腎內(nèi)科

腹膜是一種很好的生物性半透膜，具有良好的彌散、滲透、分泌和吸收功能。成人腹膜面積約為2.2m2，比二側(cè)腎臟腎小球毛細(xì)血管表面面積1.5m2為大。在病情需要時(shí)，腹膜可作為透析膜，通過與腹膜表層血管中的血液進(jìn)行透析，體內(nèi)蓄積的代謝產(chǎn)物和過多的電解質(zhì)可隨透析液排出體外，從而達(dá)到消除體內(nèi)有毒物質(zhì)，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡的目的。腹膜對(duì)各種溶質(zhì)清除能力不同，清除尿素較快，鉀、氯、鈉、肌酐次之，尿酸和碳酸鹽較慢，清除鈣和鎂最慢。一般一次透析8000～10000ml作為一個(gè)療程，可使尿素氮每日平均下降3.3～7.8mmol/L，并可帶出水分約500～1500ml；應(yīng)用無鉀透析液，每日可清除鉀7.8～9.5mmol/L。[適應(yīng)證]1.急性腎功能衰竭，在診斷明確后即可采用。早期可作為預(yù)防性透析，療效較好；病情較重時(shí)，也能把疾病穩(wěn)定在一定水平；病情十分嚴(yán)重時(shí)，則需與血液透析合并使用，對(duì)于伴有休克、心功能不全的急性腎功能衰竭，及伴有嚴(yán)重出血傾向的病人，腹膜透析療法為首選。2.慢性腎功能衰竭。3.急性藥物中毒以及任何原因引起的嚴(yán)重水腫、水中毒及心力衰竭。4.其他 也可治療某些急性肝功能衰竭、急性胰腺炎及多發(fā)性骨髓瘤的病人。[禁忌證]1.局限性腹膜炎時(shí)應(yīng)禁忌使用；彌漫性腹膜炎時(shí)，只有在不得已時(shí)才考慮使用。2.近期有腹腔大手術(shù)帶腹腔引流，腹膜廣泛粘連以及妊娠者。3.嚴(yán)重的慢性呼吸衰竭。4.病人處于重危狀態(tài)，低血壓或心血管功能不佳者，應(yīng)先予治療，病情好轉(zhuǎn)后才能使用腹膜透析。[透析管]目前臨床上常用的腹膜透析管為帶兩個(gè)滌綸絨套環(huán)作固定時(shí)用的Tenckhoff管，適用于一切腹膜透析的病人，其他幾種導(dǎo)管，如卷曲雙套管等，均為Tenckhoff管的改良型，主要是對(duì)Tenckhoff管的腹腔內(nèi)段作了改良[圖1 ⑴]/[麻醉]局部麻醉。[手術(shù)方法]腹膜透析管的放置與腹膜透析效果密切相關(guān)，手術(shù)要求腹膜透析管放置在膀胱直腸窩（子宮直腸窩）內(nèi)，以保證引流通暢。1.體位，切口 病人仰臥。在恥骨聯(lián)合與臍連線中點(diǎn)偏右處將皮膚切開0.5～1cm，分開腹壁各層，切開腹膜，送透析管至膀胱直腸窩，用肝素鹽水沖洗透析管，證明通暢，縫合腹膜[圖1 ⑵]；在皮下，肌層外，離切口2～3cm，作一皮下隧道，將透析管穿出腹壁，分別固定好兩個(gè)滌綸絨套環(huán)，關(guān)閉腹壁。2.透析方式⑴間歇性腹膜透析（IPD）：標(biāo)準(zhǔn)IPD方案，手工操作，透析液2L/次，每個(gè)透析日連續(xù)交換8～10次，每次1小時(shí)，每周4～5個(gè)透析日，透析總時(shí)數(shù)為36～42小時(shí)。⑵持續(xù)不臥床腹膜透析（CAPD）：標(biāo)準(zhǔn)CAPD方案，每日交換透析液4次，每次2L。交換時(shí)間，上午8點(diǎn)，中午12點(diǎn)，下午5點(diǎn)，晚間10點(diǎn)；透析液選擇，白天3次用含糖1.5%的透析液，晚間用含糖4.25%的透析液。⑶持續(xù)循環(huán)式腹膜透析（CCPD）：CCPD標(biāo)準(zhǔn)方案，每日交換透析液5次，每次2L。交換時(shí)間，晚10點(diǎn)開始，翌晨8點(diǎn)關(guān)機(jī)，夜間每2.5小時(shí)交換1次，共4次；進(jìn)液10分鐘，留置2小時(shí)，放液10分鐘，白天保留11小時(shí)；透析液選擇，夜間各次均用含糖1.5%的透析液，白天用含糖4.25%的透析液。針對(duì)不同病人選擇不同的透析方式和不同糖濃度的透析度，在透析過程中應(yīng)每日監(jiān)測(cè)血液生化數(shù)據(jù)變化，以免水和電解質(zhì)排出過多。[并發(fā)癥]腹膜透析的效果雖佳，但也存在一些并發(fā)癥，應(yīng)予重視和預(yù)防。1.腹膜炎 以往發(fā)生率較高，但采用間歇透析法及一定的預(yù)防措施后已不常見。預(yù)防措施是提高無菌操作技術(shù)和在透析液中加入適量抗生素。2.傷及內(nèi)臟器官 傷及腸管是嚴(yán)重的少見并發(fā)癥；插管時(shí)注意操作輕緩，即可避免。3.出血 大量進(jìn)行性出血多系損傷內(nèi)臟所致，應(yīng)及時(shí)停止透析并作適當(dāng)處理；小量出血應(yīng)嚴(yán)密觀察，仍可繼續(xù)透析。4.透析液滲漏 可以在術(shù)中從透析管周圍漏出，也可能在術(shù)后自切口漏出；常見于腹膜荷包縫合不嚴(yán)密，透析管放置過淺或外移，如發(fā)現(xiàn)從切口漏液，應(yīng)立即縫合，包扎；如漏液嚴(yán)重，則應(yīng)重新手術(shù)置管。5.引流不暢 多由于粘連或腸管、大網(wǎng)膜阻塞透析管孔所致，應(yīng)改用細(xì)孔的透析管或用肝素鹽水反復(fù)沖洗；如仍舊無效，則應(yīng)停止透析。[透析液]目前透析液均為袋裝的商品腹膜透析液，有500ml、1000ml、2000ml等幾種不同包裝；其基本成分見表1；如果病情緊急而又無現(xiàn)成的腹膜透析液，可參考表2配制臨床透析液，以搶救病人生命。表1 標(biāo)準(zhǔn)透析液成分葡萄糖 0.5～4.25g/dl 鈉 132～141mmol/L 氯化物 107mmol/L 醋酸或乳酸根 35～45mmol/L 鎂 0.25～0.75mmol/L 鈣 1.5～1.75mmol/L 滲透壓 340～390mOsm/kg* pH 5.0～7.0 * 1nIsn=2.57kPa表2 臨時(shí)透析液配方成分 含量(ml) 葡萄糖(g%) 電解質(zhì)含量mmol/L Na+ K+ Ca++ Cl- HCO3- 5%GNS 500 25 77 77 5%GS 250 12.5 NS 250 38.5 38.5 4%NaHCO3 60 28.5 28.5 5%CaCl2 5 1.7 3.4 10%KCl 3 4 4 合計(jì) 1063 37.5 144 4 1.7 122.9 28.5 折合 1000 35.1 136 3.7 1.6 115 26.7

腎病綜合癥腎病綜合癥(nephritic syndrome)是由不同病因，不同病理表現(xiàn)，而臨床表現(xiàn)相似的一組癥候群，它不是獨(dú)立的疾病名稱。其發(fā)病機(jī)理是由于腎小球?yàn)V過膜對(duì)血漿蛋白通透性升高，大量血漿蛋白自尿中丟失而引起。福建協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕腎內(nèi)科石黎明【診斷】一、臨床表現(xiàn)：1、大量蛋白尿(>3.5g/d);2、低蛋白血癥(血漿白蛋白病毒(HBV)相關(guān)性腎炎 多見于兒童及青少年，以蛋白尿或NS為主要臨床表現(xiàn)，常見的病理類型為膜性腎病，其次為系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎等。國內(nèi)依據(jù)以下三點(diǎn)進(jìn)行診斷：①血清HBV抗原陽性；②患腎小球腎炎，并可除外狼瘡腎炎等繼發(fā)性腎小球腎炎；③腎活檢切片中找到HBV抗原。我國為乙型病毒性肝炎高發(fā)區(qū)，對(duì)有乙型病毒性肝炎的患者，兒童及青少年蛋白尿或NS患者，尤其為膜性。腎病者，應(yīng)認(rèn)真排除之。4、糖尿病腎病好發(fā)于中老年，NS常見于病程lO年以上的糖尿病患者。早期可發(fā)現(xiàn)尿微量白蛋白排出增加，以后逐漸發(fā)展成大量蛋白尿、NSo糖尿病病史及特征性眼底改變有助于鑒別診斷。5、腎淀粉樣變性 好發(fā)于中老年，腎淀粉樣變性是全身多器官受累的一部分。原發(fā)性淀粉樣變性主要累及心、腎、消化道(包括舌)、皮膚和神經(jīng)；繼發(fā)性淀粉樣變性常繼發(fā)于慢性化膿性感染、結(jié)核、惡性腫瘤等疾病，主要累及腎、肝和脾等器官。腎受累時(shí)體積增大，常呈NS。腎淀粉樣變性常需腎活檢確診。6、骨髓瘤性腎病 好發(fā)于中老年，男性多見，患者可有多發(fā)性骨髓瘤的特征性臨床表現(xiàn)，如骨痛、血清單株免疫球蛋白增高、蛋白電泳有M蛋白及尿本周蛋白陽性，骨髓象顯示漿細(xì)胞異常增生(占有核細(xì)胞的15 9／5以上)，并伴有質(zhì)的改變。多發(fā)性骨髓瘤累及腎小球時(shí)可出現(xiàn)NS。上述骨髓瘤特征性表現(xiàn)有利于鑒別診斷。【治療】一、一般治療 注意休息，預(yù)防感染。水腫明顯者應(yīng)適當(dāng)限制水鈉的攝入。優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。二、利尿消腫 一般病人在使用激素后，經(jīng)過限制水、鹽的攝入可達(dá)到利尿消腫目的。對(duì)于水腫明顯，限鈉、限水后仍不能消腫可適當(dāng)選用利尿劑。利尿劑根據(jù)其作用部位可分為：（一）噻嗪類利尿劑 常用的有雙氫氯噻嗪(50~100mg/d,分2~3次服用)。主要通過抑制氯和鈉在髓袢升支厚段及遠(yuǎn)端小管前段的重吸收而發(fā)揮利尿作用。長期使用應(yīng)注意低鈉血癥和低鉀血癥的發(fā)生。（二）袢利尿劑 常用制劑有呋塞米20~100mg/d，口服或靜脈注射，嚴(yán)重者可用100~400mg靜脈點(diǎn)滴、布美他尼1~5mg/d;主要作用于髓袢升支，抑制鈉、鉀和氯的重吸收。長期使用應(yīng)注意低鈉血癥、低鉀血癥和低氯血癥的發(fā)生。（三）潴鉀利尿劑 常用的有螺內(nèi)脂（20~120mg/d,分2~3次服用）和氨苯蝶啶（150~300mg/d,分2~3次服用）。主要作用于遠(yuǎn)端小管后段，抑制鈉和氯的重吸收，但有潴鉀作用，因而使用于有低鉀血癥的病人。此類藥物單獨(dú)使用效果欠佳，與噻嗪類合用可增強(qiáng)利尿效果，并減少電解質(zhì)紊亂；長期使用注意高鉀血癥的發(fā)生，腎功能不全病人慎用。（四）滲透性利劑 常用的有甘露醇、低分子右旋糖酐、高滲葡萄糖等。在少尿的病人（400ml/d）應(yīng)慎用甘露醇，以免由于尿量減少，甘露醇在腎小管腔內(nèi)形成結(jié)晶造成腎小管阻塞，導(dǎo)致急性腎衰竭。（五）白蛋白 可提高血漿膠體滲透壓，促進(jìn)組織間隙中的水分回吸收到血管而發(fā)揮利尿作用，多用于低血容量或利尿劑抵抗、嚴(yán)重營養(yǎng)不良的病人。由于靜脈使用白蛋白可增加腎小球高濾過和腎小管上皮細(xì)胞損害，現(xiàn)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，非必要時(shí)一般不宜多用。三、免疫抑制治療 糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物仍然是治療腎病綜合癥的主要藥物，原則上應(yīng)根據(jù)腎活檢病理結(jié)果選擇治療藥物及療程。（一）糖皮質(zhì)激素 激素的使用原則①起始劑量要足（常用潑尼松1.~1.5mg/kg.d）;②療程要足夠長（連用8周，部分病人可根據(jù)具體情況延長至12周）；③減藥要慢（每1~2周減10%）；④小劑量維持治療：常復(fù)發(fā)的腎病綜合癥病人在完成8周大劑量療程后，逐漸減量，當(dāng)減至0.4~0.5mg/kg.d時(shí)，則將兩日劑量的激素隔日晨頓服，維持6~12個(gè)月，然后再逐漸減量。目前常用的激素是潑尼松。肝功能損害或潑尼松治療效果欠佳時(shí)可選用潑尼松龍或甲潑尼龍口服或靜脈滴注。地塞米松由于半衰期長，副作用大，現(xiàn)已少用。（二）烷化劑 主要用于“激素依賴型”或“激素?zé)o效型”，協(xié)同激素治療。可供臨床使用的藥物主要有環(huán)磷酰胺、氮芥及苯丁酸氮芥。臨床多使用環(huán)磷酰胺，其劑量為每日100~200mg,分次口服或隔日靜脈注射，累積劑量6~8g。主要副作用為骨骸抑制及肝臟損害，使用過程中應(yīng)定期觀察血常規(guī)和肝功能。（三）環(huán)孢素 可用于激素抵抗和細(xì)胞毒藥物治療無效的腎病者。環(huán)孢素可通過選擇性抑制T輔助細(xì)胞及細(xì)胞毒效應(yīng)而起作用。起始劑量為每日3~5mg/kg/d,然后根據(jù)血環(huán)孢素濃度（應(yīng)維持其血清谷濃度在100~200ng/ml）進(jìn)行調(diào)整。一般療程為3~6個(gè)月。長期使用有肝腎毒性，并可引起高血壓、高尿酸血癥、牙齦增生及多毛癥。（四）嗎替麥考酚酯（mycophenolate mofetil,MMF） MMF是一種新型有效的免疫抑制劑，主要是抑制T、B淋巴細(xì)胞增殖?？捎糜诩に氐挚辜凹?xì)胞毒藥物治療無效的腎病綜合癥患者。推薦劑量為1.5~2.0g/d。副作用相對(duì)較少，如腹瀉及胃腸道反應(yīng)等，偶有而骨髓抑制作用。四、調(diào)脂藥物 高脂血癥可加速腎小球疾病情的發(fā)展，增加心、腦血管疾病的發(fā)生率，因此，腎病綜合癥患者合并高脂血癥應(yīng)使用調(diào)脂藥治療，尤其是有高血壓及冠心病家族史、高LDL及低HDL血癥的病人更需積極治療。常用藥物包括①3-羥基-3-甲基戊二酰單酰輔酶A（HMG CoA）還原酶抑制劑；洛伐他?。╨avastatin,20~60mg/d）、辛伐他?。╯imvastatin,20~40mg/d）。療程6~12周。②纖維酸類藥物(fibric acid);非洛貝特（fenifibrate，每次100mg，每日3次）、吉非羅齊（gemifibrozil，每次300~600mg，每日2次）等。③丙丁酚（probucol，每次0.5g，每日2次）：本品除降脂作用外還具有抗氧化劑作用，可防止低密度脂蛋白的氧化修飾，抑制粥樣斑塊的形成，長期使用可預(yù)防腎小球硬化。如果腎病綜合癥緩解后高脂血自行緩解則不必使用調(diào)脂藥。 五、抗凝治療 腎病綜合癥病人由于凝血因子的改變及激素的使用，常處于高凝狀態(tài)，有較高的血栓并發(fā)癥的發(fā)生率，尤其是在血漿白蛋白低于20g/L時(shí)，更易有靜脈血栓的形成。因此，有學(xué)者建議當(dāng)血漿擺蛋白低于20g/L時(shí)應(yīng)常規(guī)使用抗凝劑，可使用肝素（200~4000U/d，皮下注射）或低分子肝素（0.4ml/d，皮下注射），維持凝血酶原時(shí)間在正常的2倍。此外，也可使用口服抗凝藥如雙嘧達(dá)莫（每次50~100mg，每日3次）、阿司匹林（50~200mg/d）。治療期間應(yīng)密切觀察病人的出凝血情況，避免藥物過量導(dǎo)致出血并發(fā)癥。六、各種病理類型原發(fā)型原發(fā)性腎病綜合癥的治療：1、微小病變腎病 本型大多數(shù)對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)較好（兒童緩解率90%，成年人緩解率80%左右），但緩解后容易復(fù)發(fā)。 （1）糖皮質(zhì)激素：臨床常用藥物有潑尼松龍（1mg/kg.d，連用8~12周），然后緩慢減量（每1~2周減10%），減至0.4~0.5mg/kg時(shí)，改為隔日頓服。激素依賴或大劑量激素治療12周仍不緩解者，應(yīng)加用細(xì)胞毒藥物。 對(duì)于常復(fù)發(fā)的腎病綜合癥，多數(shù)學(xué)者建議，潑尼松（lmg/kg/d，連用8周。然后緩慢減量（10%每1~2周），減至0.4~0.5mg/kg時(shí)，改為隔日頓服。連用6個(gè)月。然后繼續(xù)減量至維持量連續(xù)使用12個(gè)月。按此方法可顯著減少腎病綜合癥的復(fù)發(fā)率。 （2）細(xì)胞毒藥物：使用于激素依賴或激素抵抗的腎病綜合癥病人。在小劑量激素的基礎(chǔ)上可加用環(huán)磷酰胺（2mg/kg.d，總量為6~8g）或環(huán)孢素（3~5mg/kg.d，連用6個(gè)月）。最近也有學(xué)者使用MMF治療激素依賴或無效的腎病綜合癥病人，初步療效尚可。2、系膜增生性腎炎 （1）病變較輕，系膜細(xì)胞增生較少，無廣泛lgM和C3沉積以及局灶性節(jié)段腎小球硬化者，可按微小病變腎病激素治療方案進(jìn)行，但療程需適當(dāng)延長。 （2）病變較重，系膜細(xì)胞增生顯著，激素依賴或無效者，激素治療反應(yīng)性較差，需加用細(xì)胞毒藥物。約60%的病人使用細(xì)胞毒藥物后可減少復(fù)發(fā)。 （3）對(duì)于合并高血壓的病人應(yīng)使血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制或血管緊張素受體拮抗劑。3、局灶性節(jié)段性腎小球硬化 FSGS所致腎病綜合癥經(jīng)潑尼松或潑尼松龍治療后的緩解率僅為20%。CTX或交替應(yīng)用苯丁酸氨芥治療激素抵抗的患者可在增加20%的緩解率。 （1）糖皮質(zhì)激素：多數(shù)學(xué)者觀察到，本病給予長程激素治療，療效較好，腎功能穩(wěn)定。一般6~12個(gè)月。激素治療效果好者，預(yù)后較好。 （2）細(xì)胞毒藥：為了減少激素長期治療的副作用，有學(xué)者建議激素和細(xì)胞毒藥物交替使用，即糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺（或苯丁酸氮芥）交替使用6個(gè)月以上，療效較好。激素和烷化劑治療效果欠佳者，可試用環(huán)孢素治療，維持血藥濃度在150~300ng/ml對(duì)減少尿蛋白有效，但停藥后易復(fù)發(fā)。此外，還應(yīng)注意環(huán)孢素的肝、腎毒性。4、膜性腎病 經(jīng)8周療程激素治療后，約50％的膜性腎病患者可完全或部分緩解。10年發(fā)展成慢性腎衰竭的患者約為20％～30％。已有的研究表明，大劑量激素既不能使本病蛋白尿明顯減少，也不能保護(hù)腎功能，因而多數(shù)學(xué)者認(rèn)為不宜單獨(dú)使用，而應(yīng)與細(xì)胞毒藥物環(huán)磷酰胺或苯丁酸芥聯(lián)合使用，可顯著提高治療效果，減少副作用。 膜性腎病血栓栓塞并發(fā)癥發(fā)生率較高。因此，在治療腎病綜合征的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)抗凝治療，可用雙嘧達(dá)莫、阿司匹林口服或其它抗凝藥（藥物用量同上）。5、系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎 是腎小球腎炎中最少見的類型之一。腎功能正常而無大量蛋白尿者，無需治療。但應(yīng)密切隨訪，每3～4個(gè)月監(jiān)測(cè)腎功能、蛋白尿及血壓。兒童患者蛋白尿明顯和（或）腎功能下降者，可試用糖皮質(zhì)激素治療40mg/m2，隔日頓服6～12個(gè)月，無效則停用，并繼續(xù)隨訪和對(duì)癥處理如控制血壓、降低蛋白尿等。成人有腎功能損害和蛋白尿者，推薦使用阿司匹林（30～50mg/d）、雙嘧達(dá)莫（每次25～50mg，每日3次）或兩者合用，療程12個(gè)月，無效則停用。