有深厚的臨床經(jīng)驗，通過赴上級醫(yī)院進修學習經(jīng)尿道前列腺剜除技術(shù)，2019年1月經(jīng)科室討論后向醫(yī)院申請開展我院三新項目“經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)”，經(jīng)醫(yī)院研究批準后于2019年開展經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)。項目主要內(nèi)容我院泌尿外科于2019年4月開始開展經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)，2019年7月-2021年3月我院選擇有明確手術(shù)指征的前列腺增生癥患者共23例，排除手術(shù)禁忌后進行經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)治療，所有患者都取得了較為理想的治療結(jié)果，沒有出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥和死亡病例。現(xiàn)總結(jié)報告如下：1.臨床資料共選取患者23例，年齡63-83歲，平均年齡72歲。其中17例有急性尿潴留病史，1例合并膀胱結(jié)石。所有患者經(jīng)腹部B超檢查確診為前列腺增生，PSA在正常范圍，均為良性前列腺增生癥，手術(shù)指征明確，排除了手術(shù)禁忌，所有患者術(shù)前及術(shù)后三月分別行泌尿系彩超+殘余尿量測定，國際前列腺癥狀評分〔IPSS〕；生活質(zhì)量評分〔QOLS〕。術(shù)前國際前列腺癥狀評分(IPSS)為14~30分,平均(25.0±7.4)分，生活質(zhì)量評分為3~6分，平均(5.2±0.6)分，膀胱殘余尿為50~180ml,平均(135±120)ml。術(shù)前經(jīng)腹B超測得前列腺重量(W=左右徑×前后徑×上下徑×0.52)為30~105g,平均(45±13.0)g。每一例手術(shù)術(shù)前都有術(shù)者親自與患者及家屬談話、簽字，告知手術(shù)的具體情況和風險。一例患者術(shù)后2周出現(xiàn)肉眼血尿，經(jīng)口服藥物治療后肉眼血尿消失，無一例患者出現(xiàn)尿失禁、直腸損傷等嚴重并發(fā)癥。2.手術(shù)方法患者麻醉方式全部為腰硬聯(lián)合麻醉，手術(shù)設備：奧林巴斯等離子電切系統(tǒng)、國產(chǎn)世音內(nèi)窺鏡成像系統(tǒng)。以生理鹽水為工作介質(zhì)和沖洗液，不做膀胱造口。直視下插入電切鏡,在電視監(jiān)視系統(tǒng)監(jiān)測下進行操作。首先常規(guī)檢查確認輸尿管口、尿道外括約肌、精阜、膀胱頸部等解剖標志,了解膀胱內(nèi)的情況，合并膀胱結(jié)石的患者先碎石。中葉增生為主者,則先于5，7點處切標志溝達包膜,然后在12點處切標志溝達包膜,再用電切環(huán)在前列腺尖部末端(不以精阜為界),沿增生腺體邊緣做環(huán)狀黏膜切開將點和5，7點標志溝相連,用電切鏡鞘于前列腺外科包膜層內(nèi)分別將三葉腺體剝離剜除至膀胱頸處,做無血收獲切除。若兩側(cè)葉增生為主,則先在6點及12點處作標志溝,然后沿精阜前緣做環(huán)狀黏膜切開將12點和6點標志溝相連,用推切技術(shù)分別將兩側(cè)葉剝離剜除至膀胱頸處,再予收獲性切除。修整創(chuàng)面止血。吸出組織碎塊,再次檢查創(chuàng)面并止血,置入三腔導尿管,膀胱持續(xù)沖洗。結(jié)果本組23例均獲得成功,手術(shù)時間45~120min,獲得前列腺組織35~87g,術(shù)后留置導尿管1~5d,平均3d。無術(shù)中術(shù)后輸血病例,組織病理學診斷均為前列腺結(jié)節(jié)性增生。本組病例拔除尿管后均能自主排尿,部分患者術(shù)后有尿道刺激癥狀,1例術(shù)后2周發(fā)生輕度繼發(fā)性出血,經(jīng)對癥治療后消失。術(shù)后出現(xiàn)尿道外口狹窄1例,經(jīng)尿道擴張治愈。無急性附睪炎、永久性尿失禁和電切綜合征發(fā)生。均獲得隨訪1~12個月,平均8個月。術(shù)后IPSS癥狀評分(IPSS)從手術(shù)前(25.0±7.4)分減少至(12.0±3.8)分,生活質(zhì)量評分從手術(shù)前(5.2±0.6)分減少至(1.2±0.6)分。殘余尿(RUV)從術(shù)前(135±120)ml降至(26±12)ml,手術(shù)前后比較有顯著性差異(P＜0.05)。討論隨著老年人口的增加,BPH已成為一種有可能困擾每一位老年人的疾病。它雖非致命性疾病,但給患者的生活和工作帶來諸多不便,嚴重影響人們的生活質(zhì)量。BPH是泌尿外科最常見的疾病。經(jīng)尿道前列腺電切(transurethralresectionoftheprostate，TURP)一直是BPH手術(shù)治療的金標準[3]。TURP術(shù)中需要持續(xù)低滲灌洗液沖洗,TURS的發(fā)生率為0%~10%不等,嚴重者可導致患者死亡[4]。離子體雙極汽化是不同于傳統(tǒng)TURP的一種新技術(shù)。其基本原理是高頻電流通過兩個電極時激發(fā)遞質(zhì)(生理鹽水)形成動態(tài)等離子體,作用于組織產(chǎn)生電汽化及電凝效果。它具有以下特點：用生理鹽水沖洗,防止了TUR綜合征的發(fā)生;低溫切割,切割時表面溫度低于90℃可穿透較淺組織;使高頻電流只在局部形成回路,并不通過人體,所以熱穿透不深,能有效地防止閉孔神經(jīng)反射,大大減少損傷前列腺包膜及包膜外的勃起神經(jīng),減少術(shù)后勃起功能障礙的發(fā)生;具有電切及汽化功能,此血效果良好;不需副極板,減少費用[5]。本組病例采用經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)有以下優(yōu)點:①由于腺體清除較TURP干凈,外科包膜收縮良好，術(shù)中止血可靠,術(shù)后留置尿管時間短;②比TURP切除組織更徹底，可切除大體積腺體,相當于開放手術(shù)、復發(fā)率低;③工作介質(zhì)是生理鹽水,即使吸收了沖洗液,也不會引起稀釋性低鈉血癥[6]。④成功剝離后的腺瘤無血供,在作收獲切割時無出血,視野清楚;⑤PKRP操作動作是由遠向近,遠端通過仔細辨別尿道外括約肌和前列腺尖,作好遠端定位線[7];⑥合并有膀胱結(jié)石、尿道狹窄患者可同時處理。5.結(jié)論該項技術(shù)對手術(shù)醫(yī)生的要求條件較高,必須精確掌握膀胱、前列腺、尿道以及相關(guān)組織器官的解剖關(guān)系,要有扎實的TURP操作基礎,并且善于不斷總結(jié)經(jīng)驗,避免由于操作不熟練而導致的并發(fā)癥發(fā)生[8]。綜上所述，采用經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)治療前列腺增生療效顯著，具有創(chuàng)傷小、出血量少、并發(fā)癥少、切除徹底、恢復快等優(yōu)勢，可明顯改善臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。參考文獻胡偉強，高海權(quán).經(jīng)尿道前列腺剜除與電切術(shù)治療高危良性前列腺增生癥的臨床觀察[J].貴州醫(yī)藥，2023，47（8）：1250-1252.吳沛珊，宋波，孔廣起，趙玲娜.經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)對前列腺增生患者IPSS、QoL評分及Qmax的影響[J].中國男科學雜志，2023，37（4）：74-78.蔡亦川，黃耀林，洪英洽.大體積前列腺治療中等離子前列腺剜除術(shù)的療效分析[J].中國醫(yī)學工程，2022，30（9）：88-91.劉大樂，肖克峰，劉巖峰，劉增欽，黃建生.“四步法”保留膀胱頸等離子前列腺剜除術(shù)治療前列腺增生的臨床觀察[J].中華腔鏡泌尿外科雜志，2020，14（2）：124-128.劉洪寶.經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)治療前列腺良性增生的臨床觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2022，20（18）：5-8.張春宏，張翼飛，吳志超.經(jīng)尿道雙極等離子前列腺剜除術(shù)與等離子電切術(shù)治療良性前列腺增生的療效比較[J].安徽醫(yī)學，2020，41（7）：804-806.曹石金，張新明，林金生，何海填，郭德迎，張斌，羅錦彬，王可兵.經(jīng)尿道雙極等離子前列腺剜除術(shù)治療超過80ml前列腺增生的臨床效果分析[J].黑龍江醫(yī)藥科學，2021，44（5）：22-23,26.易愛國，徐文淵，胡嘯.三葉法等離子前列腺剜除術(shù)治療前列腺增生癥的臨床療效[J].中國當代醫(yī)藥，2021，28（10）：127-129.