膝關節(jié)后交叉韌帶相關知識綜述——轉
很多患者向我咨詢后交叉韌帶方面的知識，因涉及版權問題，以前一直沒有機會跟大家介紹?，F(xiàn)在終于可以了。 膝關節(jié)后交叉韌帶（posterior cruciate ligament, PCL）損傷是運動創(chuàng)傷中較為常見而又嚴重的傷病。近年來，隨著國內外競技體育水平的提高，群眾體育的發(fā)展以及交通創(chuàng)傷發(fā)生率的增加，PCL損傷病例診斷數(shù)量呈上升趨勢。我所的臨床流行病學研究顯示，2007年因PCL損傷入院診治的患者人數(shù)已超過7年前的6倍。PCL損傷對患者的膝關節(jié)功能有很大影響，輕者影響體育運動，重則影響日常生活，更會影響運動員正常的訓練、比賽。此外，如果不及時治療，其還會產(chǎn)生繼發(fā)損傷，如軟骨、半月板損傷和骨性關節(jié)炎等。隨著關節(jié)鏡下PCL重建技術的提高，其手術效果獲得改善，但長期隨訪研究表明其臨床療效并不能像前交叉韌帶重建那樣令人滿意，有膝關節(jié)殘存不同程度的后向松弛等缺憾。當然，急性單純PCL損傷后通過保守治療可獲得一定程度的愈合，因此手術重建并非其唯一治療方案。但眾多隨訪研究表明，僅靠保守治療也無法完全使膝關節(jié)的穩(wěn)定性達到良好效果，不能有效延緩PCL損傷后早期的膝關節(jié)軟骨退變。如何避免上述治療方法的不足成為研究者們探索急性單純PCL損傷治療方案的課題。一、PCL的解剖、功能和生物力學特性PCL的主體部分位于膝關節(jié)的髁間窩，其表面覆蓋的滑膜組織起自后關節(jié)囊，由后向前包繞韌帶的內、外及前方。所以， PCL是位于膝關節(jié)內的滑膜外結構。PCL在近端大部分止于股骨髁間窩的內側壁，其股骨止點呈橢圓形，最前上部止點的纖維接近髁間窩頂，大約在12 點處，最后下方大約到達5點(右膝) 處，前方距軟骨緣最近處大約2～3mm，其止點平均長和寬分別約為38mm和13mm。脛骨止點位于脛骨平臺后下方的中部及稍偏腓側的骨槽里，距脛骨平臺平面約1cm[1]。PCL長度一般在32～38mm，其中部橫截面積約為31.2mm2，較前交叉韌帶大1.5倍[2,3,4]。PCL股骨、脛骨止點面積分別約為其中點橫截面積的3倍[5,6]。PCL一般被分為兩束：前外束和后內束。Harner等[5]發(fā)現(xiàn)，PCL前外束的剛度、最大載荷分別是后內束的2.1倍和2.7倍。PCL的復雜纖維解剖結構以及非對稱性使得通過重建手術來達到它正常的解剖結構和功能的難度加大。目前，研究一般認為前外束在屈膝時較緊張，伸膝時較松馳，而后內束則幾乎相反。膝關節(jié)處于伸直位時，PCL的后內束緊張；而當膝關節(jié)開始屈曲，后內束則開始放松。在屈膝的中期，后內束的股骨止點及部分纖維經(jīng)過前外束與髁間窩內壁之間前移，這時后內束仍處于松弛狀態(tài)。當屈膝角度繼續(xù)增大時，后內束的股骨止點相對于脛骨平臺上升和前移，這時張力逐漸增大。前外束隨著屈膝的角度的增大逐漸緊張，當深屈膝時，前外束變得陡直并靠在髁間窩頂。所以高度屈膝時，由于前外束的走向陡直，后內束起到了主要限制脛骨后移的作用[7,8]。在屈膝過程中，PCL的兩束的張力和長度均發(fā)生了較大變化。當然，PCL的雙束劃分方法因研究者及研究對象的不同存在一定差異。事實上，其雙束結構并非天然存在，而是研究者出于解剖重建的考慮根據(jù)膝關節(jié)角度變化過程中PCL各部分的張力不同而人為劃分的[1,8,9,10,11]。還有研究發(fā)現(xiàn)PCL只有中部的少量纖維具有等距性，因此重建整體PCL時不可能做到等長；該研究認為，單束等長重建會使重建后的韌帶在伸膝位過度緊張，而在深屈膝位松弛[12]。此外，有學者根據(jù)纖維在股骨附著處的位置，將其分為前、中、后三部分。Covey[13]根據(jù)纖維在股骨附著的位置和形態(tài)，將PCL分為四束，即前、中、后斜、后縱四束。但是將PCL分為若干單純的束不能反應其組織形態(tài)及功能，PCL“各個束”的纖維之間及止點之間實際上是嚴密連貫的[14,15]。所以，無論將PCL分成多少束，各束并不是相互獨立，而是一個統(tǒng)一的功能整體。因此，真正的解剖重建在于重新塑造出PCL“復雜交聯(lián)，多束扇形”的韌帶結構，這一點僅靠各種自體或異體肌腱移植技術是無法實現(xiàn)的。PCL的血供主要來自膝中間動脈、膝內下動脈和膝外下動脈的分支，韌帶止點處血管不進入骨質。PCL的神經(jīng)支配來自于脛神經(jīng)的關節(jié)支，與血管伴行，同時支配這些血管的動力學功能[16]。PCL距腘血管、神經(jīng)很近，關節(jié)內充水至關節(jié)內壓達40mmHg時（模擬關節(jié)鏡手術），腘動脈距脛骨后緣僅7.2～7.6mm[17]。PCL是膝關節(jié)主要的后向穩(wěn)定結構，其可防止脛骨的過度后移，限制膝關節(jié)的過伸，限制膝關節(jié)的側方位活動，并對膝關節(jié)的旋轉穩(wěn)定起著重要的支持作用。在膝關節(jié)的韌帶中，PCL最為強大。屈膝30°和90°時，PCL承受85%～100%的后向應力[1,18]。Prietto等[19]研究了年齡匹配的尸體標本后，報告PCL的最大斷裂應力是1627±491N。與前交叉韌帶相比，PCL更為垂直，并且是膝關節(jié)產(chǎn)生旋轉運動的軸[20]，它在膝關節(jié)伸展終末股骨內旋過程中，引導“旋進終止鎖定”機制。選擇性切斷可證實其對屈膝很重要：當失去PCL時，后抽屜試驗的移位增加，而且膝關節(jié)的旋轉穩(wěn)定性在屈曲狀態(tài)下也發(fā)生變化。Skyhar等[21]使用壓力敏感片，研究非負重尸體膝關節(jié)標本，將PCL單純切斷后，發(fā)現(xiàn)髕股關節(jié)之間的壓力有增大的趨勢；另外，內側間室的壓力改變在單純切斷PCL和同時切斷后外側結構與PCL后相似，都明顯高于正常情況下的壓力。Guoan等[22]將8例膝關節(jié)標本的PCL切斷后屈膝60°，并模擬正常的股四頭肌和腘繩肌負荷。他發(fā)現(xiàn)，經(jīng)歷上述過程后，脛骨后移及外旋均明顯增大，髕股關節(jié)接觸壓也有增高。Castle等[23]在一項體內生物力學研究中提出，PCL的斷裂可導致脛骨向后半脫位。在需要膝關節(jié)屈曲較大的活動中(如上樓或下樓時)，髕骨和髕韌帶承受了抵抗脛骨后移的主要功能。然而脛骨異常后滑使股四頭肌的力臂縮短，導致其力學優(yōu)勢的減少，并由此導致髕股關節(jié)面壓力的增大。MacDonald等[24]使用靜態(tài)的尸體膝關節(jié)模型，模擬生理負荷以確定切斷PCL前后的關節(jié)接觸壓力。結果發(fā)現(xiàn)PCL切斷后，內側間室的壓力明顯增高，與臨床所見的股骨內側髁軟骨退變結果一致。最近的報道多傾向于研究PCL雙束結構的生物力學特性。PCL前外束橫截面積是后內束的2倍，強度亦較后內束大[1,8,25,26]。Harner等[5]的研究認為，前外束的剛度為120±37N/m，是后內束的2.1倍。前外束的最大載荷為1120±362N，是后內束的2.7倍。Race和Amis[24]測量的前外束最大載荷為1620N，而后內束為258N。前外束與后內束在強度上的差異與他們各自的橫截面積（分別為43mm2和10mm2）不同有關。Hughston等[27]認為前外束和后內束在不同的屈膝角度下，對限制脛骨后移所起的作用是不同的。屈膝時前外束起主要作用，而后內束則于伸膝時限制脛骨后移。Race和Amis[7]用選擇性切斷前外束和后內束的方法進一步研究了兩束纖維在不同屈膝角度的張力變化。他們發(fā)現(xiàn)在屈膝約30°至120°的過程中，前外束是防止脛骨后移的主要結構。而高度屈膝時，后內束則成為防止脛骨后移的主要結構。在膝關節(jié)處于0°～20°左右時，前外束松弛；此時后內束雖承載主要負荷，但其并不能有效防止脛骨后移。他們因此認為，僅進行PCL前外束的單束重建，患膝在0°～20°左右范圍內的后向穩(wěn)定性并不能得到保證。當然，PCL并不是限制脛骨后移的唯一結構，后外側結構和PCL共同維持膝關節(jié)的后向穩(wěn)定[28,29,30,31]。研究顯示，單獨切斷PCL，脛骨的后移增加11.4±1.9mm[29]；單獨切斷后外側結構，脛骨后移增加1.5到4mm[31]； 但是，當同時切斷PCL和后外側結構后脛骨后移增加25mm[29,31]。同時切斷PCL和后外側結構后，脛骨的后移程度在任何屈膝角度均大于單獨切斷PCL。因此，后外側結構對于PCL維護膝關節(jié)的后向穩(wěn)定功能具有協(xié)同加強的作用。有生物力學研究認為板股韌帶也可以協(xié)助PCL防止脛骨后移。大約93%的人至少具有兩條板股韌帶中的一條，50%的人兩條都有[32]。前板股韌帶（aMFL，Humphrey ligament），起自外側半月板后角，走行于PCL前方，股骨止點與PCL止點編織混合。后板股韌帶（pMFL，Wrisberg ligament），同樣起自外側半月板后角，沿PCL后方走行，股骨止點靠近PCL后內束纖維。Gupte和Bull[33]的研究顯示，膝關節(jié)屈曲90°位外力使脛骨后移5mm，PCL完整時，板股韌帶承擔著28%的后向負荷；PCL切除后，其承擔比例增加到70.1%。他們的研究為了顯露板股韌帶切開了后關節(jié)囊，這可能會導致板股韌帶承載負荷的比例增加。實際上，由于板股韌帶下止點可隨半月板后角活動，在PCL斷裂時，板股韌帶不一定斷裂。因此，其維護膝關節(jié)后向穩(wěn)定性的作用可能有限，生物力學研究結果因測試條件限制并不能準確反應實際膝關節(jié)活動中各結構所起的作用。二、PCL損傷的流行病學特點眾多報道中，因研究群體各異，PCL損傷的發(fā)生率并沒有相對一致的統(tǒng)計（1%～44%）[35]。其中，交通事故（45%）和運動損傷（40%）是導致PCL損傷的主要原因[34]。隨著體育運動的普及以及競技運動水平的提高，加上交通創(chuàng)傷的增多，其發(fā)生率也逐漸提高。普通人群膝關節(jié)PCL損傷的發(fā)生率為3%，而在受外傷的人群中，膝關節(jié)損傷后關節(jié)積血合并PCL損傷的發(fā)生率為37%[36,37,38]。Fanelli等[37]報道在膝關節(jié)嚴重創(chuàng)傷中38%有PCL損傷；發(fā)生高速沖擊傷時，膝關節(jié)PCL合并其他韌帶的損傷的發(fā)生率甚至高達95%。Clancy等[39]報道PCL損傷中，40%左右為單純PCL損傷。在運動性損傷中，PCL損傷表現(xiàn)出明顯的運動項目特異性。身體對抗激烈的運動項目的PCL損傷幾率較其它項目高。Parolie和Bergfeld[4]的研究發(fā)現(xiàn)，在與運動相關的PCL損傷中，美式橄欖球為2%～4%。Arendt和Dick[40]的調查發(fā)現(xiàn)，在大學運動員中，PCL損傷在足球運動所致?lián)p傷中占4%，在籃球中占2%。Glenn[41]報道，在摔跤運動員中，PCL損傷占韌帶損傷的1%。Cooper[42]通過對曲棍球聯(lián)盟的運動員的回顧性研究，發(fā)現(xiàn)PCL損傷為每3年每隊1人次。這種損傷的項目特異性由各種運動的特點決定。橄欖球，足球等項目對抗激烈，運動員相互沖撞機會較多。在橄欖球比賽中，進攻方運動員跳起接傳球時與防守方隊員相撞，這時脛骨前部往往會撞到防守方隊員的頭盔，導致脛骨近端受到后向暴力。在足球中，雙方隊員在爭搶或鏟球時經(jīng)常發(fā)生脛骨前方的直接撞擊，造成PCL損傷[4,40]。此外，必須指出的是，由于單純PCL損傷其外包滑膜鞘往往保持完整，膝關節(jié)血腫不常發(fā)生，經(jīng)常被漏診[4,60]。Parolie和Bergfeld[4]報道在美國橄欖球運動員賽前體檢時發(fā)現(xiàn)2%~3%有后交叉韌帶損傷，而這些大學橄欖球運動員運動時主觀不穩(wěn)癥狀不明顯而未及時就診。O’Brien等[3]發(fā)現(xiàn)，14%的前交叉韌帶重建失敗是由于PCL損傷漏診或者漏治。另外，很多PCL損傷常在門診接受保守治療而沒有統(tǒng)計。因此，嚴格的說，諸多流行病學研究的結果只能說明PCL損傷的診斷率或發(fā)現(xiàn)率，而非真實的發(fā)生率。三、PCL的損傷機制PCL的損傷機制包括脛前傷、過伸傷、過屈傷和屈曲內外翻傷[43]。不論是運動損傷還是交通創(chuàng)傷，脛前傷都是PCL的主要損傷機制。這是由于膝關節(jié)自0°致90°屈曲的過程中，PCL的大部分纖維的張力是逐漸增大的，并且在90°時達到最大；此時脛骨近端受到較大的后向作用力就會導致PCL損傷[29,30,31,44]。在球類運動中，進攻或帶球隊員遇到對方的阻擋，導致屈膝時脛骨近端受到后向作用力，形成所謂的“擋板傷”。運動員屈膝摔倒時，脛骨近端撞向地面，受到向后的暴力形成典型的跪地傷。車禍時膝關節(jié)屈曲位，后向暴力作用到脛前區(qū)，形成“儀表盤”損傷[37,45,46]。在對抗性的體育運動項目中，膝關節(jié)過屈傷也是常見的創(chuàng)傷機制，它更易造成單純PCL斷裂，受傷時暴力直接作用于脛骨近端，使脛骨突然向后半脫位，脛骨平臺后緣與髁間窩頂壁間發(fā)生撞擊，可截斷PCL。而且，屈曲時前外束緊張，如超過極限也使PCL斷裂[43]。膝關節(jié)過伸傷也易導致PCL以及后關節(jié)囊損傷[47,48]。PCL也有限制脛骨過度旋轉的作用，因而旋轉暴力也可引起單純PCL斷裂，但合并內或外側結構損傷更為多見一些。四、PCL損傷與膝關節(jié)退變PCL急性損傷時可以合并半月板及軟骨損傷。急性期軟骨損傷主要是由造成PCL斷裂的創(chuàng)傷直接引起的。如脛前傷時，髕股關節(jié)直接受到?jīng)_擊可以引發(fā)此間室的軟骨撞擊傷。其次，股骨內髁大而平，其最突出的部位即負重區(qū)軟骨是最脆弱的，PCL斷裂時脛骨突然后移，易造成該部位軟骨挫傷[48] 。PCL明顯較前交叉韌帶粗大，若要使其斷裂，所受暴力強度也就要更大，因而PCL斷裂急性期軟骨損傷的程度也可能更重。PCL斷裂后因不穩(wěn)也可以引起軟骨和半月板的繼發(fā)損傷。軟骨繼發(fā)損傷的發(fā)生率為12%～31%[49,50]。臨床上觀察PCL損傷后繼發(fā)軟骨損傷多集中在內側間室及髕股關節(jié)[2,5,49,50,51,52]，其中內側間室軟骨損傷的嚴重性及比例更高。Geissler等[49]關節(jié)鏡下觀察的55例慢性PCL損傷病人中，49%合并關節(jié)軟骨損傷，較急性期明顯增多，以股骨內髁軟骨損傷居多，其次為髕股關節(jié)。這與PCL缺損后，內側間室及髕股關節(jié)壓力增加有關。當然，很多情況下急性期合并骨挫傷，如脛前傷與過伸傷可致脛骨平臺與股骨髁骨挫傷，此時關節(jié)軟骨損傷已存在，但可能并無臨床表現(xiàn)，隨時間推移及關節(jié)不穩(wěn)的逐漸發(fā)展，最終表現(xiàn)為慢性期的軟骨退變，這也是慢性期軟骨損傷明顯增多的原因之一[53,54]。實驗室研究[55]證實在兔模型上進行PCL切斷后，隨著時間推移，關節(jié)退行性病變、骨贅形成及軟骨損傷的程度加重。Boynton[56]總結了38例單純PCL損傷患者的治療情況，這些患者的平均損傷病程為13.4年。他們發(fā)現(xiàn)手法檢查的后方松弛程度和膝部癥狀及功能評分有正相關聯(lián)系，且隨著損傷到檢查時的時間越長，患者癥狀及關節(jié)退變的X線征象也越加重。此外，實驗室研究[57]發(fā)現(xiàn)，交叉韌帶斷裂后關節(jié)液內細胞因子發(fā)生改變，白細胞介素-6（IL-6）增高，腫瘤壞死因子(TNF)降低，這可以誘導骨關節(jié)病的發(fā)生。因此，PCL損傷可對體育運動造成明顯影響，一方面如果膝關節(jié)穩(wěn)定性破壞嚴重，運動時出現(xiàn)關節(jié)失穩(wěn)、錯動，可直接中止體育運動；另一方面，如果膝關節(jié)穩(wěn)定性破壞較輕，在隨后的運動中可繼發(fā)半月板和軟骨損傷，導致膝關節(jié)早期出現(xiàn)骨性關節(jié)炎，使患者退出體育運動。此外，臨床及動物研究均發(fā)現(xiàn)[58,59]，PCL斷裂后，前交叉韌帶的膠原直徑變小，膠原總量下降；前交叉韌帶抗拉強度明顯降低，損傷概率增加。五、PCL損傷的診斷與分類必須指出的是，單純PCL損傷后膝關節(jié)常無明顯腫脹，且不穩(wěn)有時較輕；此類患者傷時通常沒有關節(jié)內的斷裂聲或者撕裂感，而易被漏診[4,60]。所以從病史發(fā)現(xiàn)損傷特點是PCL損傷診斷的必要條件，脛骨近端受到向后的直接暴力，膝關節(jié)過伸傷，膝關節(jié)過屈傷，膝關節(jié)屈曲外翻傷，膝關節(jié)屈曲內翻傷均要考慮PCL損傷的可能性。另外，還須注意假陽性前抽屜試驗的出現(xiàn)，因為后交叉韌帶斷裂后，膝關節(jié)可能處于向后半脫位，如果被當成正常位置做前抽屜試驗就會導致錯誤的檢查結果。1.常用的臨床物理檢查(1) 脛骨結節(jié)塌陷征。懷疑PCL損傷后，醫(yī)生首先應觀察脛骨結節(jié)是否塌陷。急性后交叉韌帶斷裂中，后抽屜試驗陽性率為10%~76%不等，但脛骨結節(jié)塌陷征陽性率要高一些[27,61]。具體方法是患者平躺床上，雙腿并攏后髖、膝關節(jié)均屈曲90°。檢查者托住患者雙足，令其放松，從側面觀察雙側脛骨結節(jié)前緣曲線。PCL損傷時，患側脛骨結節(jié)一般會較對側低平或塌陷。觀察股骨內髁與脛骨平臺前緣距離的變化亦有助于判斷脛骨后移的程度，正常情況下，脛骨內側平臺的前緣位于內側股骨髁前方1 cm。PCL 損傷后脛骨后移，此臺階距離減少或消失。必要時檢查者可以將拇指或食指放在關節(jié)隙處以便感受脛骨平臺前緣與股骨內髁的位置關系。(2) 膝關節(jié)后抽屜試驗。通常認為后抽屜試驗是檢查PCL損傷的經(jīng)典方法。但事實上并非所有PCL 損傷均可出現(xiàn)后抽屜試驗陽性。具體做法是使患者平躺，屈膝90°，雙足底平放于床面，檢查者坐在患者足面，向后推脛骨，如有移位則提示PCL損傷。需要注意的是，向后平推之前雙側脛骨的前后位置應該是一致的，這樣可以避免假陰性后抽屜試驗及假陽性前抽屜試驗的出現(xiàn)，尤其在合并前交叉韌帶損傷時，更要注意這一點。當然，雙膝韌帶均有損傷時，脛骨前后的中立位就取決于檢查者的臨床經(jīng)驗了。此外，后抽屜試驗中能否感覺到抵抗感也可幫助判斷PCL的損傷與否，但須注意鑒別半月板絞鎖等所導致的假性抵抗。臨床上一般根據(jù)膝關節(jié)后向松弛程度來對PCL損傷進行分度。Ⅰ度損傷：脛骨后移，但脛骨平臺前緣仍在股骨內髁前方； Ⅱ度損傷：脛骨后移5～10mm， 股骨內髁與脛骨平臺前緣齊平，臺階消失；Ⅲ度損傷：脛骨后移＞10mm，內側脛骨平臺前緣可被推至內側股骨髁后方。一般認為，Ⅰ度損傷提示PCL 部分損傷，Ⅱ度損傷提示單純PCL斷裂，而Ⅲ度損傷則往往合并膝關節(jié)其它韌帶損傷。(3) 股四頭肌收縮試驗?；颊哐雠P屈膝90°，雙足平放于檢查床面。檢查者固定患者足部，先讓患者放松，再令其主動伸膝（收縮股四頭肌），若脛骨近端向前移動（說明有脛骨結節(jié)塌陷）則為陽性，提示PCL 損傷。另外還有反向Lachman試驗及反軸移試驗等相關查體以助診斷PCL損傷，但特異性均不及上述3種試驗。PCL合并膝關節(jié)后外側結構（外側副韌帶、腘肌腱、腘腓韌帶）損傷時，后者容易漏診。Dial試驗有助于提示是否合并后外側結構損傷。檢查的方法：患者俯臥位，檢查者握住患者的雙足，在屈膝30°與90°分別外旋雙側脛骨。以中立位足的內緣作為外旋起點，測量患側外旋的角度，超過健側10°即確定為異常[62,63]。其中，患側脛骨外旋若在30°位時較健側增加而90°位不增加提示單純后外側結構損傷；相反，如90°脛骨外旋增加而30°位不增加則提示單純PCL 損傷；如果在兩個屈膝角度均增加，則提示PCL合并后外側結構損傷[64]。此外，關節(jié)穩(wěn)定度測試儀如KT-1000、KT-2000等檢查將膝關節(jié)的后向松弛程度實現(xiàn)了量化，有助于對PCL是否損傷及損傷程度的判斷。但這種檢查也是人力操作，結果亦受患者的放松程度以及檢查者主觀因素的影響，所以檢查時最好雙盲，即患者和檢查者均不知主治醫(yī)生的診斷考慮。2.影像學檢查對于考慮PCL損傷的患者，膝關節(jié)的普通X片是必不可少的。因引起PCL損傷的暴力較大，所以首先要明確是否有骨折，是否有PCL或其它韌帶止點的撕脫骨折。若發(fā)現(xiàn)腓骨小頭的撕脫性骨折，可提示后外側旋轉不穩(wěn)定[65]。Hall和Hochman[11]描述了內側segond骨折。Bennett[66]等人觀察了16例PCL損傷合并后外側結構損傷的患者，其中5例被發(fā)現(xiàn)有內側segond骨折，這種骨折源于屈膝傷或過屈傷時前內側關節(jié)囊的止點撕脫。應力位X片對于PCL損傷的診斷有著相對嚴密的準確性。檢查者先拍攝患膝關節(jié)屈膝位的側位片，再以一定的后向應力作用于脛骨近端，然后再拍攝一張側位片。利用這兩張X片測量脛骨的后向位移。此種檢查被認為可以在很大程度上避免軟組織腫脹對測量脛骨位移的影響，尤其在創(chuàng)傷的急性期。Staubli和Jakob[67]利用支架裝置控制患者的屈膝角度和后向應力的大小，這使得應力位X片的可重復性增加，并且檢查程序相對標準化。 Hewett[68]在1997年將應力位X片檢查的效果與膝關節(jié)后抽屜試驗及KT-1000檢查作了比較。其操作的要點是在患者屈膝70°位向脛骨施加89N的后向作用力。PCL完全撕裂的膝關節(jié)的脛骨后向位移平均為12.2mm，PCL完好的膝關節(jié)為1.4mm。他認為應力位X片診斷PCL損傷的準確性較其它兩項檢查具備明顯優(yōu)勢。因此種檢查操作要點不一，各種報道的衡量標準也不盡相同，也有人研究出應力位X片上，脛骨后移大于8mm就可提示PCL完全斷裂[68, 69]。實際上，脛骨的后推位移能否提示PCL完全斷裂應該取決于檢查時的屈膝角度、后推應力大小以及患者的個性化特點，不能一概而論。核磁共振顯像（MRI）是有效診斷PCL損傷的影像學方法之一，對于急性期的PCL損傷，相關報道顯示其準確性可達到96%～100%[70,71,72,73,74]。正常的PCL在MRI上表現(xiàn)為連續(xù)的低信號影像。Gross 等人[75]將正常PCL的MRI影像按形狀分為三型：弓形（88.2%的患者）、彎折形(7.8%)以及U形(4.0%)。當PCL損傷時，其主要表現(xiàn)為：1、PCL腫脹明顯，無法辨認；2、PCL表現(xiàn)為混雜的高信號；3、可看到PCL斷端的纖維。另外，MRI所表現(xiàn)的一些間接征象對輔助診斷PCL損傷相當重要：1、脛骨后移位。矢狀位上，脛骨后緣皮質垂直線位于股骨髁后緣皮質垂直線后方2mm以上。2、前交叉韌帶松弛。3、股骨髁及（或）脛骨平臺的骨髓網(wǎng)狀異常信號，提示骨挫傷表現(xiàn)。需要注意的是，陳舊的Ⅰ度或者Ⅱ度PCL損傷，MRI顯像可能也表現(xiàn)為正常的形態(tài)。因此，詳細了解病史特點以及臨床體格檢查對PCL損傷的診斷不僅必備、而且應該先于影像學檢查。3．關節(jié)鏡檢查關節(jié)鏡因其微創(chuàng)優(yōu)勢，在早期其它診斷手段水平不足的時候也曾作為診斷工具。也有研究者總結過PCL損傷的關節(jié)鏡檢查指征[76]。但現(xiàn)在隨著臨床體格檢查以及影像學診斷水平的提高，關節(jié)鏡一般不單純作為檢查手段。六、PCL損傷的手術治療對于PCL損傷的外科適應證，目前比較一致的觀點[14,15,77,78,79]是：① PCL的脛骨或者股骨止點撕脫或撕脫骨折，須盡早行止點或骨折塊的縫合或固定術。② III度以上的PCL損傷或合并其它膝關節(jié)穩(wěn)定結構損傷，需要盡早手術重建或修復相關韌帶。③ 陳舊性PCL損傷導致膝關節(jié)不穩(wěn)，須手術重建PCL。撕脫骨塊足夠大時，復位后可用螺釘固定。若骨片較小則需先在股骨或脛骨上鉆制骨道，復位后用鋼絲或具備一定強度的絲線（如5＃Ethibond不可吸收縫線）縫合固定，可取得滿意的療效。骨塊縫合手術現(xiàn)在完全可以在關節(jié)鏡下完成，較切開手術創(chuàng)傷小，對骨塊和骨床的辨認清晰，同時也減少了血管神經(jīng)損傷的風險[80,81]。單純止點撕脫可以采用止點重建的方法。Wheatley[82]采用鏡下不可吸收縫線重建13例后交叉韌帶股骨止點撕脫，92.3%的韌帶形態(tài)和張力恢復正?；蚪咏?。過去曾有人采用手術縫合的方法來治療后交叉韌帶實質部斷裂，現(xiàn)已被證明效果不好，術后膝關節(jié)松弛度并不能得到改善[83]。近來隨著關節(jié)鏡技術的進步，PCL的鏡下重建方法有了很大的改進，其手術效果也得以提高。但隨訪研究表明其臨床療效并不能像前交叉韌帶重建那樣令人滿意，有術后膝關節(jié)殘存后向松弛現(xiàn)象[84,85,86]。另外，PCL重建手術可以在一定程度上改善膝關節(jié)的穩(wěn)定性，但對于其能夠延緩膝關節(jié)軟骨退變的說法仍然停留在實驗室研究水平[87]。目前PCL重建手術的相關技術和方法仍存在一定爭議。首先，部分研究者認為，PCL重建后出現(xiàn)松弛的一個原因是脛骨骨道技術中，移植物在脛骨平臺后緣形成銳角，稱為“killer turn”，此處應力集中，易造成移植物磨損而失去原先強度，導致后向松弛[88]。為解決這個問題，Jakob等[89]采用了脛骨止點骨塊嵌入技術（Tibial Inlay），即后路切開，PCL脛骨止點處做一骨床，將腱-骨移植物的遠端骨塊嵌入骨床，螺釘固定，肌腱近端則固定于股骨骨道。Tibial Inlay技術避免了“killer turn”，而且能夠達到脛骨止點的準確定位[90]，但是相關研究也表明其與脛骨骨道技術相比在術后效果上并未顯示出優(yōu)越性[91,92,93]。而且Tibial Inlay技術需要術中變換體位及切開后關節(jié)囊，操作復雜、手術時間長；此外，有生物力學研究表明，Tibial Inlay手術過程中單純切開后關節(jié)囊導致的膝關節(jié)后向松弛尤勝于PCL斷裂，這種現(xiàn)象在膝關節(jié)伸直位及屈曲120°位尤其明顯，其后向松弛度較從前方單純切斷PCL增加了近1mm[94]。還有人提出[60]，股骨骨道與移植物的夾角形成了“a second killer curve”，其處理與否目前也沒有相對一致的意見。所以，目前Tibial Inlay技術還沒有充分的依據(jù)可以在臨床上取代脛骨骨道技術。等長重建交叉韌帶曾經(jīng)是一部分研究者追求的理想目標。但等長重建時須將移植物的股骨骨道內口后移，這樣重建的PCL必然比正常的更加直立，使其不能產(chǎn)生合適的張力以有效對抗后向應力；同時又限制了脛骨的生理運動范圍。因此，對于PCL單束重建，一般認為非等長重建時，移植物的機械和運動性能要優(yōu)于等長重建[12,94,95,96,97]。非等長重建的關鍵在于股骨止點的定位。Oakes等[98]以骨-髕腱-骨作移植物，用Tibial Inlay技術作生物力學研究。他們認為在膝關節(jié)被動伸直120°～0°范圍內，前外束止點股骨骨道定位法與中間骨道（股骨的前外束止點與后內束止點之間，下同）定位法的移植物張力沒有差異。而在膝關節(jié)過伸5°時，前外束骨道法的移植物張力要低于中間骨道定位法。但是膝關節(jié)屈曲超過90°時，兩者移植物的張力均要超過正常韌帶張力。而Markolf等[99]的生物力學研究認為，單束重建時，股骨骨道定在前外束止點移植物的張力與正常韌帶沒有差異，但是膝關節(jié)在屈曲0°～45°時，會有0.9mm～1.7mm的后向松弛度；若采用中間骨道，膝關節(jié)后向松弛程度與正常膝關節(jié)沒有差異，但是在上述屈膝范圍時，移植物的張力會較正常韌帶明顯增高；而將股骨骨道定于后內束止點則膝關節(jié)松弛度和移植物張力在此屈膝范圍均會較正常增加。所以他認為，后內束止點不適合單束重建定位，而將股骨骨道定位于前外束止點或者前外束與后內束止點之間是目前比較好的選擇。與前交叉韌帶重建技術的發(fā)展相似，單束重建效果的不完美勢必引起人們對雙束PCL“解剖”重建的探索。Harner等[18]認為PCL雙束重建的優(yōu)越性在于其能夠糾正膝關節(jié)屈曲（0°～120°）時的向后移位，且其與單束比較，脛骨后移程度減小了3.5mm。但是他的研究與Race 和 Amis[12]有著一樣的缺陷，他們都只是在原有單束的基礎上再附加一條移植物模仿雙束重建。因此，這并非是嚴格的比較單、雙束技術效果的優(yōu)劣，至多是比較了直徑大的“重建PCL”與直徑小的“重建PCL”對膝關節(jié)穩(wěn)定性的影響。而Race 和 Amis[12]的單束法中采用了等長重建，股骨骨道定位在正常股骨止點之外，所以他們得出單束重建后膝關節(jié)在屈曲90°后向松弛和伸直位過緊的結論也就不難理解。已有的生物力學研究中，比較合理的是Bergfeld等[100]的報道，他們以大小匹配的異體跟腱作移植物，整體作單束重建，劈開作雙束重建，采用Tibial Inlay技術。單束屈膝90°位拉緊固定，雙束則前外束在屈膝90°位拉緊固定而后內束則固定在屈膝30°位。他們的結論是采用Tibial Inlay技術，單雙束在恢復膝關節(jié)的穩(wěn)定性上與正常膝關節(jié)三者之間沒有統(tǒng)計學差異。但是他們沒有測量屈膝90°以上的膝關節(jié)后向松弛程度，另外他們也沒有作移植物的反復屈伸磨損試驗。對于同時修復后外側結構的PCL重建方法選擇，Wiley等[101]的生物力學研究認為雙束重建唯一的優(yōu)越性在于將屈膝60°的膝關節(jié)后向穩(wěn)定性以及屈膝30°和伸直位的內翻穩(wěn)定性改善至近于正常；此外單雙束重建均可改善膝關節(jié)屈曲30°和伸直位的后向穩(wěn)定性以及屈膝60°、90°的內翻穩(wěn)定性和所有屈膝角度的外旋穩(wěn)定性；但是屈膝90°位的后向不穩(wěn)用兩種方法都未能改善至近正常。而Apsingi等[102]的生物力學研究則認為，對于合并后外側結構損傷，單雙束重建均可改善膝關節(jié)的后向穩(wěn)定性；在膝關節(jié)接近伸直位時，雙束重建更具優(yōu)越性。后外側結構修復后病理性膝關節(jié)內翻松弛得以糾正，而單純PCL重建則無此作用。兩者研究結果不同的原因不得而知。此外，還有很多生物力學實驗比較了單雙束重建PCL的優(yōu)劣，但因移植物選擇、骨道制作方法以及移植物固定時的屈膝角度等諸多不同因素的影響，報道的結果同樣不盡一致，無法綜合評估。與單束研究類似，同樣有人關注PCL雙束重建時移植物的股骨定點位置。其中頗具代表性的是Petersen等[103]的生物力學研究，他們的兩種定點方法均在膝關節(jié)屈曲90°位。第一種定位法：偏后定位。前外束中心點在軟骨緣后方13mm，在相應髁間窩頂下方13mm。后內束中心點在軟骨緣后方8mm，在相應髁間窩頂下方20mm。第二種定位法：偏前定位。前外束中心點在軟骨緣后方7mm，其距髁間窩頂?shù)淖疃叹嚯x也是7mm。后內束中心點在軟骨緣后方4mm，其距髁間窩頂?shù)淖疃叹嚯x為15mm。他們認為偏前定位法在改善膝關節(jié)后向穩(wěn)定性的效果上要明顯優(yōu)于偏后定位法，且其恢復的膝關節(jié)穩(wěn)定性程度與正常膝關節(jié)無顯著差異；偏前定位的移植物張力雖較偏后定位有升高趨勢，但無統(tǒng)計學差異。生物力學研究只能說明重建后移植物的初始狀況及作用，可能對術后早期的康復有指導作用；但無法延及腱骨愈合及移植物塑形改建等現(xiàn)實問題，與真實臨床效果的相關性并不肯定。而PCL雙束重建的回顧性研究近年來也不鮮見，但不足之處都是隨訪時間較短，而且?guī)缀跛械膱蟮蓝颊J為PCL雙束重建至少在患者滿意度和膝關節(jié)功能評分上不具備優(yōu)勢[104,105,106,107,108,109,110]。陳百成等[106]對兩個不同時間段的單、雙束PCL重建作對比研究，隨訪時間分別為23個月和17個月，結果顯示雙束組膝關節(jié)后向松弛在屈膝30°位和90°位較單束分別改善約2mm。但他們單雙束采用的移植物不同，此方面差異無法排除。Ma等[107]在1997年以前用Tibial Inlay技術行7例PCL單束重建，隨訪2年，KT1000差值為5.5mm；其后他們同樣用Tibial Inlay技術行10例PCL雙束重建，隨訪1年，KT1000差值為3.2mm。他們認為雙束的優(yōu)勢還需要更長時間隨訪結果來支持。Houe等[104]用骨-髕腱-骨單束重建前外束，直徑10mm。其雙束前外束直徑8mm，后內束5～6mm；前外束中心點定點與單束相同，在軟骨緣后方5mm，后內束中心點至少距前外束中心點5mm，同時保證其在前外束骨道后緣后方5～6mm；脛骨骨道直徑與單束相同。他們的雙束與單束重建就術后效果（KT差值，單束2mm，雙束3mm）來說，無顯著差異；但是他們的雙束移植物是腘繩肌腱，所以兩者的比較缺乏嚴密性。Ching等[105]的單雙束均用腘繩肌腱重建，單束重建前外束，雙束則在前外、后內束的解剖中心點定位，他們也認為兩者效果沒有差異（KT差值，單束2.3±1.4mm，雙束3.1±3.0mm）。綜上所述，到目前為止，雙束和單束重建的臨床對比研究結果還很少，雙束PCL重建技術最終能否在臨床效果上克服單束技術的不足仍不能肯定，需要更嚴密的去除兩者對比的影響因素以及對更多的病例進行長期臨床隨訪觀察并進行比較驗證。當然，PCL損傷的手術治療有一定適應癥，并非所有此類患者都必須接受手術治療。對于急性單純PCL損傷，保守治療作為一種傳統(tǒng)治療方法一直被大多數(shù)研究者推崇。七、PCL損傷的保守治療首先，PCL周圍的環(huán)境為其損傷后能夠達到一定程度的愈合提供了條件。前面提到，單純PCL損傷容易誤診的原因之一 ——膝關節(jié)腫脹、積血的癥狀并不明顯，這正是由于其外包滑膜較厚不易破裂，從而使PCL損傷部位能夠避免關節(jié)液環(huán)境[4,60]。此外，有研究認為，單純PCL斷裂后，板股韌帶對韌帶斷端所起的“包繞（embrace）”和“夾板固定（splint）”作用也為PCL斷裂后的愈合過程提供了良好的環(huán)境[111]。保守治療的方法一般是將患膝固定于伸直位4～6周。這一位置可減少脛骨近端的下陷，降低PCL的張力。同時，患者須進行股四頭肌力鍛煉，此肌收縮產(chǎn)生使脛骨向前的作用力，可進一步減小PCL的張力，使其能夠更好的愈合。此外，患者應避免腘繩肌收縮，以避免其使脛骨向后移位。這樣患者通?？梢栽诩s3個月后恢復運動能力。保守治療的效果在傷后近期還是比較肯定的。早在上世紀八十年代末，F(xiàn)owler和Messieh[116]報道了對13名PCL損傷患者行保守治療的隨訪結果，平均隨訪2.6年，這些患者均恢復到了傷前的運動水平。Parolie和Bergfeld[4]報道了對26名單純PCL損傷運動員的保守治療的結果。其中，80%的患者沒有主觀膝關節(jié)功能受限癥狀，68%的患者恢復到傷前運動水平。1999年，Shelbourne等人[35]對133名接受保守治療的PCL損傷患者進行了隨訪。平均隨訪時間為5.4年。其中，50%的患者恢復到了甚至是超過了傷前的運動水平。MRI的隨訪檢查也為保守治療的可行性提供了證據(jù)[112,113,114]。Shelbourne[113]報道，PCL損傷經(jīng)過保守治療后，MRI檢查顯示其盡管有松弛，但連續(xù)性得以恢復。而Akisue[115]則認為即便是脛骨后向位移較大的PCL損傷經(jīng)過保守治療也能在MRI顯像上表現(xiàn)出連續(xù)性，并在查體時有較強的抵抗。Wind[60]的研究認為，所有Ⅱ度PCL損傷通過保守治療均可在MRI顯像上表現(xiàn)出連續(xù)性。從相關臨床研究來看，很多研究者的意見是急性單純PCL損傷，脛骨后移程度小于10mm的，手術治療相對于保守治療無明顯優(yōu)勢[4,35,116]。
薛皓 巨野縣人民醫(yī)院 脊柱外科
