老年人膝關(guān)節(jié)痛（骨關(guān)節(jié)炎）的保守治療
“很多人在問：陳醫(yī)生，你上次就只用視頻講了老年人的膝關(guān)節(jié)痛，是軟骨磨壞了（公眾號(hào)第一篇文章：膝關(guān)節(jié)痛與膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎），那么對(duì)于已經(jīng)患上了膝關(guān)節(jié)疼痛的老年人，怎么治療怎么處理嘛？”重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院骨科陳福靈陳醫(yī)生為解答這個(gè)問題。就把陳醫(yī)生發(fā)表的“膝關(guān)節(jié)炎的治療”分為保守治療和手術(shù)治療兩部分來給大家解釋一下，其中一小部分知識(shí)點(diǎn)在慢慢更新與進(jìn)步，但小異大同。當(dāng)然前提是，你需要到正規(guī)醫(yī)院完善檢查及充分診斷了你為“膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎”，也許這些方法對(duì)你才有幫助。因?yàn)?，不管是年輕人還是老年人，膝關(guān)節(jié)疼痛的原因太多，不同的原因有不同的處理方法，也許很多人疼痛的原因并不是骨性關(guān)節(jié)炎，而有可能是半月板損傷、痛風(fēng)、類風(fēng)濕等等！首先需要明確的是診斷，其次再談治療方式。此處，保守治療就分為藥物治療與非藥物治療。[關(guān)鍵詞]膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；非藥物治療；藥物治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）是一種以關(guān)節(jié)軟骨變性和丟失以及關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨質(zhì)再生為特征的慢性關(guān)節(jié)炎疾患，在老年人群中最為常見,男女均可發(fā)病。KOA分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)性O(shè)A發(fā)生發(fā)展是一種長(zhǎng)期、進(jìn)行加重的過程，發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為其可能與遺傳、性別、年齡、肥胖及過度活動(dòng)等有關(guān)；繼發(fā)性O(shè)A則由膝關(guān)節(jié)本身其他病變而導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的破壞，如創(chuàng)傷等。由于人群預(yù)期壽命的延長(zhǎng),OA的發(fā)病率明顯上升，臨床上對(duì)KOA的治療方法很多，現(xiàn)從非藥物治療、藥物治療及手術(shù)治療幾方面綜述近10年來治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療進(jìn)展，介紹如下。1非藥物治療1.1健康教育及指導(dǎo)對(duì)KOA患者進(jìn)行健康教育以提高患者對(duì)危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)，減輕生活的壓力，保持樂觀情緒等。教導(dǎo)患者有正確的保護(hù)膝關(guān)節(jié)的習(xí)慣和方法，如盡量減少外傷，避免采用各種不良姿勢(shì)，防止受涼受潮等。通過對(duì)患者進(jìn)行心理治療，讓患者能夠很好的認(rèn)識(shí)疾病的性質(zhì)及預(yù)后等情況，使其充分得到重視。1.2減輕體重超重的KOA患者通過減輕體重來減輕膝關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)。因患者體重增加，膝關(guān)節(jié)的負(fù)荷加重，加速了膝關(guān)節(jié)軟骨的磨損，易引起關(guān)節(jié)疼痛與僵硬，這樣使患者活動(dòng)受限，活動(dòng)量減少，造成體重進(jìn)一步增加等惡性循環(huán)。有分析認(rèn)為[1]，膝關(guān)節(jié)是機(jī)體活動(dòng)量較大的負(fù)重關(guān)節(jié)，當(dāng)機(jī)體體重指數(shù)明顯超標(biāo)之后,骨關(guān)節(jié)軟骨單位面積所承受的負(fù)荷將明顯增加，造成骨關(guān)節(jié)軟骨被損害的幾率明顯增加。因此，適當(dāng)減輕體重既減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷，又增加骨關(guān)節(jié)肌肉肌力與周圍神經(jīng)反應(yīng)速度，從而延緩骨關(guān)節(jié)面與軟骨被破壞進(jìn)程，控制體重指數(shù)有望成為預(yù)防和治療骨關(guān)節(jié)炎的首要措施[2]。1.3改變運(yùn)動(dòng)方式KOA患者應(yīng)該選擇合理的運(yùn)動(dòng)方式來保護(hù)膝關(guān)節(jié)，包括：水療（如游泳）及騎車。水中運(yùn)動(dòng)療法能改善關(guān)節(jié)局部的血液循環(huán),增加營(yíng)養(yǎng),促進(jìn)代謝,使局部炎癥、積液快速吸收，同時(shí)水的浮力可以減少關(guān)節(jié)和結(jié)締組織的負(fù)擔(dān)和所受的壓力,減輕摩擦所引起的疼痛。有報(bào)道稱[3]，水中運(yùn)動(dòng)療法確實(shí)能明顯的改善OA病人的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍和腫脹、疼痛、行走困難等癥狀。騎自行車則由臀部承擔(dān)大部分體重，減輕了膝關(guān)節(jié)的負(fù)荷，同時(shí)又保持了膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。除上述兩種方式外，亦可選擇平地散步等。而太極拳、爬山、打籃球、競(jìng)走、舉重、深蹲等都不利于關(guān)節(jié)炎患者的健康。因?yàn)槿缣珮O拳及爬山時(shí)額外的負(fù)荷會(huì)加重軟骨磨損，甚至損傷骨質(zhì)，加重關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等。1.4加強(qiáng)肌肉力量的訓(xùn)練肌肉是關(guān)節(jié)的屏障和保護(hù)，強(qiáng)壯的肌肉能有效地避免關(guān)節(jié)的損傷，減少關(guān)節(jié)退變的發(fā)生。KOA患者關(guān)節(jié)疼痛可造成股四頭肌萎縮，肌力下降，引發(fā)關(guān)節(jié)不穩(wěn)，關(guān)節(jié)表面應(yīng)力分布不均，造成KOA惡化等。[4]股四頭肌等長(zhǎng)收縮能有效地改善早期KOA患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，降低疼痛程度，有效地改善膝關(guān)節(jié)的功能。同時(shí)[3]水中運(yùn)動(dòng)療法涉及的肌群包括股四頭肌,臀大肌,臀中肌等,這些肌群的作用包括屈膝伸膝等，增強(qiáng)肌肉的穩(wěn)定性,起到支持與保護(hù)關(guān)節(jié),減緩關(guān)節(jié)軟骨損傷的作用。梁軍[5]等通過研究不同強(qiáng)度的主動(dòng)訓(xùn)練對(duì)大鼠膝關(guān)節(jié)軟骨的影響，發(fā)現(xiàn)中低強(qiáng)度的主動(dòng)訓(xùn)練可增加軟骨厚度，改善軟骨的代謝，而高強(qiáng)度的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)可能對(duì)關(guān)節(jié)軟骨產(chǎn)生破壞效應(yīng)。還有報(bào)道稱[6]股內(nèi)側(cè)肌的萎縮見于KOA之前，可見加強(qiáng)肌肉力量的訓(xùn)練可能減少或減慢KOA的發(fā)生。1.5針灸、按摩、理療主要作用是改善局部血液循環(huán)，解除肌肉痙攣，減輕炎癥反應(yīng)等。劉景春等[7]報(bào)道溫針灸既能溫經(jīng)散寒止痛,又能行血,并將針體熱能帶入關(guān)節(jié)腔的深處,能更好地溫通氣血,消癖散結(jié)，促進(jìn)癖血及炎癥的吸收,改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)的功能。謝培鈞[8]用推法、搓分法、點(diǎn)壓、撥髕骨等手法治療28例，結(jié)果顯效36%、有效32%、總有效率89%。在這里解釋申明一下，雖然我學(xué)西醫(yī)，但中國(guó)傳統(tǒng)的中醫(yī)我仍不反對(duì)，確實(shí)有一定效果，但江湖郎中就算了，因?yàn)橛行├芍惺窃诖蜻@傳統(tǒng)中醫(yī)的旗號(hào)在騙錢而已，他們并沒有什么真正拿得出手的技術(shù)也并不是真正的中醫(yī)先生。1.6行動(dòng)支持、支具與輔助器具使用手杖、拐杖或助行器可增加支撐力，減少負(fù)重，也可提高患者的平衡力。而膝關(guān)節(jié)恰當(dāng)?shù)闹Ь咭部梢杂行У木徑庀リP(guān)節(jié)疼痛及腫脹，在歐美及日本等國(guó)已廣泛的應(yīng)用于臨床，主要用于有膝關(guān)節(jié)畸形或不能耐受手術(shù)的關(guān)節(jié)炎患者。有文獻(xiàn)報(bào)道，應(yīng)用恰當(dāng)?shù)南リP(guān)節(jié)支具，可使膝關(guān)節(jié)負(fù)重降低1/4-1/3[9]。對(duì)于行走距離較遠(yuǎn)的病人，建議可多扶拐或支具幫助。2藥物治療2.1局部外用藥物對(duì)于輕中度疼痛的OA早期患者，可首先選擇局部用藥，局部用藥有副作用小的優(yōu)點(diǎn)，若效果不明顯可聯(lián)合使用口服止痛藥物。此外，國(guó)內(nèi)有中藥外用取得療效的報(bào)告，包括中藥薰洗法、敷貼法、熱熨法等，葛鴻慶等[10]用復(fù)方南星止痛膏外敷治療85例，隔日1次，共敷6次，3次一療程，提示可有效減輕膝關(guān)節(jié)疼痛（P＜0.05）。個(gè)人覺得效果有限。2.2口服西藥治療2.2.1單純止痛藥物對(duì)乙酰氨基酚因價(jià)格低廉、療效尚佳、毒性低、副作用小而被推薦為治療骨關(guān)節(jié)炎的一線藥物。該藥物等通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)合成前列腺素，有良好的解熱鎮(zhèn)痛的作用，且對(duì)胃腸道反應(yīng)相對(duì)較小，對(duì)于輕中度KOA的患者，可優(yōu)先選用對(duì)乙酰氨基酚。而近年來，對(duì)乙酰氨基酚肝毒性是歐美國(guó)家導(dǎo)致急性肝衰竭的主要原因并得到廣泛關(guān)注。在美國(guó)急性肝衰竭病例中，對(duì)乙酰氨基酚誘導(dǎo)的急性肝衰竭比例很高（1998年21%，2003年51%）[11]。因此對(duì)于肝腎功能受損的患者應(yīng)禁用此藥。2.2.2非甾體類抗炎藥非甾體類消炎藥(NSAIDs)通過抑制環(huán)氧化酶(COX)的活性,從而抑制花生四烯酸最終生成前列環(huán)素而發(fā)揮消炎止痛作用,是治療中重度OA的常用藥物。目前已知COX有兩種同工酶,即COX- 1和COX- 2。COX- 1的主要作用是保護(hù)胃腸、調(diào)節(jié)血小板聚集、調(diào)節(jié)外周血管阻力和維持腎血流量；COX- 2主要影響前列腺素的合成,而前列腺素可介導(dǎo)炎癥和疼痛的產(chǎn)生。NSAIDS對(duì)COX- 2的抑制作用是其治療作用的基礎(chǔ)，而對(duì)COX-1的作用則成為其不良反應(yīng)的原因。傳統(tǒng)NSAIDs為非選擇性NSAIDs，引發(fā)的不良反應(yīng)涉及面較廣，如對(duì)血小板凝聚，胃腸道及腎臟有負(fù)面影響，其中以胃腸道反應(yīng)居首位，需使用時(shí)可加用胃黏膜保護(hù)劑。而近年來選擇性環(huán)氧化酶(COX-2)-抑制劑受到人們的廣泛關(guān)注，其對(duì)消化道及凝血功能的影響小，具有明顯的安全性，可運(yùn)用于高危病例。報(bào)道稱[12]塞來昔布已在國(guó)內(nèi)上市多年,治療關(guān)節(jié)炎療效確切,且副作用小,已得到廣泛應(yīng)用。除非甾體抗炎藥外，雙醋瑞因可顯著改善骨關(guān)節(jié)炎及相關(guān)疾病引起的疼痛和關(guān)節(jié)功能障礙等癥狀。服用2-4周后開始顯效，4-6周表現(xiàn)明顯。注意：此處的抗炎藥不是指青霉素、阿莫西林以及頭孢類等，這些叫做抗生素！這樣的骨性關(guān)節(jié)炎沒有必要使用抗生素，抗生素是適用于傷口有細(xì)菌感染，如被刀劃傷傷口紅腫流水了，手術(shù)切口化膿了等等。2.2.3軟骨保護(hù)劑及改善病情類藥物氨基葡萄糖是一種天然的單糖衍生物，是軟骨營(yíng)養(yǎng)類藥物，能補(bǔ)充軟骨基質(zhì)，減緩軟骨降解，刺激軟骨細(xì)胞蛋白多糖合成等，減輕關(guān)節(jié)疼痛癥狀，延緩和改變KOA的病理過程。采用鹽酸氨基葡萄糖對(duì)患有骨性關(guān)節(jié)炎的患者進(jìn)行治療的臨床效果理想，具有安全性高、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)[13]。吳建榮[14]通過對(duì)比研究得出，氨基葡萄糖協(xié)同玻璃酸鈉治療輕中度膝骨關(guān)節(jié)炎療效顯著,可顯著改善膝關(guān)節(jié)功能,緩解患者疼痛,優(yōu)于單純關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液。其余改善病情藥物還有葡糖胺聚糖、硫酸軟骨素、多西環(huán)素等，在一定程度上可延緩病程、改善患者癥狀，具有一定的療效。目前這類藥物對(duì)于治療早期的骨性關(guān)節(jié)炎效果較可。2.3關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射常用的關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物包括兩種：玻璃酸鈉及糖皮質(zhì)激素。2.3.1玻璃酸鈉此處再次強(qiáng)調(diào)，是玻璃酸鈉注射液，不是：玻尿酸！玻璃酸鈉是關(guān)節(jié)滑液和關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)的主要組成成分，能潤(rùn)滑關(guān)節(jié)腔，減少組織之間的摩擦，抑制炎癥反應(yīng)，且可緩沖應(yīng)力對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的作用，在臨床上已得到廣泛運(yùn)用。使用方法是每周1次關(guān)節(jié)內(nèi)注射，一般3~5次為一個(gè)療程。臨床試驗(yàn)表明[15],使用玻璃酸鈉治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎,疼痛緩解較早,第2周即可達(dá)到高峰,第3周時(shí)關(guān)節(jié)腫脹和功能可有改善;功能的改善相比癥狀的改善要差一些。療程結(jié)束后，玻璃酸鈉的治療作用較持久,可達(dá)6個(gè)月~1年。但對(duì)于晚期OA患者，軟骨損傷明顯，甚至骨外露，則玻璃酸鈉治療效果不佳。2.3.2糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射可緩解炎癥明顯、持續(xù)疼痛的重度KOA患者的癥狀，止痛效果出現(xiàn)快，通過抑制金屬蛋白酶的活動(dòng)而改善癥狀。雖然糖皮質(zhì)激素可以暫時(shí)減輕疼痛，但若長(zhǎng)期或多次使用,可加劇關(guān)節(jié)軟骨損害，加重癥狀，還會(huì)抑制正常關(guān)節(jié)軟骨的基質(zhì)合成以及增加感染的可能性。因此,治療過程中盡可能使用小劑量，且注意減量及停用，建議關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射1年內(nèi)不宜超過3次，同時(shí)注意監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，預(yù)防骨質(zhì)疏松等。2.4抗骨質(zhì)疏松治療到目前為止，老年性KOA和骨質(zhì)疏松的關(guān)系還沒有被清楚的闡明，對(duì)于KOA的患者是否需要常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療尚無明確。而有相關(guān)報(bào)道[16]稱治療KOA的同時(shí)予以聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松治療，在治療6月后聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松治療組療效明顯好于單純治療KOA組。馬遠(yuǎn)征等[17]對(duì)229例腰椎退行性脊柱側(cè)凸患者進(jìn)行了骨密度測(cè)定，發(fā)現(xiàn)67%的患者椎體骨質(zhì)減少，43%的患者伴有骨質(zhì)疏松癥，認(rèn)為骨質(zhì)疏松對(duì)于OA的嚴(yán)重程度可能有一定相關(guān)性，并影響OA的治療方案和療效。個(gè)人認(rèn)為有強(qiáng)烈的必要進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。2.5中藥治療正規(guī)中醫(yī)認(rèn)為，KOA的發(fā)病與肝腎虧虛及外感風(fēng)寒濕邪等因素有關(guān)，最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)局部氣血、痰濕阻滯，經(jīng)絡(luò)不通而發(fā)病，為本虛標(biāo)實(shí)之證。治宜補(bǔ)益肝腎、益氣行血散寒祛濕等。劉慶春等[18]用補(bǔ)腎健骨湯配合手法治療KOA患者115例，治療4周后總有效率為98.3%。，袁尚鋒[19]通過研究認(rèn)為，骨痹定痛湯可能通過調(diào)控血清脂聯(lián)素(ＡＤ）的表達(dá)，抑制或減輕炎癥反應(yīng)，從而減輕ＫＯＡ的癥狀和體征。當(dāng)然中醫(yī)所認(rèn)為，大家可以根據(jù)自己情況決定。參考文獻(xiàn)：[1].Jacobsen 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陳福靈 重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院 骨科
