泌尿外科

一般情況：患者，男，86歲，于2023年5月2日因“尿頻尿急尿痛伴肉眼血尿20余天?！比朐??；颊咴V20余天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，伴肉眼血尿，為終末肉眼血尿，可見(jiàn)少量血凝塊，在外院治療后緩解，未進(jìn)一步檢查，20天來(lái)患者上訴癥狀反復(fù)發(fā)作，為求進(jìn)一步診治，就診我院，門(mén)診泌尿系彩超檢查見(jiàn)右輸尿管開(kāi)口占位，右腎積水。門(mén)診擬“膀胱占位、右腎積水”收住。入院體格檢查：T:36.5℃，P:80次/分，R:20次/分，BP:145/80mmHg，W：58Kg。一般情況尚可，神志清晰，精神可，全身皮膚無(wú)出血點(diǎn)，粘膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，頭無(wú)畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，φ3.0mm，對(duì)光反射靈敏，口唇紅潤(rùn)無(wú)紫紺，口角不歪，伸舌居中，頸軟，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大，頸靜脈無(wú)充盈，肝－頸靜脈反流征(-)，胸廓無(wú)畸形，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心率：80次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)叩擊痛(-)，無(wú)腎區(qū)叩擊痛，輸尿管行徑壓痛（-），膀胱區(qū)無(wú)壓痛，腸鳴音正常。肛門(mén)及直腸未見(jiàn)異常。外生殖器發(fā)育良好。脊柱及四肢無(wú)畸形，各關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，四肢肌力正常，肌張力正常，神經(jīng)系統(tǒng)未見(jiàn)明顯異常，雙下肢未見(jiàn)水腫，雙側(cè)巴氏征(-)。輔助檢查：2023-04-29雙腎輸尿管彩色多普勒超聲雙腎大小、形態(tài)正常，輪廓清晰，左腎皮質(zhì)回聲呈均質(zhì)低回聲，皮髓質(zhì)分界清晰，右腎皮質(zhì)回聲增強(qiáng)，右腎集合系統(tǒng)分離約33mm。CDFI：右腎內(nèi)血供顯示欠佳，左腎內(nèi)血供顯示尚可。右側(cè)輸尿管擴(kuò)張，內(nèi)徑約11mm。左側(cè)輸尿管顯示段未見(jiàn)明顯擴(kuò)張。膀胱充盈不佳，右側(cè)輸尿管末端開(kāi)口處顯示范圍約2712mm低回聲，CDFI：其內(nèi)未見(jiàn)明顯血流信號(hào)。右腎皮質(zhì)回聲增強(qiáng)右側(cè)輸尿管末端低回聲（考慮膀胱占位可能）伴右腎中度積水建議進(jìn)一步檢查。2023-05-03CTU：平掃見(jiàn)右腎及右側(cè)輸尿管擴(kuò)張積液，右側(cè)輸尿管下段-膀胱見(jiàn)團(tuán)片狀高密度影，增強(qiáng)見(jiàn)中度強(qiáng)化；CTU示左腎盂顯影良好，左側(cè)輸尿管節(jié)段性顯影，右腎及右側(cè)輸尿管未見(jiàn)顯影，膀胱充盈尚可、內(nèi)見(jiàn)充盈缺損；前列腺體積增大。1、膀胱占位，并右腎積水，請(qǐng)結(jié)合臨床；2、前列腺增大。胸部CT平掃：肺窗顯示兩肺紋理增多，走行欠規(guī)整，兩肺可見(jiàn)斑片狀及條索狀密度增高影，邊界不清，右肺上葉及兩肺下葉見(jiàn)結(jié)節(jié)狀密度增高影，較大者長(zhǎng)徑約5mm，右肺下葉見(jiàn)鈣化灶，縱隔未見(jiàn)明顯移位，氣管及各葉支氣管通暢；兩側(cè)胸膜增厚。1、兩肺炎癥，請(qǐng)結(jié)合臨床；2、右肺上葉及兩肺下葉微、小結(jié)節(jié)，隨診；3、右肺下葉鈣化灶；4、兩側(cè)胸膜增厚；入院診斷：膀胱占位，右腎積水鑒別診斷：腎、輸尿管腫瘤腎、輸尿管腫瘤的血尿特點(diǎn)也為全程無(wú)痛性肉眼血尿，與膀胱癌類(lèi)似，可單獨(dú)發(fā)生或與膀胱癌同時(shí)發(fā)生。上泌尿道腫瘤引起的血尿可出現(xiàn)條形或蚯蚓狀血塊，明確診斷需要依據(jù)B超、CT、泌尿系統(tǒng)造影等檢查結(jié)果。泌尿系結(jié)核泌尿系統(tǒng)結(jié)核除了血尿外，主要癥狀為慢性膀胱刺激癥狀，伴有低熱、盜汗、消瘦、乏力等全身癥狀，通過(guò)尿液找抗酸桿菌、靜脈泌尿系統(tǒng)造影(IVP)、膀胱鏡檢查等與膀胱癌鑒別。前列腺增生前列腺增生主要癥狀為進(jìn)行性排尿困難及尿頻，有時(shí)出現(xiàn)肉眼血尿。在老年人中，膀胱癌可以和前列腺增生同時(shí)存在，需要行尿脫落細(xì)胞學(xué)、B超、CT、膀胱鏡等檢查以鑒別。泌尿系結(jié)石尿石癥血尿多為鏡下血尿，上泌尿道結(jié)石可出現(xiàn)腎、輸尿管絞痛，膀胱結(jié)石可出現(xiàn)排尿中斷現(xiàn)象，通過(guò)泌尿道平片(KUB平片)、B超、膀胱鏡等檢查鑒別。由于膀胱結(jié)石對(duì)局部黏膜的刺激，可導(dǎo)致腫瘤發(fā)生。因此，長(zhǎng)期膀胱結(jié)石出現(xiàn)血尿時(shí)，應(yīng)想到膀胱癌的可能，必要時(shí)行膀胱鏡檢查及活檢。腺性膀胱炎腺性膀胱炎有明顯的膀胱刺激癥狀，需要膀胱鏡檢及活檢，單純膀胱鏡檢有時(shí)會(huì)誤診。前列腺癌血尿?yàn)槟[瘤浸潤(rùn)膀胱時(shí)的表現(xiàn)，經(jīng)直腸指診、B超檢查、CT檢查、活體組織檢查等明確。診斷依據(jù)：1.因“尿頻尿急尿痛伴肉眼血尿20余天?！比朐?。2.體格檢查：T:36.5℃，P:80次/分，R:20次/分，BP:145/80mmHg，W：58Kg。一般情況尚可，神志清晰，精神可，全身皮膚無(wú)出血點(diǎn)，粘膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，胸廓無(wú)畸形，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心率：80次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)叩擊痛(-)，無(wú)腎區(qū)叩擊痛，輸尿管行徑壓痛（-），膀胱區(qū)無(wú)壓痛，腸鳴音正常。肛門(mén)及直腸未見(jiàn)異常。外生殖器發(fā)育良好。脊柱及四肢無(wú)畸形，各關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，四肢肌力正常，肌張力正常，神經(jīng)系統(tǒng)未見(jiàn)明顯異常，雙下肢未見(jiàn)水腫，雙側(cè)巴氏征(-)。3.輔助檢查：CTU示1、膀胱占位，并右腎積水，2、前列腺增大。診治過(guò)程：患者入院后完善相關(guān)檢查，排除相關(guān)手術(shù)禁忌癥后于2023-05-05日全麻下行經(jīng)尿道膀胱鏡檢查+膀胱腫瘤診斷性電切術(shù)，術(shù)中見(jiàn)膀胱三角區(qū)及右輸尿管口外側(cè)多發(fā)菜花狀新生物，右側(cè)輸尿管口未探及。術(shù)中順利，術(shù)后病理提示膀胱浸潤(rùn)性高級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌，進(jìn)一步于2023-05-18日全麻下行腹腔鏡下根治性膀胱切除+盆腔淋巴結(jié)清掃+雙側(cè)輸尿管皮膚造口術(shù)，術(shù)中右側(cè)輸尿管切緣送快速病理示右輸尿管切緣陰性，術(shù)中順利，術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)、中心吸氧、補(bǔ)液、對(duì)癥營(yíng)養(yǎng)支持治療，抗生素使用合理。術(shù)后病理提示：（膀胱）浸潤(rùn)性高級(jí)別尿路乳頭狀尿路上皮癌，侵及深肌層，未見(jiàn)明確脈管及神經(jīng)侵犯；腫塊大小3.52.51.5cm。雙側(cè)輸尿管切緣（-），雙側(cè)輸尿管切緣（-），下端尿道切緣（-），盆腔淋巴結(jié)（0/6）。前列腺結(jié)節(jié)性增生，雙側(cè)精囊腺未見(jiàn)累及。病理診斷膀胱尿路上皮癌T2bN0M0。患者恢復(fù)良好，2023-5-27切口拆線，雙側(cè)輸尿管皮膚造口通暢，尿色清；2023-5-28出院，囑術(shù)后3月復(fù)查泌尿系CT及胸部CT，定期更換輸尿管支架管。診治難點(diǎn)及預(yù)后：膀胱尿路上皮癌占膀胱癌的90%以上，是最常見(jiàn)的膀胱癌。根治性膀胱切除術(shù)是肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的有效治療手段。根據(jù)術(shù)中情況及術(shù)后病理分期，決定下步治療及隨訪方案。根治性膀胱切除術(shù)屬于高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，圍手術(shù)期并發(fā)癥可28%-64%，圍手術(shù)期死亡率2.5%-2.7%，主要死亡原因有心血管并發(fā)癥、敗血癥、肺栓塞、肝衰竭及出血[1-2]。大宗病例報(bào)道顯示，接受根治性膀胱切除術(shù)后患者的5年總體生存率和無(wú)復(fù)發(fā)生存率分別為66%和68%，10年總體生存率和無(wú)復(fù)發(fā)生存率分別為43%和60%。腫瘤的浸潤(rùn)深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況是重要的預(yù)后指標(biāo)。器官局限性腫瘤的患者5年和10年的總體生存率達(dá)68%-74%49%-54%，腫瘤特異生存率達(dá)79%和73%。非器官局限性腫瘤的患者5年和10年的總體生存率達(dá)30%-37%和22%-23%，腫瘤特異生存率達(dá)37%和33%。淋巴結(jié)陰性患者5年和10年的總體生存率達(dá)57%-69%和41%-49%，腫瘤特異生存率達(dá)67%和62%。淋巴結(jié)陽(yáng)性患者5年和10年的總體生存率達(dá)25%-35%和21%-34%，腫瘤特異生存率達(dá)31%和28%[3]。根治性膀胱切除術(shù)的基本手術(shù)指征是無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、局部可切除的肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（T2-T4a，N0-x，M0），極高危組和部分高危組的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌。膀胱鏡檢查見(jiàn)患者膀胱癌侵犯右側(cè)輸尿管口，導(dǎo)致右側(cè)上尿路積水，提示預(yù)后差，但由于膀胱癌合并上尿路多中心病灶的概率偏低（1.8%），且CTU未見(jiàn)明顯上尿路病灶，考慮患者高齡，預(yù)期壽命短，術(shù)中右側(cè)輸尿管下段切除做快速冰凍病理，切緣陰性，遂行根治性膀胱切除+雙側(cè)輸尿管皮膚造口術(shù)，淋巴結(jié)清掃不僅是一種治療手段，而且為預(yù)后判斷提供依據(jù)。尿流改道有多種方式，與手術(shù)后的多種并發(fā)癥密切相關(guān)，尿流改道的方式要根據(jù)患者的具體情況，如年齡、伴隨疾病、心肺功能、術(shù)前腎功能、預(yù)期壽命、盆腔手術(shù)及放療史等，并結(jié)合患者的認(rèn)知功能及社會(huì)支持情況、個(gè)人意愿及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)慎重選擇。患者高齡86歲，體型瘦弱，預(yù)期壽命短，不易采用復(fù)雜尿流改道方式。輸尿管皮膚造口術(shù)并發(fā)癥要低于回結(jié)腸通道術(shù)，可以降低患者的圍術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)，但是要注意術(shù)后造口狹窄及逆行泌尿系感染的風(fēng)險(xiǎn)[4]。總結(jié)以下心得體會(huì)：1.注意術(shù)中出血在處理兩側(cè)膀胱側(cè)后韌帶時(shí)一定要分次切斷，并貫穿結(jié)扎，以防滑脫而出血。在游離前列腺兩側(cè)韌帶及恥骨前列腺韌帶時(shí)易致靜脈叢出血，應(yīng)做到邊結(jié)扎、邊切斷。如遇出血、結(jié)扎止血困難時(shí)可用電凝止血。若仍不能控制出血時(shí)，可選用紗布填塞止血，并加速輸血，以防出血性休克。然后，迅速切斷后尿道、切除膀胱，以利暴露，予以止血，并可經(jīng)尿道放入氣囊導(dǎo)尿管，充氣后牽引以壓迫止血。2.分離膀胱時(shí)切勿穿破膀胱，以免膀胱內(nèi)尿液及癌細(xì)胞污染手術(shù)野，導(dǎo)致盆腔感染及癌細(xì)胞的種植轉(zhuǎn)移。3.在游離前列腺、精囊與直腸時(shí)應(yīng)在狄氏筋膜之前游離，切勿進(jìn)入該筋膜之后，以免損傷直腸。如有直腸損傷，則當(dāng)即徹底沖洗創(chuàng)口，用2-0可吸收線做橫行全層及漿肌層兩層縫合修補(bǔ)。已作腸道準(zhǔn)備者，不需作結(jié)腸造口，但應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后抗生素應(yīng)用，以防感染發(fā)生，并延遲進(jìn)食時(shí)間。最好將橡皮管引流從會(huì)陰部引出，以利引流。4.膀胱全切后行尿流改道時(shí)，兩輸尿管內(nèi)應(yīng)放置支架管，以防輸尿管造口狹窄，導(dǎo)致腎積水甚至無(wú)尿。5.術(shù)前充分評(píng)估，充足的術(shù)前準(zhǔn)備，調(diào)整身體狀態(tài)，處理基礎(chǔ)疾病。6.術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，營(yíng)養(yǎng)支持充足，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，降低血栓及心血管系統(tǒng)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[5]?？傊?，我的初步體會(huì)是，根治性膀胱切除術(shù)手術(shù)復(fù)雜，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，充分術(shù)前評(píng)估與溝通，選擇合理的手術(shù)方式，術(shù)中精細(xì)操作，術(shù)后合理補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持及嚴(yán)密觀察，根據(jù)患者病情變化及時(shí)調(diào)整，做出有針對(duì)性的治療方案是治療成功的關(guān)鍵。參考文獻(xiàn)[1]吳毅，肖英明，李曾，等.根治性膀胱切除術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥分析[J].四川醫(yī)學(xué)，?2017，2（02）：109-112[2]李彥邦，董艷麗，李龍，等.腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù)對(duì)膀胱癌患者凝血功能及血清指標(biāo)的影響[J].黑龍江科學(xué)，2021,12（06）：50-51[3]徐冠華，王曉輝.腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)治療肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的臨床效果分析[J].河南外科學(xué)雜志，2021,3（05）：157-159[4]耿聞凱，張軍杰，張明.腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)對(duì)膀胱癌患者預(yù)后的影響[J].哈爾濱醫(yī)藥，2020,4（08）：23-24[5]趙濤，羅鵬偉，王英，盧芳，等.早期活動(dòng)等級(jí)對(duì)腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)患者的影響[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2022，5（09）：147-149

一般情況：患者，女性，82歲，于2023年7月9日因“無(wú)痛性肉眼血尿1年，加重2個(gè)月?！比朐骸；颊?年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)無(wú)痛性肉眼血尿，尿色暗紅，不伴凝血塊，伴尿頻、尿急癥狀，無(wú)尿痛，無(wú)尿流中段，患者在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生室治療（具體不詳），效果不佳，近2個(gè)月上述癥狀加重，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行泌尿系彩超檢查提示膀胱占位，建議積極治療，為求進(jìn)一步治療，來(lái)我院就診，擬“膀胱腫瘤”收住。入院體格檢查：T:36.5℃，P:80次/分，R:20次/分，BP:179/91mmHg，W：51Kg。一般情況尚可，神志清晰，精神可，全身皮膚無(wú)出血點(diǎn)，粘膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，頭無(wú)畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，φ3.0mm，對(duì)光反射靈敏，口唇紅潤(rùn)無(wú)紫紺，口角不歪，伸舌居中，頸軟，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大，頸靜脈無(wú)充盈，肝－頸靜脈反流征(-)，胸廓無(wú)畸形，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心率：80次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)叩擊痛(-)，膀胱區(qū)壓痛（-），無(wú)腎區(qū)叩擊痛，腸鳴音正常。肛門(mén)及直腸未見(jiàn)異常。外生殖器發(fā)育良好。脊柱及四肢無(wú)畸形，各關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，四肢肌力正常，肌張力正常，神經(jīng)系統(tǒng)未見(jiàn)明顯異常，雙下肢未見(jiàn)水腫，雙側(cè)巴氏征(-)。輔助檢查：泌尿系CT+胸部CT1、兩肺散在少許炎癥，請(qǐng)結(jié)合臨床；2、左肺下葉微結(jié)節(jié)，隨診；3、考慮膀胱及左側(cè)輸尿管占位，并左腎積水、左側(cè)輸尿管擴(kuò)張，建議進(jìn)檢；4、左腎萎縮改變，請(qǐng)結(jié)合臨床；5、附見(jiàn)：左側(cè)鎖骨骨折，兩側(cè)部分肋骨骨皮質(zhì)扭曲，請(qǐng)結(jié)合臨床。2023-07-09CTU左側(cè)輸尿管壁增厚明顯，左側(cè)輸尿管膀胱開(kāi)口處可見(jiàn)團(tuán)塊狀軟組織密度影突起，增強(qiáng)掃描病灶強(qiáng)化明顯，左腎擴(kuò)張積水明顯，左側(cè)輸尿管內(nèi)未見(jiàn)明顯造影劑充填，左側(cè)輸尿管周?chē)梢?jiàn)少許滲出性改變。1.左側(cè)輸尿管及左側(cè)輸尿管膀胱開(kāi)口處占位性病變，考慮惡性，建議進(jìn)檢。2.左側(cè)輸尿管未見(jiàn)明顯造影劑充填，左腎擴(kuò)張積水明顯。2023-07-09十二通道常規(guī)心電圖檢查正常心電圖,竇性心律，2023-07-09心臟彩色多普勒超聲左心功能測(cè)定TDI1.左房飽滿，左室舒張功能減低2.二尖瓣返流（輕度）。2023-07-09血常規(guī):RBC2.82×1012/L,HGB76g/L,MCH26.90pg,HCT23.70%,RDW-CV14.70%,PCT0.30%,MPV12.20fL,WBC5.09109/L,NEU%68.20%,2023-07-09尿常規(guī)（干化學(xué)法）:LEU+-,BLD3+,2023-07-09尿常規(guī)（沉渣）:WBC51.00,RBC59.00。入院診斷：左輸尿管占位左腎積水泌尿道感染高血壓貧血鑒別診斷：1.輸尿管結(jié)石輸尿管結(jié)石可引起上尿路梗阻，當(dāng)為陰性結(jié)石時(shí)，尿路造影可發(fā)現(xiàn)輸尿管充盈缺陷，需要與輸尿管腫瘤進(jìn)行識(shí)別。輸尿管結(jié)石多見(jiàn)于40歲以下的中青年，以絞痛為特征，肉眼血尿罕見(jiàn)，多為間歇性鏡下血尿，常與腎絞痛并存。逆行造影輸尿管腫瘤局部擴(kuò)張，呈杯變化，結(jié)石變化很大。CT結(jié)石為高密度影，腫瘤為軟組織影。2.輸尿管息肉多見(jiàn)于40歲以下青壯年。病史長(zhǎng)，造影見(jiàn)充盈缺損，其表面光滑，范圍較輸尿管腫瘤大，多在2cm以上，甚至可達(dá)10cm。部位多在近腎盂輸尿管連接處。反復(fù)從尿液中找癌細(xì)胞陰性。3.膀胱癌位于壁段輸尿管周?chē)陌螂装┛蓪⑤斈蚬芸谡谏w。需與下段輸尿管癌突入膀胱相鑒別。輸尿管癌突入膀胱有兩種情況，一是腫瘤有蒂，瘤體在膀胱，蒂在輸尿管;二是腫瘤沒(méi)有蒂，瘤體在輸尿管和膀胱各一部分。鑒別主要靠膀胱鏡檢查?？捎苗R鞘前端推開(kāi)膀胱腫瘤觀察與輸尿管口的關(guān)系。如有蒂與輸尿管內(nèi)相連，則可明確輸尿管腫瘤。4.輸尿管狹窄表現(xiàn)為腰痛和腎積水，應(yīng)與輸尿癌區(qū)分開(kāi)來(lái)。輸尿管狹窄的原因有很多。非腫瘤引起的輸尿管狹窄無(wú)血尿史，尿路造影簡(jiǎn)單狹窄，無(wú)充盈缺陷。反復(fù)尿?qū)ち黾?xì)胞為陰性。5.輸尿管血塊血尿和輸尿管充盈缺損與輸尿管瘤相似，但輸尿管血塊易變。不同時(shí)間的兩次造影可以發(fā)現(xiàn)其位置、大小和形態(tài)發(fā)生了變化。診斷依據(jù)：1.因“無(wú)痛性肉眼血尿1年，加重2個(gè)月?！比朐骸?.體格檢查：T:36.5℃，P:80次/分，R:20次/分，BP:179/91mmHg，W：51Kg。一般情況尚可，神志清晰，精神可，全身皮膚無(wú)出血點(diǎn)，粘膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，頭無(wú)畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，φ3.0mm，對(duì)光反射靈敏，口唇紅潤(rùn)無(wú)紫紺，口角不歪，伸舌居中，頸軟，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大，頸靜脈無(wú)充盈，肝－頸靜脈反流征(-)，胸廓無(wú)畸形，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心率：80次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)叩擊痛(-)，膀胱區(qū)壓痛（-），無(wú)腎區(qū)叩擊痛，腸鳴音正常。肛門(mén)及直腸未見(jiàn)異常。外生殖器發(fā)育良好。脊柱及四肢無(wú)畸形，各關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，四肢肌力正常，肌張力正常，神經(jīng)系統(tǒng)未見(jiàn)明顯異常，雙下肢未見(jiàn)水腫，雙側(cè)巴氏征(-)。3.輔助檢查：泌尿系CT+胸部CT1、兩肺散在少許炎癥，請(qǐng)結(jié)合臨床；2、左肺下葉微結(jié)節(jié)，隨診；3、考慮膀胱及左側(cè)輸尿管占位，并左腎積水、左側(cè)輸尿管擴(kuò)張，建議進(jìn)檢；4、左腎萎縮改變，請(qǐng)結(jié)合臨床；5、附見(jiàn)：左側(cè)鎖骨骨折，兩側(cè)部分肋骨骨皮質(zhì)扭曲，請(qǐng)結(jié)合臨床。2023-07-09CTU1.左側(cè)輸尿管及左側(cè)輸尿管膀胱開(kāi)口處占位性病變，考慮惡性，建議進(jìn)檢。2.左側(cè)輸尿管未見(jiàn)明顯造影劑充填，左腎擴(kuò)張積水明顯。2023-07-09血常規(guī):RBC2.82×1012/L,HGB76g/L,MCH26.90pg,HCT23.70%,RDW-CV14.70%,PCT0.30%,MPV12.20fL,WBC5.09×109/L,NEU%68.20%,2023-07-09尿常規(guī)（干化學(xué)法）:LEU+-,BLD3+,2023-07-09尿常規(guī)（沉渣）:WBC51.00,RBC59.00。診治過(guò)程：患者入院后完善相關(guān)檢查，給予輸紅細(xì)胞懸液4單位糾正貧血，排除相關(guān)手術(shù)禁忌癥后于2023-07-12日局麻下行經(jīng)尿道膀胱鏡檢查+活檢術(shù)，術(shù)中見(jiàn)膀胱粘膜正常，左側(cè)輸尿管口可見(jiàn)菜花狀新生物，約4.0cm3.5cm大小，蒂?gòu)淖髠?cè)輸尿管內(nèi)延伸出。右側(cè)輸尿管開(kāi)口正常，周?chē)匆?jiàn)新生物，膀胱余各壁未見(jiàn)異常。以活檢鉗夾取新生物組織數(shù)枚，送病理科檢查，術(shù)后病理提示左側(cè)輸尿管非浸潤(rùn)性乳頭狀尿路上皮癌、高級(jí)別，進(jìn)一步于2023-07-15日全麻下行腹腔鏡左腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)+膀胱袖狀切除術(shù)，術(shù)中順利，術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)、中心吸氧、補(bǔ)液、對(duì)癥營(yíng)養(yǎng)支持治療，抗生素使用合理。術(shù)后恢復(fù)可，術(shù)后病理：（左）輸尿管非浸潤(rùn)性乳頭狀尿路上皮癌，低級(jí)別，累及腎門(mén)及腎盂。大小6.531.5cm。切緣陰性。病理診斷：左輸尿管尿路上皮細(xì)胞癌T1N0M0。2023-7-21給予表柔比星50mg膀胱灌注一次。2023-7-24切口愈合拆線，給予出院，囑術(shù)后3月后復(fù)查膀胱鏡、血常規(guī)、尿常規(guī)及肝腎功能。診治難點(diǎn)及預(yù)后：上尿路尿路上皮細(xì)胞癌是來(lái)源于腎臟及輸尿管尿路上皮細(xì)胞的一種惡性腫瘤，約占尿路上皮癌的5%-10%。根治性腎輸尿管全長(zhǎng)切除加膀胱袖套狀切除術(shù)是UTUC治療的金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。術(shù)中要保證尿路的完整性和密閉性，若出現(xiàn)尿外滲則可能導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的外溢。標(biāo)本應(yīng)完整取出，避免在體內(nèi)觸碰及切破腫瘤。高齡是根治性腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)后影響腫瘤特異性死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[1]。高齡患者往往生存時(shí)間更短，其死亡風(fēng)險(xiǎn)隨年齡逐年升高，80歲以上相對(duì)49歲以下人群，其相對(duì)危險(xiǎn)度HR=2.92，P=0.003.不過(guò)即便是高齡患者，接受根治性手術(shù)仍有治愈的可能，故高齡不是根治性手術(shù)的絕對(duì)禁忌癥。腫瘤的病理分級(jí)分期，是公認(rèn)的最關(guān)鍵UTUC預(yù)后影響因素。不同的手術(shù)方式對(duì)患者預(yù)后是否存在差異尚有爭(zhēng)議[2]。對(duì)于術(shù)中淋巴結(jié)清掃是否能改善UTUC患者預(yù)后，目前存在爭(zhēng)議。相對(duì)清掃活動(dòng)的淋巴結(jié)數(shù)量，清掃范圍的完整對(duì)生存獲益更大[3]。膀胱袖套切除技術(shù)可能影響腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，輸尿管下段，包括膀胱壁內(nèi)段及輸尿管膀胱內(nèi)口周?chē)蚵飞掀な侵委煆?fù)發(fā)的高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域，需要術(shù)中一并切除。完整的輸尿管下段及膀胱袖套切除能改善預(yù)后。軟組織切緣陽(yáng)性的患者疾病進(jìn)展更迅速，預(yù)后更差。根治性腎輸尿管切除術(shù)后膀胱復(fù)發(fā)概率為20%-50%，目前文獻(xiàn)一般認(rèn)為，復(fù)發(fā)的膀胱腫瘤一般多為非肌層浸潤(rùn)，多數(shù)可采用經(jīng)尿道電切治療，出現(xiàn)膀胱復(fù)發(fā)并不影響患者的腫瘤特異性生存，并不意味著較差的預(yù)后。膀胱復(fù)發(fā)不應(yīng)被認(rèn)為遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)[4]。UTUC術(shù)后行預(yù)防性膀胱灌注治療可減低膀胱復(fù)發(fā)率。心得體會(huì)：結(jié)合本手術(shù)術(shù)中要點(diǎn)及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)總結(jié)我們的體會(huì)：既往治療尿路上皮腫瘤多采用精典術(shù)式，腎及輸尿管全長(zhǎng)加膀胱部分切除，傳統(tǒng)的手術(shù)方法需做2個(gè)切口，即患側(cè)腰部和下腹部切口，切口總長(zhǎng)度較大，手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，術(shù)后疼痛較重，術(shù)后恢復(fù)期長(zhǎng)。腹腔鏡較開(kāi)放手術(shù)行上尿路腫瘤根治術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)。（1）后腹腔鏡下腎、輸尿管上段切除，較傳統(tǒng)手術(shù)方式切口少而小，且腹腔鏡具備放大作用、視野清晰，術(shù)中出血少、損傷小，利于術(shù)后恢復(fù)。（2）手術(shù)體位采用健側(cè)側(cè)臥位，胯部后傾斜近45度左右固定，上下切口一次鋪單，術(shù)中不需變換體位，可適當(dāng)縮短手術(shù)時(shí)間。（3）切除腎臟連同所屬輸尿管完整經(jīng)右下腹部斜形小切口取出，避免傳統(tǒng)手術(shù)需要經(jīng)腰部切口取出，在減輕損傷的同時(shí)達(dá)到同樣的手術(shù)目的[5]。（4）為了防止術(shù)中擠壓腎臟輸尿管時(shí)腫瘤細(xì)胞脫落進(jìn)入膀胱，減少腫瘤種植，在后腹腔鏡下操作時(shí)先游離輸尿管，并在遠(yuǎn)離腫瘤處鈦夾夾閉輸尿管。（5）后腹腔鏡行腎切除時(shí)，十二指腸降部位于腹膜后腎門(mén)處，當(dāng)腫瘤廣泛粘連，游離腎腹側(cè)組織過(guò)多，或在處理右側(cè)腎蒂時(shí)分離過(guò)深容易發(fā)生十二指腸損傷，若術(shù)中損傷能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，裂口較小者應(yīng)立即修補(bǔ)縫合，用大網(wǎng)膜覆蓋，旁邊留置引流，術(shù)后持續(xù)胃腸減壓；若裂口難以修補(bǔ)，應(yīng)置管造瘺，絲線荷包縫合固定，造瘺旁留置腹腔引流。（6）進(jìn)行腎臟根治性切除時(shí)，應(yīng)先分離出腎動(dòng)、靜脈，依次結(jié)扎腎動(dòng)脈和腎靜脈，一可減少腎臟血供而使其體積縮小，便于游離腎臟，二可減少游離腎臟時(shí)的出血。（7）術(shù)中如發(fā)現(xiàn)粘連嚴(yán)重，不可強(qiáng)行行腹腔鏡手術(shù)，改為開(kāi)放手術(shù)為安全。對(duì)于體形較矮、較胖、腎體積較大、腫瘤外侵或患側(cè)有手術(shù)史粘連較重者，最好采用傳統(tǒng)開(kāi)放術(shù)式[6]?？傊?，我認(rèn)為本術(shù)式具有手術(shù)時(shí)間短、視野顯露清晰、出血少、操作便捷、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快等多種優(yōu)點(diǎn)，值得逐步在基層醫(yī)院開(kāi)展。參考文獻(xiàn)陳煒,張盼,吳大鵬等.輸尿管癌行后腹腔鏡根治術(shù)后穿刺孔轉(zhuǎn)移的單中心經(jīng)驗(yàn)[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2022,27(04):310-314.張豪亭,陳龍龍,楊銀濤.不同手術(shù)方式治療腎盂、輸尿管癌的療效對(duì)比[J].實(shí)用癌癥雜志,2022,37(07):1161-1164.黃秋寶,陳光耀,陳詠佳等.腎盂輸尿管癌患者術(shù)中行區(qū)域淋巴結(jié)清掃的臨床價(jià)值分析[J].黑龍江醫(yī)藥,2022,35(01):196-198.DOI:10.14035.郝韶偉,曹曉明.后腹腔鏡下行上尿路上皮癌根治術(shù)2種輸尿管末端處理方式的療效比較[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2020,25(02):121-124+137.杜宏宏,劉凱,王冬.后腹腔鏡聯(lián)合下腹部小切口手術(shù)治療腎盂輸尿管癌的臨床效果[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐,2022,7(30):52-56.DOI:10.19347.張先云,王蘇貴,姜福金等.完全后腹腔鏡下腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)治療上尿路尿路上皮癌的效果[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2023,30(08):71-74+79.

一、開(kāi)展該項(xiàng)目的背景良性前列腺增生BPH是困擾中老年男性病人的一種常見(jiàn)疾病，幾乎所有的男性病人都會(huì)因?yàn)榍傲邢僭錾鷮?dǎo)致下尿路梗阻而產(chǎn)生排尿困難的癥狀。隨著前列腺逐漸增大伴隨更加嚴(yán)重的癥狀、與之相關(guān)的并發(fā)癥逐漸出現(xiàn)且藥物保守治療效果越來(lái)越不能達(dá)到滿意效果的時(shí)候，手術(shù)已經(jīng)成為治療前列腺增生唯一且有效的治療方法。自從1925年美國(guó)亞美公司發(fā)明了世界上第一套經(jīng)尿道前列腺電切鏡，隨后經(jīng)過(guò)近30年的開(kāi)展和成熟，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)TURP〔transurethralresectionofprostate〕最終取代了傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)，被全世界各個(gè)國(guó)家正式認(rèn)定為前列腺增生癥外科治療的金標(biāo)準(zhǔn)。時(shí)至今日，有著80余年歷史的TURP仍然在全國(guó)，甚至全世界各地醫(yī)院開(kāi)展，但是隨著兩項(xiàng)革命性技術(shù)的出現(xiàn)，一種新的前列腺的微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生——經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)TUERP(transurethralenucleationresectionofprostate)。這種新的技術(shù)使得TURP作為前列腺外科治療金標(biāo)準(zhǔn)的“寶座〞受到極大的震蕩，在歐美興旺國(guó)家的醫(yī)院與我國(guó)一些大型城市的三甲醫(yī)院，TUERP已經(jīng)TURP取代，成為前列腺外科治療的首選。21世紀(jì)以來(lái)兩項(xiàng)新技術(shù)動(dòng)搖了傳統(tǒng)TURP的霸主地位。其一是醫(yī)療器械技術(shù)的飛躍開(kāi)展，在經(jīng)尿道前列腺切除中，運(yùn)用雙極等離子體技術(shù)或激光技術(shù)作為切割前列腺的工具，相較TURP運(yùn)用電子單極切割纖體，前者切割和凝固腺體組織的效能大大提高，且其由于前者具有生理鹽水灌洗優(yōu)良的凝固這兩個(gè)特點(diǎn)，使雙極手術(shù)得到推廣在珠三角地區(qū)已普與到地區(qū)極醫(yī)院，大大提高了手術(shù)的安全性，使得TURP常見(jiàn)水中毒等并發(fā)癥顯著降低[1]。其二是手術(shù)方法的改變，一直以來(lái)，TURP手術(shù)最大的缺點(diǎn)，就是只能依靠術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)識(shí)別前列腺的外科包膜，而非徹底的從包膜層面切除腺體，手術(shù)切除前列腺腺體的比例，只占前列腺增生腺體的30~50%。而TUERP直視下真正沿前列腺外科包膜將增生的腺體逐漸剝離下來(lái)然后再分塊切除，這一術(shù)式，將前列腺開(kāi)放手術(shù)切除腺體的徹底性和微創(chuàng)手術(shù)切除的安全性完美結(jié)合[2]。我們潁上縣人口基數(shù)大，老年男性前列腺增生患者多，我科開(kāi)展經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)20余年，對(duì)于經(jīng)尿道前列腺手術(shù)有深厚的臨床經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)赴上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)經(jīng)尿道前列腺剜除技術(shù)，2019年1月經(jīng)科室討論后向醫(yī)院申請(qǐng)開(kāi)展我院三新項(xiàng)目“經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)”，經(jīng)醫(yī)院研究批準(zhǔn)后于2019年開(kāi)展經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)。項(xiàng)目主要內(nèi)容我院泌尿外科于2019年4月開(kāi)始開(kāi)展經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)，2019年7月-2021年3月我院選擇有明確手術(shù)指征的前列腺增生癥患者共23例，排除手術(shù)禁忌后進(jìn)行經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)治療，所有患者都取得了較為理想的治療結(jié)果，沒(méi)有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡病例?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下：1.臨床資料共選取患者23例，年齡63-83歲，平均年齡72歲。其中17例有急性尿潴留病史，1例合并膀胱結(jié)石。所有患者經(jīng)腹部B超檢查確診為前列腺增生，PSA在正常范圍，均為良性前列腺增生癥，手術(shù)指征明確，排除了手術(shù)禁忌，所有患者術(shù)前及術(shù)后三月分別行泌尿系彩超+殘余尿量測(cè)定，國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分〔IPSS〕；生活質(zhì)量評(píng)分〔QOLS〕。術(shù)前國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)為14~30分,平均(25.0±7.4)分，生活質(zhì)量評(píng)分為3~6分，平均(5.2±0.6)分，膀胱殘余尿?yàn)?0~180ml,平均(135±120)ml。術(shù)前經(jīng)腹B超測(cè)得前列腺重量(W=左右徑×前后徑×上下徑×0.52)為30~105g,平均(45±13.0)g。每一例手術(shù)術(shù)前都有術(shù)者親自與患者及家屬談話、簽字，告知手術(shù)的具體情況和風(fēng)險(xiǎn)。一例患者術(shù)后2周出現(xiàn)肉眼血尿，經(jīng)口服藥物治療后肉眼血尿消失，無(wú)一例患者出現(xiàn)尿失禁、直腸損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。2.手術(shù)方法患者麻醉方式全部為腰硬聯(lián)合麻醉，手術(shù)設(shè)備：奧林巴斯等離子電切系統(tǒng)、國(guó)產(chǎn)世音內(nèi)窺鏡成像系統(tǒng)。以生理鹽水為工作介質(zhì)和沖洗液，不做膀胱造口。直視下插入電切鏡,在電視監(jiān)視系統(tǒng)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行操作。首先常規(guī)檢查確認(rèn)輸尿管口、尿道外括約肌、精阜、膀胱頸部等解剖標(biāo)志,了解膀胱內(nèi)的情況，合并膀胱結(jié)石的患者先碎石。中葉增生為主者,則先于5，7點(diǎn)處切標(biāo)志溝達(dá)包膜,然后在12點(diǎn)處切標(biāo)志溝達(dá)包膜,再用電切環(huán)在前列腺尖部末端(不以精阜為界),沿增生腺體邊緣做環(huán)狀黏膜切開(kāi)將點(diǎn)和5，7點(diǎn)標(biāo)志溝相連,用電切鏡鞘于前列腺外科包膜層內(nèi)分別將三葉腺體剝離剜除至膀胱頸處,做無(wú)血收獲切除。若兩側(cè)葉增生為主,則先在6點(diǎn)及12點(diǎn)處作標(biāo)志溝,然后沿精阜前緣做環(huán)狀黏膜切開(kāi)將12點(diǎn)和6點(diǎn)標(biāo)志溝相連,用推切技術(shù)分別將兩側(cè)葉剝離剜除至膀胱頸處,再予收獲性切除。修整創(chuàng)面止血。吸出組織碎塊,再次檢查創(chuàng)面并止血,置入三腔導(dǎo)尿管,膀胱持續(xù)沖洗。結(jié)果本組23例均獲得成功,手術(shù)時(shí)間45~120min,獲得前列腺組織35~87g,術(shù)后留置導(dǎo)尿管1~5d,平均3d。無(wú)術(shù)中術(shù)后輸血病例,組織病理學(xué)診斷均為前列腺結(jié)節(jié)性增生。本組病例拔除尿管后均能自主排尿,部分患者術(shù)后有尿道刺激癥狀,1例術(shù)后2周發(fā)生輕度繼發(fā)性出血,經(jīng)對(duì)癥治療后消失。術(shù)后出現(xiàn)尿道外口狹窄1例,經(jīng)尿道擴(kuò)張治愈。無(wú)急性附睪炎、永久性尿失禁和電切綜合征發(fā)生。均獲得隨訪1~12個(gè)月,平均8個(gè)月。術(shù)后IPSS癥狀評(píng)分(IPSS)從手術(shù)前(25.0±7.4)分減少至(12.0±3.8)分,生活質(zhì)量評(píng)分從手術(shù)前(5.2±0.6)分減少至(1.2±0.6)分。殘余尿(RUV)從術(shù)前(135±120)ml降至(26±12)ml,手術(shù)前后比較有顯著性差異(P＜0.05)。討論隨著老年人口的增加,BPH已成為一種有可能困擾每一位老年人的疾病。它雖非致命性疾病,但給患者的生活和工作帶來(lái)諸多不便,嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。BPH是泌尿外科最常見(jiàn)的疾病。經(jīng)尿道前列腺電切(transurethralresectionoftheprostate，TURP)一直是BPH手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。TURP術(shù)中需要持續(xù)低滲灌洗液沖洗,TURS的發(fā)生率為0%~10%不等,嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡[4]。離子體雙極汽化是不同于傳統(tǒng)TURP的一種新技術(shù)。其基本原理是高頻電流通過(guò)兩個(gè)電極時(shí)激發(fā)遞質(zhì)(生理鹽水)形成動(dòng)態(tài)等離子體,作用于組織產(chǎn)生電汽化及電凝效果。它具有以下特點(diǎn)：用生理鹽水沖洗,防止了TUR綜合征的發(fā)生;低溫切割,切割時(shí)表面溫度低于90℃可穿透較淺組織;使高頻電流只在局部形成回路,并不通過(guò)人體,所以熱穿透不深,能有效地防止閉孔神經(jīng)反射,大大減少損傷前列腺包膜及包膜外的勃起神經(jīng),減少術(shù)后勃起功能障礙的發(fā)生;具有電切及汽化功能,此血效果良好;不需副極板,減少費(fèi)用[5]。本組病例采用經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn):①由于腺體清除較TURP干凈,外科包膜收縮良好，術(shù)中止血可靠,術(shù)后留置尿管時(shí)間短;②比TURP切除組織更徹底，可切除大體積腺體,相當(dāng)于開(kāi)放手術(shù)、復(fù)發(fā)率低;③工作介質(zhì)是生理鹽水,即使吸收了沖洗液,也不會(huì)引起稀釋性低鈉血癥[6]。④成功剝離后的腺瘤無(wú)血供,在作收獲切割時(shí)無(wú)出血,視野清楚;⑤PKRP操作動(dòng)作是由遠(yuǎn)向近,遠(yuǎn)端通過(guò)仔細(xì)辨別尿道外括約肌和前列腺尖,作好遠(yuǎn)端定位線[7];⑥合并有膀胱結(jié)石、尿道狹窄患者可同時(shí)處理。5.結(jié)論該項(xiàng)技術(shù)對(duì)手術(shù)醫(yī)生的要求條件較高,必須精確掌握膀胱、前列腺、尿道以及相關(guān)組織器官的解剖關(guān)系,要有扎實(shí)的TURP操作基礎(chǔ),并且善于不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn),避免由于操作不熟練而導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生[8]。綜上所述，采用經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)治療前列腺增生療效顯著，具有創(chuàng)傷小、出血量少、并發(fā)癥少、切除徹底、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，可明顯改善臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。參考文獻(xiàn)胡偉強(qiáng)，高海權(quán).經(jīng)尿道前列腺剜除與電切術(shù)治療高危良性前列腺增生癥的臨床觀察[J].貴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