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特色治療腰椎間盤突出癥

【概述】腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤發(fā)生退行性病變以后，在外力作用下，纖維環(huán)部分或全部破裂，單獨或連同髓核、軟骨終板向外突出，刺激或壓迫竇椎神經和神經根引起的以腰腿痛為主要癥狀的一種病變，是腰腿痛的常見原因，也是脊柱外科的常見病和多發(fā)病?！静∫驅W】青春期后人體各種組織即出現退行性變，其中椎間盤的變化發(fā)生較早，主要變化是髓核脫水，脫水后椎間盤失去其正常的彈性和張力，在此基礎上由于較重的外傷或多次反復的不明顯損傷，造成纖維環(huán)軟弱或破裂，髓核即由該處突出。髓核多從一側（少數可同時在兩側）的側后方突入椎管，壓迫神經根而產生神經根受損傷征象；也可由中央向后突出，壓迫馬尾神經，造成大小便障礙。如纖維環(huán)完全破裂，破碎的髓核組織進入椎管，可造成廣泛的馬尾神經損害。由于下腰部負重大，活動多，故突出多發(fā)生于腰4-5與腰5-骶1間隙?！九R床表現】一、癥狀和體征腰椎間盤突出癥的高發(fā)期為30~40歲年齡段。病史常為反復發(fā)作的下腰痛和臀部疼痛，短期休息后緩解。疼痛可由于彎腰而突然加重，表現為突然出現的比腰痛更為劇烈的腿痛。疼痛常開始于下腰部，向坐骨神經支配區(qū)域和臀部放散。疼痛通常是間歇性的，活動時，特別是坐位時加重，休息后，特別是處于半腹臥位時緩解，而勞累、打噴嚏、咳嗽時加重。腰椎間盤突出的其他癥狀包括肌力減弱和感覺異常。大多數病人的肌力減弱是間歇性的，隨活動而改變，且局限于受累神經根的支配區(qū)。感覺異常也不相同，且限定于所累神經根的支配區(qū)。受累腿出現麻木、肌力減弱以及偶爾出現腹股溝區(qū)或睪丸的疼痛，可能與中央型或高位椎間盤突出有關。如果突出的椎間盤大或椎間盤突出的位置高，則可出現全馬尾神經受壓癥狀，即雙下肢的麻木、肌力減弱、肛門周圍疼痛、會陰區(qū)麻木及擴約肌麻痹。病人大小便突然失禁時，應首先考慮此診斷。二、體格檢查腰椎間盤突出病人的查體所見可能是多種多樣的。通常在疼痛急性發(fā)作時表現為椎旁肌肉明顯痙攣，肌肉痙攣在行走活動時仍持續(xù)存在。腰椎可出現側凸或傾斜，許多病人腰椎正常生理前凸消失。急性期過后，肌痙攣明顯減輕。腰前凸消失可能成為唯一的體征。病變椎間盤節(jié)段的棘突可出現壓痛點，在有些病人疼痛可累及外側。如果有神經根刺激征，一般以坐骨神經的走行為中心，可見于近側的坐骨切跡和遠側的腘窩。除此之外，在膝部牽拉坐骨神經可產生臀部和大腿、小腿疼痛。患側Lasegue試驗常為陽性。如果腿部有持續(xù)性疼痛，不管其時間長短，都可能出現受累肢體萎縮，表現為在大腿或小腿周徑的不對稱。神經系統(tǒng)檢查所見各不相同，這取決于受累的神經根平面。侵及整個腰椎椎管的巨大椎間盤突出或大塊中央型突出可引起腰痛、腿痛，偶爾出現會陰部疼痛，表現為馬尾綜合征，即：有鞍區(qū)麻木、雙側踝反射消失和小便失禁。在這些病例中，膀胱內壓圖可顯示膀胱失神經支配。95％以上的腰椎間盤突出發(fā)生在L4或L5間隙。許多高位腰椎間盤突出病例直腿提高試驗陰性，但此時股神經牽拉試驗陽性有助于診斷。【鑒別診斷】（一）腰椎后關節(jié)紊亂 相鄰椎體的上下關節(jié)突構成腰椎后關節(jié)，為滑膜關節(jié)，有神經分布。當后關節(jié)上、下關節(jié)突的關系不正常時，急性期可因滑膜嵌頓產生疼痛，慢性病例可產生后關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎，出現腰痛。此種疼痛多發(fā)生于棘突旁1.5厘米處，可有向同側臀部或大腿后的放射痛，易與腰椎間盤突出癥相混。該病的放射痛一般不超過膝關節(jié)，且不伴有感覺、肌力減退及反射消失等神經根受損之體征。對鑒別困難的病例，可在病變的小關節(jié)突附近注射2%普魯卡因5毫升，如癥狀消失，則可排除腰椎間盤突出癥。（二）腰椎管狹窄癥 間歇性跛行是最突出的癥狀，患者自訴步行一段距離后，下肢酸困、麻木、無力，必須蹲下休息后方能繼續(xù)行走。騎自行車可無癥狀?；颊咧髟V多而體征少，也是重要特點。少數患者有根性神經損傷的表現。嚴重的中央型狹窄可出現大小便失禁，脊髓碘油造影和CT掃描等特殊檢查可進一步確診。（三）腰椎結核 早期局限性腰椎結核可刺激鄰近的神經根，造成腰痛及下肢放射痛。腰椎結核有結核病的全身反應，腰痛較劇，X線片上可見椎體或椎弓根的破壞。CT掃描對X線片不能顯示的椎體早期局限性結核病灶有獨特作用。（四）椎體轉移瘤 疼痛加劇，夜間加重，患者體質衰弱，可查到原發(fā)腫瘤。X線平片可見椎體溶骨性破壞。（五）脊膜瘤及馬尾神經瘤 為慢性進行性疾患，無間歇好轉或自愈現象，常有大小便失禁。脊髓造影檢查，或CT檢查，或磁共振檢查可明確診斷?！居跋駥W檢查】需拍腰骶椎的正、側位片，必要時加照左右斜位片。常有脊柱側彎，有時可見椎間隙變窄，椎體邊緣唇狀增生。X線征象雖不能作為確診腰椎間盤突出癥的依據，但可借此排除一些疾患，如腰椎結核、骨性關節(jié)炎、骨折、腫瘤和脊椎滑脫等。重癥患者或不典型的病例，在診斷有困難時，可考慮作脊髓碘油造影、CT掃描和磁共振等特殊檢查，以明確診斷及突出部位。上述檢查無明顯異常的患者并不能完全除外腰椎間盤突出。【分型】將病變的髓核按照突出的程度可分為以下四種類型：1、膨出型：有完整的纖維環(huán)和后縱韌帶，髓核向呈彌漫性膨出；2、突出型：髓核穿破纖維環(huán)，但后縱韌帶仍然完整，術中可見形態(tài)不規(guī)則的突出髓核，局限在變薄的后縱韌帶下，切開后縱韌帶時張力大的突出髓核可自行涌出；3、脫出型：髓核穿破后縱韌帶，形同菜花狀，但其根部仍然在椎間隙內；4、游離：大塊髓核組織穿破纖維環(huán)和后縱韌帶，完全突入椎管內。此型又分為兩型：I型：游離髓核位于神經根和纖維環(huán)之間；II型：游離髓核遷移到椎間隙的上方或下方，位于椎體的后方?！咎厣委煛靠茖W規(guī)范，綜合治療——腰椎間盤突出癥治療方法很多，一般可歸納為保守治療，微創(chuàng)手術介入治療和手術治療三大類。本著“能簡單不復雜，能保守不微創(chuàng)，能微創(chuàng)不手術”的原則進行。具體治療方法主要根據患者病情和條件而定：突出物小，癥狀輕的病人可先作保守治療。突出物大，突出游離，骨性椎管狹窄，出現下肢運動障礙及馬尾神經綜合癥（大小便功能障礙）的癥人宜盡早接受手術治療。經保守治療無效，又不愿接受手術治療的患者可作微創(chuàng)介入治療。幾十年來，人們對于腰椎病的治療進行了多方面的嘗試，也創(chuàng)造及發(fā)展了多種治療的方法。但是這些保守治療方法主要是針對腰椎間盤壓迫神經根引起的神經根炎對癥治療起效，往往僅能消除或減輕癥狀，而不能根治腰椎間盤突出，因此有恢復慢，容易復發(fā)的不足。對于椎間盤突出物較大、對脊髓和神經有明顯壓迫的病例常無能為力，有的治療方法使用不當甚至能加重病情，應當注意和慎用。我科根據其發(fā)病特點，突破了目前其他醫(yī)院單一方法的不足，中西醫(yī)結合，兼收并蓄，取各家之長，傳統(tǒng)與現代相結合，取得了很好的療效。（一）非手術治療非手術療法有：（1）首先是要完全絕對臥床，早期急性期包括大小便都不要下床，這樣可以解除體重、肌力和外來負荷對椎間盤的壓力，是椎間盤突出癥的基本治療方法。急性病人一般于臥床3周后可明顯好轉。此時即應逐慚開始腰背肌鍛煉，并可在腰圍保護下起床活動。起床后繼續(xù)加強腰背肌鍛煉，逐慚取消腰圍。不可長期使用腰圍而不加強背肌鍛煉，否則將使腰背肌肉萎縮，以后將更無法脫離腰圍。（2）電腦牽引法。根據不同病及情況，電腦設定牽引模式，使椎間隙增大、椎間盤內壓減低，形成負壓以利于椎間盤的還納。（3）針灸推拿理療拔罐法。此法具有疏通經絡、解除肌肉痙攣、改善血液循環(huán)，恢復椎管內外平衡作用。（4）中藥熏蒸法。中藥以活血通絡、疏風散寒、消腫止痛、壯腰健腎作用；中藥熏蒸的熱及中藥因子作用于腰腿部，達到協同鞏固治療，不易復發(fā)。（5）電腦三維牽引法。通過電腦設定斜板、旋轉復位、牽引三維整脊，糾正因突出所致的關節(jié)紊亂及恢復其骨性結構平衡。減輕和消除對神經根的刺激、壓迫，從而使腰腿痛及臨床癥狀體征消失。（6）藥物：使用脫水藥、激素類藥主要是使受壓的神經根水腫消退，減輕炎癥反應。也可使用一些對癥的止痛藥物。中藥辨證治療。（7）骶管硬膜外滴注法。俗稱“液體刀”。此法是通過加壓沖擊、懸浮復位及營養(yǎng)修復三大原理作用于椎間盤，松解椎管內粘連，同時具有抑制炎癥反應、解除痙攣改善局部微循環(huán)、營養(yǎng)神經等治療作用。（8）動靜結合法。是指在疾病急性期及治療期間要求患者多臥床休息，同時配合功能鍛煉。尤其是恢復期應加強鍛煉，通過鍛煉腰背、腹部肌肉，不僅有助于椎間盤突出癥的恢復，使腰部肌力恢復正常，保持椎管內外平衡，同時也可防止腰椎間盤突出癥的再復發(fā)。（二）微創(chuàng)手術治療近年來，國內外學者對椎間盤突出的微創(chuàng)介入治療被人們接受，其主要的方法包括：經皮旁刺臭氧髓核氧化術、膠原酶溶解術、經皮椎間盤切吸術、激光椎間盤減壓術、射頻熱凝靶點治療術、椎間盤鏡術。我科所開展的方法：（1）膠原酶髓核消融法。在CT導引下通過穿刺針直接將膠原酶注入到突出的椎間盤內外，以溶解突出物而治愈。（2）臭氧髓核氧化法。在CT導引下通過穿刺針將不同濃度的臭氧注入到突出的椎間盤內外，以強氧化突出物及周圍的無菌性炎癥，使髓核組織細胞脫水、萎縮、從而使突出物縮小、減輕壓迫而治愈。此法治療腰椎間盤突出癥一般情況下只需一次就能解決問題，標本兼治，療效確切。原理：1.椎間盤髓核化學溶核術是指將溶解酶注入椎間盤的髓核，使髓核的主要成份蛋白多糖解聚，使溶解髓核，降低椎間盤內壓，解除對神經根的壓迫。可用的溶解酶有木瓜凝乳蛋白酶、膠原酶、多糖酶、糜蛋白酶、透明質酸酶和軟骨素酶ABC 等，國內最常用的膠原酶（膠原蛋白水解酶，在生理條件下能水解天然膠原蛋白分子得特異性三維結構部分的酶）。由于膠原酶能特異性地降解膠原，因此不管突出組織是髓核還是纖維環(huán)包繞著髓核向外突出，其基本成份都是膠原，膠原酶都可以對其產生溶解作用，從而降低椎間盤內壓而起到治療作用。2.臭氧溶盤術臭氧是強氧化劑，它通過破壞髓核細胞及其基質中的蛋白多糖導致髓核失水萎縮，解除突出髓核對神經根的壓迫；臭氧還可促進炎癥過程消散和激活疼痛感受抑制機制，從而刺激抑制性中間神經元釋放腦啡呔而鎮(zhèn)痛。操作與使用方法：所有的方法最好是在CT引導下進行，各種方法穿刺椎間盤內的操作基本相同，入路根據患者具體情況及醫(yī)生個人經驗而定，可行側后方入路、小關節(jié)內側入路、小關節(jié)間隙入路及側隱窩入路等?；颊吒┡P位，在CT掃描床上，腹部墊枕，根據術前CT片上確定突出物層面。在背部用一金屬鋼絲作一標志物，在突出物間隙垂直做一2mm薄層掃描，在CT圖像上選擇并設計最佳穿刺點、穿刺角度、深度等，在CT下確定體表進針點，用一次性麻醉穿刺包常規(guī)消毒后，鋪巾，用0.4%利多卡因液5ml局部麻醉，麻醉生效后用陳家驊主任設計的多功能脊椎穿刺針沿設計路線穿刺進針，穿出黃韌帶時有脫空感，或傍側入路時根據深度設計到達突出物附近后，注入過濾空氣1ml后，CT掃描觀察針尖是否到達預設計到達突出物位置。后用一次性注射器從臭氧發(fā)生器上抽取40ug/ml氧氣與臭氧混合氣體8-10ml，回抽無滲液后緩慢加壓注入，后取1.6%-1.2%利多卡因液4ml得寶松混合液5ml行盤外注入，再用針內針從穿刺針刺入，達到突出物內再次CT掃描確定針內針尖位置是否在突出物內，后抽取60ug/ml氧氣與臭氧混合氣體3-5ml行突出物內即盤內緩慢注入，注入時邊同患者交流，再次CT掃描觀察臭氧在盤內外分布情況，觀察15min-20min左右，確認完全脊麻后再向突出物快速注入膠原酶600-1200u，用生理鹽水稀釋成3-4ml左右，盤內1ml，盤外2-3ml拔針后局部按壓，貼無菌敷料推入病房，俯臥6小時后改仰臥72小時。療效評定：對于膠原酶溶盤術的評價應在治療后2-3 周進行。因為膠原酶的作用時間為18-24H，溶解物的吸收大約需要2 周。從治療后患者的一般情況來看，以脊椎側彎改善。直腿抬高角度增加和椎旁壓痛減輕等出現較早，肌力恢復稍欠之，神經功能恢復較慢，一般需要3-10 個月的時間，部分病程較長。神經組織因長時間受壓而變性的患者，會不同程度地遺留有淺感覺麻痹等后遺癥狀。對在膠原酶溶盤術6 周后仍癥狀無明顯改變者，可以判斷溶盤術失敗。國內俞志堅等人報道臭氧治療腰椎間盤突出癥的有效率為76.6％，DErne等報道醫(yī)用臭氧治療腰椎問盤突出癥的有效率是68％，而Muto和Andreula等報道的有效率較高，分別為78%和76%，而在何曉峰等人報道的有效率是80.2％。優(yōu)缺點的分析：膠原酶溶核是采用膠原酶注射選擇性溶解髓核內的膠原纖維的一種微創(chuàng)介入療法，為國內外一致公認的免除開刀治療腰椎間盤突出的有效手段之一。其創(chuàng)傷小、操作簡單、并發(fā)癥少等特點，曾一度成為治療椎間盤突出癥的首選微創(chuàng)治療方法，但是隨著治療研究的不斷深入，其不足之處也越發(fā)明顯。這里有四點值得重視：（1）．穿刺必須準確到位，即必須穿刺到椎間盤內或突出的椎間盤周圍(穿刺針與突出物接近)，這提高了對穿刺技術的要求；（2）．膠原酶的濃度必須在突出椎間盤局部達到飽和，才能有效地溶解突出物。如果只將膠原酶注射到硬膜外前/后間隙，就難以保證膠原酶在突出物的局部或周圍聚集或達到足夠的濃度，由于這些因素的影響對突出物的溶解效果也就可想而知；（3）．膠原酶作為一種蛋白質，只有在適宜的pH值和溫度下才能發(fā)揮活性，失去這兩個基本條件，酶的活性將大部或完全喪失。（4）、另外需要強調的是，由于膠原酶水溶液在常溫下極不穩(wěn)定，必須以低溫保存，因此膠原酶都是凍干制劑。如果在常溫下放置2個小時，其活性會降低40％。如果放置6小時則活性會下降75％。因此不能提前配制，在一定程度上會延長手術的時間。在治療精度的選擇上，由于膠原酶流動性較強，注射到盤內無法控制或預測其擴散的范圍，因此對正常的髓核組織也造成不可避免的損傷。如果劑量或濃度掌握得不夠準確，則可能造成大量正常髓核組織的丟失，從而嚴重影響到脊柱的穩(wěn)定性。此外，膠原酶溶核也有其不可忽視的副作用和并發(fā)癥：膠原酶溶核的副作用：（1）．疼痛反應。一般在治療后3～10天疼痛可比治療前加重，其原因是膠原酶的注入增加了盤內容積，同時膠原纖維在膠原酶作用下出現降解，導致椎間盤內容物增加，使盤內壓升高及降解過程中的化學刺激反應，是竇椎神經受到激惹后出現的。（2）．尿潴留和腸麻痹。是由于盤內壓力增高后竇椎神經受到激惹引起植物神經功能紊亂所致。（3）．脊柱失穩(wěn)性腰背痛。椎間盤溶解后椎間隙變窄，小關節(jié)將出現重疊，對竇返神經的刺激，出現反射性腰背部不適和疼痛。膠原酶溶核的并發(fā)癥 ：（1）．過敏反應：膠原酶作為一種生物制劑，存在過敏反應的可能。（2）．椎間隙感染：表現為腰肌痙攣，腰痛加劇，有深壓痛，白細胞計數和分類可正常或升高，血沉增快。（3）．神經損傷：多為穿刺針刺傷脊神經根或穿刺過程中誤傷脊膜或神經外膜，高濃度膠原酶使神經根發(fā)生脫水、變性，一旦誤入蛛網膜下腔，輕者出現化學性腦膜炎，重者可發(fā)生截癱。膠原酶并發(fā)癥的發(fā)生率很低，但是如果一旦發(fā)生，則都可能導致無法挽救的后果。因此，我們可以看出，膠原酶在穿刺過程、化學性質、保存方式、治療結果上有著較多的安全隱患，這對其應用有著不可忽視的制約作用，難以開展。醫(yī)用臭氧治療腰椎間盤突出癥的優(yōu)缺點分析：臭氧治療腰椎間盤突出癥是近兩年興起的一種新的治療方法。臭氧是強氧化劑。它能通過破壞髓核基質中的蛋白多糖導致髓核失水萎縮，解除突出髓核對神經根的壓迫。同時臭氧還能破壞髓核細胞，引起髓核內蛋白多糖生產和分泌減少。此外，實驗還證實臭氧可促進炎癥過程消散，主要通過以下幾個方面：影響細胞因子拮抗劑和／或自免抑制細胞因子如IL10和TGFβ1的釋放；引起抗氧化酶過度表達以中和過量的反應性產物；刺激血管內皮細胞產生沒有和PDGF引起血管擴張，從而導致炎癥消散。對于術后感染的解決，由于臭氧本身有消毒作用，使感染機會大為減少。但是臭氧治療的適用范圍較窄，一次注射不超過20ml，對輕度的椎間盤突出有效，而對于中重度的突出療效不佳，也不能直接消除壓迫神經的髓核組織。一次治療效果不佳，往往需要2－5次的治療才可以得到較滿意的效果。另外注射臭氧后由于盤內壓力的增加，患者可能出現癥狀加重。臭氧對于緩解椎間盤突出癥狀效果較好，但對于治療椎間盤突出效果則不理想了。上述微創(chuàng)介入方法均有①手術成本小，費用低：②不切除椎板，不影響脊柱的穩(wěn)定性；③可同時進行多個間盤病變的治療：④手術時間短，創(chuàng)傷小，恢復快；⑤無椎管內的操作，很少有術后并發(fā)癥或后遺癥：⑥不損傷骨性椎間盤，不影響平衡性及承重力：⑧只需局部麻醉，手術操作簡單，醫(yī)生易于掌握等優(yōu)點。操作方法也非常相似，甚至治療原理和療效基本相同，相對的，臭氧治療椎間盤突出癥是最簡單的、幾無損傷，又無需昂貴的設備和藥品，可在門診進行，大大降低了患者的費用；臭氧的抗菌、抗病毒功能可以大大降低術后椎問盤感染的幾率。（三）手術治療長期以來骨科醫(yī)生堅持摘除與減壓原則，如全椎板、半椎板、椎間開窗等入路行椎間盤摘除術，以達到可分解神經根與減壓的目的。目前臨床僅有10%-20%的病人需要手術治療。但手術治療存在創(chuàng)傷大，風險大，恢復時間長，術后脊椎一穩(wěn)定等并發(fā)癥，術后可能伴有粘連及瘢痕等所致的神經痛，而且費用高等。而使病人懼怕手術治療?；颊咄灰捉邮?，部分患者因畏懼手術而忍痛生存。因此，眾多的醫(yī)務工作者和廣大的腰腿痛患者渴望能有一種不開刀、創(chuàng)傷少、痛苦小、恢復快、療效佳、安全、簡單的理想方法?，F代外科的重要發(fā)展趨勢之一是手術的有限化和微創(chuàng)化，隨著醫(yī)學科技的飛速發(fā)展，微創(chuàng)傷脊柱外科手術的研究已成為當今脊柱外科