普外科

2015-04-24 18:08 來源：丁香園作者：sd3212字體大小-|+特發(fā)性肺纖維化（IPF）的鑒別診斷，仍是目前呼吸科醫(yī)生常遇到的診斷難題之一。為增強臨床醫(yī)生對 IPF 的識別能力，來自瑞士利斯塔爾市巴塞爾大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)院的 Paolo Spagnolo 醫(yī)生等，通過一個臨床病例，分析了 IPF 在診斷方面的困難所在，并全面介紹了相關(guān)疾病臨床、影像和病理特點，綜述了該病在鑒別診斷方面的技巧、進(jìn)展及相關(guān)知識。文章發(fā)表在近期的 Eur Respir Rev 雜志上。IPF 與 UIP特發(fā)性肺纖維化（IPF）是最常見且具有致命性的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎。在放射學(xué)和 / 或病理學(xué)上，其主要表現(xiàn)為普通型間質(zhì)性肺炎（UIP）。然而，UIP 與 IPF 并不相同，包括慢性過敏性肺炎、膠原血管性疾病、藥物毒性、石棉沉著病、家族性特發(fā)性肺纖維化，以及 Hermansky-Pudlak 綜合征等在內(nèi)的許多狀況或疾病，均可導(dǎo)致 UIP 的發(fā)生（繼發(fā)性 UIP）。目前已知，與繼發(fā)性 UIP 相比較，IPF（特發(fā)性 UIP）患者通過及時合理的藥物治療，可有效降低其肺功能下降速度并延緩其病情進(jìn)展。因此，對 IPF 和其它繼發(fā)性 UIP 進(jìn)行準(zhǔn)確的鑒別，具有極為重要的治療和預(yù)后意義。研究顯示，大量的影像學(xué)和組織學(xué)線索，可有助于區(qū)分 IPF 與其他繼發(fā)性 UIP 樣纖維化，而這常常需要借助多學(xué)科綜合研究方法，并需要具有廣泛間質(zhì)性肺疾?。↖LD）專業(yè)知識的肺病專家、放射學(xué)專家和病理學(xué)家等共同參與。跨學(xué)科的討論可以促進(jìn) IPF 的早期診斷，并使之得到更為及時的治療。這也正是 2011 版美國胸科學(xué)會 / 歐洲呼吸學(xué)會 / 日本呼吸學(xué)會 / 拉丁美洲胸科協(xié)會（ATS/ERS/JRS/ALAT）相關(guān)聯(lián)合指南中極力強調(diào)的概念。臨床病例介紹患者，男性，62 歲因緩慢進(jìn)展的氣短、干咳近 1 年，于 2012 年 6 月到其初級保健醫(yī)生處就診?；颊哌€伴有疲勞、胃部灼熱、以及輕微的體重下降等?；颊咴邮芸股亍⑽胄灾夤軘U張劑，短療程的類固醇激素治療，但癥狀無明顯改善。胸片示其存在雙肺基底部為主的網(wǎng)狀浸潤性改變，與肺間質(zhì)疾病一致?；颊呶鼰?，60 包 - 年。此外，2004 年被診斷心房纖顫，并開始服用胺碘酮（200 毫克 / 天）。患者在 1995 前曾有近 5 年的鸚鵡接觸史。否認(rèn)有明顯的職業(yè)暴露、過敏、近期的國外旅行或慢性呼吸系統(tǒng)疾病家族史，母親有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史?；颊咿D(zhuǎn)至作者所在機構(gòu)作進(jìn)一步評估。胸部聽診顯示，患者雙肺基底部存在吸氣末細(xì)濕羅音，其他臨床檢查無明顯異常。患者否認(rèn)有關(guān)節(jié)疼痛、僵硬或腫脹，也否認(rèn)有雷諾氏現(xiàn)象或其它提示為結(jié)締組織病（CTD）的癥狀。肺功能檢查顯示，患者存在限制性通氣障礙。其 FVC 為預(yù)計值的 68%，并伴有中度的肺一氧化碳彌散量（DLCO）減少（占預(yù)計值的 42%）。血液檢查顯示其 CTD 血清學(xué)（包括類風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽、抗核抗體滴度及其模式）、和過敏性肺炎（HP）抗體檢測均為陰性。胸部高分辨率 CT（HRCT）顯示其雙側(cè)胸膜下存在網(wǎng)狀異常，但沒有牽拉性支氣管擴張或蜂窩狀改變，也沒有與普通型間質(zhì)性肺炎（UIP）模式“不一致”的放射學(xué)特征。綜合該患者的上述表現(xiàn)，提示患者符合疑似 UIP 類型（圖 1）。而根據(jù)目前的 ATS/ERS/JRS/ALAT 指南，對此類患者需作進(jìn)一步的診斷評估。間質(zhì)性肺炎1.jpg圖 1. 影像學(xué)上疑似普通型間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)。CT 掃描顯示以胸膜下和雙肺底部分布為主的網(wǎng)狀異常，但沒有蜂窩狀改變。雖然該患者有 IPF 的可能（在適當(dāng)?shù)呐R床背景下），但其診斷仍需要外科肺活檢來證實。進(jìn)一步的檢查顯示，患者支氣管肺泡灌洗（BAL）液內(nèi)的總細(xì)胞數(shù)增多（240 個 /μL），且淋巴細(xì)胞和嗜中性粒細(xì)胞的比例分別為 18% 和 7%；經(jīng)支氣管活檢無特異性表現(xiàn)。隨后，該患者又接受了外科肺活檢（SLB），并提示其病變與 UIP 模式相一致（圖 2）。間質(zhì)性肺炎2.jpg圖 2. a）開胸肺活檢標(biāo)本。顯示存在與普通型間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)模式一致的、具有空間和時間異質(zhì)性的纖維化性肺疾病（蘇木精和伊紅染色，40×）；b）顯示伴有胸膜下肺泡增大的蜂窩狀改變，及其細(xì)支氣管上皮化生、粘液栓形成、和輕度的慢性炎性浸潤（蘇木精 - 伊紅染色，40×）。根據(jù)患者的臨床、影像及病理資料，該患者被診斷為特發(fā)性肺纖維化（IPF），并開始了吡非尼酮治療及肺移植方面的評估。病例討論1. IPF 診斷挑戰(zhàn)該病例凸顯了人們在臨床實踐中遇到疑似的 IPF 患者時，所面臨的一些挑戰(zhàn)。作為一種原因不明的慢性進(jìn)行性、纖維化性間質(zhì)性肺炎，IPF 主要發(fā)生于老年人；而且其病變也僅限于患者的肺部。如果患者存在原因不明的慢性勞力性呼吸困難，且年齡大于 60 歲（尤其是現(xiàn)正或既往吸煙者），則應(yīng)警惕其為 IPF 的可能。而相比之下，IPF 在那些年齡小于 50 歲的人群中相當(dāng)罕見。因此，當(dāng)面對年輕的肺纖維化患者（尤其是女性患者）時，必須積極尋找其是否存在可導(dǎo)致肺纖維化的已知原因，例如，那些全身性、或環(huán)境性的原因。如上所述，IPF 主要通過患者影像學(xué)和 / 或病理學(xué)上的 UIP 表現(xiàn)模式而定義。但包括 CTD（主要是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）、藥物毒性、慢性 HP、石棉，以及 Hermansky-Pudlak 綜合征等在內(nèi)的其它一些原因，也可導(dǎo)致其 UIP 樣表現(xiàn)模式的發(fā)生。因此，要診斷 IPF 必須先進(jìn)行全面的檢查，以明確患者是否為目前已知原因所致的繼發(fā)性 UIP。在目前的臨床實踐中，要對 IPF 做出準(zhǔn)確的鑒別診斷存在很大困難，其診斷的金標(biāo)準(zhǔn)包含了多學(xué)科的評估指標(biāo)，確診也常常需要通過有豐富 ILD 方面經(jīng)驗的胸科醫(yī)生、放射科醫(yī)生及病理學(xué)家等的共同努力才能做出。此外，對于那些存在影像學(xué)和組織病理學(xué)異常不一致（如 HRCT 不符合 UIP，但 SLB 提示為 UIP）的患者而言，綜合診斷法具有更為重要的價值。2. IPF 診斷延誤原因IPF 最初表現(xiàn)為勞力性呼吸困難和干咳等，常容易被忽視，或被歸因于吸煙和年齡增加等。所以，許多此類患者都是在癥狀出現(xiàn)幾個月后才開始懷疑為 IPF。而造成該病診斷被延誤的其他常見原因還包括患者不愿意接受有創(chuàng)性檢查（因此妨礙了組織樣本的獲取）、一些基層醫(yī)生對 ILD 的診斷經(jīng)驗不足等。有研究顯示，與大學(xué)醫(yī)院的醫(yī)生相比較，社區(qū)醫(yī)生更喜歡做出 IPF 的最后診斷，但其診斷有時并不正確，這凸顯了將疑似 IPF 患者轉(zhuǎn)診至專業(yè)診療中心的重要性。將患者及時轉(zhuǎn)診至 ILD ?？浦行?，不僅可以使其及早進(jìn)入恰當(dāng)?shù)闹委煓C構(gòu)，更有助于其獲得進(jìn)入相關(guān)臨床試驗、或進(jìn)行肺移植評估的機會。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，患者自呼吸困難出現(xiàn)至其首次在 IPF ?？圃\所就診的時間越長，死亡風(fēng)險越高。而且這種相關(guān)性與患者疾病的嚴(yán)重程度無關(guān)。3. 排除已知肺纖維化病因?qū)τ谝伤?IPF 的患者而言，最常見的診斷難題是如何排除可導(dǎo)致患者肺纖維化的炎性疾?。ㄖ饕?CTD 和慢性 HP）。而對于本病例而言，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的家族史、胺碘酮暴露史和鸚鵡接觸史，都是需要仔細(xì)加以排除的病因。最近一項病例隊列研究顯示，基于 2011 年診斷標(biāo)準(zhǔn)初診為 IPF 的受試者中，有近一半的患者通過詳細(xì)的病史詢問及綜合診斷，最后被診斷為慢性 HP。雖然 IPF 與慢性 HP 有時候很難區(qū)分。但區(qū)分出 IPF 與 HP 具有重要的治療和預(yù)后方面的意義。因為免疫抑制劑治療對于慢性 HP 通常是適宜的（并需去除其已知的致敏原），但該療法卻可能與 IPF 患者死亡風(fēng)險的增加相關(guān)。本病例的鑒別診斷可從以下幾個方面入手：首先，應(yīng)排除 HP。盡管該患者有禽流感抗原暴露史（在出現(xiàn)癥狀前已停止接觸近 20 年），應(yīng)高度懷疑其存在 HP。但目前并沒有明確的實驗室指標(biāo)（血清抗體陽性或 BAL 液內(nèi)淋巴細(xì)胞增多）、放射學(xué)指標(biāo)（HRCT 顯示毛玻璃樣陰影、模糊的小葉中心性小結(jié)節(jié)、馬賽克樣密度減低和空氣潴留影及肺下野病變較少），或病理學(xué)指標(biāo)（細(xì)支氣管中心性加重的炎癥、支氣管周圍纖維化、支氣管上皮增生、出現(xiàn)肉芽腫或多核巨細(xì)胞），來支持其慢性 HP 的診斷。其次，需排除 CTD 所致的 UIP。盡管 ILD 有時可以是 CTD 唯一的臨床表現(xiàn)，但目前也沒有臨床、血清學(xué)或病理學(xué)方面的發(fā)現(xiàn)，提示該患者存在潛在的系統(tǒng)性疾病。此外，IPF 患者也可能有輕度的抗核抗體、和 / 或類風(fēng)濕因子陽性血清學(xué)反應(yīng)，也應(yīng)注意。最后，應(yīng)排除藥物所致的 ILD。盡管該患者有胺碘酮暴露史，但基于患者獨特的影像學(xué)特點及 BAL 和病理表現(xiàn)，目前可以明確地排除這種可能。驗證性 SLB 的時機在臨床實踐中，僅有少數(shù)疑似 IPF 的患者進(jìn)行了 SLB。造成這種現(xiàn)象的原因，可能是出于對該操作相關(guān)風(fēng)險與確診收益的擔(dān)憂，也可能是因為大多數(shù)此類患者并不愿意接受手術(shù)檢查。此外，盡管由于手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，SLB 檢查操作已經(jīng)更為安全，但此類患者常見的肺功能受損、機體氧代謝和功能狀態(tài)不佳等，仍會增加其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生危險，這也妨礙了患者 SLB 的施行。目前認(rèn)為，在適當(dāng)?shù)呐R床背景下（年齡大于 60 歲的男性當(dāng)前或既往吸煙者，出現(xiàn)難以解釋的勞力性呼吸困難和不明原因的肺纖維化），如果患者的 HRCT 檢查給出了明確的診斷（HRCT 上存在 UIP 表現(xiàn)，陽性預(yù)測價值很高），則不需要再對患者進(jìn)行組織學(xué)方面的診斷驗證。UIP 患者胸部 CT 主要表現(xiàn)為：分布于外周和基底部肺組織的蜂窩狀病變，并伴有牽拉性支氣管擴張、不規(guī)則小葉間隔增厚和小磨玻璃樣陰影等。有研究顯示，當(dāng)所有的這些特征都存在時，CT 對于 UIP 的診斷準(zhǔn)確率可接近 90%-100%。而蜂窩狀改變，則是其 UIP 診斷的最強預(yù)測因子。但這些典型的 CT 表現(xiàn)通常僅見于約一半的 IPF 患者。有許多研究評估了 UIP 患者臨床 / 影像學(xué)診斷，包括病理資料的最終診斷之間的一致性水平，顯示 HRCT 對于 UIP（經(jīng)病理證實）的診斷具有較高的特異性，在能對 CT 表現(xiàn)作出精確解釋的情況下更是如此。而相比之下，無論能否對患者的 HRCT 表現(xiàn)作出準(zhǔn)確的解釋，都不能將 HRCT 用于排除 UIP 的診斷。所以，如果 CT 表現(xiàn)不能證實患者為肯定的 UIP，就有必要通過 SLB 來明確其診斷。然而，假如患者為老年人，那么即使其 HRCT 上只有中度的纖維化（僅有網(wǎng)狀異常和牽引性支氣管擴張，而沒有蜂窩狀改變），也幾乎可以 100% 地確定為 IPF 診斷（不需要 SLB 的驗證）。最近，也有研究表明，在適當(dāng)?shù)呐R床背景下，CT 檢查表現(xiàn)為“疑似 UIP”時，也足以將患者診斷為 IPF，而無需 SLB 驗證。但這項研究已經(jīng)排除了放射學(xué)提示為“可能為 UIP，且 SLB 提示為其它診斷”的患者。其中主要是慢性 HP 和非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）這兩種與 IPF 相似且很難鑒別的最常見疾病的患者。一些臨床、實驗室和影像學(xué)方面的檢查結(jié)果，也可排除相關(guān)患者進(jìn)行 SLB 檢查的必要性。如對于那些有大量石棉接觸史，并存在胸膜斑塊和典型 CT 表現(xiàn)的患者，即可不經(jīng)活檢而直接診斷其為石棉肺。明確的環(huán)境、職業(yè)或藥物暴露史，提示人們應(yīng)警惕患者為 HP、塵肺或藥物相關(guān)肺毒性反應(yīng)的可能。同樣，對于那些具有肺纖維化表現(xiàn)，且臨床和血清學(xué)特征提示其為某種潛在性 CTD 的患者，也可不經(jīng)肺活檢而直接給出相關(guān)的診斷。另外，IPF 極少在小于 50 歲的人群中發(fā)生，這一點或也可作為人們排除 IPF 診斷的線索之一。UIP 鑒別診斷1. 常見 ILD 的臨床特征全面臨床評估是 ILD 診斷的關(guān)鍵因素。包括對患者主訴的仔細(xì)分析，對病史及多系統(tǒng)回顧的全面理解，對于患者既往病史、用藥史、社會經(jīng)歷、家庭和職業(yè)史的全面審查，對其有無相關(guān)潛在環(huán)境風(fēng)險因素暴露史的重點了解等。同樣，仔細(xì)的體格檢查也是必不可少的。（1）IPF 的臨床特點幾乎所有 IPF 患者就診時的主訴都是緩慢漸進(jìn)性的勞力性呼吸困難，并常伴有慢性咳嗽。該病在老年人群中的發(fā)生率明顯增加。從癥狀出現(xiàn)至其獲得診斷的平均時間為 24 個月。胸部聽診可發(fā)現(xiàn)，大多數(shù) IPF 患者的雙肺基底部存在吸氣末細(xì)濕羅音。與其他 ILD 相比較，杵狀指在 IPF 患者中更常見，其發(fā)生率大約介于 40%-75% 之間。（2）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床特點類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是最常見的 CTD，其在人群中的患病率接近 1%。盡管該病的男、女發(fā)病率之比約為 3：1，但男性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的 ILD 發(fā)病率，卻是女性患者的 2 倍。根據(jù)確診方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同，所報告的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的 ILD 患病率為 5%-58% 不等。吸煙和高滴度的類風(fēng)濕因子是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者發(fā)生 ILD 的公認(rèn)風(fēng)險因素。在大多數(shù)情況下，此類患者的關(guān)節(jié)表現(xiàn)先于其 ILD 的發(fā)生，但大約 10%-20% 的患者也可能以肺間質(zhì)異常為其特征性的表現(xiàn)。最近的數(shù)據(jù)表明，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的 ILD 患病率隨著其年齡的增加而增加。同時，如果此類患者的 HRCT 表現(xiàn)為 UIP 模式，其預(yù)后將會與 IPF 患者相當(dāng)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān) ILD 患者最常見的主訴為漸進(jìn)性勞力性呼吸困難（其早期可能會被患者的關(guān)節(jié)受累和殘疾癥狀所掩蓋）和干咳。而晚期患者在體檢時也可發(fā)現(xiàn)杵狀指與 velcro-like 音。從臨床的角度來看，年輕、關(guān)節(jié)或皮膚受累，以及血清學(xué)異常等，是此類 ILD 與 IPF 的主要鑒別點。（3）HP 的臨床特點HP 也被稱為外源性過敏性肺泡炎，是一種彌漫性的實質(zhì)性肺疾病。其主要是因為敏感個體對于吸入性過敏原（主要是有機物）的異常免疫反應(yīng)所引起。HP 的患病率在全球范圍內(nèi)有很大的差異，主要與疾病的定義、診斷方法、抗原暴露的類型與強度、當(dāng)?shù)氐霓r(nóng)業(yè)和工業(yè)習(xí)慣，以及患者自身的風(fēng)險因素等有關(guān)。此外，該病常常被漏診或誤診，所以其確切的發(fā)病率很難確定。一些研究顯示，與相同暴露風(fēng)險下的對照組相比較，HP 患者的吸煙率較低。而且吸煙似乎可以通過抑制巨噬細(xì)胞活化、淋巴細(xì)胞增殖，以及抑制 T 細(xì)胞功能等機制，延緩 HP 患者的病情進(jìn)展。慢性 HP 的發(fā)病常常較為隱匿，其主要表現(xiàn)為緩慢進(jìn)展的活動時氣急、咳嗽、疲勞、乏力、及體重減輕等。查體可發(fā)現(xiàn)患者雙肺底部可聞及爆裂音，但杵狀指僅見于 20%-50% 的此類患者。與其他慢性纖維化性間質(zhì)性肺病相比較，慢性 HP 一個很獨特的體征，是其存在由共存的毛細(xì)支氣管炎所致的吸氣性哮鳴音?；颊叩姆喂δ軝z查通常顯示為限制性通氣不足和氣體交換受損。而此類患者如果在肺活檢或 HRCT 檢查時表現(xiàn)為 UIP 模式，則其預(yù)后將與 IPF 患者相當(dāng)。診斷 HP，需符合以下條件：①有經(jīng)過證實或疑似的抗原暴露，以及與該抗原暴露相關(guān)的癥狀；②有過敏的證據(jù)（如 BAL 液中的血清抗體或淋巴細(xì)胞增多）；③有與該病相一致的胸片、HRCT 異常（可有或無限制性通氣和氣體交換障礙）。而血清沉淀抗體試驗對該病多種常見致病抗原檢測的敏感性和特異性均較低，因此，其陽性結(jié)果雖有助于 HP 的診斷，但陰性結(jié)果則無助于診斷。慢性 HP 的診斷有時可能相當(dāng)困難，特別是在經(jīng)過詳細(xì)的臨床病史問詢，仍不能顯示出患者的抗原暴露與其發(fā)病之間存在時間關(guān)聯(lián)時，更是如此。（4）胺碘酮肺毒性的臨床特點胺碘酮是一種常用于室上性和室性心律失常治療的含碘制劑。這種藥物有較多的副作用，而通過直接（細(xì)胞毒性）或間接（免疫介導(dǎo)）機制所導(dǎo)致的肺毒性，是其中最嚴(yán)重的一種。胺碘酮肺毒性（APT）指一類具有多種不同臨床、影像學(xué)和病理學(xué)肺部受累表現(xiàn)模式，且其病情嚴(yán)重程度和預(yù)后，也各不相同的藥源性 ILD 疾病。雖然 APT 可以在患者開始胺碘酮治療后的任何時間發(fā)生，但目前認(rèn)為，那些每日劑量為 400 毫克，療程超過 2 個月；或服用低劑量（例如每天 200mg），而療程超過 2 年的個體，具有最大的發(fā)病風(fēng)險。男性用藥者的 APT 發(fā)生率較高，且其會隨著用藥者年齡的增加而增高。預(yù)先存在的肺部疾病、心胸外科手術(shù)，以及高濃度氧暴露史等，似乎可增加用藥者的 APT 發(fā)病風(fēng)險。APT 患者最常見的臨床表現(xiàn)是進(jìn)行性的氣促、干咳、乏力、發(fā)熱等，偶爾還會有亞急性發(fā)作的胸膜炎性胸痛。輕癥患者多無明顯異常體征；但重癥患者在查體時，肺部可聞及彌漫性的爆裂音，并可有低氧血癥和呼吸窘迫的表現(xiàn)。此類患者的肺功能檢查，通常顯示為限制性通氣障礙模式，并伴有 DLCO 的減少。極少數(shù)患者還可表現(xiàn)為明顯的急性呼吸衰竭，并出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征的典型影像學(xué)表現(xiàn)。肺間質(zhì)纖維化可見于約 5%-10% 的該病患者，而且其可能會發(fā)生于典型胺碘酮性肺炎出現(xiàn)之前。任何服用胺碘酮的患者，如果出現(xiàn)新發(fā)或惡化的呼吸道癥狀，和 / 或胸片上出現(xiàn)新發(fā)的浸潤灶，均應(yīng)疑及 APT 的可能，但此類患者很少需經(jīng)開胸肺活檢來證實其診斷。鑒于 APT 患者常常伴有心、肺功能受損，且胸部手術(shù)后容易出現(xiàn) APT 惡化的趨勢，所以，其開胸肺活檢僅應(yīng)限于那些經(jīng)過仔細(xì)選擇的病例。2. 常見 ILD 的影像學(xué)特點由于 CT 診斷精確度的提高，目前已有相當(dāng)比例的 IPF 診斷，可以基于患者的臨床和影像學(xué)資料來作出，而不需要經(jīng)手術(shù)活檢來證實。但令人遺憾的是，只有約半數(shù)的 IPF 患者，可以取得放射學(xué)上肯定的 UIP 診斷。這主要與患者影像學(xué)上的蜂窩狀病變較難識別有關(guān)，而蜂窩狀病變正是 UIP 的影像學(xué)特點。事實上，包括囊腫或牽引性支氣管擴張等在內(nèi)的影像學(xué)異常，均可能被錯誤地解釋為蜂窩狀病變。鑒于多種疾病在 HRCT 上都可能表現(xiàn)出與 UIP 類似的影像學(xué)表現(xiàn)，所以，放射科醫(yī)生應(yīng)堅持明示其影像診斷的置信水平，并使用所有可用的方法（如多維重建、與以往的檢查相比較等），來區(qū)分患者的蜂窩狀病變、牽引性支氣管擴張或支氣管擴張及其胸膜下間隔旁肺氣腫等。遇到在 CT 上以“可能的 UIP”表現(xiàn)為特征的患者一定要進(jìn)行仔細(xì)甄別，因為這類患者有可能是纖維化性 NSIP 或慢性 HP，而不是 IPF。盡管網(wǎng)狀病變在纖維化性 NSIP 患者的外周肺野中也可見到，但其在該病患者的胸膜下區(qū)相對少見，即是該病不容忽視的一個影像學(xué)鑒別特點。此外，盡管慢性 HP 患者也可出現(xiàn)胸膜下的斑片狀網(wǎng)狀病變，但其這類病變通常以中、上肺野更多見（圖 3），也是其一個重要的鑒別點。HP 患者常見的其他影像學(xué)附加特征還包括肺小葉區(qū)域的密度減低（提示空氣滯留）和小葉中心性結(jié)節(jié)等。盡管這些異常也可以見于吸煙的 IPF 患者（分別提示縮窄性細(xì)支氣管炎和呼吸性細(xì)支氣管炎），但足夠多的這些附加特征，也是將患者診斷為慢性 HP 的很好依據(jù)。間質(zhì)性肺炎3.jpg圖 3. 慢性 HP 的 CT 掃描圖像，顯示廣泛的網(wǎng)狀和磨玻璃樣陰影。左肺下葉尖段還存在牽引性支氣管擴張。左肺裂因潛在的纖維化而分離。SILVA 等評估了使用 HRCT 從 IPF 和 NSIP 患者中區(qū)分出 HP 的準(zhǔn)確性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有 80% 的慢性 HP 患者存在肺小葉區(qū)域的密度減低；而這一特征在 IPF 和 NSIP 患者中的存在比例，分別只有 43% 和 34%。同樣，慢性 HP 患者出現(xiàn)小葉中心性結(jié)節(jié)的比例為 56%，也明顯多于 IPF 的 15% 和 NSIP 的 14%。薄壁囊腫在上述三種疾病中的出現(xiàn)比例則依次為 39%、0%、和 12%。提示這些特征對于鑒別 HP 有重要意義。而值得注意的是，盡管與慢性 HP 患者相比較，IPF 患者更容易出現(xiàn)肺基底部的蜂窩狀改變及纖維化（52% vs 11%），但蜂窩狀病變在慢性 HP 和 IPF 患者中的出現(xiàn)頻率基本相似（64% vs 67%）。CT 上的的 UIP 表現(xiàn)模式也可能見于 CTD 患者，特別是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者。TOKURA 等曾報道，與 IPF 患者相比較，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相關(guān)的 ILD 患者在行呼氣 CT 掃描時，出現(xiàn)空氣滯留征象的頻率更高。而這可能是此類患者同時存有氣道疾病的反映。然而，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中，也可能觀察到事實上與 IPF 患者完全一致的影像學(xué) UIP 表現(xiàn)模式，如模糊的小葉中心性結(jié)節(jié)、磨玻璃樣影；或支氣管與細(xì)支氣管管壁增厚，并伴不同程度的肺密度減低等。這在那些無氣道異常的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者更是如此。相比之下，肺氣腫在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān) ILD 及 IPF 患者中，也都可以見到。例如，最近一項研究顯示，肺氣腫在 IPF、及吸煙且患有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān) ILD 患者中的出現(xiàn)率，分別為 35%（66/186 例）、和 48%（22/46 例），提示吸煙與這兩種疾病之間可能存在病理學(xué)方面的聯(lián)系。藥物性肺疾病在 CT 上的異常表現(xiàn)，則是其潛在組織病理學(xué)的真實寫照，這些 CT 異常及病理可包括彌漫性肺泡損傷、NSIP、機化性肺炎、嗜酸細(xì)胞性肺炎和肺出血等。相比之下，影像學(xué)上的 UIP 表現(xiàn)在藥物性肺疾病中較為少見。胺碘酮所致的肺纖維化，在 CT 上一般表現(xiàn)為與纖維化性 NSIP 一致的、以肺基底部為主的間質(zhì)及小葉周圍網(wǎng)狀影，以及區(qū)域性的磨玻璃影；但有時也可見到肺結(jié)構(gòu)變形和蜂窩狀改變等表現(xiàn)。目前認(rèn)為，在適當(dāng)?shù)呐R床背景下，如果認(rèn)為患者 CT 上的高密度肺浸潤影是由所用含碘藥物的特性及其較長的半衰期所致時，則基本上可以憑借 CT 表現(xiàn)而將其診斷為胺碘酮所致的 ILD。3. 組織學(xué) UIP 表現(xiàn)活檢組織的 UIP 表現(xiàn)一直是 IPF 診斷時的關(guān)鍵因素。但在過去的幾年里人們對于組織學(xué)診斷的局限性已經(jīng)有了更好的認(rèn)識。而當(dāng)組織標(biāo)本的采集存在誤差，或病理學(xué)家對標(biāo)本有不同的診斷結(jié)果時，其這種局限性就更為明顯。例如，UIP 患者的肺部常常會存在纖維化性 NSIP 的區(qū)域，如果醫(yī)生在此錯誤的區(qū)域內(nèi)進(jìn)行了標(biāo)本采集，那么病理學(xué)家很可能會得出 NSIP 這樣一個錯誤的組織學(xué)診斷。但在事實上，該患者的預(yù)后將取決于其非標(biāo)本采集區(qū)的 UIP，而不是上述組織學(xué)上的 NSIP。當(dāng)病理學(xué)家要對來自纖維化性 ILD 患者的組織標(biāo)本進(jìn)行評估時，其主要任務(wù)應(yīng)是從多種相似的病理表現(xiàn)模式中，區(qū)分出 UIP 表現(xiàn)模式。而一旦識別出 UIP 模式，其第二個目標(biāo)就應(yīng)該是，幫助臨床醫(yī)生從繼發(fā)于可能原因或全身性疾病的繼發(fā)性 UIP 中，區(qū)分出那些特發(fā)性的 UIP，也就是 IPF。盡管 UIP 的組織學(xué)表現(xiàn)模式具有一些關(guān)鍵性的表現(xiàn)特征，但多種“繼發(fā)性”UIP，也可以出現(xiàn)與“特發(fā)性”UIP / IPF 相同的組織學(xué)表現(xiàn)。所以，對于這些患者而言，其鑒別診斷主要應(yīng)基于相關(guān)的臨床和實驗室檢查結(jié)果，并結(jié)合其組織學(xué)表現(xiàn)來進(jìn)行。BAL 在 IPF 鑒別診斷中的作用大多數(shù) ILD 患者的 BAL 液檢查結(jié)果都無明顯的特異性。單憑該項檢驗也不足以為患者確立一個可靠的診斷。然而，當(dāng)把 BAL 液細(xì)胞分析結(jié)果，與患者的臨床及 HRCT 表現(xiàn)綜合起來考慮時，就能幫助醫(yī)生縮小鑒別診斷范圍，并使患者免于開胸肺活檢。有研究顯示，在 HRCT 表現(xiàn)為 UIP 模式的患者中，有高達(dá) 8% 的 BAL 檢查結(jié)果可提示患者為 IPF 以外的其他診斷。IPF 患者 BAL 液的典型的特征是其嗜中性粒細(xì)胞計數(shù)中度增加（占總細(xì)胞數(shù)的 10%-30%），可伴或不伴嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)增加。一般來講，患者 BAL 液內(nèi)的嗜中性粒細(xì)胞數(shù)是其嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)的 2 倍左右。而在所有的 IPF 患者中，BAL 液顯示嗜中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)增加的比例，分別為 70%-90%、和 40%-60%。此外，約 30% 的患者顯示其淋巴細(xì)胞計數(shù)有中度的升高。然而，IPF 患者的 BAL 液多不會出現(xiàn)單獨的淋巴細(xì)胞明顯增加。所以，在遇到這樣的患者時，需注意排除那些與 BAL 液內(nèi)淋巴細(xì)胞增多相關(guān)的其他疾病。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的 BAL 液檢查結(jié)果具有很大的變異性，且缺少特異性。總體來說，淋巴細(xì)胞和嗜中性粒細(xì)胞增加在這類患者均可以看到。但與非系統(tǒng)性硬化癥相比較，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者 BAL 液內(nèi)出現(xiàn)淋巴細(xì)胞增多的特點似乎更為突出。在所有的間質(zhì)性肺病中，HP 患者 BAL 液內(nèi)的總細(xì)胞數(shù)是最高的。其細(xì)胞總數(shù)常處于很高的水平（＞2 千萬 /100 毫升 BAL），且淋巴細(xì)胞的比例多在 50% 以上。對于那些在影像學(xué)方面表現(xiàn)為纖維化性 UIP 或 NSIP 的慢性 HP 而言，其 BAL 液中淋巴細(xì)胞的增加可能不太明顯。而相比之下，一些無癥狀致敏個體的 BAL 液也可能存在淋巴細(xì)胞增加現(xiàn)象。HP 患者 BAL 液中活化的 T 細(xì)胞數(shù)量也有增加，但其 CD4／CD8 比值則可以降低、增加、或正常。與急性或亞急性 HP 患者相比較，慢性 HP 患者的這一比值通常較高。此外，HP 患者的 BAL 液中?？梢姷椒闻菥奘杉?xì)胞源性泡沫細(xì)胞。而在那些最近有相關(guān)抗原暴露患者的 BAL 液中，還有可能見到漿細(xì)胞。在 HP 急性發(fā)作期間，患者的 BAL 液嗜中性粒細(xì)胞計數(shù)可能會有一過性增加。此外，值得注意的是，如果患者 BAL 液的細(xì)胞計數(shù)正常，或表現(xiàn)為孤立的嗜中性粒細(xì)胞或嗜酸性粒細(xì)胞增加，則基本可排除其 HP 的可能。許多藥物都可通過其毒性作用或免疫介導(dǎo)機制，導(dǎo)致用藥者出現(xiàn)相關(guān)的肺間質(zhì)反應(yīng)。而在此類患者的 BAL 液中，常能看到包括淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞，或混合性炎性細(xì)胞等在內(nèi)的各種類型肺泡炎，以及彌漫性肺泡出血的表現(xiàn)。而以 CD8+ T 細(xì)胞為主的淋巴細(xì)胞性肺泡炎，則是其最常見的炎癥模式。BAL 液中出現(xiàn)胞漿內(nèi)呈現(xiàn)細(xì)小空泡狀泡沫的肺泡巨噬細(xì)胞，是 APT 患者的重要特征。這種泡沫狀巨噬細(xì)胞的出現(xiàn)，提示患者有胺碘酮暴露，但其未必是胺碘酮的毒性反應(yīng)。此外，這種細(xì)胞也可見于 HP、機化性肺炎患者，以及那些無 ILD 臨床表現(xiàn)者的 BAL 液中。一般認(rèn)為，泡沫狀肺泡巨噬細(xì)胞的缺失，可基本排除患者為 APT 的可能。但 BAL 檢查正常，則不能排除其 APT 診斷。結(jié)語在面對 ILD 患者時，臨床醫(yī)生最重要的任務(wù)，就是要識別出那些 UIP 病例，并區(qū)分其是 IPF 還是繼發(fā)性 UIP。盡管根據(jù)目前的定義，UIP 表現(xiàn)是 IPF 在影像學(xué)和病理學(xué)方面的主要特征，但在事實上，相似的 UIP 表現(xiàn)，也可見于其他的一些疾?。ㄖ饕?CTD 和慢性 HP）。由于 IPF 與這些疾病在發(fā)病機制、治療方法、對治療的反應(yīng)及其預(yù)后等方面，具有很大的不同，所以，對這些相關(guān)疾病做出正確的鑒別診斷至關(guān)重要。目前認(rèn)為，專家評估多能為此類患者的鑒別診斷提供重要線索。但正如本文前述的病例一樣，由于相關(guān)患者可能有多種的混雜因素共存，所以，要在臨床實踐中準(zhǔn)確識別出真正的 IPF，有時仍頗具挑戰(zhàn)性。而聯(lián)合相關(guān)專家對患者的臨床、影像和病理資料等進(jìn)行綜合分析，往往是處理此類患者最為重要且最為有用的方法。

2015-04-21 18:20來源：丁香園作者：小邢愛知識字體大小-|+紐約紀(jì)念斯隆凱特林癌癥中心的 Boucai 博士和他的同事們發(fā)現(xiàn)，對甲狀腺切除術(shù)后無腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險的低危患者長期行促甲狀腺素（TSH）抑制治療弊大于利。此結(jié)果源于對超過 700 位甲狀腺全切除術(shù)后低度和中度風(fēng)險的分化型甲狀腺癌患者的圖表回顧分析，并發(fā)表在 Medscape Medical News 的甲狀腺專欄。對于低至中度風(fēng)險患者來說，術(shù)后沒有接受左旋甲狀腺素抑制促甲狀腺素（TSH）治療與接受抑制治療在腫瘤復(fù)發(fā)或超過 6.5 年的無病生存期上無明顯差異。并且，接受促甲狀腺素抑制治療的患者患骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險超過三倍不接受者，女性會隨著年齡增長而進(jìn)一步增加。甲狀腺癌目前普遍的治療方法是：對每一位施行甲狀腺切除術(shù)或放射性碘治療后的甲狀腺癌患者行甲狀腺素抑制，這樣他們往往終生接受 TSH 抑制治療，目的是阻止甲狀腺癌細(xì)胞的生長。然而，甲狀腺癌的復(fù)發(fā)率極低，醫(yī)生是否真的需要對低風(fēng)險患者予藥物治療讓 TSH 永遠(yuǎn)保持在一個低水平，從本文的結(jié)果來看，這其實屬于過度醫(yī)療了。2009 年美國甲狀腺協(xié)會（ATA）發(fā)布新的指南。Cooper 博士是該小組主席，他建議對腫瘤復(fù)發(fā)高?；颊呓K身予 TSH 抑制，使之小于 0.1 mIU/ L ，但對低或中度風(fēng)險的患者僅需要一年的 TSH 低水平抑制以確保沒有腫瘤細(xì)胞殘余。新的 ATA 指南預(yù)計將在 2015 年發(fā)布，將不建議甲狀腺切除術(shù)后的低風(fēng)險患者予 TSH 抑制“低風(fēng)險病人可能通過手術(shù)治愈，所以保持 TSH 低水平并無益處，因為他們沒有任何癌癥。如果他們年齡較大的話這不是獲益，反而有害。如果他們是輕度的甲亢的話，這會讓他們的骨頭慢慢丟失鈣的?！盋ooper 博士解釋道。然而，許多一線內(nèi)分泌學(xué)家還未完全了解之前 ATA 基于風(fēng)險的指導(dǎo)，并對所有甲狀腺癌術(shù)后患者繼續(xù)應(yīng)用相同的治療。過度治療和繼發(fā)的骨質(zhì)疏松癥及其他潛在并發(fā)癥，鑒于最近微小甲狀腺癌識別的爆炸性增長，這些都有可能使醫(yī)療成本增加。研究人員分析了紀(jì)念斯隆凱特林癌癥中心在 2000 年 -2006 年之間接受甲狀腺切除的 771 位分化型甲狀腺癌患者， 基于 ATA 的標(biāo)準(zhǔn)，他們的腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險為低或中度 （即他們沒有宏觀的腫瘤入侵，殘留病變，或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移），但沒有記錄他們診斷時的骨質(zhì)疏松癥或房顫的基線情況。這 771 名患者中，465 位接受了 TSH 抑制 （0.4mIU/ L 或更少），而其他的 306 位沒有 （TSH 大于 0.4 mIU/ L）。予抑制的病人通常比較年輕、腫瘤直徑可能大于 1 厘米，并施行了放射性碘治療（P<0.01）。< p="">超過平均 6.5 年的隨訪中，4.9% 未抑制治療的患者經(jīng)歷了腫瘤復(fù)發(fā)，與抑制組 6.0% 復(fù)發(fā)相比，無顯著差異。兩組之間的無病生存期也沒有差別。即使調(diào)整了年齡、性別、接受的放射性碘，和 ATA 風(fēng)險類別（低度：中度），TSH 抑制還是沒有明顯減少復(fù)發(fā)的風(fēng)險。骨的毒性增加患者治療的 TSH 平均水平為 0.4mIU/ L 或更少（抑制），有 2.1 倍患骨質(zhì)疏松癥或房顫的風(fēng)險。但當(dāng)總數(shù)的 2.3% 患者患房顫時，需單獨檢查，抑制組和非抑制組之間無顯著差異。然而，此研究總共有 537 位女性患者，5.4% 的女性患骨質(zhì)疏松癥（不包括男人，因為他們通常不會篩查骨質(zhì)疏松癥），抑制組的風(fēng)險是非抑制組的 3.5 倍。調(diào)整年齡的變量分析顯示，抑制組女性患骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險為非抑制組的 4.3 倍，這表明老年婦女行 TSH 抑制更可能導(dǎo)致骨毒性。最佳的 TSH 水平是多少?作者繪制了骨質(zhì)疏松和腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險的圖作為中位 TSH 水平的函數(shù)。有趣的是，數(shù)據(jù)表明，即使在 TSH 正常值的下限：0.5-0.7mIU/ L，還有骨質(zhì)疏松癥增加的風(fēng)險。相比之下，“TSH 水平約 0.9 或 1mIU/ L 是 ATA 低到中度風(fēng)險患者的最佳維持治療水平，因為骨質(zhì)疏松的風(fēng)險消失并且保持復(fù)發(fā)風(fēng)險不變。”關(guān)于甲狀腺癌患者術(shù)后進(jìn)行TSH抑制治療，以下哪項說法是錯誤的？A應(yīng)對每一位施行甲狀腺切除術(shù)或放射性碘治療后的甲狀腺癌患者行TSH抑制，目的是阻止甲狀腺癌細(xì)胞的生長。B對腫瘤復(fù)發(fā)高?；颊邞?yīng)終身予TSH抑制，使之小于0.1 mIU/ L。C接受促甲狀腺素抑制治療的患者骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險大。D對甲狀腺切除術(shù)后無腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險的低?；颊唛L期行TSH抑制治療弊大于利。