老年人膝關節(jié)痛（骨關節(jié)炎）的保守治療
“很多人在問：陳醫(yī)生，你上次就只用視頻講了老年人的膝關節(jié)痛，是軟骨磨壞了（公眾號第一篇文章：膝關節(jié)痛與膝關節(jié)骨性關節(jié)炎），那么對于已經(jīng)患上了膝關節(jié)疼痛的老年人，怎么治療怎么處理嘛？”重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院骨科陳福靈陳醫(yī)生為解答這個問題。就把陳醫(yī)生發(fā)表的“膝關節(jié)炎的治療”分為保守治療和手術治療兩部分來給大家解釋一下，其中一小部分知識點在慢慢更新與進步，但小異大同。當然前提是，你需要到正規(guī)醫(yī)院完善檢查及充分診斷了你為“膝關節(jié)骨性關節(jié)炎”，也許這些方法對你才有幫助。因為，不管是年輕人還是老年人，膝關節(jié)疼痛的原因太多，不同的原因有不同的處理方法，也許很多人疼痛的原因并不是骨性關節(jié)炎，而有可能是半月板損傷、痛風、類風濕等等！首先需要明確的是診斷，其次再談治療方式。此處，保守治療就分為藥物治療與非藥物治療。[關鍵詞]膝關節(jié)骨性關節(jié)炎；非藥物治療；藥物治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（KOA）是一種以關節(jié)軟骨變性和丟失以及關節(jié)邊緣和軟骨下骨質(zhì)再生為特征的慢性關節(jié)炎疾患，在老年人群中最為常見,男女均可發(fā)病。KOA分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)性OA發(fā)生發(fā)展是一種長期、進行加重的過程，發(fā)病機制尚不明確，目前認為其可能與遺傳、性別、年齡、肥胖及過度活動等有關；繼發(fā)性OA則由膝關節(jié)本身其他病變而導致關節(jié)軟骨的破壞，如創(chuàng)傷等。由于人群預期壽命的延長,OA的發(fā)病率明顯上升，臨床上對KOA的治療方法很多，現(xiàn)從非藥物治療、藥物治療及手術治療幾方面綜述近10年來治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的治療進展，介紹如下。1非藥物治療1.1健康教育及指導對KOA患者進行健康教育以提高患者對危險因素的認識，減輕生活的壓力，保持樂觀情緒等。教導患者有正確的保護膝關節(jié)的習慣和方法，如盡量減少外傷，避免采用各種不良姿勢，防止受涼受潮等。通過對患者進行心理治療，讓患者能夠很好的認識疾病的性質(zhì)及預后等情況，使其充分得到重視。1.2減輕體重超重的KOA患者通過減輕體重來減輕膝關節(jié)的負擔。因患者體重增加，膝關節(jié)的負荷加重，加速了膝關節(jié)軟骨的磨損，易引起關節(jié)疼痛與僵硬，這樣使患者活動受限，活動量減少，造成體重進一步增加等惡性循環(huán)。有分析認為[1]，膝關節(jié)是機體活動量較大的負重關節(jié)，當機體體重指數(shù)明顯超標之后,骨關節(jié)軟骨單位面積所承受的負荷將明顯增加，造成骨關節(jié)軟骨被損害的幾率明顯增加。因此，適當減輕體重既減輕關節(jié)負荷，又增加骨關節(jié)肌肉肌力與周圍神經(jīng)反應速度，從而延緩骨關節(jié)面與軟骨被破壞進程，控制體重指數(shù)有望成為預防和治療骨關節(jié)炎的首要措施[2]。1.3改變運動方式KOA患者應該選擇合理的運動方式來保護膝關節(jié)，包括：水療（如游泳）及騎車。水中運動療法能改善關節(jié)局部的血液循環(huán),增加營養(yǎng),促進代謝,使局部炎癥、積液快速吸收，同時水的浮力可以減少關節(jié)和結(jié)締組織的負擔和所受的壓力,減輕摩擦所引起的疼痛。有報道稱[3]，水中運動療法確實能明顯的改善OA病人的關節(jié)運動范圍和腫脹、疼痛、行走困難等癥狀。騎自行車則由臀部承擔大部分體重，減輕了膝關節(jié)的負荷，同時又保持了膝關節(jié)的活動度。除上述兩種方式外，亦可選擇平地散步等。而太極拳、爬山、打籃球、競走、舉重、深蹲等都不利于關節(jié)炎患者的健康。因為如太極拳及爬山時額外的負荷會加重軟骨磨損，甚至損傷骨質(zhì)，加重關節(jié)腫脹、疼痛等。1.4加強肌肉力量的訓練肌肉是關節(jié)的屏障和保護，強壯的肌肉能有效地避免關節(jié)的損傷，減少關節(jié)退變的發(fā)生。KOA患者關節(jié)疼痛可造成股四頭肌萎縮，肌力下降，引發(fā)關節(jié)不穩(wěn)，關節(jié)表面應力分布不均，造成KOA惡化等。[4]股四頭肌等長收縮能有效地改善早期KOA患者膝關節(jié)活動范圍，降低疼痛程度，有效地改善膝關節(jié)的功能。同時[3]水中運動療法涉及的肌群包括股四頭肌,臀大肌,臀中肌等,這些肌群的作用包括屈膝伸膝等，增強肌肉的穩(wěn)定性,起到支持與保護關節(jié),減緩關節(jié)軟骨損傷的作用。梁軍[5]等通過研究不同強度的主動訓練對大鼠膝關節(jié)軟骨的影響，發(fā)現(xiàn)中低強度的主動訓練可增加軟骨厚度，改善軟骨的代謝，而高強度的主動運動可能對關節(jié)軟骨產(chǎn)生破壞效應。還有報道稱[6]股內(nèi)側(cè)肌的萎縮見于KOA之前，可見加強肌肉力量的訓練可能減少或減慢KOA的發(fā)生。1.5針灸、按摩、理療主要作用是改善局部血液循環(huán)，解除肌肉痙攣，減輕炎癥反應等。劉景春等[7]報道溫針灸既能溫經(jīng)散寒止痛,又能行血,并將針體熱能帶入關節(jié)腔的深處,能更好地溫通氣血,消癖散結(jié)，促進癖血及炎癥的吸收,改善膝關節(jié)活動的功能。謝培鈞[8]用推法、搓分法、點壓、撥髕骨等手法治療28例，結(jié)果顯效36%、有效32%、總有效率89%。在這里解釋申明一下，雖然我學西醫(yī)，但中國傳統(tǒng)的中醫(yī)我仍不反對，確實有一定效果，但江湖郎中就算了，因為有些郎中是在打這傳統(tǒng)中醫(yī)的旗號在騙錢而已，他們并沒有什么真正拿得出手的技術也并不是真正的中醫(yī)先生。1.6行動支持、支具與輔助器具使用手杖、拐杖或助行器可增加支撐力，減少負重，也可提高患者的平衡力。而膝關節(jié)恰當?shù)闹Ь咭部梢杂行У木徑庀リP節(jié)疼痛及腫脹，在歐美及日本等國已廣泛的應用于臨床，主要用于有膝關節(jié)畸形或不能耐受手術的關節(jié)炎患者。有文獻報道，應用恰當?shù)南リP節(jié)支具，可使膝關節(jié)負重降低1/4-1/3[9]。對于行走距離較遠的病人，建議可多扶拐或支具幫助。2藥物治療2.1局部外用藥物對于輕中度疼痛的OA早期患者，可首先選擇局部用藥，局部用藥有副作用小的優(yōu)點，若效果不明顯可聯(lián)合使用口服止痛藥物。此外，國內(nèi)有中藥外用取得療效的報告，包括中藥薰洗法、敷貼法、熱熨法等，葛鴻慶等[10]用復方南星止痛膏外敷治療85例，隔日1次，共敷6次，3次一療程，提示可有效減輕膝關節(jié)疼痛（P＜0.05）。個人覺得效果有限。2.2口服西藥治療2.2.1單純止痛藥物對乙酰氨基酚因價格低廉、療效尚佳、毒性低、副作用小而被推薦為治療骨關節(jié)炎的一線藥物。該藥物等通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)合成前列腺素，有良好的解熱鎮(zhèn)痛的作用，且對胃腸道反應相對較小，對于輕中度KOA的患者，可優(yōu)先選用對乙酰氨基酚。而近年來，對乙酰氨基酚肝毒性是歐美國家導致急性肝衰竭的主要原因并得到廣泛關注。在美國急性肝衰竭病例中，對乙酰氨基酚誘導的急性肝衰竭比例很高（1998年21%，2003年51%）[11]。因此對于肝腎功能受損的患者應禁用此藥。2.2.2非甾體類抗炎藥非甾體類消炎藥(NSAIDs)通過抑制環(huán)氧化酶(COX)的活性,從而抑制花生四烯酸最終生成前列環(huán)素而發(fā)揮消炎止痛作用,是治療中重度OA的常用藥物。目前已知COX有兩種同工酶,即COX- 1和COX- 2。COX- 1的主要作用是保護胃腸、調(diào)節(jié)血小板聚集、調(diào)節(jié)外周血管阻力和維持腎血流量；COX- 2主要影響前列腺素的合成,而前列腺素可介導炎癥和疼痛的產(chǎn)生。NSAIDS對COX- 2的抑制作用是其治療作用的基礎，而對COX-1的作用則成為其不良反應的原因。傳統(tǒng)NSAIDs為非選擇性NSAIDs，引發(fā)的不良反應涉及面較廣，如對血小板凝聚，胃腸道及腎臟有負面影響，其中以胃腸道反應居首位，需使用時可加用胃黏膜保護劑。而近年來選擇性環(huán)氧化酶(COX-2)-抑制劑受到人們的廣泛關注，其對消化道及凝血功能的影響小，具有明顯的安全性，可運用于高危病例。報道稱[12]塞來昔布已在國內(nèi)上市多年,治療關節(jié)炎療效確切,且副作用小,已得到廣泛應用。除非甾體抗炎藥外，雙醋瑞因可顯著改善骨關節(jié)炎及相關疾病引起的疼痛和關節(jié)功能障礙等癥狀。服用2-4周后開始顯效，4-6周表現(xiàn)明顯。注意：此處的抗炎藥不是指青霉素、阿莫西林以及頭孢類等，這些叫做抗生素！這樣的骨性關節(jié)炎沒有必要使用抗生素，抗生素是適用于傷口有細菌感染，如被刀劃傷傷口紅腫流水了，手術切口化膿了等等。2.2.3軟骨保護劑及改善病情類藥物氨基葡萄糖是一種天然的單糖衍生物，是軟骨營養(yǎng)類藥物，能補充軟骨基質(zhì)，減緩軟骨降解，刺激軟骨細胞蛋白多糖合成等，減輕關節(jié)疼痛癥狀，延緩和改變KOA的病理過程。采用鹽酸氨基葡萄糖對患有骨性關節(jié)炎的患者進行治療的臨床效果理想，具有安全性高、不良反應少等特點[13]。吳建榮[14]通過對比研究得出，氨基葡萄糖協(xié)同玻璃酸鈉治療輕中度膝骨關節(jié)炎療效顯著,可顯著改善膝關節(jié)功能,緩解患者疼痛,優(yōu)于單純關節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液。其余改善病情藥物還有葡糖胺聚糖、硫酸軟骨素、多西環(huán)素等，在一定程度上可延緩病程、改善患者癥狀，具有一定的療效。目前這類藥物對于治療早期的骨性關節(jié)炎效果較可。2.3關節(jié)腔內(nèi)注射常用的關節(jié)腔內(nèi)注射藥物包括兩種：玻璃酸鈉及糖皮質(zhì)激素。2.3.1玻璃酸鈉此處再次強調(diào)，是玻璃酸鈉注射液，不是：玻尿酸！玻璃酸鈉是關節(jié)滑液和關節(jié)軟骨基質(zhì)的主要組成成分，能潤滑關節(jié)腔，減少組織之間的摩擦，抑制炎癥反應，且可緩沖應力對關節(jié)軟骨的作用，在臨床上已得到廣泛運用。使用方法是每周1次關節(jié)內(nèi)注射，一般3~5次為一個療程。臨床試驗表明[15],使用玻璃酸鈉治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎,疼痛緩解較早,第2周即可達到高峰,第3周時關節(jié)腫脹和功能可有改善;功能的改善相比癥狀的改善要差一些。療程結(jié)束后，玻璃酸鈉的治療作用較持久,可達6個月~1年。但對于晚期OA患者，軟骨損傷明顯，甚至骨外露，則玻璃酸鈉治療效果不佳。2.3.2糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素關節(jié)腔內(nèi)注射可緩解炎癥明顯、持續(xù)疼痛的重度KOA患者的癥狀，止痛效果出現(xiàn)快，通過抑制金屬蛋白酶的活動而改善癥狀。雖然糖皮質(zhì)激素可以暫時減輕疼痛，但若長期或多次使用,可加劇關節(jié)軟骨損害，加重癥狀，還會抑制正常關節(jié)軟骨的基質(zhì)合成以及增加感染的可能性。因此,治療過程中盡可能使用小劑量，且注意減量及停用，建議關節(jié)腔內(nèi)注射1年內(nèi)不宜超過3次，同時注意監(jiān)測不良反應，預防骨質(zhì)疏松等。2.4抗骨質(zhì)疏松治療到目前為止，老年性KOA和骨質(zhì)疏松的關系還沒有被清楚的闡明，對于KOA的患者是否需要常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療尚無明確。而有相關報道[16]稱治療KOA的同時予以聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松治療，在治療6月后聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松治療組療效明顯好于單純治療KOA組。馬遠征等[17]對229例腰椎退行性脊柱側(cè)凸患者進行了骨密度測定，發(fā)現(xiàn)67%的患者椎體骨質(zhì)減少，43%的患者伴有骨質(zhì)疏松癥，認為骨質(zhì)疏松對于OA的嚴重程度可能有一定相關性，并影響OA的治療方案和療效。個人認為有強烈的必要進行抗骨質(zhì)疏松治療。2.5中藥治療正規(guī)中醫(yī)認為，KOA的發(fā)病與肝腎虧虛及外感風寒濕邪等因素有關，最終導致膝關節(jié)局部氣血、痰濕阻滯，經(jīng)絡不通而發(fā)病，為本虛標實之證。治宜補益肝腎、益氣行血散寒祛濕等。劉慶春等[18]用補腎健骨湯配合手法治療KOA患者115例，治療4周后總有效率為98.3%。，袁尚鋒[19]通過研究認為，骨痹定痛湯可能通過調(diào)控血清脂聯(lián)素(ＡＤ）的表達，抑制或減輕炎癥反應，從而減輕ＫＯＡ的癥狀和體征。當然中醫(yī)所認為，大家可以根據(jù)自己情況決定。參考文獻：[1].Jacobsen S,Sonne-Holm S,Sballe K,et a1.Hip dysplasia and osteoarthrosis:a survey of 4151 subjects from the Osteoarthrosis Substudy of theCopenhagen City Heart Study [J].Acta Orthop,2005,76(2):149-158.[2].李雪峰，宋雄英，劉春陽.老年膝關節(jié)原發(fā)性骨性關節(jié)炎發(fā)病率與體重指數(shù)的相關性研究[J]，中國當代醫(yī)藥，2011,18（18）：209-210.[3].王忠禮，杜寶栓.水中運動療法對骨性關節(jié)炎患者的作用[J]，北京體育大學學報，2006,5:640-642.[4].麥明泉，林彩娜，伍少玲，等.肌肉力量技術質(zhì)量膝關節(jié)骨性關節(jié)炎療效[J],中國醫(yī)療前沿,2012,7(9):93-95.[5].梁軍,錢潔,王惠芳,等.不同強度的主動運動對大鼠膝關節(jié)軟骨的影響[J].中國康復醫(yī)學雜志,2012，27（1）:30-34.[6].Fink B, Egl M, Singer J, et al . Morphologic changes inthe vastus medialismuscle in patients with osteoarthritis of theknee[J].Arthritis Rheum,2007,56(11):3626-3633.[7].劉景春，卞勇.溫針灸配合拔罐治療骨性膝關節(jié)炎70例[J]，中醫(yī)外治雜志，2011,20（5）：13.[8].謝培鈞．手法治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎28例[J]，甘肅中醫(yī)學院學報，2005，20( 2) : 160．[9].王梅,于長隆.老年骨性關節(jié)炎[ J ] .中國臨床康復, 2002, 6( 1) : 25.[10].葛鴻慶，張梅刃．復方南星止痛膏對膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者疼痛的影響［J］，上海中醫(yī)藥雜志，2006，40( 12) : 49．[11].Larson AM, Polson J, Fontana RJ, et al. Acetaminopheninducedacute liver failure: results of a United Statesmulticenter, prospective study [J]. Hepatology, 2005, 42(6): 1364-72.[12].康永華，黃建明，吳曉峰.依托考昔與塞來昔布治療骨性關節(jié)炎的療效和安全性比較[J]，海峽藥學，2012,24（9）：92-93.[13].陳作桓.鹽酸氨基葡萄糖與雙氯芬酸鈉治療骨性關節(jié)炎療效比較[J]，吉林醫(yī)學，2012,33（6）：1230.[14].吳建榮.氨基葡萄糖聯(lián)合玻璃酸鈉對膝關節(jié)炎的治療作用[J]，海峽醫(yī)學，2012,24（6）：148-149.[15].李冬.玻璃酸鈉單獨使用與聯(lián)合使用復方倍他米松關節(jié)內(nèi)注射治療膝骨性關節(jié)炎的療效對比[J]，黑龍江醫(yī)藥科學，2012,35（1）：5-6.[16].張弛，葉斌，張海林，等.抗骨質(zhì)疏松治療對老年性膝關節(jié)骨關節(jié)炎療效的影響[J]，實用老年醫(yī)學，2011,25（4）：345-347.[17].馬遠征，余方圓，趙銘，等.腰椎退行性脊柱側(cè)凸患者的X線及骨密度檢測[J].中華骨科雜志，2006，26（7）:438-441.[18].劉慶春，董廣衛(wèi).補腎健骨湯配合手法治療增生性膝關節(jié)炎115例[J]，中國實用醫(yī)藥，2011,6（24）：165.[19].袁尚鋒.骨痹定痛湯對膝骨性關節(jié)炎患者血清脂聯(lián)素水平的影響[J]，中國中醫(yī)骨傷科雜志，2012,1（20）：41-43.
陳福靈 重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院 骨科
