呼吸內(nèi)科

在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU），隨著機(jī)械通氣治療呼吸衰竭的廣泛應(yīng)用，由此引起的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia， VAP）已經(jīng)成為醫(yī)院感染的重要問題。VAP是機(jī)械通氣患者常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率可達(dá)18%～60%，病死率達(dá)24%～76%【1】。我科于2007年1月至2010年1月對(duì)我院綜合性ICU內(nèi)接受有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的62例VAP患者危險(xiǎn)因素及病因進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下;1資料與方法，1.1對(duì)象 2007年1月至2010年1月我院ICU收治的經(jīng)人工氣道（經(jīng)口/氣管切開套管）機(jī)械通氣的患者168例，62例發(fā)生VAP，其中男性44例，女性18例，年齡17～80歲。平均年齡（39.2±12.8歲）。原發(fā)疾?。杭毙杂袡C(jī)磷農(nóng)藥中毒36例，外傷性腦出血開顱術(shù)后9例，腦血管病5例，慢性阻塞性肺疾病4例，胸腹手術(shù)后6例，化膿性腦膜炎1例，格林巴利綜合征1例。1.2 方法 采用美國生產(chǎn)的7200和760呼吸機(jī)，開始以控制通氣（ACMV）,吸氧濃度30～50%，潮氣量６～12ml／kg，呼吸頻率14～20次/分，吸呼比1：1.5～2.０。患者行機(jī)械通氣后呼吸功能多明顯改善，意識(shí)轉(zhuǎn)清醒，從控制通氣逐漸改為間歇指令通氣（SIMV），逐漸減少SIMV的呼吸頻率和潮氣量，一般每天減少SIMV的呼吸頻率2次/分。撤機(jī)指征為PaO2＞60mmHg,Aa-DO2＜20 mmHg，TV＜100，急性生理和慢性健康狀況評(píng)估評(píng)分（APACHE）＜10。2結(jié)果168例機(jī)械通氣患者中，62例發(fā)生VAP ，感染率為36.9%，發(fā)生VAP的患者中死亡3例，病死率為1.86%，死亡患者中主要為綠膿桿菌和肺炎克雷白桿菌為主。3討論VAP是機(jī)械通氣患者中常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率不同報(bào)道各不相同，據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)道大約9～70%，死亡率54～71%【2】。有人認(rèn)為機(jī)械通氣每增加1天，發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)性增加1～3%【3】.VAP患者的主要危險(xiǎn)因素包括：①老年高齡；②嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾?。虎蹜?yīng)用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑；④長期應(yīng)用廣譜抗生素和制酸劑，增加了致病菌在口咽部或胃內(nèi)寄生繁殖，而氣切患者69%出現(xiàn)胃內(nèi)容物誤吸或肺部感染【3】；；⑤機(jī)械通氣時(shí)間過長，及頻繁更換氣管內(nèi)套管，反復(fù)吸痰，增加了與受污染的呼吸機(jī)及儀器，醫(yī)務(wù)人員的手以及外界空氣接觸的機(jī)會(huì)；⑥ICU的隔離與消毒措施不力，呼吸機(jī)管道污染也增加VAP的機(jī)率。發(fā)生VAP的主要機(jī)制包括病原菌侵襲機(jī)會(huì)增高和宿主免疫防御機(jī)制減弱兩方面有關(guān)。根據(jù)不同病人的誘發(fā)機(jī)制和危險(xiǎn)因素采取不同的護(hù)理措施 如下：3.1患者體位①半臥位：誤吸是VAP的重要危險(xiǎn)因素，另外，胃管的留置也是導(dǎo)致反流的重要原因，研究發(fā)現(xiàn)將胃管拔出后，采取半臥位，反流明顯減少【4】，一般采取30～450 為宜，② 動(dòng)力翻身：薈萃分析提示，無論創(chuàng)傷、還是非創(chuàng)傷的ICU重癥患者，在ICU的前5天內(nèi)，通過動(dòng)力床自動(dòng)改變體位能夠明顯降低VAP的發(fā)生律；部分研究顯示翻身床還可減少VAP的住ICU的時(shí)間，但不降低ICU的病死率【4-5】。③俯臥位：俯臥位通氣可改善通氣和氧合，但必須考慮可行性和安全性 臨床上不推薦應(yīng)用預(yù)防VAP的發(fā)生【6】。3.2氣道管理 ①痰液觀察：觀察痰液的量、顏色、氣味、性狀，同時(shí)還須觀察口腔內(nèi)有無菌斑形成。②充分氣道濕化：加強(qiáng)氣道濕化是預(yù)防VAP發(fā)生的主要措施之一，采用20ml生理鹽水+沐舒坦30mg，2～5ml/（1～2）h氣道內(nèi)直接注入，呼吸道干燥、痰液黏稠者酌情增加每次注入液量，并縮短間隔時(shí)間。；恒溫濕化器是呼吸機(jī)的重要組成部分，加以溫濕化空氣，減少寒冷、干燥的氣體對(duì)呼吸道黏膜的刺激，使氣體進(jìn)入呼吸道后溫度漸升至體溫水平，并可使相對(duì)濕度達(dá)到維持纖毛活動(dòng)的生理要求，預(yù)防氣道水分丟失過多所致的分泌物黏稠和排出障礙。③正確吸引分泌物使用一次性吸痰管，為提高分泌物吸引效率，導(dǎo)管應(yīng)在負(fù)壓關(guān)閉前提下盡可能深地插入氣管與支氣管內(nèi)，繼后再打開負(fù)壓，并將導(dǎo)管緩慢、旋轉(zhuǎn)地提出；動(dòng)作要輕巧，負(fù)壓適當(dāng)，避免損傷黏膜。④正確操作氣囊充盈與放氣，尤其是放氣前應(yīng)充分吸引，以避免咽喉部分泌物在氣囊后誤入氣道，造成窒息或感染加重。3.3嚴(yán)格無菌操作，認(rèn)真消毒隔離 非嚴(yán)格無菌操作是引起VAP病原菌入侵的主要途徑, 在接近插管處的冷凝水中平均細(xì)菌濃度可高達(dá)2×105CFU/ml，是引發(fā)VAP的重要污染源【7】；故嚴(yán)格無菌操作,不同病人不能使用沒有消毒的同一套管路,同一病人如果要長期使用呼吸機(jī),7天更換1次呼吸機(jī)管路，必要時(shí)行氣管切開。正確使用呼吸機(jī)集水瓶是有效預(yù)防VAP的措施。各項(xiàng)操作前后均應(yīng)徹底洗手，徹底洗手在ICU感染機(jī)制中有重大作用。3.4合理使用抗生素，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，正確有效地使用抗菌素。因?yàn)樗惺褂煤粑鼨C(jī)的患者一般常規(guī)靜脈都用抗菌素預(yù)防感染，一旦懷疑VAP者均立即更換抗菌素，并立即行痰培養(yǎng)及藥敏檢查。一般情況下痰培養(yǎng)一次即會(huì)有陽性結(jié)果,但因?yàn)槿訂栴}或全身使用抗菌素的原因,1次培養(yǎng)可能為陰性,必要時(shí)要培養(yǎng)2次或3次。特別在使用原有抗菌素效果不佳時(shí)痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果非常重要。盡可能縮短人工氣道留置和機(jī)械通氣時(shí)間，加強(qiáng)對(duì)使用鎮(zhèn)靜肌松藥物病人的整體護(hù)理。3.5加強(qiáng)機(jī)體營養(yǎng)管理 機(jī)械通氣患者均伴有不同程度的代謝異常，如血糖升高和負(fù)氮平衡，而血糖升高和負(fù)氮平衡的結(jié)果又是誘發(fā)和加重感染的重要因素，長期應(yīng)用呼吸機(jī)患者營養(yǎng)不足時(shí)，機(jī)體就會(huì)分解肌肉來提供能量，引起呼吸肌動(dòng)力和功能下降，不合理營養(yǎng)如碳水化合物攝入過量會(huì)增加二氧化碳生成，導(dǎo)致PCO2 升高，而增加肺通氣負(fù)荷和氧耗。因此，凡使用機(jī)械通氣的患者應(yīng)給予足夠的營養(yǎng)支持，蛋白 1.2～1.5g·kg-1·d-1，脂肪 15%～30% 葡萄糖 30%～50%，盡早鼻飼，腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時(shí)靜脈營養(yǎng)，糾正負(fù)氮平衡，維持代謝在正常范圍。綜上所述，在本組資料中，VAP發(fā)病率為36.9%,介于文獻(xiàn)報(bào)道之間，病死率為1.86%，低于文獻(xiàn)報(bào)道【1】，我們上機(jī)的大部分是急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的患者，病死率低可能因患者年齡偏小及基礎(chǔ)疾病單一有關(guān)。VAP的感染因素很多，根據(jù)臨床觀察和重要環(huán)節(jié)的檢測(cè)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，除原發(fā)疾病外，機(jī)械通氣、病房環(huán)境、患者體位及醫(yī)務(wù)人員因素、侵入性操作、應(yīng)用抗酸藥物、濫用抗生素等均易發(fā)生VAP。針對(duì)存在的問題，我們制定合理的治療方案和護(hù)理措施，提高了患者的搶救成功率，縮短機(jī)械通氣和住院時(shí)間，從而減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。參考文獻(xiàn)〔1〕李燕明，孫鐵英，吳東群，等 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床研究〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志，2000,23（3）:166〔2〕劉明華，張慶玲.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的流行〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2004,14（1）:116-118 〔3〕蘇鴻熙 .重癥加強(qiáng)監(jiān)護(hù)學(xué)〔M〕，北京；人民衛(wèi)生出版社 1996:345〔4〕Hess DR Patient Positioning and ventilator-associated pneumonia Respir Care 2005,50（7）; 892-8〔5〕Musccedere. J Dodekp, Keenam S et al. Comprehensive evidemce-based clinical practice guide-lines for ventilator-assoeiated pneumonia ; preuention. J of cnti Care,2008,23（10）:126-137.〔6〕李潔.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防與細(xì)節(jié)管理〔J〕中國護(hù)理管理雜志,2010,10（1）:15-16〔7〕田素霞.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的因素探討與護(hù)理［J］.菏澤醫(yī)專學(xué)報(bào)，2003，15(3)：64～66.

患者,女,78歲。主因活動(dòng)后氣短20年，加重10天,紫紺,嗜睡2天。于2008年1月12日20：40急診收入我科?；颊哂?0年前開始活動(dòng)后氣短，持續(xù)時(shí)間不定，休息后可緩解，多次做心電圖為竇性心率，各導(dǎo)T波低平，在當(dāng)?shù)貞?yīng)用擴(kuò)冠等藥物治療，時(shí)輕時(shí)重，未做進(jìn)一步檢查，生活可自理。10天前氣短加重，對(duì)癥治療不見好轉(zhuǎn)，2天前開始嗜睡、面部口唇紫紺，呼吸困難急診以冠心病收入院。既往無特殊記載。體格檢查；T 360C P 92次/分 R 22次/分 BP 160/90mmHg 發(fā)育正常,面部口唇紫紺,呼吸困難,神志恍惚,查體不合作.全身皮膚粘膜無黃染,周身淺表林巴結(jié)未觸及,雙側(cè)瞳孔正大等圓,對(duì)光反射靈敏.頸軟,雙肺可聞及濕性羅音，心率 92次/分，偶聞早搏，未聞及雜音，腹軟，肝脾未觸及，雙下肢輕度指凹性浮腫，雙手杵狀指，神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。輔助檢查；血常規(guī) WBC5.90×109/L,RBC5.94×1012/L ,HGB185g/L ,PLT 151×109/L.尿常規(guī)（-）,血糖6.8mmol/L,癌胚抗原陰性，肝腎功常,血?dú)夥治鯬H 7.34 PaCO273mmHg PaO231mmHg SPO2 70—80% ,胸片報(bào)告右下肺炎。初步診斷:冠心?。盒乃ア蠖?？Ⅱ型呼衰？肺部感染？給予擴(kuò)冠，強(qiáng)心、利尿、無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，肺部羅音很快消失，但缺氧很難糾正，全院會(huì)診后行心臟彩超示；雙房擴(kuò)大，16排肺螺旋加強(qiáng)CT報(bào)告：右肺多支靜脈畸形。經(jīng)無創(chuàng)通氣治療5天，精神及缺氧癥狀稍好轉(zhuǎn)后出院.本例患者年齡較大，家屬不同意進(jìn)一步治療。討論：肺動(dòng)靜脈瘺為肺血管畸形的一種，臨床上比較少見,臨床醫(yī)生對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足也是誤診的主要原因。這種畸形一般認(rèn)為由于胚胎發(fā)育時(shí)期中胚葉血管形成不全，肺動(dòng)靜脈短路所致。部分與遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥有關(guān)【1】。從血流動(dòng)力學(xué)來看，其屬心臟外右向左分流的疾病，大多為先天性，極少數(shù)可有胸部創(chuàng)傷、肝硬化、肺癌、炎癥引起【2】。本病屬于前者，早期可無癥，約30歲左右出現(xiàn)臨床癥狀，如活動(dòng)后呼吸困難、紫紺、杵狀指（趾）咯血等。因瘺的存在也可并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。在病變區(qū)細(xì)心聽診，約50%病例可聽到收縮期雜音或雙期連續(xù)性雜音，其特征為雜音隨吸氣增強(qiáng)，呼氣減弱，并捫及震顫【3】。X 線胸片可見肺野內(nèi)圓形、椎圓形或茄瓜狀密度增高影并與肺動(dòng)脈相連；透視下深吸氣與呼氣時(shí)，肺部陰影可增大或縮小【4】。肺動(dòng)脈造影是確診的可靠方法，但是一種有創(chuàng)性檢查方法，有發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)，病人及家屬不易接受，反而不如增強(qiáng)CT、普通螺旋CT血管成像及三維重建確診【5】。凡有癥狀且病變局限的病人，均需手術(shù)治療。即使無明顯癥狀，但因進(jìn)行性病變，可發(fā)生破裂、出血、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、腦膿腫、栓塞等致死性并發(fā)癥，因此均應(yīng)手術(shù)或栓塞治療【6】。總之,本病結(jié)合病史,通過各種影像檢查可以作出正確的診斷.參考文獻(xiàn)：1、張瑛、裘玉田，肺動(dòng)靜脈瘺1例報(bào)告。杭州師范學(xué)院學(xué)報(bào)。2007.27（4）.241。2、靳有鵬.王玉林.韓波等.多發(fā)彌漫性肺動(dòng)靜脈瘺1例.山東醫(yī)藥.2004.44（4）67.3、周燕發(fā).陳輝,先天性肺動(dòng)靜脈瘺影響診斷評(píng)價(jià).醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志.200212（5）374-378.4、周康榮.胸部頸面部CT.上海.上海醫(yī)科大學(xué)出版社.1996.127-128.5、榮學(xué)東.郭新美.宋敏娟等. 肺動(dòng)靜脈瘺長期誤診為肺結(jié)核12例分析.中國防癆雜志.2007.29（2）.143.6、洪琦, 肺動(dòng)靜脈瘺1例.錦州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào).2005.26（5）74.附下圖:

關(guān)鍵詞：機(jī)械通氣 氣管食管瘺 大咯血 患者，男，19歲。主因：發(fā)熱3天呼吸困難天1天于2010年6月24日收入我院。患者緣于2年前發(fā)現(xiàn)右肩胛部腫物，病理診斷為原始神經(jīng)外胚層腫瘤，在外院神經(jīng)外科手術(shù)治療，然后給予化療、對(duì)癥支持治療，患者一般情況尚可，生活可以自理。2個(gè)月前發(fā)現(xiàn)頸椎4-5椎間轉(zhuǎn)移瘤，再次在神經(jīng)外科性手術(shù)治療，術(shù)后高位截癱。余無特殊記載。體格檢查;T 36.40C P 86次/分 R 12次/分 BP 140/90mmHg 發(fā)育正常，口唇、四肢皮膚紫紺，呼吸淺弱，神志清楚，查體不合作。右腋下可觸及一19X10厘米的包塊，質(zhì)硬，不活動(dòng)，表面無紅腫。顱神經(jīng)檢查未見異常，頸軟，氣管居中，甲狀腺不大。雙肺呼吸音低，可聞及散在的痰鳴音，心率86次/分 腹軟，肝脾未及，脊柱四肢無畸形，四肢肌張力低，雙上肢肌力1級(jí)，雙下肢肌力Ⅱ級(jí)，無肌肉萎縮，雙側(cè)肢體腱反射，病理反射均未引出。輔助檢查：血?dú)夥治觯篜H 7.17 PaCO2 74mmHg Pao2 32mmHg BE －4.2mmol/L.胸片報(bào)告：右中下肺炎。多次檢查肝功腎功正常，僅有低鈉、低蛋白血癥。住院診斷;呼吸肌麻痹：Ⅱ型呼吸衰竭；肺部感染； 原始神經(jīng)外胚層腫瘤;,頸椎4-5椎間轉(zhuǎn)移瘤后術(shù)后；高位截癱。給于有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，鼻飼，抗感染，糾正電解質(zhì)紊亂和低蛋白血癥及對(duì)癥治療。治療期間患者左大腿根部、頭頂部出現(xiàn)腫物，考慮轉(zhuǎn)移瘤。肺部感染未完全控制，因家屬不同意氣管切開，一直經(jīng)口氣管插管上呼吸機(jī)通信作者：甄麗，Email: zhenliwy@sina.com維持治療，住院第28天時(shí)，腹部突然隆起，胃管內(nèi)引出大量氣體，腹部聽診可聞及明顯呼吸音，考慮為氣管食管瘺，從氣管插管注入少量鹽水后，肺部羅音明顯增多，胸片肺部感染較前加重。給予禁食，對(duì)癥治療。住院31天患者突然大咯血，意識(shí)喪失，血壓測(cè)不到，15分鐘后因失血性休克死亡。討論：雖然機(jī)械通氣可挽救病人的生命，但也可以引起各種各樣的并發(fā)癥，嚴(yán)格地說，有些并發(fā)癥與導(dǎo)致呼吸衰竭和機(jī)械通氣的原發(fā)疾病相關(guān)，有些則與機(jī)械通氣病人所采取的護(hù)理措施有關(guān)，均需要臨床醫(yī)生、護(hù)士予以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理【1】。機(jī)械通氣中常見的并發(fā)癥依發(fā)生概率高低依次為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）、肺氣壓傷、肺不張、低氧血癥、過度通氣（呼吸性堿中毒）、心律失常、低血壓、少尿、肺栓塞、消化道出血、氣管黏膜潰瘍出血等。機(jī)械通氣時(shí)間超過2w，發(fā)生1種并發(fā)癥的概率為40％，發(fā)生2種并發(fā)癥的概率為36％，發(fā)生3種或3種以上并發(fā)癥的概率為30％，而這三種并發(fā)癥中尤以VAP、肺不張、低氧血癥和（或）肺氣壓傷同時(shí)并存的機(jī)率最高，機(jī)械通氣時(shí)間越長，發(fā)生3種或3種以上并發(fā)癥的機(jī)率越高，旦不受年齡、性別等因素的影響。減少機(jī)械通氣時(shí)間可降低病死率【2】。我科開展機(jī)械通氣11年來，發(fā)生氣管食管瘺并大咯血死亡的還是首例，劉英報(bào)道氣管破裂1例，發(fā)生率0.21%【3】。該患者基礎(chǔ)疾病系惡性腫瘤，在機(jī)械通氣后28天發(fā)生氣管食管瘺，31天大咯血死亡，其原因可能為營養(yǎng)不良、氣囊壓力過高或氣管后壁壓迫時(shí)間較長，氣管食管穿孔部位侵及到肺部大的血管所致。合理應(yīng)用機(jī)械通氣，減少并發(fā)癥，特別是嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)于縮短機(jī)械通氣時(shí)間，提高危重呼吸衰竭病人救治成功率是十分重要的【4】。參考文獻(xiàn)：〔1〕俞森洋.機(jī)械通氣病人的并發(fā)癥及其處理,現(xiàn)代機(jī)械通氣的理論和實(shí)踐〔M〕,北京,中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2000:435〔2葉桂芬，巨天賦，鄭太祖等.有創(chuàng)機(jī)械通氣并發(fā)癥的分析與防治（附98例重度病例回顧分析）〔J〕.中國醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐雜志2006,（1）:40-41〔3〕劉英.老年機(jī)械通氣病人發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥原因分析及預(yù)見性護(hù)理〔J〕.護(hù)理研究，2005，19（9）：1820—1821?！?〕劉又寧，陳良安，機(jī)械通氣的并發(fā)癥〔J〕.中國人民解放軍軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào).1991，12（2）：95。