普外科

微創(chuàng)保膽取石手術(shù)思考的問(wèn)題 摘要: 保膽取石是本著保留有功能的臟器的原則。保留膽囊對(duì)某些膽囊結(jié)石患者是有益處的, 有別于膽囊切除, 是一種理念的轉(zhuǎn)變。伴隨手術(shù)方式的改變, 如何看待保膽手術(shù), 是普通外科學(xué)界爭(zhēng)論較多的話題, 筆者討論保膽取石中幾個(gè)常見問(wèn)題, 就這些問(wèn)題, 闡述了作者的觀點(diǎn)。 膽囊結(jié)石是影響人類健康的常見病、多發(fā)病, 近年來(lái)在我國(guó)興起的微創(chuàng)保膽取石術(shù)正成為外科醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)。自2007 年12 月在廣洲舉行的第一屆全國(guó)內(nèi)鏡保膽取石學(xué)術(shù)會(huì)后, 于2009年8 月在北京首鋼醫(yī)院舉行了第二屆全國(guó)內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽學(xué)術(shù)大會(huì), 會(huì)上各舒己見; 2009 年11月1 6 日在第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院舉行了硬鏡保膽手術(shù)演示及研討會(huì)。取出結(jié)石息肉, 有選擇地保留膽囊, 作為一種新思維, 在改變著外科的傳統(tǒng)手術(shù)方式, 治療疾病為目的的醫(yī)療方法, 體現(xiàn)了“以人的健康為中心”新的醫(yī)學(xué)理念。但保膽過(guò)程中還存在許多不確定性, 有待臨床觀察。本文結(jié)合我院近年來(lái)開展的微創(chuàng)保膽取石手術(shù),就保膽手術(shù)應(yīng)思考的幾個(gè)問(wèn)題, 闡述作者的觀點(diǎn)。1、切膽取石與保膽取石之爭(zhēng) 有關(guān)膽囊結(jié)石的治療是切除膽囊取石還是保留膽囊取石之爭(zhēng)從保膽理念提出就開始了。1882 年德國(guó)醫(yī)生langenbuch 以“膽囊切除不是因?yàn)槟懩覂?nèi)含有結(jié)石, 而是因?yàn)槟懩夷苌L(zhǎng)結(jié)石”也就是后來(lái)被人們稱之為溫床學(xué)說(shuō)的理論, 提出“膽囊結(jié)石、息肉等疾病的治療, 應(yīng)實(shí)行膽囊切除術(shù)”。這種金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式沿襲了100多年, 似乎具有不可動(dòng)搖的學(xué)術(shù)地位。1987年, 法國(guó)里昂婦產(chǎn)科醫(yī)生Phillpe Mouret 歷時(shí)2.5 h , 為一位女患者完成了世界上第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù), 使微創(chuàng)技術(shù)在膽囊切除中得以應(yīng)用, 腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC) 因創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快, 美體效果好,為廣大患者所接受。從199 1 年2 月, 我國(guó)開展腹腔鏡膽囊切除手術(shù)至今, 已有成千上萬(wàn)的膽囊結(jié)石患者接受了腹腔鏡膽囊切除術(shù)。并且, 腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)展隨著外科臨床實(shí)踐的延伸而深化,LC 由四孔, 減少到三孔、兩孔,甚至為一孔切除膽囊, 歐美國(guó)家將腹腔鏡注意力放在了達(dá)芬奇系統(tǒng)上。將腹腔鏡與膽道鏡、十二指腸鏡結(jié)合, 拓展了外科醫(yī)生對(duì)膽囊、膽管結(jié)石的治療手段。近年來(lái), 我國(guó)張寶善[ 1 ] 首先在外科學(xué)界提出了治療膽囊結(jié)石的微創(chuàng)保膽的理念。既取出結(jié)石, 保留膽囊, 改變了傳統(tǒng)的膽囊結(jié)石必行膽囊切除的新觀念。 保膽理念的提出是建立在腹腔鏡、內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展基礎(chǔ)之上, 不同于傳統(tǒng)的取石方法, 是在內(nèi)鏡直視下操作, 可控性強(qiáng), 結(jié)石取凈率高, 操作要求有一定的技術(shù)水準(zhǔn)。膽囊對(duì)于人體不是可有可無(wú)的器官, 有選擇性地保留膽囊, 對(duì)患者來(lái)說(shuō)可能是有益的。 治療膽囊結(jié)石由膽囊切除到保留膽囊, 存在許多爭(zhēng)論, 在這些爭(zhēng)論中, 切除派認(rèn)為保留膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)率高, 會(huì)讓患者受二次病痛, 膽囊切除更徹底; 保膽派認(rèn)為, 膽囊切除, 患者會(huì)出現(xiàn)術(shù)后消化不良、腹脹、腹瀉, 并有可能發(fā)生術(shù)中膽道損傷, 術(shù)后膽總管結(jié)石發(fā)病率升高等并發(fā)證[ 2 ] 。筆者通過(guò)近年保膽實(shí)踐認(rèn)為: 對(duì)膽囊結(jié)石應(yīng)采取切、保結(jié)合的個(gè)體化治療方案, 既不是全部切除膽囊,也不是全部保留膽囊。適合保膽的患者保膽; 不適合保膽的患者應(yīng)切除膽囊。應(yīng)遵循規(guī)范的手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。2、規(guī)范性發(fā)展 保膽取石目前發(fā)展勢(shì)頭迅猛。黃志強(qiáng)、裘法祖都給予保膽取石理念以高度評(píng)價(jià)。黃志強(qiáng)指出:“內(nèi)鏡保膽技術(shù)的新思維是二十一世紀(jì)的一件大事, 是中國(guó)的一件大事”。裘法祖明確表示:“要保護(hù)膽囊”。冉瑞圖教授指出:“膽囊結(jié)石源于肝臟, 膽囊切除術(shù)適應(yīng)證應(yīng)當(dāng)修改[3 ] ”。這些觀點(diǎn)在早期給大家統(tǒng)一思想, 為大家指明方向,給予保膽取石以大力支持; 同時(shí)患者有強(qiáng)烈的保留臟器的愿望, 也為保膽取石提供了基礎(chǔ)。以上因素推動(dòng)了保膽取石的快速發(fā)展。在這種情況下, 應(yīng)思考“規(guī)范性發(fā)展”和以下的問(wèn)題。2. 1 規(guī)范操作問(wèn)題 目前保膽取石存在有一哄而上的現(xiàn)象, 三級(jí)醫(yī)院開展, 二級(jí)醫(yī)院開始做, 鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院也開始做。造成技術(shù)操作不規(guī)范, 發(fā)展水平不平衡。有些醫(yī)院不具備條件, 連基本的腹腔鏡、膽道鏡都沒(méi)有,就宣傳開展保膽手術(shù), 實(shí)際上采用老式的取石方法, 打開膽囊,用鉗子取結(jié)石, 用手觸摸來(lái)判定是否取凈結(jié)石, 其結(jié)果是造成結(jié)石復(fù)發(fā)率升高; 有的醫(yī)院操作腹腔鏡、膽道鏡的人員水平參差不齊, 造成手術(shù)效果不一致, 影響保膽取石的治療。作者認(rèn)為解決這些問(wèn)題的方法為: ( 1 ) 要有準(zhǔn)入機(jī)制,對(duì)開展保膽手術(shù)應(yīng)同開展移植手術(shù)一樣,對(duì)各醫(yī)院的條件、人員進(jìn)行考核, 要設(shè)一個(gè)門檻,標(biāo)準(zhǔn)有了, 必然會(huì)讓濫竽充數(shù)者自動(dòng)退出, 這也是保護(hù)廣大患者健康的要求。( 2 ) 要建立培訓(xùn)機(jī)制, 保膽手術(shù)要求術(shù)者必須具備開腹切除膽囊、腹腔鏡切除膽囊的能力, 能熟練操作膽道鏡, 其要求比單一操作有很大提高, 在開展保膽手術(shù)前進(jìn)行培訓(xùn), 以協(xié)調(diào)眼- 手的動(dòng)作是非常必要的。通過(guò)培訓(xùn), 使大家明白手術(shù)的目的; 操作中熟悉手術(shù)步驟, 才能做到操作輕柔、準(zhǔn)確, 減少重復(fù)動(dòng)作。目前培訓(xùn)的方法為: 模擬箱訓(xùn)練—?jiǎng)游锞毩?xí), 模擬箱逼真程度非常高, 可等同于手術(shù)室操作, 加上教員的指導(dǎo), 能讓培訓(xùn)者迅速掌握保膽的基本操作要領(lǐng), 模擬箱模擬的各種術(shù)中場(chǎng)景和動(dòng)物實(shí)體練習(xí)如出血、膽瘺等, 可以培訓(xùn)術(shù)者的臨床決策及應(yīng)對(duì)能力。通過(guò)培訓(xùn), 也能增強(qiáng)術(shù)者完成手術(shù)的自信心,更好的開展手術(shù)。2. 2 手術(shù)適應(yīng)證的把握 規(guī)范性發(fā)展的第二個(gè)需要思考的問(wèn)題是掌握好手術(shù)適應(yīng)證。15 年前, 保膽取石剛起步階段,提出保膽術(shù)的適應(yīng)證[ 4 ] 為以下3 點(diǎn): ( 1 ) 膽囊功能良好; ( 2 ) 患者無(wú)右上腹疼痛癥狀或癥狀輕微, 炎癥輕; ( 3 ) 結(jié)石單發(fā)或多發(fā)不超過(guò)3 枚。究其理由在于保留有功能的膽囊, 能起到濃縮膽汁的作用,在進(jìn)食后膽囊可收縮。對(duì)結(jié)石數(shù)量超過(guò)3 枚的患者,遺留結(jié)石的可能性增大, 故不提倡多發(fā)結(jié)石患者保膽治療。但隨著多年的實(shí)踐, 適應(yīng)證在不斷擴(kuò)大。許多外科醫(yī)生, 手術(shù)嫻熟后, 對(duì)多發(fā)性結(jié)石或充滿型結(jié)石患者開始保膽手術(shù), 效果良好。有作者報(bào)道可一次性取出87 枚結(jié)石,術(shù)后膽囊收縮功能良好[ 5 ] ; 對(duì)膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管結(jié)石的患者, 筆者行經(jīng)術(shù)前ERCP 取石, 保膽成功; 對(duì)膽囊管結(jié)石嵌頓無(wú)法取出致膽囊管不暢者, 筆者采用碎石儀碎石后取出結(jié)石, 亦保膽成功。 既往膽囊收縮功能不良, 被視為禁忌。但筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)顯示: 一些膽囊收縮不良的患者,術(shù)中通過(guò)腹腔鏡探查, 膽囊炎癥不重, 即使有一些粘連, 通過(guò)松解粘連后, 取盡結(jié)石, 膽囊管內(nèi)有膽汁流出者, 仍可保膽。造成適應(yīng)證擴(kuò)大的原因是經(jīng)驗(yàn)的積累, 手術(shù)器械的改進(jìn), 為使更多的膽結(jié)石患者受益, 有學(xué)者提出了“修改適應(yīng)證”的要求。筆者認(rèn)為, 對(duì)適應(yīng)證的把握應(yīng)根據(jù)術(shù)者個(gè)人經(jīng)驗(yàn)而定, 早期對(duì)適應(yīng)證的把握應(yīng)嚴(yán)格, 確保成功率, 隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)增多, 操作熟練, 可適當(dāng)放寬適應(yīng)證。但應(yīng)始終把握的一點(diǎn)是: 取盡結(jié)石, 保留有功能的膽囊, 不忽視禁忌證。筆者認(rèn)為, 目前認(rèn)同的適應(yīng)證為:( 1 ) 膽囊功能良好; ( 2 ) 無(wú)急性膽囊炎發(fā)作史, 膽囊壁< 4 mm; ( 3 ) 結(jié)石單發(fā)或多發(fā), 直徑>0. 3 cm。原有的禁忌證中筆者認(rèn)為應(yīng)去掉膽囊管結(jié)石嵌頓及膽總管結(jié)石; 對(duì)膽囊收縮功能不良,應(yīng)通過(guò)腹腔鏡探查后決定是否保膽。2. 3 手術(shù)技巧及方法 規(guī)范性發(fā)展的第三個(gè)問(wèn)題是手術(shù)方法的問(wèn)題, 其中包括兩方面: 一是手術(shù)方式, 二是軟、硬鏡的合理使用問(wèn)題。目前常用的手術(shù)方式為:( 1 ) 小切口, 即在膽囊體表投影處切開約3 ～4 cm的小切口, 將膽囊提出體外, 在膽囊底部切一小口, 放入膽道鏡, 取出結(jié)石, 用可吸收線縫合膽囊, 關(guān)腹。( 2 ) 腹腔鏡法, 即腹腔鏡操作下保膽法。( 3 ) 腹腔鏡輔助保膽法, 先用腹腔鏡探查, 確定膽囊位置, 并鉗夾膽囊, 再采用小切口法保膽。三種手術(shù)方式都屬微創(chuàng)手術(shù)。筆者認(rèn)為, 應(yīng)選擇適合自身?xiàng)l件的手術(shù)方式。軟、硬鏡的使用, 各有優(yōu)劣。軟鏡彎曲度大,視野更廣, 但對(duì)壁間結(jié)石處理效果差; 硬鏡對(duì)壁間結(jié)石處理效果好, 但不能回折, 視野受限。如兩者配合使用, 將更便利于手術(shù)操作。需要指出的是壁間結(jié)石的概念問(wèn)題。通常情況下,膽囊壁只有0. 2 ～0. 3 cm , 這樣薄的壁間存在結(jié)石的可能性很小, 壁間結(jié)石是指存在于在羅阿氏竇內(nèi)的細(xì)小結(jié)石, 許多B 超醫(yī)生不認(rèn)同這種觀點(diǎn),作者認(rèn)為: 通常意義上的壁間結(jié)石應(yīng)為貼壁結(jié)石或黏膜外結(jié)石, 其外面的白色黏膜應(yīng)為偽膜。3、關(guān)于膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)的問(wèn)題 膽石復(fù)發(fā)一直是制約保膽取石發(fā)展的一大障礙。老式保膽取石方法, 膽石復(fù)發(fā)率高達(dá)在30% ～50% , 而張寶善等2009 年報(bào)道, 577 例保膽手術(shù)病例, 15 年復(fù)發(fā)率為3. 9%。造成膽石復(fù)發(fā)的原因: 一是由于結(jié)石未取盡或壁間結(jié)石不能取出而造成的結(jié)石遺漏; 二是多年后真正意義上的復(fù)發(fā)。作者的體會(huì)是: 術(shù)中取盡結(jié)石, 短期(一年內(nèi)) 基本不復(fù)發(fā)。防止膽石復(fù)發(fā)要“杜絕遺漏, 降低復(fù)發(fā)”。杜絕遺漏, 需要術(shù)中耐心取石, 有的外科醫(yī)生, 保膽取石后, 常規(guī)作B 超檢查; 有的醫(yī)生術(shù)中作造影來(lái)判斷結(jié)石是否取盡, 這些輔助檢查對(duì)杜絕遺漏是有益的。降低復(fù)發(fā), 是結(jié)石預(yù)防的問(wèn)題。保膽取石后的患者應(yīng)注重術(shù)后治療, 如飲食上多喝水、避免高脂飲食; 改掉不吃早餐的習(xí)慣; 特別是術(shù)后應(yīng)輔以一定的利膽藥物治療, 以能更大程度地降低復(fù)發(fā)率。4、保膽取石的創(chuàng)新研究思考 所謂創(chuàng)新, 就是為了發(fā)展的目的, 針對(duì)某個(gè)問(wèn)題, 在繼承已有知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上, 大膽突破常規(guī)和傳統(tǒng), 努力形成新事物、新方案、新設(shè)計(jì)、新技術(shù)、新理論的活動(dòng)。創(chuàng)新的起點(diǎn)在于提出問(wèn)題, 提出一個(gè)問(wèn)題往往比解決一個(gè)問(wèn)題更重要; 創(chuàng)新的關(guān)鍵在于突破, 突破常規(guī)戒律; 創(chuàng)新的本質(zhì)在于新穎, 創(chuàng)新的意義在于“出新”; 創(chuàng)新的基礎(chǔ)在于繼承; 創(chuàng)新的目的在于發(fā)展。 保膽取石, 保留有功能的臟器是有益于患者健康的手術(shù)方式。通過(guò)多年的摸索, 形成了相關(guān)的理論基礎(chǔ)和可行的手術(shù)方式。年輕醫(yī)生對(duì)待保膽取石應(yīng)“學(xué)習(xí)與創(chuàng)新”相結(jié)合。更重要的是創(chuàng)新理念與手術(shù)方式。如軟硬鏡使用上學(xué)者們各執(zhí)一詞, 都說(shuō)自己好, 其實(shí)都有各自己的不足之處,如果將軟硬鏡結(jié)合, 使手術(shù)中需要彎曲時(shí)是軟鏡, 需要?jiǎng)傂詴r(shí)變硬鏡, 將更加發(fā)揮各自的作用.另外, 膽囊從腹腔提出后需要注入生理鹽水, 以保持膽囊容積, 保證視野清晰。能否采用撐開膽囊的方式, 使膽囊保持一定的大小, 有利于操作;在術(shù)后藥物治療上, 能否有優(yōu)于現(xiàn)在的利膽藥物等問(wèn)題, 都需要大家去思考。對(duì)保膽取石的研究, 現(xiàn)在的狀況是單中心的報(bào)道多, 缺乏多中心, 前瞻性的對(duì)照的研究和長(zhǎng)期隨訪, 故很難取得令人信服的統(tǒng)計(jì)資料來(lái)說(shuō)明問(wèn)題。 綜上所述, 保膽取石手術(shù)創(chuàng)傷小, 治療效果佳, 保留了臟器,盡管還存在復(fù)發(fā)等問(wèn)題, 但相信通過(guò)大家的工作, 一定會(huì)更加完善, 使之服務(wù)于廣大患者。參考文獻(xiàn):[ 1 ] 喬鐵, 張寶善. 硬性膽道鏡保膽取石(息肉) 8 0 例報(bào)告[ J ] . 中國(guó)內(nèi)鏡雜志, 2 0 0 7 , 1 3 ( 1 2 ) : 1 3 0 2 - 1 3 0 4.[ 2 ] 王旭, 王翔翔, 唐彤, 等. 內(nèi)鏡保膽取石術(shù)臨床研究現(xiàn)狀[ J ] . 中國(guó)基礎(chǔ)與臨床雜志, 2 0 0 9 , 1 6 ( 9 ) : 7 7 3 -7 7 6.[ 3 ] 冉瑞圖. 關(guān)于膽囊切除術(shù)的幾點(diǎn)意見[ J ] . 中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志, 2 0 0 8 , 1 5 ( 2 ) : 8 1 - 8 2.[ 4 ] 谷昊, 曹峻, 趙晉明, 等. 國(guó)內(nèi)保膽取石薈萃分析[ J ] .中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志, 2 0 0 8 , 1 8 ( 2 2 ) : 3 3 5 5 - 3 3 5 7.[ 5 ] 陳安平, 魯美麗, 劉安, 等. 腹腔鏡保膽取石術(shù)和取息肉術(shù)2 6 例報(bào)告[ J ] . 中國(guó)內(nèi)鏡雜志, 2 0 0 3 , 9 ( 3 ) : 3 1- 3 3.

黃志耿 許炎榮廣東普寧華僑醫(yī)院 廣東 515300【摘要】目的：探討腹腔鏡配合普通一次性7號(hào)注射器針頭作為改進(jìn)疝環(huán)針荷包縫扎內(nèi)環(huán)口周邊腹膜，治療小兒疝內(nèi)環(huán)口關(guān)閉術(shù)的應(yīng)用價(jià)值。方法：腹腔鏡下將4號(hào)絲線穿入一次性7號(hào)注射器針頭作為改進(jìn)疝環(huán)針，刺入體表投影內(nèi)環(huán)口處用器械輔助鉗配合，荷包縫合內(nèi)環(huán)口周邊腹膜治療小兒腹股溝疝。結(jié)果：60例手術(shù)每側(cè)時(shí)間約5～10min，治愈60例，發(fā)現(xiàn)隱匿性疝7例，均一次手術(shù)，隨訪無(wú)復(fù)發(fā)、恢復(fù)快。結(jié)論：應(yīng)用該技術(shù)治療小兒腹股溝疝，具有療效確切，創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、副損傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、術(shù)后美觀無(wú)瘢痕、無(wú)復(fù)發(fā)等優(yōu)越性。能及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱匿疝，一次完成雙側(cè)手術(shù)，避免二次手術(shù)。使用一次性7號(hào)注射器針頭，設(shè)計(jì)合理，操作簡(jiǎn)便，材料易得，創(chuàng)傷更小，成本更低，可在有條件的基層醫(yī)院推廣?！娟P(guān)鍵詞】 腹腔鏡術(shù) 腹股溝疝 小兒 改進(jìn)疝針