心胸血管外科

肺動脈栓塞是由于血栓堵塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的一種綜合征，簡稱肺栓塞。最常見的病因是深靜脈血栓形成 ( 約占 80 %) 。血栓性靜脈炎、下肢靜脈曲張以及活動過度受限 ( 如長期臥床、長途乘車或飛機 ) 等均可導(dǎo)致深靜脈血栓形成。另外，創(chuàng)傷 ( 如骨折、大面積燒傷等 ) 、手術(shù)以及某些腫瘤亦可增加肺動脈栓塞的風(fēng)險。臨床表現(xiàn)極為多樣，包括：呼吸困難、發(fā)紺、胸痛、咯血、咳嗽等。急、重患者以及長期慢性的肺動脈栓塞患者還可出現(xiàn)肺動脈高壓及右心功能衰竭。較輕者可無任何癥狀。嚴重者可猝死，死亡率可高達 20 ～ 30 %。 肺栓塞治療目標是搶救生命,穩(wěn)定病情,使肺血管再通。血液動力學(xué)不穩(wěn)定是急性大面積肺栓塞的一個特征,死亡率達20%?；局委煱ㄎ?建立靜脈通路,止痛,治療心源性休克,抗凝和靜脈溶栓治療。對于此類休克,主要以補液和正性肌力藥物為主,以保證右室灌注。靜脈溶栓治療 目前國際上,溶栓治療主要用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定者的急性大面積肺栓塞。鑒于國內(nèi)對溶栓治療適應(yīng)證過寬,應(yīng)引起注意。國外常用的藥物和用法如下。瑞替普酶(r-PA):10 MU 靜脈注射2次,給藥相隔時間在30分鐘以上。阿替普酶(rt-PA):100 mg 靜脈滴注,持續(xù)時間在2小時以上。鏈激酶:30分鐘給予25萬單位,隨后10萬單位/小時,持續(xù)24小時?？鼓委?目前國際上對于血液動力學(xué)穩(wěn)定、非大面積肺栓塞的患者主要應(yīng)用抗凝藥物進行治療,抗凝藥物包括低分子量肝素和華法林,有活動性消化道出血和顱內(nèi)出血者禁用。歐美國家常用藥物和方法介紹如下:低分子量肝素鈣:4100 IU,皮下注射,q12h。依諾肝素:4000 IU,皮下注射,q12h。達肝素鈉:200 IU/kg,皮下注射,qd。亭扎肝素:175 IU/kg,皮下注射,qd,每天同一時間給藥,連續(xù)6天,直到華法林或其他長效抗凝藥起效后停藥。 在應(yīng)用抗凝治療期間,應(yīng)監(jiān)測活化部分凝血酶原時間(APTT),維持APTT在正常值的1.5~2.5倍。對高度可疑肺栓塞者包括高齡患者應(yīng)即開始抗凝治療,防止血栓蔓延和復(fù)發(fā)。 低分子量肝素不良反應(yīng)少,療效好,適應(yīng)證廣。華法林可口服,但起效慢,抗凝療程應(yīng)足夠長,國際上推薦治療時間為4~6周。應(yīng)維持國際標準化比值在2.5,華法林起始劑量為5~15 mg/d 口服 qd?？寡“逅幬锶绨⑺酒チ植贿m合單獨作為靜脈血栓栓塞癥的抗凝治療。 有肺栓塞高危因素并接受外科手術(shù)者,有嚴重心肺內(nèi)科疾病者以及多數(shù)重癥監(jiān)護病房患者應(yīng)進行預(yù)防性抗凝以預(yù)防肺栓塞。手術(shù)治療 導(dǎo)管溶栓術(shù)、導(dǎo)管碎栓術(shù)、導(dǎo)管吸栓術(shù)等介入治療應(yīng)用不多,僅用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定者、大面積肺栓塞、溶栓療法禁忌或無效者,目前在國外也只能在少數(shù)有條件的醫(yī)院實施。 目前尚無證據(jù)表明下腔靜脈濾器置入術(shù)可提高生存率或降低肺栓塞復(fù)發(fā)率,改用低分子量肝素治療同樣有效。但它可用于:急性靜脈血栓,有抗凝和溶栓治療禁忌證者;急性靜脈血栓,抗凝和溶栓治療后,仍反復(fù)發(fā)作的高?；颊?大面積肺栓塞幸存者;肺動脈高壓者行肺動脈內(nèi)膜血栓切除術(shù)后。 小部分急性肺栓塞和慢性反復(fù)肺栓塞者可發(fā)展成慢性肺動脈高壓。常用治療藥物有抗凝藥華法林、抗血小板聚集藥、血管擴張藥和抗心力衰竭藥。必要時也可考慮肺動脈血栓內(nèi)膜和靜脈濾器置入。 目前急慢性肺動脈栓塞的外科手術(shù)治療進展很快，效果尚可。應(yīng)嚴密把握外科手術(shù)適應(yīng)征。

1、心絞痛的手術(shù)指征 ①穩(wěn)定性心絞痛經(jīng)內(nèi)科治療無效，明顯影響勞動、生活能力或造影證實為左主干或多支血管近端病變的。 ②不穩(wěn)定性心絞痛經(jīng)內(nèi)科治療無效的。 ③變異性心絞痛伴中一重度冠脈阻塞病變，藥物治療、無效的。 ④心梗后心絞痛：內(nèi)科治療的同時行冠脈造影，如證實冠脈主干或主要分支有明顯狹窄或阻塞的。 2、冠脈病變的手術(shù)指征 ①左主干狹窄阻塞>50%。 ②左前降支近高位狹窄阻塞>50%, 不宜作經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)(PTCA)者。 ③三支或多支病變且有明顯癥狀者。 3、急性心梗: 于心梗發(fā)生后6小時內(nèi)急診“搭橋”。如心梗發(fā)生后已超過6小時則應(yīng)在內(nèi)科治療1月后手術(shù)。 4、急性心梗后并發(fā)癥 ①左室室壁瘤 ②室間隔穿孔 ③乳頭肌斷裂 ④左室破裂 ⑤心梗后心源性休克經(jīng)內(nèi)科治療不能控制者應(yīng)行急診手術(shù)。 5、隱性冠心病無癥狀，但心電圖檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血,應(yīng)行冠脈造影檢查，如確定冠脈主干或多支主要分支有明顯狹窄病變者亦應(yīng)手術(shù)，以防發(fā)生心?；蜮?。

術(shù)后適當(dāng)?shù)幕顒邮潜匾男呐K瓣膜置換手術(shù)后并不意味著不做任何活動，許多人在手術(shù)后的活動較術(shù)前有明顯增加，提高了生活質(zhì)量。適當(dāng)?shù)倪\動能提高你的力量和耐力，從而使心肌收縮更有效率。有氧運動，例如散步，游泳或者騎自行車，都能改善心血管狀況。所以，有必要請醫(yī)生給你提供運動方面的建議。預(yù)防水腫和感染術(shù)后水腫會加重心臟負擔(dān)，為了預(yù)防水腫，醫(yī)生會建議你用低鹽飲食。另外，你應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測體重，如果一天之內(nèi)體重變化超過1公斤，或者是感覺到氣促，胃脹氣，觀察到腳踝，手腫脹，都應(yīng)及時告訴你的醫(yī)生。牙齒上的和皮膚創(chuàng)口的細菌進入血液可能導(dǎo)致感染性心內(nèi)膜炎，病灶存在于人工瓣膜周圍的組織，應(yīng)用抗生素是最好的治療措施。雖然感染影響的范圍是有限的，但仍需引起重視，所以，當(dāng)需要處理牙齒方面的問題和做其他外科手術(shù)之前，你必須向你的心臟科醫(yī)生咨詢。有關(guān)抗凝的幾個問題醫(yī)生會讓你服用抗凝藥物，以防止血液在人工瓣膜周圍凝聚，藥物的劑量由血液化驗的指標而定。為了正確服用抗凝藥物，你必須定期進行血液化驗，服用其他藥物（包括阿斯匹林類），必須得到醫(yī)生的指導(dǎo)。應(yīng)該讓你的牙科醫(yī)生和其他內(nèi)科醫(yī)生知道你長期服用抗凝藥物，如需做其他治療，要提前調(diào)整抗凝藥物。食物和酒精都會影響抗凝，要讓你的醫(yī)生知道你的飲食習(xí)慣，并進行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。如果出現(xiàn)下列癥狀，要立即通知你的醫(yī)生：—— 不明原因的淤斑—— 皮膚小傷口出血過多—— 血尿—— 不明原因鼻血—— 牙齦出血—— 出現(xiàn)黑便換瓣術(shù)后生活的幾點忠告心臟瓣膜置換術(shù)后的生活質(zhì)量比術(shù)前應(yīng)有所提高，但你仍要小心保護你的心臟，以下的幾點忠告對你心臟的健康應(yīng)有所幫助：—— 出現(xiàn)水腫的癥狀應(yīng)及時告訴你的醫(yī)生；—— 讓你的牙醫(yī)和其他醫(yī)生了解你做過心臟瓣膜置換手術(shù)，在進行有關(guān)醫(yī)療時要提前調(diào)整藥物；—— 嚴格遵照醫(yī)囑服用抗凝藥物；—— 定期抽血化驗以調(diào)整抗凝藥物用量；—— 在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行身體鍛煉；—— 要有良好的飲食習(xí)慣，多聽從醫(yī)生的建議；—— 在生活中要樂觀，豁達，保持平常心，能控制自己的不良情緒。