幽門(mén)螺桿菌根除治療: 觀念更新與爭(zhēng)論焦點(diǎn)
引言：H.pylori感染遍及全世界近半數(shù)人口,一些發(fā)展中國(guó)家高達(dá)80%~90%,我國(guó)H.pylori的總感染率為56.22%,西藏地區(qū)感染率則達(dá)84.62%。目前已明確H.pylori感染與胃炎、消化性潰瘍、胃癌和胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤等疾病的發(fā)生有關(guān),并被確定為胃癌的Ⅰ類生物學(xué)致癌因素,國(guó)內(nèi)外已出臺(tái)多部關(guān)于H.pylori感染診治的指南/共識(shí)并多次更新,為臨床工作提供了很好的依據(jù)。近年有報(bào)道顯示,H.pylori感染可使肥胖、胃食管反流病及兒童過(guò)敏性疾病患者獲益,根除治療過(guò)程中有可能引發(fā)抗生素耐藥增加和腸道菌群紊亂。2015-07《幽門(mén)螺桿菌胃炎京都全球共識(shí)報(bào)告》(以下簡(jiǎn)稱京都共識(shí))首次提出“H.pylori胃炎屬于傳染性疾病,應(yīng)該給予根除治療,除非有抗衡因素”的觀點(diǎn),再次引起全球?qū).pylori根除治療問(wèn)題的關(guān)注。隨后又有多個(gè)國(guó)家和組織出臺(tái)和更新H.pylori感染處理的相關(guān)指南/共識(shí),并引發(fā)多種爭(zhēng)議。本文將圍繞H.pylori根除治療觀念的更新和相關(guān)爭(zhēng)論問(wèn)題展開(kāi)討論,期望能有助于臨床醫(yī)生合理處理H.pylori感染.1H.pylori感染處理指南/共識(shí)的出現(xiàn)及更新1994年美國(guó)國(guó)立研究院首次發(fā)布了H.pylori感染處理共識(shí)以后,歐洲、中國(guó)、日本等不同國(guó)家或地區(qū)也出臺(tái)了關(guān)于H.pylori感染處理的相關(guān)指南/共識(shí)意見(jiàn)(表1),圍繞H.pylori感染的檢測(cè)、診斷及治療等方面展開(kāi)并不斷更新,不同指南/共識(shí)意見(jiàn)的側(cè)重點(diǎn)不盡相同(表2)。1.1根除H.pylori指征1994年美國(guó)國(guó)立研究院共識(shí)起到了先導(dǎo)地位,提出了根除H.pylori的第1個(gè)適應(yīng)證:H.pylori陽(yáng)性的胃潰瘍。1997年歐洲Maastricht共識(shí)會(huì)議初步列出了根除H.pylori的適應(yīng)證,并提出根除H.pylori的經(jīng)典三聯(lián)療法,成為全球抗H.pylori的指引者。MaastrichtⅡ共識(shí)論述了H.pylori與反流性食管炎的關(guān)系,并將其列為根除H.pylori的適應(yīng)證。MaastrichtⅢ共識(shí)及MaastrichtⅣ共識(shí)均強(qiáng)調(diào)根除H.pylori是預(yù)防胃癌的重要措施。“京都共識(shí)”提出H.pylori感染與慢性胃炎、功能性消化不良的關(guān)系引起關(guān)注。2016年MaastrichtⅤ共識(shí)采納H.pylori消化不良的概念,同意將其定義為一種器質(zhì)性消化不良,以區(qū)別于功能性消化不良,強(qiáng)調(diào)了H.pylori與胃炎、功能性消化不良及胃癌的重要關(guān)系。就國(guó)內(nèi)共識(shí)而言,是緊跟著國(guó)際共識(shí)制定的,但仍有自己的觀點(diǎn)及根據(jù)國(guó)情的修改。最新出臺(tái)的我國(guó)第五次幽門(mén)螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告(以下簡(jiǎn)稱“第五次共識(shí)”)中的根除適應(yīng)證包括消化性潰瘍、胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤、胃癌家族史、早期胃腫瘤已行內(nèi)鏡下切除或胃次全切除、計(jì)劃長(zhǎng)期使用非甾體抗炎藥物、長(zhǎng)期服用質(zhì)子泵抑制劑、慢性胃炎伴胃黏膜萎縮糜爛及消化不良癥狀者、不明原因的缺鐵性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜、其他H.pylori相關(guān)性疾病及證實(shí)有H.pylori感染者。1.2H.pylori感染檢測(cè)方法最初Warren通過(guò)組織學(xué)觀察的方法發(fā)現(xiàn)H.pylori,最早的歐洲共識(shí)就將H.pylori的檢測(cè)方法分為侵入性和非侵入性.近年來(lái)因H.pylori耐藥率的升高,抗生素的選擇成為難題,采用細(xì)菌培養(yǎng)或分子生物學(xué)方法進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)得到關(guān)注。但因細(xì)菌培養(yǎng)診斷H.pylori有一定的技術(shù)要求,且敏感性低(特異性高),不推薦單純用于H.pylori感染的診斷。分子生物學(xué)方法可對(duì)耐藥基因及毒力基因進(jìn)行檢測(cè),但因其技術(shù)要求及費(fèi)用較高,目前主要用于研究,臨床上僅對(duì)反復(fù)治療失敗的耐藥患者推薦使用?！熬┒脊沧R(shí)”和MaastrichtⅤ共識(shí)提出血清胃蛋白酶原檢測(cè),相關(guān)研究顯示其是評(píng)定胃黏膜狀態(tài)(萎縮或非萎縮)最有效的非侵入性實(shí)驗(yàn),但該檢測(cè)方法在我國(guó)是否實(shí)用值得關(guān)注。實(shí)際應(yīng)用時(shí)需要關(guān)注哪些檢驗(yàn)方法的結(jié)果提示現(xiàn)癥感染,治療后復(fù)查選用哪些方法以及復(fù)查的時(shí)間等問(wèn)題。1.3H.pylori感染的根除治療策略根除治療的方案也隨著相關(guān)共識(shí)的不斷更新而更新。MaastrichtⅠ-Ⅳ共識(shí)和我國(guó)第一、二、三次共識(shí)均將質(zhì)子泵抑制劑(PPI)三聯(lián)方案作為首選,療程推薦為7-10d。從MaastrichtⅢ共識(shí)和我國(guó)“第三次共識(shí)”開(kāi)始重視甲硝唑及克林霉素耐藥性問(wèn)題,但推薦方案上建議根據(jù)當(dāng)?shù)乜股啬退幥闆r盡量避免選用耐藥率高的抗生素,并推薦四聯(lián)療法是補(bǔ)救治療、再治療或二線治療的首選。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)三聯(lián)或四聯(lián)療法中左氧氟沙星可替代克拉霉素,其根除率可達(dá)72%~96%,故MaastrichtⅢ共識(shí)及MaastrichtⅣ共識(shí)均推薦以左氧氟沙星為基礎(chǔ)的三聯(lián)療法為二線治療。隨著H.pylori耐藥率的上升,標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法的根除率已低于80%,即使延長(zhǎng)療程至14d,其根除率僅能提高約5%.在這樣的背景下,鉍劑四聯(lián)方案受到重視,MaastrichtⅣ提出對(duì)于克拉霉素耐藥率>15%~20%的地區(qū),首選鉍劑四聯(lián)方案；在克拉霉素低耐藥區(qū),標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)及鉍劑四聯(lián)療法均可作為一線方案。一些研究已將鉍劑四聯(lián)方案由1個(gè)逐漸拓展為7個(gè),2012年我國(guó)的“第四次共識(shí)”結(jié)合我國(guó)H.pylori高感染率、高耐藥率、鉍劑可獲得性的國(guó)情并權(quán)衡成本效益比后推薦鉍劑四聯(lián)療法是根除H.pylori的主要方案,并放棄7d方案,推薦療程為10d或14d。相應(yīng)方案得到了后續(xù)發(fā)表的MaastrichtⅤ共識(shí)及加拿大多倫多成人H.pylori治療共識(shí)(簡(jiǎn)稱“多倫多共識(shí)”)的認(rèn)可和推薦。新出臺(tái)的我國(guó)“第五次共識(shí)”依然推薦鉍劑四聯(lián)14d的方案,并將抗生素的組合方案增加為7個(gè)。2爭(zhēng)論焦點(diǎn)“京都會(huì)議”是全球首個(gè)關(guān)于胃炎的共識(shí),為國(guó)際(疾病)分類系統(tǒng)和進(jìn)一步的研究提供了基礎(chǔ),圍繞H.pylori胃炎提出診治建議。將H.pylori胃炎定義為一種感染性疾病,將H.pylori感染后的消化不良?xì)w為一種獨(dú)特疾病實(shí)體,以區(qū)別于功能性消化不良,并推薦根除H.pylori是治療此類消化不良的一線策略。這些觀點(diǎn)亦得到MaastrichtⅤ共識(shí)和功能性胃腸病(羅馬Ⅳ)的贊同。由此也引起醫(yī)學(xué)界的沸騰和廣泛爭(zhēng)議,主要爭(zhēng)論焦點(diǎn)表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。2.1H.pylori是組成胃腸道微生態(tài)穩(wěn)態(tài)的一部分嗎?2016年1篇關(guān)于人類遷移的文章中提到,在約5300年前的銅器時(shí)代的木乃伊的胃內(nèi)發(fā)現(xiàn)H.pylori基因,這提示H.pylori與人類至少共存了5300年,有人提出H.pylori會(huì)不會(huì)是維持人類胃腸微生態(tài)穩(wěn)態(tài)的重要組成部分?根除H.pylori治療是否會(huì)出現(xiàn)胃腸道菌群失調(diào)的表現(xiàn)?目前絕大多數(shù)研究結(jié)果提示H.pylori感染是慢性胃炎、消化道潰瘍、胃癌的重要原因,H.pylori是胃腸道致病菌的一部分,并非構(gòu)成微生態(tài)穩(wěn)態(tài)的一部分。2.2我們需要顧及根除H.pylori的負(fù)面影響嗎?盡管H.pylori是胃腸道致病菌的一部分,是不是完全將H.pylori根除就好呢?需要明確的是,H.pylori感染后不會(huì)立即對(duì)人體產(chǎn)生致死性危害和嚴(yán)重后果,所導(dǎo)致的慢性胃炎、消化道潰瘍和胃癌等疾病是長(zhǎng)期存在并慢性與其他因素共同作用的結(jié)果。京都共識(shí)中提出H.pylori根除存在“抗衡因素”,有研究發(fā)現(xiàn),在發(fā)達(dá)國(guó)家H.pylori感染與肥胖、兒童過(guò)敏性疾病(包括哮喘、過(guò)敏性鼻炎、過(guò)敏性皮疹)、濕疹、塵螨感染等具有負(fù)相關(guān)性。而有研究則顯示在馬來(lái)西亞半島東北部H.pylori感染率和兒童哮喘發(fā)生率均較低.除了我們熟知的與H.pylori感染明確相關(guān)的消化道疾病及缺鐵性貧血、TIP、繼發(fā)性維生素B12吸收不良等胃腸外疾病外,目前一些研究提示H.pylori感染還與冠心病、中風(fēng)、老年癡呆癥、帕金森病、糖尿病及結(jié)直腸癌相關(guān)。另外,在根除H.pylori治療過(guò)程中,抗生素的應(yīng)用可能出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)、肝腎損傷等藥物不良反應(yīng),有研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于老年、兒童及免疫功能受損者產(chǎn)生腸道菌群紊亂及耐藥菌的增加,這些負(fù)面影響也正在受到關(guān)注。2.3我國(guó)根除H.pylori的“抗衡因素”是什么?2015-10中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)H.pylori學(xué)組于上海召開(kāi)京都共識(shí)研討會(huì)(簡(jiǎn)稱上海會(huì)議),對(duì)京都共識(shí)中重點(diǎn)的10個(gè)陳述內(nèi)容進(jìn)行了書(shū)面表決,我國(guó)學(xué)者與京都共識(shí)的某些觀點(diǎn)存在不同(表3).此外,京都共識(shí)所提到的“抗衡因素”在此次會(huì)議上也引起了我國(guó)學(xué)者的關(guān)注,我國(guó)根除H.pylori的“抗衡因素”有哪些特點(diǎn)呢?2.3.1高齡問(wèn)題我國(guó)H.pylori總感染率56.22%,其中成人平均感染率59%,有人認(rèn)為隨著人類老齡化的發(fā)展,高齡H.pylori陽(yáng)性患者也將成為重要的H.pylori傳染源,出于對(duì)易感人群的保護(hù),應(yīng)該行H.pylori根除。我國(guó)第五次共識(shí)對(duì)特殊人群(老人)H.pylori感染的處理意見(jiàn)認(rèn)為,老年人根除H.pylori治療藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)高,因此對(duì)老年人根除H.pylori治療應(yīng)首先進(jìn)行獲益-風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)估,然后進(jìn)行個(gè)體化治療。其推薦強(qiáng)度為強(qiáng),共識(shí)水平為100%。一方面,出于對(duì)胃癌一級(jí)預(yù)防的目的,這類人群的獲益相對(duì)較少,沒(méi)有必要預(yù)防；另一方面,即使出現(xiàn)消化不良癥狀,對(duì)癥處理后多數(shù)可緩解,未必需要根除治療。而且根除治療帶來(lái)的藥物不良反應(yīng)、長(zhǎng)期腸道菌群紊亂等治療風(fēng)險(xiǎn)增加。2016年對(duì)東亞老年人作的一項(xiàng)問(wèn)卷調(diào)查顯示日本、中國(guó)和韓國(guó)的老年(>70歲)H.pylori感染者根除意愿有不同下降，故認(rèn)為高齡感染人群不需治療。既然無(wú)需治療,那么就不要進(jìn)行檢測(cè),以免引起醫(yī)源性應(yīng)激、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等。由于目前對(duì)高齡的定義尚未達(dá)成共識(shí),世界衛(wèi)生組織將高齡定義為>65歲,但將根除H.pylori的高齡是定義為65、70還是80歲合適還需進(jìn)一步的研究。2.3.2根除后的再感染率高研究數(shù)據(jù)顯示國(guó)外H.pylori陽(yáng)性者根除治療后再感染率只有0.5%~4.0%,我國(guó)年再感染率約為1.5%~4.0%,與國(guó)外相當(dāng)。理論上H.pylori感染率高的地區(qū),其再感染率也會(huì)較高,我國(guó)H.pylori再感染率可能與我國(guó)H.pylori感染率分布不均有關(guān)。降低再感染率的關(guān)鍵在于提高首次根除率、保護(hù)易感人群和避免再次接觸。2.3.3伴隨疾病若患者伴隨危及生命的、需立即或限期處理的疾病或與根除H.pylori治療相沖突的疾病,治療時(shí)需從疾病的輕重緩急的角度出發(fā)。MaastrichtⅤ共識(shí)提出根除H.pylori可能會(huì)損害正常的胃腸微生物群,導(dǎo)致短期臨床后果,為避免長(zhǎng)期臨床后果,胃腸微生態(tài)不成熟(嬰幼兒)或不穩(wěn)定(老年人、免疫缺陷患者等)者需謹(jǐn)慎。2.3.4衛(wèi)生資源優(yōu)先分配問(wèn)題H.pylori感染是胃炎、消化道潰瘍、胃黏膜相關(guān)性淋巴瘤和胃癌等的重要原因,世界衛(wèi)生組織將H.pylori列為胃癌的Ⅰ類致癌因子,日本和韓國(guó)學(xué)者提出了全民“篩查和治療”H.pylori預(yù)防胃癌的策略。且我國(guó)鉍劑四聯(lián)10d或14d方案抗H.pylori治療僅需500元左右,與抗乙型肝炎病毒的昂貴費(fèi)用及5-10年甚至終身的療程相比,抗H.pylori不僅簡(jiǎn)單易行,而且具有較高的成本-獲益比。有人說(shuō)胃癌的發(fā)生是H.pylori、環(huán)境及宿主等多因素作用的結(jié)果,H.pylori只是其中一個(gè)因素,但是,若可以花費(fèi)大量的衛(wèi)生資源宣傳控?zé)熞灶A(yù)防肺癌、抗乙型肝炎病毒預(yù)防肝癌、抗人乳頭狀瘤病毒預(yù)防宮頸癌,為何不可以花費(fèi)500元預(yù)防胃癌?如何合理分配衛(wèi)生資源是值得關(guān)注的問(wèn)題。2.4“檢測(cè)和治療”策略還是“篩查和治療”策略?這兩種策略的側(cè)重點(diǎn)不同,“檢測(cè)和治療策略”是針對(duì)消化不良患者而言的,“篩查和治療策略”是針對(duì)根除H.pylori預(yù)防胃癌而言的。而且,我國(guó)對(duì)這兩種策略的使用情況與其他國(guó)家尚不完全一致。早在1997年MaastrichtⅠ共識(shí)就提出對(duì)<45歲且無(wú)報(bào)警癥狀的消化不良患者,應(yīng)進(jìn)行H.pylori的檢測(cè),陽(yáng)性患者應(yīng)予根除治療。MaastrichtⅡ?qū)⑵浔硎鰹椤皺z測(cè)和治療方法”。MaastrichtⅢ正式將其表述為“檢測(cè)和治療策略”。隨后MaastrichtⅣ共識(shí)、京都共識(shí)、第二次亞太地區(qū)H.pylori感染共識(shí)均推薦新發(fā)或未調(diào)查的消化不良患者實(shí)施“檢測(cè)和治療”策略,并強(qiáng)調(diào)其在上消化道腫瘤低發(fā)、內(nèi)鏡檢查費(fèi)用高的地區(qū)有較高的成本-效益比,但結(jié)合我國(guó)上消化道腫瘤高發(fā)、內(nèi)鏡費(fèi)用低的國(guó)情,我國(guó)第一次至第四次H.pylori感染共識(shí)尚未推薦該策略，且相關(guān)研究顯示在H.pylori感染率<20%的地區(qū),“檢測(cè)和治療”策略可能會(huì)失去上述優(yōu)勢(shì),MaastrichtⅤ共識(shí)亦削弱了對(duì)該策略的強(qiáng)調(diào)程度,提出該策略對(duì)于有報(bào)警癥狀及高齡患者不適用,對(duì)于消化不良患者,內(nèi)鏡應(yīng)被考慮,尤其在H.pylori感染率較低人群。H.pylori感染是胃癌主要病因的觀點(diǎn)已被接受，隨著人民生活水平的提高和健康意識(shí)的增強(qiáng),許多單位的健康體檢中都包括H.pylori檢測(cè),也有些無(wú)癥狀者會(huì)到醫(yī)院主動(dòng)要求檢測(cè)H.pylori。此外,對(duì)于與H.pylori感染患者密切接觸的無(wú)癥狀者,不少醫(yī)務(wù)人員會(huì)推薦H.pylori檢測(cè)。《發(fā)展中國(guó)家H.pylori感染臨床指南》提出“治療所有H.pylori陽(yáng)性者,但如無(wú)意治療,就不要進(jìn)行檢測(cè)”。我國(guó)“第四次共識(shí)”也推薦這一原則,強(qiáng)調(diào)應(yīng)該根據(jù)根除適應(yīng)證進(jìn)行H.pylori檢測(cè),不應(yīng)任意地?cái)U(kuò)大檢測(cè)對(duì)象.“京都共識(shí)”出臺(tái)后,我國(guó)學(xué)者對(duì)“第四次共識(shí)”中的適應(yīng)證進(jìn)行了修訂,增加“證實(shí)有H.pylori感染”作為適應(yīng)證。日本和韓國(guó)采取全民“篩查和治療”H.pylori預(yù)防胃癌的策略。美國(guó)學(xué)者認(rèn)為,美國(guó)的H.pylori感染率低,采取全民“篩查和治療”H.pylori預(yù)防胃癌的策略在美國(guó)不符合成本-效益原則?！癕aastrichtⅤ共識(shí)”鼓勵(lì)讓公眾知曉預(yù)防胃癌的活動(dòng),同時(shí)也指出在胃癌高風(fēng)險(xiǎn)社區(qū)推薦H.pylori“篩查和治療策略”。盡管我國(guó)的H.pylori感染率和胃癌發(fā)病率均較高,目前尚未采取全民“篩查和治療”H.pylori預(yù)防胃癌的策略。H.pylori檢測(cè)人群的確定既與胃癌預(yù)防和H.pylori相關(guān)疾病的治療有關(guān),也與我國(guó)醫(yī)療資源的合理使用有關(guān),是我國(guó)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療政策制定者需要進(jìn)一步關(guān)注的問(wèn)題。現(xiàn)在我國(guó)權(quán)威觀點(diǎn)是:(1)胃癌高發(fā)區(qū):主動(dòng)篩查;(2)其他地區(qū):“被動(dòng)治療”;(3)到醫(yī)院就診的患者應(yīng)該重視檢測(cè):伺機(jī)篩查;(4)規(guī)范化治療。2.5篩查和根除H.pylori的合適時(shí)機(jī)何時(shí)?目前相關(guān)共識(shí)意見(jiàn)均認(rèn)為出于預(yù)防胃癌的目的,篩查和根除H.pylori的最佳時(shí)機(jī)為胃黏膜發(fā)生萎縮及腸化生之前，但實(shí)際應(yīng)用于臨床,具體到個(gè)人,到底應(yīng)該何時(shí)篩查和根除H.pylori為宜成為臨床醫(yī)生的疑問(wèn)。流行病學(xué)調(diào)查顯示H.pylori感染主要通過(guò)家庭內(nèi)傳播,大多發(fā)生在12歲之前,且H.pylori感染人群20歲以后就有發(fā)生萎縮或腸化生的可能,日本提出將搜尋H.pylori胃炎的年齡定位12~20歲,我國(guó)尚缺乏相關(guān)研究數(shù)據(jù)。胃癌的發(fā)生還與環(huán)境、宿主等因素相關(guān),比如飲食習(xí)慣的不同,導(dǎo)致胃腸微生態(tài)有所不同,那么不同種族、國(guó)家的H.pylori感染者向胃癌發(fā)展的過(guò)程也不盡相同。不同國(guó)家或地區(qū)需進(jìn)行大規(guī)模調(diào)查、隨訪以了解當(dāng)?shù)豀.pylori感染至胃癌的發(fā)展過(guò)程,從而制定出有效可行的防止措施。綜合考慮,兒童行根除H.pylori的依從性差、對(duì)藥物的不良反應(yīng)耐受性低、再感染率比成人高、發(fā)生嚴(yán)重疾病幾率低且有一定“自發(fā)清除”率(10%)等不利因素,我國(guó)“第五次共識(shí)”對(duì)特殊人群(兒童)H.pylori感染的處理意見(jiàn)是,不推薦對(duì)14歲以下兒童常規(guī)行H.pylori檢測(cè);推薦對(duì)消化性潰瘍兒童行H.pylori檢測(cè)和治療;因消化不良行內(nèi)鏡檢查兒童建議行H.pylori檢測(cè)與治療。2.6H.pylori的耐藥率為何不斷上升?根除H.pylori的治療方案不斷更新,其重點(diǎn)主要為抗生素的選擇及療程問(wèn)題,在抗生素的選擇上主要考慮當(dāng)?shù)豀.pylori的耐藥率問(wèn)題,標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法根除率已低于甚至遠(yuǎn)低于80%,最新國(guó)內(nèi)外相關(guān)共識(shí)意見(jiàn)均推薦鉍劑四聯(lián)療法以避免耐藥率高的抗生素重復(fù)或重疊使用,從而提高H.pylori根除率,控制H.pylori耐藥率。我國(guó)H.pylori的耐藥率問(wèn)題也不容樂(lè)觀。不規(guī)范H.pylori根除治療也是其耐藥率高的原因之一，盡管國(guó)內(nèi)外已出臺(tái)多部關(guān)于H.pylori感染診治的指南與共識(shí),但這些指南/共識(shí)的實(shí)際應(yīng)用情況尚不清楚。就實(shí)際工作而言,指南或共識(shí)的內(nèi)容再好,不能被很好地應(yīng)用,也起不到指導(dǎo)臨床工作的作用。指南的應(yīng)用性被指南研究與評(píng)價(jià)工具Ⅱ列入影響指南質(zhì)量的重要因素之一,這不僅是指南和共識(shí)應(yīng)用者需要關(guān)注的問(wèn)題,也是指南和共識(shí)的制定者需要關(guān)注的問(wèn)題，因此,有必要重視指南和共識(shí)在我國(guó)醫(yī)務(wù)工作者中的推廣應(yīng)用,提高H.pylori感染根除率。2.7益生菌在根除H.pylori治療中的作用有多大?關(guān)于根除H.pylori過(guò)程中益生菌的輔助作用仍存在爭(zhēng)議,多項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示益生菌可降低抗H.pylori的總體不良反應(yīng)(包括嘔吐、抗生素相關(guān)性腹瀉、便秘、上腹痛、納差、腹脹),尤其是乳酸桿菌、鮑式酵母菌及勞式芽孢桿菌。不同共識(shí)報(bào)告也有不同意見(jiàn),多倫多共識(shí)不推薦在抗H.pylori過(guò)程中出于減少不良事件及提高根除率的目的而常規(guī)加用益生菌。MaastrichtⅤ共識(shí)則認(rèn)為抗H.pylori過(guò)程中益生菌可減少不良反應(yīng)的發(fā)生,從而提高患者的依從性及耐受性以提高根除率,但這是間接途徑,益生菌是否可直接提高H.pylori根除率以及具體機(jī)制尚需進(jìn)一步的研究。2.8新藥研發(fā)在根除H.pylori治療中的作用如何?由日本研發(fā)的新一類鉀離子競(jìng)爭(zhēng)性酸阻滯劑沃諾拉贊(VonoprazanTAK-438)已在本國(guó)開(kāi)展了數(shù)個(gè)Ⅲ期臨床試驗(yàn),證實(shí)了沃諾拉贊三聯(lián)(沃諾拉贊+甲硝唑+克拉霉素/阿莫西林)在消化道酸相關(guān)性疾病及H.pylori根除方面的療效及良好的耐受性及安全性。近期多項(xiàng)研究將TAK-438應(yīng)用于H.pylori的一線及二線根除方案中,顯示其療效優(yōu)于PPI,根除率均>80%,甚至達(dá)95%以上,不良事件的發(fā)生與PPI無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。與傳統(tǒng)的PPI相比,TAK-438在應(yīng)用首日就可完全發(fā)揮作用,TAK-438可能允許更短療程。這給臨床上H.pylori的根除帶來(lái)希望,但距離實(shí)際應(yīng)用于臨床還需大量研究工作。除此之外,一些老藥的新用也是值得關(guān)注的,有研究顯示在抗生素劑量不變的情況下,在一定范圍內(nèi)增加PPI劑量可提高H.pylori的根除率。2017年多倫多共識(shí)提出甲硝唑一線治療失敗后可優(yōu)化(增量至1.6g/d)作為三線方案,并推薦含利福布丁的方案作為四線療法。甲硝唑優(yōu)化療法在我國(guó)第五次共識(shí)中亦被推薦,但利福布丁方案在其他共識(shí)中均未推薦,尚需進(jìn)一步研究證據(jù)支持。2.9H.pylori疫苗是否可行?毋庸置疑,有效的預(yù)防總是優(yōu)于早期發(fā)現(xiàn),我國(guó)一項(xiàng)關(guān)于H.pylori疫苗的隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照的Ⅲ期試驗(yàn)顯示:在隨訪的3年中,口服重組H.pylori疫苗組的H.pylori感染率均較安慰劑組低,且安全性較好。在MaastrichtⅤ共識(shí)和“第五次共識(shí)”中均推薦H.pylori疫苗是預(yù)防感染的最佳措施.但若像乙型肝炎疫苗、卡介苗一樣普及,還需大量的研究證實(shí)其有效性、安全性及成本-獲益比等。3結(jié)論H.pylori感染率雖呈下降趨勢(shì),但目前全球仍有近半數(shù)人群感染。H.pylori感染是一種傳染性疾病,合理看待H.pylori感染后果至關(guān)重要,對(duì)自然人群中H.pylori感染是否需要進(jìn)行干預(yù),需要綜合權(quán)衡利弊。對(duì)于有根除治療指征的患者,需要給予規(guī)范治療,提高首次根除率,減少耐藥性發(fā)生。在醫(yī)務(wù)工作者中推廣和應(yīng)用H.pylori感染處理相關(guān)指南/共識(shí),有助于H.pylori感染的合理治療。來(lái)源：楚艷,陳鳳媛.幽門(mén)螺桿菌根除治療:觀念更新與爭(zhēng)論焦點(diǎn).世界華人消化雜志2017;25(27):2416-2426.
馬昆 北京中醫(yī)醫(yī)院延慶醫(yī)院 消化科
