消化內(nèi)科

經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)腸金屬支架置入治療結(jié)腸癌伴腸梗阻臨床觀察摘要：目的：探討結(jié)腸支架在結(jié)腸惡性梗阻中的應(yīng)用價(jià)值。方法：結(jié)合文獻(xiàn)，分析該院 10例結(jié)腸惡性腫瘤行金屬支架置入術(shù)的臨床資料。結(jié)果：結(jié)腸支架置入成功率高，近期療效理想，多數(shù)可在24h內(nèi)解除梗阻。結(jié)論：結(jié)腸支架置入是治療晚期結(jié)腸腫瘤性梗阻的理想方法，能使結(jié)腸晚期腫瘤患者有效的改善生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存時(shí)間。關(guān)鍵詞： 結(jié)腸；腫瘤；金屬支架；內(nèi)鏡治療結(jié)腸腫瘤晚期患者往往已經(jīng)失去了有效腫瘤切除及機(jī)會(huì)，對(duì)于結(jié)腸惡性腫瘤合并腸梗阻的患者外科治療常給予造瘺或姑息性切除手術(shù)已解除腸道梗阻問題。術(shù)后患者往往生活質(zhì)量不高，且伴隨眾多如出血、傷口不愈合、腹腔感染等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展及腸道金屬支架的工藝改良，經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)腸金屬支架置入技術(shù)在結(jié)腸惡性腫瘤伴梗阻的應(yīng)用中引起了廣泛關(guān)注、更得到了廣大內(nèi)鏡醫(yī)師的認(rèn)可。近幾年，我科應(yīng)用金屬腸道支架治療10例結(jié)腸晚期腫瘤合并結(jié)腸梗阻的患者，效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下：1 臨床資料與方法1.1 臨床資料2014年1月-2016年12月，我院共有10例患者結(jié)腸癌晚期合并腸梗阻進(jìn)行經(jīng)內(nèi)鏡金屬腸道支架置入術(shù)，其中男 4例，女6例；年齡 60-85 歲，平均 76 歲。臨床表現(xiàn)為不同程度的腹痛、腹脹、惡心、嘔吐及排便困難。10例患者均由結(jié)腸鏡活檢確診為結(jié)腸癌，其中腺癌7例，黏液癌1例，未分化癌2例；腫瘤位于升結(jié)腸1例，橫結(jié)腸2例，降結(jié)腸3例，乙狀結(jié)腸3例，橫結(jié)腸及降結(jié)腸兩處受累1例；完全性梗阻 3例，不全性梗阻7例；并發(fā)肝轉(zhuǎn)移3例，肺轉(zhuǎn)移及盆腔侵犯各2例，腹腔淋巴結(jié)增多伴惡性腹水3例。1.2 方法手術(shù)方式是將電子結(jié)腸鏡送達(dá)結(jié)腸狹窄處，經(jīng)內(nèi)鏡活檢道導(dǎo)入導(dǎo)絲，在 Ｘ 線透視下通過狹窄部，導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入取石球囊導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)管注入適量造影劑顯示病變段，亦可在狹窄部位的肛側(cè)置入鈦夾一枚以輔助定位，了解腸道腫瘤部位、長(zhǎng)度、狹窄程度及有無并發(fā)腸道穿孔，決定選用支架的類型、型號(hào)，再經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道將南京微創(chuàng)產(chǎn)腸道支架置入器（含支架）沿導(dǎo)絲置入，內(nèi)鏡直視下釋放支架，后經(jīng)X線檢查支架位置及膨脹情況和有無并發(fā)癥后退鏡，整個(gè)手術(shù)完畢。2.結(jié)果：10例患者手術(shù)均獲成功，術(shù)后患者排出大量糞便，腹痛、腹脹明顯好轉(zhuǎn)，腸梗阻解除。24 h 后查腹部平片示：腸腔積氣，積液減少，液平面減少或消失，支架擴(kuò)展良好。本組患者中 8例為永久性內(nèi)支架，其余2例支架2周后支架移位，再次出現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn)，復(fù)查內(nèi)鏡后再次置入另一枚支架后癥狀好轉(zhuǎn)，另2例于1周后手術(shù)切除腫瘤。3.討論： 放置金屬內(nèi)支架治療結(jié)直腸癌梗阻是一種安全有效的方法，與外科方法比較具有痛苦小、更安全、簡(jiǎn)便、住院時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，近年來在國(guó)內(nèi)外各家醫(yī)院開展越來越廣泛。該治療方法對(duì)于無法根治性切除或不能耐受手術(shù)的結(jié)腸惡性狹窄，放置支架可以避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及永久性人工肛，保持正常生理狀態(tài)的肛門排便，減輕痛苦，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生命，因而易為患者接受。而結(jié)直腸癌導(dǎo)致急性梗阻時(shí)，可以通過置放內(nèi)支架緩解梗阻癥狀，避免分期手術(shù)，為根治性腫瘤切除創(chuàng)造條件，贏得時(shí)間。本組 10 例患者中8例因晚期癌腫或高齡、家屬放棄手術(shù)而行永久性支架置入，另2例在放置支架后全身狀況獲得明顯改善，從而進(jìn)行了結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。 資料顯示：不能切除的結(jié)腸腫瘤病人生存期僅幾個(gè)月[1]。有效的治療應(yīng)能提高患者的生活質(zhì)量而無嚴(yán)重的并發(fā)癥和死亡率。Spinelli等報(bào)道13例行支架置入姑息性治療者,技術(shù)成功率92%,無嚴(yán)重并發(fā)癥,隨訪7個(gè)月83%的腸梗阻得到長(zhǎng)期緩解。本組中10例患者隨訪3個(gè)月腸梗阻均得到長(zhǎng)期緩解。有資料顯示，金屬內(nèi)支架治療并發(fā)癥發(fā)生率為15%～ 30%[2]，嚴(yán)重并發(fā)癥少，多數(shù)并發(fā)癥無需處理。常見并發(fā)癥如下：①支架位置不正確，De Gregorio等[3]報(bào)道2例，需手術(shù)處理或再放置另一支架，本組病例中發(fā)生2例支架術(shù)后移位，再置入另一支架解決。②腸穿孔是一種少見的嚴(yán)重并發(fā)癥，多需手術(shù)處理。③支架阻塞，可由腫瘤支架內(nèi)生長(zhǎng)或糞便阻塞引起。前者對(duì)估計(jì)生存時(shí)間長(zhǎng)的患者可采用帶膜支架預(yù)防腫瘤腔內(nèi)生長(zhǎng)，后者可在支架放置后采用緩泄劑避免[3]。④腹痛和出血，均較輕微，無需治療，短期內(nèi)自愈。 金屬內(nèi)支架置入不失為結(jié)直腸癌梗阻的姑息治療又一方法，且效果良好。特別是對(duì)于基層醫(yī)院，面臨大量的是農(nóng)村患者，對(duì)癌癥及手術(shù)的恐懼、高齡患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高、基層外科手術(shù)水平還較低、轉(zhuǎn)院治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等諸多原因，且目前該治療方法操作難度不高、手術(shù)成功率高、并發(fā)癥低、應(yīng)用國(guó)產(chǎn)支架手術(shù)價(jià)格低廉等，該治療方法更容易在基層醫(yī)療環(huán)境下得以接受和推廣應(yīng)用。但我們更期待有適合于各種類型腸梗阻的支架,不但能解除梗阻,而且防止易位，避免穿孔，價(jià)格低廉，易于放置；而且能針對(duì)腫瘤本身治療，以期更好延長(zhǎng)患者的生存期、改善生活質(zhì)量。參考文獻(xiàn)：[1]. Bvttger T.Zentralbl Chir，1998；123(6)：687～ 696[2]. Baron TH，Dean PA，Yates MR 3rd，et al.Gastrointest En-dosc，1998； 47(3)：277～ 286[3]. De Gregorio MA,Mainar A,Tejero E,et.l.Radiology,1998:209(1):117～ 120[4].張中民，李尊民，金屬內(nèi)支架在結(jié)直腸癌梗阻治療中的應(yīng)用[J]，國(guó)外醫(yī)學(xué)，腫瘤學(xué)分冊(cè)，2000，27(2)：4

患者，男性，70歲，退休干部。主因上腹部疼痛3天于2010-8-27，7：10入院。患者于3天前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，呈陣發(fā)性鈍痛，無其他方向放射痛，伴有惡心、嘔吐，嘔吐為胃內(nèi)容物，無反酸、燒心，無嘔血，尚有排氣，無大便，曾當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院行胃鏡檢查：“慢性非萎縮性胃炎伴糜爛，十二指腸炎”，并給以“洛賽克”等藥物口服治療，癥狀改善不明顯。入院前5小時(shí)患者上述癥狀進(jìn)一步加重，呈持續(xù)性疼痛，較劇烈不能耐受，伴有頻繁嘔吐，為胃內(nèi)容物，無血性物，遂急來我院。既往：患者否認(rèn)特殊病史。查體：T36.0℃、P76次/分、R19次/分BP110/80mmHg神志清晰，言語流利，痛苦面容，呼吸平穩(wěn)，雙肺未聞及干濕性羅音，心率76次/分，律齊，未聞及心臟雜音。腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，上中腹部壓痛明顯，無肌緊張及反跳痛，墨菲氏征陰性，肝脾未觸及，腹水征陰性，腸鳴音正常，3-5次/分。雙下肢不腫。入院急查腹部B超示：膽囊結(jié)石伴膽囊炎，腹部大量積氣。腹部透視：可見腹部腸管積氣，未見液氣平。急查血尿淀粉酶正常范圍。入院初步診斷：腹痛原因待查：1.急性胃炎？2.膽囊結(jié)石、膽囊炎？入院后給以禁食水，制酸、補(bǔ)液、抗炎及對(duì)癥處理。治療兩天后，患者腹痛癥狀仍不見好轉(zhuǎn)，伴有腹脹，惡心，未嘔吐，癥狀多于夜間為重，疼痛較劇烈，伴有腸鳴音減弱。8-29復(fù)查腹部透視：左上腹部腸管積氣伴較小液平面?？紤]：麻痹性腸梗阻？給以中藥及甘露醇等灌腸治療。于8-29夜間腹痛癥狀進(jìn)一步惡化，難以忍受，急查腹部B超：腹腔積液，膽囊壁增厚，膽囊內(nèi)結(jié)石，腹部腸管輕度擴(kuò)張。急行診斷性腹腔穿刺抽出：淡血性液體。聯(lián)系外科會(huì)診，考慮：“絞窄性腸梗阻”，遂轉(zhuǎn)外科行手術(shù)治療，術(shù)中見：距屈氏韌帶約30cm起范圍約2M小腸腸管僵硬、黑紫色失去活力，腸系膜可見多處呈片狀黑紫色。故考慮診斷“腸系膜靜脈血栓形成”，給予病變腸管手術(shù)切除。病理回報(bào)示：送檢腸管組織可見出血、壞死及炎細(xì)胞浸潤(rùn)；符合（小腸）壞死。腸壁及腸系膜血管纖維蛋白性血栓伴血管周圍炎。術(shù)后第二天起給予低分子肝素抗凝治療，一周后改用腸溶阿斯匹林、華法林抗凝治療，患者病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，于術(shù)后10天出院。術(shù)后一年隨訪患者病情穩(wěn)定。

胃鏡插入前準(zhǔn)備：檢查送氣送水，病人體位，頭適度后仰，太仰容易進(jìn)氣管。鏡身涂或噴灑潤(rùn)滑劑，使進(jìn)鏡通暢。此時(shí)可固定左右旋鈕。 胃鏡的插入：送鏡，左手水平位，左手先慢慢up，看到梨狀窩后（多取左側(cè)），左手輕輕down，并有略微內(nèi)旋的動(dòng)作，右手輕輕送鏡子。如未順利進(jìn)入，囑病人做吞咽動(dòng)作，左手抬高，略內(nèi)旋，在吞咽完成的瞬時(shí)輕輕順勢(shì)將鏡子送入?；驀L試從右側(cè)梨狀窩送鏡，通過舌根后，左手輕微外旋，右手送鏡。通過咽部后，左手豎起并略向內(nèi)旋，即可看到食道在視野正中。 食道胃接合部：進(jìn)入食道入口后，左右旋紐仍保持固定，送氣，一邊觀察憩室、狹窄、腫瘤和靜脈曲張等病變是否存在，一邊慢慢送鏡。 胃竇部：進(jìn)入胃內(nèi)后，盡量減少送氣，通過胃體到達(dá)胃竇。通過胃體時(shí)，左手為水平位，到達(dá)胃角附近時(shí)，左手豎起變?yōu)榇怪蔽唬瑫r(shí)略微up，繼續(xù)進(jìn)鏡。 十二指腸球部前壁～上壁：面對(duì)幽門，左手仍垂直位，不要調(diào)左右旋鈕，只要調(diào)上下和左手腕輕輕內(nèi)旋外旋調(diào)節(jié)即可，看到幽門開放后進(jìn)入。進(jìn)入十二指腸后，將固定的旋鈕調(diào)至free，進(jìn)入球部稍微送點(diǎn)氣使其伸展，觀察從前壁到上壁。 十二指腸球部下壁～后壁：鏡身略向后退，似乎要從球部退出的感覺時(shí)停止，觀察后壁下壁。（略內(nèi)旋）。 十二指腸降部：左手用力up大旋鈕和向右小旋鈕，同時(shí)左手內(nèi)旋，甚至上身也順時(shí)針方向轉(zhuǎn)動(dòng)，右手送鏡至降部。此時(shí)多數(shù)是按以上手法盲插，所以在球部有潰瘍或變形時(shí)，要十分注意。 胃竇的前壁～小彎側(cè)：慢慢退鏡到幽門前庭部時(shí)，用力up，稍稍往前送鏡，左手外旋，觀察胃竇從小彎到前壁。 胃竇的后壁～小彎側(cè)：鏡身略后退，左手內(nèi)旋，觀察胃竇從小彎到后壁。 胃角：維持用力up，鏡身繼續(xù)后退，看到胃角。左手外旋觀察胃角前壁側(cè)，內(nèi)旋觀察胃角后壁側(cè)。也有可能無論怎樣up，都沒有看到胃角，也可先放棄，最后檢查時(shí)再次嘗試。 從胃角直上到胃體下部小彎側(cè)，繼續(xù)后退，越過胃角看到胃體下部小彎側(cè)，此時(shí)視野中也能看到胃體下部前壁后壁（左手外旋或內(nèi)旋），觀察。繼續(xù)后退，觀察胃體中部小彎側(cè)；繼續(xù)后退，觀察胃體上部小彎側(cè)。 賁門部正面（反轉(zhuǎn)）：仍保持up，左手180度內(nèi)旋，看到賁門部正面，此時(shí)可在畫面1/3看到鏡身。此時(shí)前壁與后壁的關(guān)系同觀察胃體小彎側(cè)時(shí)相反。 胃底（反轉(zhuǎn)），略微down（原為用力up），充足送氣，觀察胃底。如果黏液池有黏液，可吸引或使患者右側(cè)臥位。為了不吸引到粘膜，胃鏡前端應(yīng)與液面平行的沒入液面下吸引。 賁門部小彎側(cè)，再次用力up，左手略外旋，鏡身位置亦發(fā)生變化，觀察賁門小彎側(cè)。 胃角對(duì)側(cè)大彎：用力up，左手180度外旋，回復(fù)到原來位置，然后松開大小左右螺旋，送鏡至胃角對(duì)側(cè)，開始檢查。首先觀察胃角對(duì)側(cè)大彎，然后向后退鏡，觀察胃體下部中部上部的大彎，左手外旋或內(nèi)旋觀察前壁或后壁。到達(dá)胃體上部時(shí)，將胃內(nèi)空氣吸引。 最后退鏡時(shí)再次檢查食道，有無遺漏病變。