急診科

有機磷農(nóng)藥中毒是我國農(nóng)村常見中毒之一，由于其毒性作用大，常為醫(yī)務(wù)人員所關(guān)注。我院自60年代至今，搶救有機磷農(nóng)藥中毒大約歷經(jīng)三個階段：1992年前，以阿托品為主要藥物，強調(diào)阿托品化，亦有"寧可過量、不能不足"的說法，并自配2%阿托品注射液（每1ml含阿托品20mg），這足以說明我們當(dāng)時的指導(dǎo)思想及阿托品的用量；第二階段是1993年至1996年，主要用解磷注射液及氯磷定；第三階段是用鹽酸戊乙喹咪及氯磷定。自1993年以后，我們主要采用軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院毒物藥理研究所（簡稱"軍科院"）曾繁忠教授等專家提出的"治本為主"的新觀念，結(jié)合我們臨床工作的體會，把這種新觀念總結(jié)為"二句話、二條線、二個點、二個維持量"。"二句話"是"治本為主，標(biāo)本兼治；以膽鹼酯酶為核心，不以阿托品化為依據(jù)"；"二條線"是"復(fù)能劑與抗膽鹼能藥物的應(yīng)用"；"二個點"是①復(fù)能劑治療終點是全血膽鹼酯酶活性達(dá)50%～60%（軍科院測定全血膽鹼酯酶活性紙片法，簡稱"全血紙片法"；②抗膽鹼能藥物治療終點是阿托品化；"二個維持兩"是指酶老化及中間綜合癥時阿托品的維持量。經(jīng)過我們近10年來的臨床證實，確實可改進(jìn)有機磷農(nóng)藥中毒的搶救工作。 【治本為主標(biāo)本兼治】一、治本（一）用肟類復(fù)能劑為主要治療有機磷農(nóng)藥中毒的主要機制是有機磷農(nóng)藥中的磷?；c膽鹼酯酶結(jié)合形成磷?；福ㄓ址Q中毒酶），失去酶的活性，則不能分解乙酰膽鹼，導(dǎo)致乙酰膽鹼在神經(jīng)元突觸及神經(jīng)肌肉接頭處堆積，從而產(chǎn)生毒蕈樣、煙鹼樣及中樞神經(jīng)等三大癥狀，因此及早、足量使用復(fù)能劑應(yīng)該是主要的治療，早期使用復(fù)能劑能置換中毒酶的磷?；?，使膽鹼酯酶恢復(fù)活性，堆積的乙酰膽鹼迅速被分解，上述三大癥狀自然緩解。而阿托品只對毒蕈樣癥狀有效，對煙鹼樣及中樞神經(jīng)癥狀無效。所以在搶救本病時應(yīng)強調(diào)復(fù)能劑的使用。（二）徹底洗胃徹底清除胃內(nèi)毒物是搶救本病很重要的一個環(huán)節(jié)。我們的體會是應(yīng)采取"反復(fù)洗胃、持續(xù)引流"的原則。其理由是：①在臨床中觀察到經(jīng)徹底洗胃幾小時后，仍可從胃液中聞到很濃的有機磷毒物的氣味；②軍科院曾用狗做實驗，證實存在"腸肝循環(huán)"，被吸收的毒物可經(jīng)膽道或胃黏膜再分泌到胃腸道；③有人曾同時檢測血液與胃液的毒物濃度，證實即使血毒物濃度為0時,仍可從胃液中多次檢測到毒物，最長達(dá)118小時后仍可檢測到毒物，他們認(rèn)為這可能與毒物殘留胃黏膜有關(guān)；④我科一例72小時死亡，尸檢切開胃后，仍有很濃的DDV味，氣味充滿約30m2的解剖室。我校張樹基等亦曾遇到11天死亡病人，尸檢中發(fā)現(xiàn)腸腔溶液中仍有DDV味。 我們的具體做法是：首次洗胃量以20000～30000ml為宜,通常的提法是洗到無味為止，筆者認(rèn)為"無味"不好掌握，宜使首次洗胃量過多，病人難以耐受，如用自來水洗胃，可致低體溫，故首次洗胃量應(yīng)有一個定量。以后可每2～4小時洗胃1次，每次5000ml。洗胃間期可持續(xù)胃腸減壓。一般輕度病人1～2次，重度病人4～5次。待病情好轉(zhuǎn)再拔去胃管。對昏迷病人洗胃前應(yīng)先插入氣管插管，保護(hù)氣道，防止誤吸。在插入氣管插管后，再插胃管，可能有一定困難，這時可放松插管氣囊，用喉鏡暴露咽部，用長鑷或組織鑷，將胃管送入食道，一般均可成功。二、治標(biāo)在用復(fù)能劑的同時，應(yīng)用抗膽鹼能藥物，可用阿托品或鹽酸戊乙喹咪。因為此類藥物能迅速解除毒蕈樣癥狀，特別是氣道分泌物、支氣管痙攣及肺水腫等，立即改善氣道通暢。 【以膽鹼酯酶為核心，不以阿托品化為依據(jù)】過去治療有機磷農(nóng)藥中毒的主要指標(biāo)是阿托品化，要求達(dá)到瞳孔擴大、顏面潮紅、口干、皮膚干燥、心率增快。在實際工作中很難掌握，往往易致過量，而有時阿托品過量的癥狀可類似有機磷的中毒癥狀，而誤診為阿托品不足，呈惡性循環(huán)。我們自采用膽鹼酯酶作為治療指標(biāo)后，對復(fù)能劑及抗膽鹼能藥物的應(yīng)用，有客觀依據(jù)，較易掌握，一般把膽鹼酯酶活性恢復(fù)到50%～60%（全血紙片法），作為治療的指標(biāo)。但目前一般醫(yī)院把膽鹼酯酶僅作診斷依據(jù)，而不作為治療指征。由于檢測膽鹼酯酶的方法很多，應(yīng)了解自己醫(yī)院所用的檢測方法及其正常值范圍。膽鹼酯酶分為真性膽鹼酯酶（紅細(xì)胞膽鹼酯酶）與假性膽鹼酯酶（血漿膽鹼酯酶），前者來源于神經(jīng)細(xì)胞與骨髓紅細(xì)胞系，儲存在神經(jīng)細(xì)胞、神經(jīng)肌肉接頭及紅細(xì)胞中，它分解乙酰膽鹼，占全血膽鹼酯酶60%；后者來源于肝細(xì)胞與腺體，儲存于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、血漿、肝臟及腸黏膜，分解底物不明，占全血40%。因此檢測方法有所不同，分別檢測紅細(xì)胞、血漿和全血膽鹼酯酶。由于檢測血漿膽鹼酯酶方法簡單，被不少單位所采用。我國標(biāo)準(zhǔn)的檢測方法是用全血羥肟酸鐵比色法，國家規(guī)定的有機磷農(nóng)藥中毒嚴(yán)重程度分級中的膽鹼酯酶值是應(yīng)用此法檢測。全血紙片法結(jié)果與全血羥肟酸鐵比色法一致，方法簡單，可靠性強，可作為臨床治療的依據(jù)，基層衛(wèi)生院均可使用。不管用何種方法，臨床醫(yī)師均必須與檢驗科聯(lián)系，必要時可向有關(guān)專家咨詢，并摸索可指導(dǎo)治療的相關(guān)值，如目前有的單位用檢測血漿膽鹼酯酶的方法，正常值為4000～10000單位，據(jù)有的專家體會，當(dāng)膽鹼酯酶活性到2000單位時，就應(yīng)停用阿托品少量維持，否則就要過量。膽鹼酯酶的正常值范圍很大，應(yīng)取最低值作為計算百分?jǐn)?shù)的依據(jù)。特別要注意的是，有的檢驗值是用%、有的用單位計算，在實際工作中均需注意，不要誤解。關(guān)于阿托品化的問題：阿托品化是一直作為治療有機磷農(nóng)藥中毒的指標(biāo)，但曾繁忠等提出阿托品化的指征應(yīng)該是口干、皮膚干、心率在90～100次/分之間。最近國外專著對阿托品化的提法亦強調(diào)上述問題，不再強調(diào)瞳孔散大、顏面潮紅，約有1/3病人瞳孔可始終不擴大?？鼓扄|能藥物是對癥治療，是對抗乙酰膽鹼危象的一種措施，達(dá)到腺體分泌受抑，心率稍快，即可說明乙酰膽鹼受到一定程度的抑制，其中口干可間接說明氣管分泌物的抑制，筆者重點觀察口干與腋下有無汗液，作為使用抗膽鹼能藥物的終點。這樣就可避免阿托品過量問題?！緩?fù)能劑與抗膽鹼能藥物的使用】這是有機磷農(nóng)藥中毒的基本治療，為便于臨床觀察，筆者提出"二條線"的思路，一條就使用復(fù)能劑，檢測膽鹼酯酶活性；另一條是使用抗膽鹼能藥物，觀察阿托品化體征。一、復(fù)能劑的使用國內(nèi)只有氯磷定與解磷定兩種，目前普遍推薦使用氯磷定。氯磷定是氯的化合物，解磷定是碘的化合物，由于碘的分子量比氯分子量大，所以氯磷定與解磷定的效價比為1：1.6,則1克氯磷定相當(dāng)于1.6克解磷定。氯磷定可肌內(nèi)注射，亦可靜脈注射，一般推薦肌內(nèi)注射，如有休克時可緩慢靜脈注射（約20～30分鐘）。0.5克氯磷定肌內(nèi)注射，可使血藥濃度達(dá)到4mg/ml,最佳血藥濃度為9～14mg/ml,所以維持量每次1.0克較為合適。其半存期為1.0～1.5小時，故初始治療時可每2小時給藥1次，同時監(jiān)測膽鹼酯酶活性，達(dá)到50%～60%(全血膽鹼酯酶)停藥觀察。此治療過程可有三種類型；①遞增型膽鹼酯酶隨復(fù)能劑的使用，而逐漸上升，達(dá)到治療的目的；②波動型筆者曾遇到用復(fù)能劑后膽鹼酯酶從40%上升到60%，但2小時后復(fù)查，又降至40%；③無效型給首次劑量后，每

觀察項目評分標(biāo)準(zhǔn)意識最大刺激，最佳反應(yīng)兩項提問：1、年齡？2、現(xiàn)在是幾月？（相差兩歲或一個月算正常）均正常一項正常都不正確，做以下檢查01兩項指令（可以示范）：握拳、伸拳；睜眼、閉眼均完成完成一項都不能完成，做以下檢查34強烈局部刺激（健側(cè)肢體）定向退讓（躲避動作）定向肢體回縮（對刺激的反射性動作）肢體伸直無反應(yīng)6789水平凝視功能正常側(cè)凝視動作受限眼球側(cè)凝視024面癱正常輕癱，可動全癱012言語正常交談有一定困難，借助表情動作表達(dá)或語言流利但不易聽懂，錯語較多，可簡單對話，但復(fù)述困難，言語多迂回，有命名障礙詞不達(dá)意0256上肢肌力正常Ⅴ度Ⅳ度（不能抵抗外力）Ⅲ度抬臂高于肩Ⅲ度平肩或以下Ⅱ度平肩或以下＞45oⅠ度上肢與軀干夾角≤45o0度0123456手肌力正常Ⅴ度Ⅳ度（不能緊握拳）Ⅲ度握空拳，能伸開Ⅲ度能屈指，不能伸Ⅱ度屈指不能及掌Ⅰ度指微動0度0123456下肢肌力正常Ⅴ度Ⅳ度（不能抵抗外力）Ⅲ度抬腿45o以上，踝或趾能動Ⅲ度能抬腿45o左右，踝或趾不能動Ⅱ度抬腿離床不足45oⅠ度水平移動,不能抬高0度0123456步行能力正常行走獨立行走5米以上,跛行獨立行走,需扶杖有人扶持下可以行走自己站立,不能走坐不需支持,但不能站立臥床0123456解釋：在相應(yīng)項目內(nèi)打“√”，每項檢查只能選填一項，最高分45分，最低分0分。輕型：0-15分，中型：16-30分，重型：31-45分。

一般資料患者，男，80歲，因自訴轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛4天急診收入我科住院。查T：36.7℃；P：92次/分；R：20次/分；BP：160/90mmHg, 患者神清精神差，急性痛苦面容，雙側(cè)鞏膜輕度黃染，腹平，無腸形及蠕動波，肝脾未及，右腹及下腹壓痛明顯，反跳痛明顯，右側(cè)腹肌緊張，莫非氏征（+），腸鳴音正常，雙腎區(qū)無叩痛。急查B超示：結(jié)石性膽囊炎（多發(fā)性），膽總管擴張（內(nèi)徑1.6cm），右腎結(jié)石。血常規(guī)示：WBC：19.1×109/L；N：0.839；L：0.088。小便常規(guī)示：PRO +2 。入院初步診斷：闌尾周圍膿腫？；慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作；膽總管擴張；右腎結(jié)石；高血壓。入院后急診在連續(xù)硬膜外麻醉下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見：腹腔內(nèi)有淡黃液體約300mL，闌尾繼發(fā)性充血水腫發(fā)硬；膽囊腫大8×4×2cm，呈紫黑色，膽囊床呈系膜狀改變，寬約2cm，自膽囊動脈、膽囊管處順時針扭轉(zhuǎn)180○，膽囊壁水腫增厚約0.3～0.5cm，膽囊內(nèi)為膿血性膽汁，有33枚大小不等膽固醇結(jié)石，最大為1.5cm大小，余為玉米粒樣大小，膽囊頸部結(jié)石嵌頓；膽總管擴張，內(nèi)徑約1.6cm，未探及結(jié)石，膽總管下端通暢；膽周廣泛粘連，充血水腫明顯。術(shù)中摘除膽囊，切開膽總管探查并安放“T”管引流，切除闌尾。術(shù)后診斷：膽囊扭轉(zhuǎn)伴膽囊壞疽；膽囊多發(fā)性結(jié)石；膽總管擴張；繼發(fā)性闌尾炎；右腎結(jié)石；高血壓。術(shù)后給予抗感染、支持、對癥、降壓等治療，術(shù)后12天好轉(zhuǎn)出院。病理診斷：膽囊壞疽、急性單純性闌尾炎。診斷膽囊扭轉(zhuǎn)的臨床表現(xiàn)常為突發(fā)性的上腹疼痛，常為右上腹銳痛，（但年老病人常有病史不清的情況），大多數(shù)病人有惡心嘔吐，很少病人會有黃疸，但畏寒發(fā)燒卻不常見。查體主要為腹部的壓痛，反跳痛，肌緊張，莫非氏征（＋），部分病人可有右上腹腫塊。輔查以B超為主，影像上可發(fā)現(xiàn)浮動的膽囊，牽扯的或扭轉(zhuǎn)的莖，以及腫大發(fā)炎的膽囊，膽囊長軸的改變可能是另一個重要的線索。膽囊扭轉(zhuǎn)的診斷較為困難，極易與急性膽囊炎，急性胰腺炎，胃穿孔，闌尾炎等相混淆，極易造成誤診誤治。本病例由于患者年老，病史不清，也造成了診斷上的困難，因此施行剖腹探查術(shù)，術(shù)中才確診為膽囊扭轉(zhuǎn)。治療膽囊扭轉(zhuǎn)早期手術(shù)是治療的惟一方法。討論膽囊扭轉(zhuǎn)是一個不常見的疾病，但卻是一個外科急腹癥，臨床上極易誤診。膽囊扭轉(zhuǎn)時膽囊的組織學(xué)表現(xiàn)為嚴(yán)重的出血及壞死，這與扭轉(zhuǎn)后的傷害相吻合。早期診斷和手術(shù)可減少死亡率。膽囊扭轉(zhuǎn)的發(fā)病原因目前尚不清楚，從已有的報道來看，多發(fā)生在老年人，男女比例約為1:3。正常情況下，膽囊其狀如梨，位于肝臟下面的膽囊窩內(nèi)。膽囊借助結(jié)締組織與肝臟緊密相連，下有腹膜覆蓋形成的膽囊系膜，膽囊就是憑借這些連系固定在右上腹部。老年人由于組織彈性減退，肝臟萎縮，膽囊系膜松弛，使膽囊活動度增加；或由于先天性發(fā)育異常，膽囊完全被腹膜包裹，在膽囊的上面和肝臟膽囊窩之間，形成一個狹窄的系膜（此稱為浮動膽囊，也有人稱之為系膜膽囊），增加了膽囊的活動度。進(jìn)食時胃腸蠕動增加、結(jié)石性膽囊炎結(jié)石嵌頓致膽囊腫大或突然變動體位，都可誘發(fā)膽囊扭轉(zhuǎn)。膽囊扭轉(zhuǎn)不超過180度為不完全型，此時膽囊管可發(fā)生梗阻，但無血運障礙，病情發(fā)展緩慢，癥狀輕，有時會自然復(fù)位。扭轉(zhuǎn)超過180度為完全型，膽囊管和膽囊動脈常扭曲引起梗阻，膽汁淤積在膽囊內(nèi)，同時膽囊缺血缺氧而發(fā)生出血、壞死和穿孔。雖然膽囊扭轉(zhuǎn)是一個不常見的疾病，若無適當(dāng)?shù)闹委煟瑫泻芨叩牟l(fā)癥和死亡率。B超檢查在診斷上有著重要的地位。手術(shù)治療是唯一的治療方法。在鑒別診斷急性腹痛時，應(yīng)注意到此疾病的可能性。