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鈥激光碎石新進(jìn)展
治療尿路結(jié)石有很多腔鏡泌尿外科技術(shù)可供選擇，如體外震波碎石法（ESWL），逆行輸尿管碎石術(shù)，經(jīng)皮順行碎石術(shù)，腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)等。各種手術(shù)方式有其相應(yīng)的適應(yīng)癥，可以根據(jù)結(jié)石的位置及患者個(gè)體差異選擇適合的手術(shù)入路。尿路結(jié)石ESWIL治療的成功率約為57％～90％，而且在遠(yuǎn)端輸尿管梗阻情況下不易采用。傳統(tǒng)腔內(nèi)碎石術(shù)（包括超聲碎石術(shù)、液電碎石術(shù)）所需輸尿管鏡較粗（F10），并且對(duì)輸尿管中上段結(jié)石的排凈率不到60％。開放性手術(shù)不但創(chuàng)傷大，而且存在結(jié)石不能一次取盡及結(jié)石復(fù)發(fā)后再次治療極為困難的弊端。鈥激光對(duì)結(jié)石的碎石作用主要依靠熱效應(yīng)。碎石過(guò)程中，結(jié)石表面的水和結(jié)石中的水吸收鈥激光的能量后汽化形成小球，汽化小球隨后裂解所形成的沖擊波產(chǎn)生二次壓力，使結(jié)石粉碎。鈥激光以脈沖式發(fā)射，發(fā)射時(shí)間為0.25s，瞬時(shí)間功率可達(dá)到10KW，足以粉碎各種成分和密度的結(jié)石，其組織穿透深度＜0.5mm，組織損傷輕微，術(shù)后不會(huì)因疤痕形成導(dǎo)致尿路狹窄，因而鈥激光結(jié)合內(nèi)鏡對(duì)泌尿系統(tǒng)結(jié)石具有獨(dú)特的碎石效果。目前鈥激光與腔內(nèi)器械聯(lián)合已成為治療泌尿系結(jié)石的一種重要手段。鈥激光碎石既可以提高結(jié)石完全清除率，又可以降低并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，已成為輸尿管嵌頓結(jié)石處理技術(shù)范疇上的首選。根據(jù)歐洲泌尿技術(shù)研究協(xié)會(huì)結(jié)石處理的研究調(diào)查表明，北歐每家泌尿外科平均每月進(jìn)行11.2次輸尿管腎鏡激光檢查?；緲?gòu)造：正如其名，鈥激光的活性介質(zhì)是一種稀有成分：鈥：它可以結(jié)合YAG晶體成為HO：YAG，或者結(jié)合釔—鈧—鎵—石榴石（YSGG）為Ho：YSGG。各種商業(yè)模式略有不同，脈沖持續(xù)時(shí)間為250350微秒，脈沖能量為0.2－4.0J／脈沖，頻率為5－45Hz，平均能量為3.0－80瓦。選擇哪一種激光，取決于臨床應(yīng)用．它們的波長(zhǎng)均為2100nm，也正因?yàn)檫@樣的波長(zhǎng)，才賦予了它不同于其他激光的臨床特性。碎石原理：鈥激光是一種固態(tài)脈沖激光，其波長(zhǎng)2100nm，為一種不可見(jiàn)光，光位于光譜的近紅外區(qū)。水在這個(gè)波長(zhǎng)的吸收系數(shù)大約為 40cm-1，因此鈥激光可明顯被水吸收。由于組織主要由水分組成，所以鈥激光可以被機(jī)體組織中的水分及結(jié)石表面微空吸收，從而達(dá)到良好的切割及組織灼蝕作用。它結(jié)合了二氧化碳激光和釹激光的特性，通過(guò)同一設(shè)備既可進(jìn)行組織切割、也可進(jìn)行凝固止血。由于鈥激光的波長(zhǎng)可以經(jīng)光纖傳輸，所以特別適合腔內(nèi)鏡外科手術(shù)。軟組織的熱恢復(fù)時(shí)間是310ms，鈥激光的脈沖持續(xù)時(shí)間短（250微秒），熱量擴(kuò)散最小。這樣可以獲得“所見(jiàn)即所得”的效果，使之更易于為外科醫(yī)師所接受。除了組織消融特性外，鈥激光還有極好的結(jié)石消融效應(yīng)。目前用于體內(nèi)碎石的其他激光有脈沖染料激光及變色石激光，它們都是通過(guò)漿質(zhì)介導(dǎo)的沖擊波來(lái)粉碎碎結(jié)石的。這種光聲學(xué)的相互作用可產(chǎn)生于微秒及毫微秒級(jí)別激光，其能夠產(chǎn)生非常高的峰值能量。Nishioka等證明當(dāng)脈沖染料激光直接作用于結(jié)石時(shí)，發(fā)生于結(jié)石表面的微小熱效應(yīng)能夠促使大量游離鈣離子釋放。這些粒子形成了云霧和質(zhì)泡、隨每次激光脈沖而擴(kuò)張和收縮，而每一次氣泡的塌陷都會(huì)產(chǎn)生具有充足能量的光聲學(xué)沖擊波、其可擊碎大部分的尿路結(jié)石。相比而言，鈥激光碎石的確切機(jī)制目前尚不明確，但有證據(jù)表明它主要是通過(guò)熱效應(yīng)來(lái)實(shí)現(xiàn)的，同時(shí)還具有繼發(fā)性沖擊波效應(yīng)和成腔效應(yīng)。Zhong等用高速相機(jī)和聲壓測(cè)量對(duì)比了脈沖染料激光和鈥激光的碎石作用。與脈沖染料激光形成的腔氣泡和散射的強(qiáng)大沖擊波相比，鈥激光更長(zhǎng)的脈沖持續(xù)時(shí)間產(chǎn)生了拉長(zhǎng)的氣泡和較弱的散射沖擊波。這一發(fā)現(xiàn)也得到了其他研究者的證實(shí)，當(dāng)激光的脈沖持續(xù)時(shí)間增加時(shí)，液體介質(zhì)產(chǎn)生的成腔氣泡被拉長(zhǎng)成圓柱形，與短脈沖激光產(chǎn)生的球形氣泡相比，這大大降低了繼發(fā)壓力波的力量。因此，鈥激光產(chǎn)生的沖擊波相對(duì)較弱，其碎石作用主要依賴于能夠?qū)е陆Y(jié)石氣化的熱效應(yīng)；可以想象，每次激光脈沖及加熱作用在結(jié)石表面，導(dǎo)致了結(jié)石內(nèi)部及表面的水汽化，這引起了小范圍的結(jié)石消融。一旦在結(jié)石內(nèi)部形成應(yīng)力性碎裂，激光所產(chǎn)生的較弱的沖擊波也在碎石過(guò)程中起作用，使結(jié)石沿著那些輕微的劈裂平面進(jìn)一步碎裂。目前的臨床試驗(yàn)均支持這一理論。也有一些科學(xué)家認(rèn)為鈥激光通過(guò)“鉆孔效應(yīng)”起作用，小的石塊頭被汽化或散發(fā)成為結(jié)石粉末。同其他碎石裝置比較，鈥激光有很多無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)：①光纖柔軟可曲，能應(yīng)用于可曲性腎鏡，結(jié)石的取凈率較高；②鈥激光在碎石的同時(shí)能處理軟組織病變，例如腎盂輸尿管連接部狹窄或者上尿路腫瘤以及尖銳濕疣；③鈥激光的熱輻射具有抗菌作用，對(duì)常合并細(xì)菌感染的鹿角狀結(jié)石治療尤有幫助；④鈥激光可以將結(jié)石磨碎成細(xì)小的部分從而更容易排出體外。這一點(diǎn)非常適合巨大輸尿管結(jié)石，可以避免用石籃或鉗加較大碎塊?？赏耆呓饨Y(jié)石避免了反復(fù)進(jìn)出輸尿管口鉗加碎石同時(shí)縮短了手術(shù)時(shí)間。⑤大功率鈥激光還可以行前列腺剜除術(shù)或者汽化術(shù)，可以做到一機(jī)多用，提高機(jī)器的使用效率，而鈥激光光纖可以反復(fù)使用，降低了器械的使用成本。
