骨科

脛后肌腱功能不全（Posterior Tibial Tendon Dysfunction, PTTD），PTTD又稱(chēng)為成人獲得性扁平足。雖然是脛后肌腱疾病，但是伴有多種足與踝的畸形。病理變化不僅限于脛后肌腱，還有足弓的改變。足弓韌帶不能支持足弓，之后肌腱功能出現(xiàn)異常，兩都造成了足部的畸形。后期改變中畸形造成足部的疼痛無(wú)力。脛后肌腱是小腿后筋膜室中最深層的肌肉之一，位于趾長(zhǎng)屈與拇長(zhǎng)屈肌間。起于骨間膜后面和鄰近的脛骨與腓骨面，主要的止點(diǎn)位于舟骨結(jié)節(jié)、舟楔關(guān)節(jié)下部和內(nèi)側(cè)楔骨下方，此外還止于中間楔骨與外側(cè)楔骨及骰骨，另發(fā)三支止于中間三個(gè)跖骨基底。此外還有后部止于跟骨載距突前緣。約9%~23%的人脛后肌腱內(nèi)有籽骨。主要的功能是內(nèi)翻、跖屈足部，行走時(shí)支持足的內(nèi)側(cè)柱。1.病因與病理PTTD沒(méi)有明顯的致病因素。患者沒(méi)有明確的創(chuàng)傷史，發(fā)病是一個(gè)漸進(jìn)的肌腱退變過(guò)程。脛后肌腱在內(nèi)踝與舟骨結(jié)節(jié)之間有一個(gè)缺血區(qū)。病情的發(fā)生通常是患者平足之后肌腱病變，并隨之出現(xiàn)進(jìn)展性畸形。50至60歲的女性發(fā)病較多見(jiàn)。脛后肌與脛后肌腱是小腿部第二強(qiáng)大的肌腱。肌腱退化后，伸長(zhǎng)，漸漸失去內(nèi)翻力量，在步態(tài)中失去沒(méi)有鎖定后足的力量。沒(méi)有正常的內(nèi)翻力量，內(nèi)側(cè)韌帶應(yīng)力增加，如鄰近的彈簧韌帶復(fù)合體。反復(fù)的應(yīng)力使韌帶勞損，功能喪失，造成平足。如果一開(kāi)始韌帶就被損傷，那么脛后肌腱的應(yīng)力會(huì)明顯增加。不管哪種情況先出現(xiàn)，都會(huì)導(dǎo)致足弓塌陷。平足出現(xiàn)后，跟骨外翻，跟腱代償內(nèi)翻的力量減弱。當(dāng)跟骨外翻過(guò)度時(shí)，跟腱就成為一個(gè)外翻力量。這種情況下，小腿部最強(qiáng)大的肌腱將促進(jìn)畸形的進(jìn)展。當(dāng)跟骨出現(xiàn)外翻過(guò)度時(shí)，跟腱的力量就成為一個(gè)外翻力量。這種情況下，小腿部最強(qiáng)大的力量成為造成畸形的力量。跟骨外翻后，腓腸肌發(fā)生攣縮。查體時(shí)要注意它的緊張度，因?yàn)殡枘c肌出現(xiàn)攣縮，需要手術(shù)松解。韌帶拉傷與勞損可在足弓的任何部分出現(xiàn)，包括第一跖楔關(guān)節(jié)與舟楔關(guān)節(jié)。PTTD的分期Ⅰ期，肌腱出現(xiàn)退變和撕裂，但是沒(méi)有出現(xiàn)足部的畸形Ⅱ期，肌腱退變，伴有足部柔軟，可復(fù)性畸形 A（早期）跟骨外翻，輕到中度的足弓下陷 B（晚期）足弓下陷，中足在距舟關(guān)節(jié)處出現(xiàn)外翻Ⅲ期，固定性畸形，不可被動(dòng)復(fù)位Ⅳ期，由于三角韌帶的勞損，距骨傾斜、外翻，達(dá)到了內(nèi)踝的位置2.病史、臨床表現(xiàn)和查體由查體就可以進(jìn)行分期。第Ⅰ和大多數(shù)第Ⅱ期的患者有后足后內(nèi)側(cè)疼痛病史，疼痛位于脛后肌腱，在內(nèi)踝遠(yuǎn)端、內(nèi)側(cè)的走行處。查體時(shí)可及此處的壓痛，患者在行單足提踵試驗(yàn)時(shí)出現(xiàn)疼痛?；虿荒芡瓿商狨嘣囼?yàn)。單足提踵試驗(yàn)最簡(jiǎn)單、最敏感。從患者后方看，可以見(jiàn)到提踵時(shí)足部?jī)?nèi)翻。部分患者，主訴疼痛，無(wú)力，但可以完成提踵試驗(yàn)，并且不伴有內(nèi)翻。此外查體時(shí)從患者跟骨后方觀察，可以發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性體征有跟骨外翻。此外還可以見(jiàn)到“多趾征”，系前足外展所致。鑒別足部畸形是否是僵硬性畸形還有“木塊試驗(yàn)”，患者前足外側(cè)踩一個(gè)高為2cm的木塊，如果此時(shí)患者跟骨外翻消失，多趾征消失，那么說(shuō)明患者處于Ⅱ期，畸形還屬可復(fù)性病變。隨著疾病的發(fā)展，內(nèi)側(cè)的疼痛與壓痛可以消失?；颊哂幸欢螘r(shí)期癥狀減輕，或是可發(fā)現(xiàn)足部無(wú)力，足弓變?nèi)彳?。隨著畸形發(fā)展，骨撞擊造成的疼痛與壓痛在外側(cè)發(fā)展到腓骨尖部和外側(cè)距下關(guān)節(jié)。此時(shí)，患者有更嚴(yán)重的平足畸形，有明顯的足弓旋前。MRI檢查可以見(jiàn)到肌腱炎，縱向的撕裂或完全斷裂。脛后肌腱功能不全的查體還包括腓腸肌的檢查。患者坐位，后足保持中立位，被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)伸直（腓腸肌與比目魚(yú)肌）與屈曲時(shí)（比目魚(yú)?。钻P(guān)節(jié)的背伸度。多數(shù)患者是單純的腓腸肌攣縮。無(wú)論是哪一類(lèi)的攣縮都可以進(jìn)行跟腱延長(zhǎng)術(shù)。3.治療第Ⅰ期 手術(shù)指征與禁忌征第Ⅰ期患者的腱鞘炎和肌腱部分撕裂疼痛超過(guò)3月，保守治療無(wú)效時(shí)可以考慮進(jìn)行手術(shù)。脛后肌腱完全斷裂時(shí)應(yīng)當(dāng)行急診手術(shù)。保守治療包括：足部支持，用AFO固定6周，也可使用更長(zhǎng)的時(shí)間，以減少患者的不適。此外還可以長(zhǎng)期使用UCBL，或是Arizona等支具進(jìn)行治療。無(wú)論有無(wú)疼痛都要求患者定期復(fù)查觀察畸形有沒(méi)有復(fù)發(fā)。要向患者說(shuō)明畸形發(fā)展后需要行復(fù)雜的手術(shù)治療，而且術(shù)后功能不佳。患者有進(jìn)展性的疼痛和畸形時(shí)，考慮進(jìn)行手術(shù)治療。肌腱中只是部分撕裂、伸長(zhǎng)，還有一定的內(nèi)翻能力，造成肌腱處的持續(xù)疼痛。手術(shù)包括屈趾長(zhǎng)肌腱移位，增強(qiáng)或是取代撕裂的脛后肌腱。肌腱橫斷面可見(jiàn)的退變少于75%時(shí)，可以行退變組織切除，從而保留肌腱的完整。但是最常見(jiàn)到的是患者肌腱在一段內(nèi)完全退變，不得不切除整個(gè)退變的肌腱。脛后肌腱的彈性可以在術(shù)中進(jìn)行檢查。彈性沒(méi)有減弱的情況下可以將趾長(zhǎng)屈肌腱在踝關(guān)節(jié)以上水平與脛后肌腱縫合。如果患者有平足，肌腱移位手術(shù)中可行跟骨內(nèi)移截骨術(shù)，以減輕脛后肌腱移位術(shù)后的應(yīng)力，避免進(jìn)一步的畸形發(fā)展。截骨通過(guò)改善足弓靜態(tài)結(jié)構(gòu)，改善跟腱提踵的內(nèi)翻活動(dòng)。評(píng)價(jià)Ⅰ期脛后肌腱功能不全的患者時(shí)，MRI檢查可以幫助確定肌腱的退變程度，部分患者可能沒(méi)有撕裂與退變，只是腱鞘炎。此時(shí)可考慮進(jìn)行保守治療，必要時(shí)行腱鞘切除術(shù)。手術(shù)治療腱鞘切除術(shù)選擇內(nèi)踝至舟骨間脛后肌腱走行處行內(nèi)側(cè)切口，顯露肌腱，探查肌腱的內(nèi)、外側(cè)。退變與撕裂的部分常見(jiàn)于內(nèi)踝高度，所以切口要高于內(nèi)踝以探查近端。屈肌支持帶要保留1至2厘米。脛后肌腱下方，距舟關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)是的屈趾長(zhǎng)肌腱。部分人的屈拇長(zhǎng)肌腱與屈趾長(zhǎng)肌腱有相連部分，在足底部形成Henry結(jié)節(jié)，術(shù)中探查如果沒(méi)有此結(jié)節(jié)，需行兩肌腱縫合。術(shù)后護(hù)理非負(fù)重石膏固定4至6周，6周時(shí)更換可拆卸石膏進(jìn)行逐步負(fù)重練習(xí)。10周至12周時(shí)可用鞋具或是支具進(jìn)行負(fù)重活動(dòng)。術(shù)后4月內(nèi)，僅行輕微的內(nèi)翻力量練習(xí)。4月后肌腱完全康復(fù)再進(jìn)行力量鍛煉。預(yù)后與結(jié)果Ⅰ期脛后肌腱功能不全患者的內(nèi)側(cè)疼痛在治療效果好。如果足部骨對(duì)位對(duì)線(xiàn)糾正，通常不會(huì)出現(xiàn)畸形進(jìn)展。因?yàn)槎鄶?shù)患者脛肌腱的力量與柔韌性不能完全恢復(fù)，多數(shù)患者恢復(fù)后不能進(jìn)行有跑步與跳躍的體育活動(dòng)。一些患者可以重新開(kāi)始跑步等體育活動(dòng)。如果患者在術(shù)后4至5月肌腱完全愈合后進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的康復(fù)鍛煉，還可以恢復(fù)較好的內(nèi)翻力量。并發(fā)癥可能出現(xiàn)截骨矯形不足或是矯形過(guò)度。要在術(shù)中進(jìn)行判斷以避免此類(lèi)情況發(fā)生。術(shù)中還要避免肌腱過(guò)于緊張或過(guò)松弛。手術(shù)結(jié)束后足應(yīng)當(dāng)可以置于中立位，正常對(duì)線(xiàn)。肌腱移位術(shù)后為了早期愈合可從外側(cè)跟骨取骨植于舟骨。第Ⅱ期 手術(shù)指征與禁忌此期的患者最適合手術(shù)治療。畸形的進(jìn)展的速度和功能不全的情況因人而異。如果持續(xù)發(fā)展，手術(shù)治療會(huì)很復(fù)雜，術(shù)后患者滿(mǎn)意度也下降。有手術(shù)禁忌的患者或是不想進(jìn)行手術(shù)的患者可制作Arizona支具。同時(shí)告知患者非手術(shù)治療不能控制病情發(fā)展，并且要定期隨訪(fǎng)。手術(shù)方法具有爭(zhēng)議。早期的Ⅱ期病變，患者足弓中度旋前，伴輕或中度的跟骨內(nèi)翻，距骨舟骨輕度的半脫位時(shí)，手術(shù)行跟骨截骨與肌腱移位就能糾正病變。但是要仔細(xì)查體，注意患者有無(wú)第1跖楔關(guān)節(jié)松弛或是跟腱攣縮。如有松弛可行第1跖楔關(guān)節(jié)融合術(shù)以消除不穩(wěn)定。對(duì)于有嚴(yán)重外翻，距舟關(guān)節(jié)下沉造成嚴(yán)重足弓下沉的患者，治療方法具有爭(zhēng)議。多數(shù)醫(yī)生進(jìn)行跟骨外側(cè)柱延長(zhǎng)。一部分醫(yī)生較少進(jìn)行矯形手術(shù)。而是行距舟、距下關(guān)節(jié)融合術(shù)。治療的目標(biāo)是糾正足部畸形，最大程度保持功能。外側(cè)柱延長(zhǎng)可以通過(guò)跟骰關(guān)節(jié)進(jìn)行，跟骨近端的外側(cè)柱延長(zhǎng)（Evan手術(shù)）愈合較好，較易進(jìn)行。術(shù)后有跟骰關(guān)節(jié)炎的可能因此一些醫(yī)生也進(jìn)行跟骰關(guān)節(jié)的融合術(shù)。目前的研究表明，Evan手術(shù)后患者很少需要再次行融合手術(shù)治療。術(shù)后護(hù)理無(wú)論是Evan手術(shù)還是跟骰關(guān)節(jié)融合術(shù)，外側(cè)柱延長(zhǎng)術(shù)后患者8周禁負(fù)重。在跟骨延長(zhǎng)術(shù)后，患者8周到10周可以換石膏。穿靴形支具活動(dòng)。跟骰關(guān)節(jié)融合的患者要石膏制動(dòng)12周，8周時(shí)可以開(kāi)始負(fù)重。去除石膏后開(kāi)始輕度的三關(guān)節(jié)活動(dòng)。內(nèi)、外翻活動(dòng)鍛煉，以及足趾力量練習(xí)。預(yù)后與結(jié)果Ⅱ期的患者手術(shù)后三關(guān)節(jié)的活動(dòng)較好，沒(méi)有完整的內(nèi)翻力量，但是足的力量比較完整的保留。足有輕度的僵硬無(wú)力或是足內(nèi)側(cè)、外側(cè)無(wú)力，但并不產(chǎn)生癥狀。晚期的Ⅱ期患者足部活動(dòng)及內(nèi)翻力量較差，但是只要進(jìn)行適當(dāng)?shù)某C正，結(jié)果還可接受。術(shù)后患者經(jīng)常感到足外側(cè)不適。在進(jìn)行消遣性的體育活動(dòng)時(shí)有些不適。多數(shù)患者足部功能較好，可步行或是進(jìn)行鍛煉。此類(lèi)患者的治療目標(biāo)是最小的關(guān)節(jié)僵硬，最佳的對(duì)位對(duì)線(xiàn)。除了Ⅰ期患者并發(fā)癥以外，Ⅱ期患者出現(xiàn)矯形不足和過(guò)度矯形的可能性大。跟骰關(guān)節(jié)融合、外側(cè)柱延長(zhǎng)術(shù)的骨不愈合也較常見(jiàn)。骨不愈合可以繼續(xù)制動(dòng)，但可能出現(xiàn)植骨失敗和矯形失敗。跟骰關(guān)節(jié)融合術(shù)后活動(dòng)度丟失不如距下與距舟關(guān)節(jié)融合那樣多。但是較Evan跟骨延長(zhǎng)術(shù)影響要大。第Ⅲ期 手術(shù)指征與禁忌征患者有明顯的畸形但是沒(méi)有疼痛，可以用Arizona支具進(jìn)行保守治療。如果患者抱有不切實(shí)際的希望，也要列入手術(shù)禁忌。進(jìn)行距舟關(guān)節(jié)融合和距下關(guān)節(jié)融合的患者術(shù)后不可能進(jìn)行跑步活動(dòng)，步行活動(dòng)的體育鍛煉也難完成。不平整的路面，過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的行走都對(duì)距舟關(guān)節(jié)術(shù)后或是三關(guān)節(jié)融合術(shù)后的患者造成不適。如果要行此類(lèi)融合手術(shù)，必需有一個(gè)維持患者行走的補(bǔ)救方案。如果患者足的畸形完全僵硬，那么在麻醉后也不能有良好的足內(nèi)翻。此時(shí)就需要時(shí)行足融合術(shù)后糾正畸形。融合關(guān)節(jié)數(shù)量取決于要糾正的畸形有哪些。最關(guān)鍵的是距舟關(guān)節(jié)的矯形，這個(gè)關(guān)節(jié)很大程度上決定了三關(guān)節(jié)融合的位置。術(shù)后護(hù)理，8周內(nèi)禁負(fù)重，X線(xiàn)檢查足的位置與骨愈合情況，條件允許再開(kāi)始4周的部分負(fù)重，12周拆去石膏。制動(dòng)靴內(nèi)4周，再轉(zhuǎn)為普通鞋。預(yù)后三關(guān)節(jié)融合術(shù)后可明顯減少第Ⅲ期患者的疼痛。有的患者術(shù)后活動(dòng)非常好，不過(guò)進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)還是會(huì)受限。包括跑步也會(huì)受限。并發(fā)癥后足融合的并發(fā)癥有不愈合與畸形愈合。正確的手術(shù)方式可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中要通過(guò)肉眼仔細(xì)檢查足跟與前足的位置，能過(guò)X線(xiàn)可是透視檢查關(guān)節(jié)的位置。原位融合時(shí)不能讓畸形殘留。術(shù)前距骨在踝穴的位置很好，但是由于三關(guān)節(jié)融合術(shù)后三角韌帶應(yīng)力增加，韌帶勞損，距骨可出現(xiàn)外翻。這種情況可能造成融合失敗。術(shù)前如果發(fā)現(xiàn)距骨已經(jīng)有傾斜，那么行三關(guān)節(jié)融合術(shù)要謹(jǐn)慎。術(shù)中要注意跟骨與足的對(duì)線(xiàn)，術(shù)后患者可以用支具可是夾板不過(guò)不能阻止畸形的發(fā)展。第Ⅳ期 手術(shù)指征與禁忌Ⅳ期患者的手術(shù)治療選擇有限，大多數(shù)的患者術(shù)后不能糾正踝穴內(nèi)的距骨傾斜。因此術(shù)后盡量用支具或AFO固定。踝穴內(nèi)距骨嚴(yán)重外翻傾斜的患者行三關(guān)節(jié)融合術(shù)后，踝關(guān)節(jié)水平出現(xiàn)進(jìn)行性畸形很大，隨著畸形的進(jìn)展，大多數(shù)出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎。治療關(guān)節(jié)炎和踝部畸形的最有效辦法是進(jìn)行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，患者術(shù)后活動(dòng)受限，因此只對(duì)活動(dòng)能力已經(jīng)很小的患者進(jìn)行此類(lèi)手術(shù)。少數(shù)患者活動(dòng)性的畸形，但是距骨在踝穴內(nèi)也有明顯的外翻畸形，手術(shù)治療這樣的患者可行非融合性的糾正，但是手術(shù)不能控制踝穴內(nèi)的畸形進(jìn)展。也可行三角韌帶重建，短期的手術(shù)結(jié)果尚可。術(shù)后行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)后下肢活動(dòng)的力矩增加，可能造成骨不愈合。因此，患者術(shù)后至骨愈合期間禁負(fù)重。約8周，之后穿一個(gè)靴形的支具，由于患者踝關(guān)節(jié)不能活動(dòng)，穿運(yùn)動(dòng)鞋或是搖椅底的鞋子加內(nèi)墊以改善活動(dòng)。預(yù)后術(shù)后患者活動(dòng)受限。不過(guò)患者術(shù)后也可蹣跚行走，患者不能過(guò)多的走動(dòng)，最多走幾個(gè)街區(qū)。功能上講患者術(shù)后的功能與較好的膝下截肢患者差不多。如果患者有完整的三角韌帶，可行踝關(guān)節(jié)置換。

肘關(guān)節(jié)是應(yīng)力由手、前臂傳導(dǎo)至肩、軀干的重要樞紐，主要運(yùn)動(dòng)方式有屈曲、伸展，以及結(jié)合前臂運(yùn)動(dòng)的旋前、旋后動(dòng)作。多數(shù)人的肘關(guān)節(jié)正常屈曲角度約主動(dòng)135°—160°，被動(dòng)140°—170°；伸直角度主動(dòng)被動(dòng)均約-10°—0°；旋前角度約主動(dòng)80°，被動(dòng)90°；旋后角度約主動(dòng)80度，被動(dòng)90°。我個(gè)人認(rèn)為：對(duì)于肘關(guān)節(jié)來(lái)說(shuō)，屈曲功能最為重要，如果屈曲功能受限，日常生活中很多事情諸如吃飯、梳頭等是無(wú)法自行完成的，因?yàn)楦緹o(wú)法讓自己的手接近自己的嘴或后腦，其他一些事情也是同樣道理，一般來(lái)說(shuō)，只有主動(dòng)角度達(dá)到130以上，才能夠完成上述類(lèi)型的動(dòng)作。其次重要的功能就是肘關(guān)節(jié)及前臂的旋后功能，即上身直立，肩關(guān)節(jié)自然下垂，屈肘90°，手腕固定，手心轉(zhuǎn)向上的動(dòng)作（以?xún)蓚?cè)同樣姿勢(shì)，手心相對(duì)為旋轉(zhuǎn)動(dòng)作的中立位）?？梢韵胂?，如果不能充分旋后，在做洗臉這一類(lèi)動(dòng)作時(shí)，即使屈曲功能正常，也不能把水捧在手心里送到臉上，這樣一來(lái)生活依然不能充分自理。只有把主動(dòng)旋后角度練至60°以上，才能完成這類(lèi)動(dòng)作。再次就是伸直功能了，伸直受限如果大于40°，在穿衣時(shí)上肢不太容易套入袖子，而如果伸直受限沒(méi)到這個(gè)程度，基本上還是美觀性的問(wèn)題（個(gè)別因工作需要?jiǎng)?wù)必完全伸直的患者除外），所以把伸直功能的地位放在第三位。在肘或前臂損傷中，如果需要制動(dòng)，通常在旋前位固定，所以旋前功能很少出現(xiàn)問(wèn)題，在此賜其最低的地位。綜上所述肘關(guān)節(jié)的功能性角度應(yīng)該是：屈曲主動(dòng)130°，伸直主動(dòng)30°，旋后主動(dòng)60°，旋前主動(dòng)60°。肘關(guān)節(jié)活動(dòng)性一旦受限，功能練習(xí)相對(duì)其他關(guān)節(jié)來(lái)說(shuō)更加困難，關(guān)節(jié)顯得十分脆弱， 圖2：這是另一種方法，適用于屈肘角度超越90°以后。如圖所示，患者坐在床邊或桌邊，前臂頂在床沿，用身體前傾來(lái)增加肘關(guān)節(jié)的屈曲角度，由于軀干力量較大，還要控制好前傾的力度，保證安全。如果在活動(dòng)中感到不適，也可以在前臂與床沿之間墊一個(gè)墊子，減少可以避免的不適感。通常每次練習(xí)在2-3分鐘，間隔不超過(guò)半分鐘，連續(xù)進(jìn)行15-20分鐘\組。 2． 旋后坐在桌邊，肩關(guān)節(jié)放松，屈肘（必須），前臂平置桌上，手握一長(zhǎng)柄重物，讓其在重力的作用下向外傾倒。抓握時(shí)注意避免過(guò)度用力，抓住即可，此時(shí)僅有涉及抓握的肌群發(fā)力，但是并不影響旋轉(zhuǎn)肌肉的放松。如果旋轉(zhuǎn)受限嚴(yán)重，也可以適當(dāng)用健側(cè)手協(xié)助重物向外傾倒。這個(gè)動(dòng)作對(duì)整個(gè)肘關(guān)節(jié)刺激較小，可以適當(dāng)延長(zhǎng)練習(xí)時(shí)間，如果由其引發(fā)的 3． 伸展如圖，患者平躺在床邊，患肢前臂伸出床外，在前臂遠(yuǎn)端施加負(fù)荷，充分放松，盡量堅(jiān)持15-20分鐘，1-2次每天，為了舒適，在肘關(guān)節(jié)下方可以加設(shè)墊子。特別注意，伸直練習(xí)由于同屈曲練習(xí)方向相反，需要互相間隔3-4個(gè)小時(shí)進(jìn)行。 4． 旋前如圖，動(dòng)作和旋后練習(xí)類(lèi)似，方向正好相反，其余要求完全一致。 在肘關(guān)節(jié)的功能練習(xí)過(guò)程中，總體上看肘關(guān)節(jié)喜冷不耐熱，冰敷是最重要的控制炎癥的手段，但是熱敷并非人人適合，時(shí)時(shí)適合。在進(jìn)行熱敷以及其他相關(guān)熱療前，要觀察關(guān)節(jié)處皮溫是否已經(jīng)偏高，如果皮溫高于正常水平，嚴(yán)禁一切具有熱效應(yīng)的治療手段，此外肘關(guān)節(jié)處嚴(yán)禁按摩。再次強(qiáng)調(diào)，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)性練習(xí)要控制好活動(dòng)量，不能過(guò)量練習(xí)，也盡量避免暴力操作。尤其對(duì)于骨折、脫位等嚴(yán)重?fù)p傷的患者來(lái)說(shuō)，運(yùn)動(dòng)量的設(shè)置尤為關(guān)鍵，此外冰敷和休息也是必不可少的，一定要避免在練習(xí)時(shí)造成重復(fù)損傷，進(jìn)一步加重對(duì)組織的破壞。在練習(xí)過(guò)程中，如果出現(xiàn)疼痛持續(xù)不消、關(guān)節(jié)皮溫明顯增高、腫脹、僵硬等癥狀，一定要及時(shí)到醫(yī)院復(fù)診，并通過(guò)驗(yàn)血、超聲診斷、CT、X光等手段監(jiān)控骨化性肌炎的發(fā)生。

一、術(shù)后常見(jiàn)癥狀1. 后方疼痛現(xiàn)在前交叉韌帶重建的主流技術(shù)是用自體腘繩肌腱。術(shù)后的這種疼痛一般為取腱時(shí)取腱器造成皮下組織、深筋膜等損傷引起，表現(xiàn)為大腿后方或者膝關(guān)節(jié)后方疼痛。此類(lèi)疼痛一般持續(xù)至術(shù)后1周左右，也有患者根本就沒(méi)有此類(lèi)疼痛。有時(shí)會(huì)有少量出血滲至皮下也會(huì)有刺激從而產(chǎn)生疼痛?；颊呖梢宰约河^察，若看到大腿后方或者膝關(guān)節(jié)后方的皮下有淤血，輕度壓痛，沒(méi)有明顯腫脹，就是正常現(xiàn)象。這種疼痛較輕或僅有壓痛，一般在術(shù)后1周左右出現(xiàn)，會(huì)持續(xù)3-4周。2. 體溫升高術(shù)后體溫輕度升高，在38℃以?xún)?nèi)，持續(xù)不過(guò)4天，一般為術(shù)后吸收熱，屬正常情況。如果體溫超過(guò)38℃或體溫盡管在37.5℃左右但持續(xù)時(shí)間大于4天，要警惕術(shù)后感染或呼吸道等感染，需盡快就醫(yī)。3. 關(guān)節(jié)腫脹前交叉韌帶重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)一般都會(huì)有腫脹，因軟骨等損傷的程度不同，腫脹的程度也不一樣。較輕的患者在術(shù)后4-6周腫脹就會(huì)好轉(zhuǎn)，一般在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)可以消腫，如果軟骨損傷較重，術(shù)后6-8個(gè)月膝關(guān)節(jié)腫脹的患者也有。一般建議3個(gè)月以上膝關(guān)節(jié)沒(méi)有消腫的患者要及時(shí)就醫(yī)。膝關(guān)節(jié)腫脹一般為積液引起，若感覺(jué)膝關(guān)節(jié)腫脹很明顯、張力很大（有時(shí)會(huì)伴有體溫升高），應(yīng)看門(mén)診，由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)情況決定是否要穿刺抽液及加壓包扎等。3個(gè)月以?xún)?nèi)的輕度腫脹，若正在進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈膝等角度康復(fù)，可加強(qiáng)冰敷（詳見(jiàn)后述）。若膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度已經(jīng)恢復(fù)，可以外用關(guān)節(jié)洗藥、口服扶他林等進(jìn)行消炎，同時(shí)加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)肌力練習(xí)（詳見(jiàn)后述）。4. 內(nèi)踝淤血重建前交叉韌帶取腱處或者骨道口會(huì)有少量出血，出血量若在20-30ml以上則不能在其附近吸收。不能吸收的出血會(huì)沿著皮下與深筋膜之間的間隙向下流之內(nèi)踝處停留，慢慢滲出，在皮下形成青紫等淤血的表現(xiàn)，按之有輕度疼痛。這種現(xiàn)象一般在術(shù)后7-10天出現(xiàn)，持續(xù)3-4周。有時(shí)淤血也會(huì)在脛骨前方或者表現(xiàn)為脛骨前方的腫脹等，可局部熱敷、加強(qiáng)踝泵練習(xí)，促進(jìn)其吸收。5. 皮膚麻木這種麻木的特殊區(qū)域是取腱切口的前下外側(cè)或者小腿內(nèi)側(cè)，其它區(qū)域麻木需就醫(yī)。此類(lèi)皮膚麻木的原因?yàn)槿∧N繩肌腱時(shí)隱神經(jīng)損傷，有臨床研究認(rèn)為取腱時(shí)用斜切口可以減少隱神經(jīng)的損傷，但仍不能有效避免。這種麻木不會(huì)對(duì)患者的生活造成影響，但是會(huì)引起輕度不適或恐慌。大部分麻木感在術(shù)后3個(gè)月-6個(gè)月恢復(fù)，恢復(fù)初期可有局部皮膚的蟲(chóng)咬感或者發(fā)癢的感覺(jué)，不必?fù)?dān)心；有的要延續(xù)到術(shù)后1年左右才可恢復(fù)。6. 行走不利所謂行走不利即是行走時(shí)有“瘸”的現(xiàn)象。一般多見(jiàn)于術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸直受限，術(shù)后早期有些患者往往注重于屈膝練習(xí)，伸直往往差3-5°，這樣患者在行走時(shí)患膝會(huì)“拖后腿”，造成瘸的現(xiàn)象。這種情況應(yīng)該到門(mén)診找手術(shù)醫(yī)生，由醫(yī)生除外其它導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)伸直受限的原因后及時(shí)加強(qiáng)伸直練習(xí)。還有兩種情況：一是患膝關(guān)節(jié)周?chē)∪馕s，解決方法是加強(qiáng)力量練習(xí)。二是合并軟骨修復(fù)、半月板縫合等手術(shù)，負(fù)重行走較一般重建手術(shù)延后，解決方法是適當(dāng)增加行走時(shí)間，找雙下肢平衡的感覺(jué)。行走不利的另外一個(gè)常見(jiàn)現(xiàn)象是膝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)靈活度不夠，這種情形一般在術(shù)后2個(gè)月左右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度完全恢復(fù)后表現(xiàn)尤其明顯，與患者此時(shí)的期望值較高有關(guān)。正常的靈活度不夠一般在活動(dòng)后會(huì)有好轉(zhuǎn)，術(shù)后5個(gè)月左右時(shí)，膝關(guān)節(jié)的靈活度一般會(huì)完全恢復(fù)正常。 二、康復(fù)時(shí)的常見(jiàn)問(wèn)題及注意事項(xiàng)1. 支具佩帶北醫(yī)三院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所的前交叉韌帶術(shù)后佩帶支具俗稱(chēng)“彎夾板”。夾板的使用一般需嚴(yán)格按照康復(fù)要求進(jìn)行，第一個(gè)月24小時(shí)佩帶，第二個(gè)月晚上睡覺(jué)時(shí)可拆下，第三個(gè)月出門(mén)行走時(shí)需佩帶。有些膝關(guān)節(jié)肌肉力量較好的患者，應(yīng)由醫(yī)生決定是否提前結(jié)束夾板的使用。夾板的主要作用是維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，保護(hù)重建韌帶，避免使其受到過(guò)度牽拉；當(dāng)然，保護(hù)過(guò)度了，膝關(guān)節(jié)肌肉就會(huì)萎縮，這兩者之間的權(quán)衡須與醫(yī)生商討。佩帶支具的常見(jiàn)問(wèn)題是“下墜”。解決的經(jīng)驗(yàn)來(lái)自患者：用一折疊毛巾包繞內(nèi)踝上方一周，然后將最下方的尼龍搭扣在毛巾上裹緊，依次從下往上系緊尼龍搭扣。2. 屈膝練習(xí)屈膝時(shí)會(huì)產(chǎn)生疼痛，因人而異。嚴(yán)格按照康復(fù)程序練習(xí)的患者，一般不會(huì)有問(wèn)題。同時(shí)行半月板縫合、內(nèi)側(cè)副韌帶等膝關(guān)節(jié)其它穩(wěn)定結(jié)構(gòu)修復(fù)手術(shù)的患者，屈膝會(huì)有一些困難，疼痛的程度稍重，要有毅力。需要注意的是，屈膝練習(xí)時(shí)，從伸直到既定屈膝角度不要太快，一般進(jìn)行時(shí)間為10-20分鐘，到了既定角度，要停留10分鐘，停留時(shí)即可開(kāi)始冰敷。伸直后，可用手揉捏膝關(guān)節(jié)上、內(nèi)、外肌肉，感知其僵硬程度并與對(duì)側(cè)做對(duì)比，若有僵硬，可自行按摩使之放松。屈膝練習(xí)最重要的就是放松，有的患者放松很好，屈膝就會(huì)很順利，屈膝時(shí)疼痛輕微，屈膝完畢疼痛即止。有的患者比較緊張，主要是怕痛，屈膝就會(huì)有困難。后一類(lèi)患者如果較長(zhǎng)時(shí)間都不能學(xué)會(huì)放松，導(dǎo)致屈膝進(jìn)程過(guò)緩，主要表現(xiàn)為每次屈膝時(shí)都會(huì)“很痛”，屈膝之后膝關(guān)節(jié)的疼痛時(shí)間大于5分鐘，需及時(shí)求助手術(shù)醫(yī)生。前一類(lèi)患者也不要操之過(guò)急，屈膝進(jìn)程太快，尤其是術(shù)后6周左右時(shí)，易使重建韌帶發(fā)生松弛。需要注意的是，術(shù)后6周時(shí)，部分患者自我感覺(jué)很好，能夠戴著支具或者不佩戴支具進(jìn)行慢跑或快跑等，很是危險(xiǎn)。3. 學(xué)會(huì)冰敷冰敷與屈膝進(jìn)程密切相關(guān)。屈膝時(shí)及屈膝后均要冰敷。準(zhǔn)備冰袋：超市購(gòu)物的大塑料袋，內(nèi)裝水600ml-800ml，置入冰塊，冰塊與水的比例約1:1，上述冰水混合物的量可根據(jù)膝關(guān)節(jié)大小自行調(diào)整。扎緊袋口，盡量排除口袋內(nèi)空氣，這樣冰袋容易貼服。冰敷部位：膝關(guān)節(jié)前方、內(nèi)外側(cè)。屈膝練習(xí)時(shí)疼痛的部位一定要納入冰敷。注意事項(xiàng)：冰袋與皮膚之間用一毛巾相隔；術(shù)后不久的患者，傷口有敷料覆蓋，冰敷時(shí)須將敷料拆除一部分，保留2-3層紗布（代替前述“毛巾”）即可，紗布與冰袋之間可放置一層保鮮膜防水；每次冰敷持續(xù)20分鐘左右，頭次冰敷可能要持續(xù)25-30分鐘，這樣會(huì)感覺(jué)到整個(gè)關(guān)節(jié)內(nèi)部都“涼透”；皮膚冰痛持續(xù)5分鐘要停止冰敷，防止凍傷；兩次冰敷間隔40-60分鐘，一次屈膝練習(xí)后冰敷6次；根據(jù)次日膝關(guān)節(jié)腫脹的程度調(diào)整冰敷的次數(shù)，逐漸掌握適應(yīng)自己的冰敷次數(shù)，屈膝練習(xí)期間以膝關(guān)節(jié)輕度腫脹（可在復(fù)查時(shí)讓醫(yī)生協(xié)助判斷）或者不腫為宜。4. 靜蹲練習(xí)靜蹲不僅可以練習(xí)膝關(guān)節(jié)周?chē)募∪饬α?，正確的靜蹲姿勢(shì)及時(shí)長(zhǎng)對(duì)腰椎、頸椎等都有好處。正確的靜蹲姿勢(shì)康復(fù)方案中有，這里所要強(qiáng)調(diào)的是：1.靜蹲之前一般要經(jīng)歷一段時(shí)間直抬腿練習(xí)，注意增加直抬腿的時(shí)間和負(fù)荷（在小腿上加重物），一般推薦直抬腿將患膝肌肉力量達(dá)到正常的80%以上再進(jìn)行靜蹲練習(xí)。2.靜蹲時(shí)，后背不能倚在墻上，不能讓墻分擔(dān)體重！3.膝關(guān)節(jié)屈曲角度不要太大，除了少數(shù)肌肉力量較強(qiáng)的患者，一般膝關(guān)節(jié)屈曲不要超過(guò)60°。4.靜蹲時(shí)，腰挺直、頭后伸，除了膝關(guān)節(jié)肌肉緊張外，身體其余部分均須放松。5.練習(xí)后，膝關(guān)節(jié)前方、內(nèi)側(cè)肌肉疼痛是練習(xí)姿勢(shì)正確的有效證據(jù)。請(qǐng)注意，靜蹲后膝關(guān)節(jié)內(nèi)疼痛加重是異常表現(xiàn)，會(huì)對(duì)膝關(guān)節(jié)造成損傷，加重髕股關(guān)節(jié)軟骨病變。凡出現(xiàn)這種情況，要注意改變方式：一是患膝肌肉力量改善不夠，要加強(qiáng)直抬腿練習(xí)。二是靜蹲時(shí)未避開(kāi)痛點(diǎn)。6.靜蹲的時(shí)間必須要節(jié)節(jié)提高，不能停滯不前，這樣肌力才會(huì)順利增長(zhǎng)。7.練習(xí)時(shí)可用種種娛樂(lè)方法來(lái)轉(zhuǎn)移疲勞，比如說(shuō)看電視、電影，聽(tīng)音樂(lè)、聽(tīng)有聲小說(shuō)等等。5. 關(guān)節(jié)內(nèi)響膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)順利后期，開(kāi)始正常行走了。有一些患者會(huì)發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)會(huì)有響聲，有些響聲較小，只能感覺(jué)到，有一些患者響聲較大，為明確的彈響。響聲的原因很多，半月板切除、脂肪墊區(qū)瘢痕化、肌肉萎縮都是前交叉韌帶重建術(shù)后常見(jiàn)的彈響原因。這些，通過(guò)肌肉力量練習(xí)及關(guān)節(jié)活動(dòng)適應(yīng)性訓(xùn)練都可以糾正，大部分患者發(fā)現(xiàn)彈響的時(shí)間為術(shù)后1個(gè)月左右，術(shù)后6個(gè)月左右就可漸趨消失。需要說(shuō)明的是，髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷等是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)彈響的病理性臨床癥狀。這在手術(shù)記錄當(dāng)中可以查閱，此類(lèi)患者一般會(huì)伴有膝前區(qū)的疼痛、酸脹等不適，上下樓尤其明顯。有這些臨床表現(xiàn)的患者須經(jīng)常與醫(yī)生溝通，及時(shí)獲得征對(duì)髕骨軟化癥的治療措施。6. 肌肉攣縮術(shù)后6周左右，少數(shù)患者在作主動(dòng)屈膝時(shí)會(huì)聞及大腿后方的響聲，隨之發(fā)現(xiàn)該部位“包塊”或者“凹陷”。此為半腱肌的肌腱被取后，肌肉主動(dòng)收縮時(shí)缺乏遠(yuǎn)端肌腱對(duì)抗，半腱肌本身與周?chē)∪獾冉Y(jié)構(gòu)粘連不夠牢靠或者肌肉本身相對(duì)強(qiáng)壯導(dǎo)致。作者本人在今年發(fā)現(xiàn)一例。我所醫(yī)生調(diào)查顯示此類(lèi)情況發(fā)生率較低，此前有記憶的大概2-3例，但不排除有問(wèn)題未就診者。查閱文獻(xiàn)見(jiàn)一篇報(bào)道，23例患者中有2例發(fā)生半腱肌攣縮，其余半腱肌腱可再生，術(shù)后的屈膝肌力有差異，但術(shù)后膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能無(wú)顯著差異。發(fā)生此類(lèi)問(wèn)題后，建議患者首先找醫(yī)生門(mén)診檢查明確診斷以便獲得及時(shí)的應(yīng)對(duì)措施。 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的手術(shù)患者在術(shù)后基本上都會(huì)經(jīng)歷一個(gè)康復(fù)過(guò)程。我的體會(huì)是患者和醫(yī)生的及時(shí)、全面、有效的交流最為重要。患者如果不能及時(shí)提供信息或者醫(yī)生獲得信息不全，對(duì)康復(fù)進(jìn)程都會(huì)帶來(lái)不好的影響。醫(yī)生不是患者，當(dāng)然也就不能體會(huì)到康復(fù)進(jìn)程中的點(diǎn)點(diǎn)滴滴，所以有效的溝通是相輔相成、互相提高的過(guò)程。