武安市第一人民醫(yī)院

概 述 白癜風(fēng)是一種獲得性色素脫失性疾病，也是皮膚色素脫失最常見的原因。此病臨床較為常見，數(shù)據(jù)顯示，成人及兒童的患病率約為0.1%~2%，10~30歲間發(fā)病率最高。其中，成人患者有70%~80%在30歲前發(fā)病。 及時而正確的診斷對白癜風(fēng)患者相當(dāng)重要。尤其是考慮到在一些診療過程中，存在將其他色素減退或色素脫失性疾病認定為白癜風(fēng)并進行不當(dāng)治療的情況。 在此對白癜風(fēng)的鑒別診斷進行梳理，供參考。 白癜風(fēng)疾病特征 白癜風(fēng)的診斷主要基于病史和臨床表現(xiàn)。下列知識點和疾病特征有助于診斷： 白癜風(fēng)為后天性、慢性疾病。 發(fā)病前有時有曬傷、妊娠、皮膚創(chuàng)傷和/或情緒應(yīng)激。 典型表現(xiàn)是完全脫色，邊界清楚，皮損內(nèi)皮膚紋理正常，無脫屑。 皮損為斑疹，邊緣不突起。 觸診質(zhì)地正常。 皮損中的毛發(fā)常有色素脫失。 無癥狀。 可有自身免疫性疾病個人史或家族史，如自身免疫性甲狀腺疾病。 Wood燈檢查有助于區(qū)分部分脫色和完全脫色。 鑒別診斷列表 權(quán)威期刊JAAD曾發(fā)表文章討論了白癜風(fēng)的鑒別診斷等臨床問題，見下表（表1）。表中將這些鑒別診斷歸類為7類，即化學(xué)性白斑病、感染、遺傳綜合征、炎癥后色素減退、腫瘤性、特發(fā)性和畸形。 表1. 白癜風(fēng)的鑒別診斷 例 析 在此例舉常見或重要的鑒別診斷，附上其疾病特征及臨床圖像。 化學(xué)性白斑：最初表現(xiàn)為接觸部位的色素脫失，但隨后可擴展到其他部位?；瘜W(xué)性白斑的職業(yè)性危害因素主要是酚類及其他衍生物，包括氨基酚和氫醌等。 麻風(fēng)性白斑：麻風(fēng)可發(fā)生伴有皮膚感覺改變的脫色斑，但在早期感覺改變可能不明顯。這可能是由于黑素細胞活性降低，與麻風(fēng)桿菌侵入黑素細胞有關(guān)。 花斑糠疹：是一種可引起色素丟失的淺表感染，由馬拉色菌所致。表現(xiàn)為軀干上部或面部的淺色斑疹，表面有細小、干燥的鱗屑。 伊藤色素減少癥：是一種神經(jīng)皮膚疾病，與染色體畸變有關(guān)，也被稱為無色素性色素失禁癥。以沿 Blaschko 線分布的多發(fā)性旋渦狀、線狀或斑片狀色素減退-脫失斑為特征。色素性損害在出生時或在出生后數(shù)年出現(xiàn)，通常無家族史。 斑駁?。菏且环N常染色體顯性遺傳性疾病，出生即發(fā)病。最具特征性的表現(xiàn)是發(fā)生在額部中央部位的三角形或菱形白斑，并伴有橫跨發(fā)際的局限性白發(fā)，白發(fā)呈網(wǎng)眼狀。 結(jié)節(jié)性硬化：根據(jù)受累部位不同，可有不同表現(xiàn)。多于兒童期發(fā)病。85%患者出生后就有3個以上1mm長樹葉形、卵圓形或不規(guī)則形色素脫失斑，見于四肢及軀干。其中3個以上的色素脫失斑和甲床下纖維瘤是本病最特征的皮損。 白色糠疹：通常累及兒童，表現(xiàn)為曝光部位的輕微脫屑的色素減退斑片。這種斑片通常持續(xù)數(shù)月至數(shù)年后消退。 炎癥后色素減退：或稱炎癥后色素減少，是指多種皮膚?。ㄉ踔涟C傷、外傷）因皮膚炎癥引起黑素細胞功能障礙。臨床表現(xiàn)為原有皮膚病變處的皮膚色素減退斑。 色素減退型蕈樣肉芽腫：是早期蕈樣肉芽腫的一種罕見變異型，更常見于兒童及較深膚色患者。臨床特征為色素減退至無色素性斑片，主要分布于軀干和四肢近端。斑片大小不等，可有輕微脫屑、萎縮和毛細血管擴張?；颊呖捎胁煌潭鹊酿W，也可無癥狀。 特發(fā)性滴狀色素減退癥：亦稱特發(fā)性點狀黑素減少癥、特發(fā)性點狀白斑。是一種常見的獲得性白斑病，其發(fā)病率隨年齡增長而增加，在70歲以上患者中的發(fā)病率最高達80%。主要表現(xiàn)為四肢曝光部位（很少累及面部）的多個無癥狀的瓷白色斑疹，表面光滑無鱗屑。皮損一經(jīng)出現(xiàn)，不會發(fā)生大小變化或融合。 硬化性苔蘚：亦稱硬化萎縮性苔蘚。是一種病因尚未明確的慢性炎癥性皮膚黏膜疾病。損害的特征為多數(shù)境界清楚的瓷白色硬化性丘疹和斑塊，晚期可形成白色萎縮斑，質(zhì)地較堅實，其上可有黑頭粉刺樣角栓，好發(fā)于女陰和陰莖包皮部位。 進行性斑狀色素減少癥：發(fā)病機制尚不明確，可能由痤瘡丙酸桿菌感染所致。此病好發(fā)于年輕患者的皮脂溢出部位，大多對稱分布在軀干，表現(xiàn)為境界不清的圓形或卵圓形色素減退斑，無前驅(qū)炎癥，無鱗屑，無癥狀。 貧血痣：是一種先天性血管發(fā)育異常引起的局限性色素減退斑，出生后或不久發(fā)生。一般單側(cè)分布或局限在某一部位，以后本身很少繼續(xù)擴大，形狀不變。 無色素痣：有時亦稱色素減退痣。是局限性、節(jié)段性分布的先天性色素脫失或色素減少，邊界不規(guī)則，通常初發(fā)于出生時或出生后數(shù)年內(nèi)。皮損隨時間的變化甚微。 所以，見到白斑不要都診斷為白癜風(fēng)，更不要談“白”色變，白癜風(fēng)是一種頑固性皮膚病，但不是不治之癥。只要醫(yī)患合作，往往可以取得滿意療效。

一、兒童蕁麻疹有哪些表現(xiàn)？蕁麻疹是孩子們非常常見的的皮疹，大約1/5～1/4的人，一生中總會起一次蕁麻疹，最典型的表現(xiàn)就是皮膚上起來一個個有紅底基底，同時中央有白色稍微凸起片狀皮疹，俗稱風(fēng)團，風(fēng)疙瘩。孩子們出現(xiàn)蕁麻疹后，大部分都會挺癢的，孩子會不停的抓撓，當(dāng)然有些輕度的蕁麻疹是不太癢的。這種蕁麻疹起的快，消的也快，1-2小時可能就沒有了，但是有可能會第二天又起來了，再消掉，之后再起，挺煩人的，如果反復(fù)超過6個星期，那就是慢性蕁麻疹了。另外，當(dāng)然蕁麻疹不只這一種表現(xiàn)，只要是激活肥大細胞、嗜堿性粒細胞，釋放組胺和擴血管介質(zhì)，導(dǎo)致皮膚充血、癢，那不管什么皮疹什么樣子，都是蕁麻疹。出現(xiàn)蕁麻疹后，有時醫(yī)生會說不用治療，自己能好，有時會讓口服抗過敏藥，比如西替利嗪滴劑。 二、兒童蕁麻疹該如何用藥？家長們會關(guān)心以下問題： ●那到底這些抗過敏藥該不該用？ ●得用多久才能停，怎么減量，為什么孩子沒有癥狀了還要繼續(xù)使用？ 1.為什么要用抗過敏藥？ 導(dǎo)致蕁麻疹的原因中，過敏只占很小的一部分，而其他比如感染等是主要原因，那為什么要使用抗過敏藥呢？其實準(zhǔn)確的說，咱們用的不是抗過敏藥，而是抗組胺藥，比如西替利嗪、氯雷他定。不管是什么原因引起的蕁麻疹，都會導(dǎo)致肥大細胞釋放組胺，組胺會導(dǎo)致人感覺到癢；會讓局部血管擴張、滲透性增加，就會出現(xiàn)皮疹發(fā)紅，腫脹的表現(xiàn)。使用抗組胺藥，就是為了減少孩子的癢，讓孩子舒服，緩解皮疹是次要的。 2.不用抗組胺藥行嗎？ 行啊。如果孩子能忍的住癢，不會總是抓撓皮膚導(dǎo)致皮膚抓破，那就能不用藥，有點皮疹沒有太多的影響。另外，急性的蕁麻疹多是自限性疾病，就是自己不用藥，也能好的。身體自己會有調(diào)節(jié)，減少組胺等釋放，所以雖然開始起的時候很嚇人，但多在幾小時內(nèi)就消失了，或者在1天內(nèi)就消失了，第2天基本不會再起來。對于這樣的蕁麻疹，完全可以不用抗組胺藥，其實，這樣的，啥都不用做。如果孩子蕁麻疹今天消了，明天又起來了，孩子還癢，那就用上吧。另外，如果是慢性的蕁麻疹，大于6周還反反復(fù)復(fù)的起皮疹，那就說明身體沒法在短時間內(nèi)調(diào)節(jié)，再加上會癢的厲害，就建議用了。 3.抗過敏藥到底療程應(yīng)該多久呢？ 對于慢性的蕁麻疹，使用抗組胺藥是有療程推薦的，根據(jù)蕁麻疹治療的情況，逐漸減量直到停藥。具體方法是根據(jù)蕁麻疹活動性評分。評分規(guī)則如下： 風(fēng)團從無到重，分數(shù)是0-3分，瘙癢程度從無到重，分數(shù)也是0-3分。治療后，每日進行評分，記風(fēng)團與瘙癢程度總分，連續(xù)記1周，1周連續(xù)最高評分為42分；若周評分小于7分，提示疾病控制；若周評分大于28分，則提示病情加重。如果疾病控制住了，會在控制后的1-3月開始減藥，2-4周減一次量，比如減少西替利嗪滴數(shù)，直至最后停藥。但是，對于急性蕁麻疹，目前沒有抗組胺藥使用療程的權(quán)威推薦，查遍了國內(nèi)外指南、文獻、書籍，都只是說因為急性蕁麻疹是個自限性疾病，相關(guān)資料很少，所以沒得出到底用多久比較好，只是很雞賊的說哪些藥可以用，劑量是多少。急性蕁麻疹大約使用5-10天抗組胺藥。 4.為什么讓用至少5-7天，孩子沒有癥狀了還要繼續(xù)使用？ 國內(nèi)好些地方（我們也是一樣），在治療上，會讓孩子至少用5天，即使用了2天孩子就沒癥狀了，也建議用滿療程；如果用滿5天，孩子還有癥狀，繼續(xù)使用，用到孩子完全沒有癥狀了，再向后用3天，之后停藥，這樣保險；如果停藥后，皮疹又起來了，那就再用上藥，之后等癥狀沒有了，逐漸減量停藥，3天減1次量，不復(fù)發(fā)就繼續(xù)減，復(fù)發(fā)了就增加到減之前的量，不能一下子停掉。這種用法好像已經(jīng)約定俗成了，但是沒有找到出處，就是上級醫(yī)生教給住院醫(yī)生，一代代的傳下來的。并且這個治療方案，對于急性蕁麻疹，效果挺好的，因為本來孩子們最常見的急性蕁麻疹，也就1-2天就沒事了，用上5天肯定更沒事。再加上怕用不夠5天，蕁麻疹會復(fù)發(fā)（沒有證據(jù)說有這個問題），就建議至少用5天了，部分地方還會建議至少2周。所以，這種沒有明確的證據(jù)說明這種方案最佳的治療方案被大家接受了。沒有證據(jù)說這樣用不對，最多是多用了些藥，但咱們可以試試更短時間的抗組胺藥，雖然西替利嗪等第2代抗組胺藥副作用明顯減小，基本沒啥鎮(zhèn)靜、中樞抑制效果，導(dǎo)致眼睛干燥等副作用也大大降低，但能少用還是少用不是，在身體能自己調(diào)整時，交給身體自己調(diào)整更好。 5.那對于蕁麻疹，應(yīng)該怎么用抗組胺藥？ 目前能明確的是，如果是慢性蕁麻疹，按照第3條的方法用藥。 下面這些沒有明確證據(jù)證明比其他方法好，只是自己的一些認識。 ①如果孩子出現(xiàn)蕁麻疹了，不怎么癢，沒有其他問題，比如嘴巴不腫，眼皮不腫，精神良好，呼吸平穩(wěn)，可以等其自行消退，消退后不再起了，那就不用管了。這里可能有很大一部分孩子就不用使用抗組胺藥了，就是那部分蕁麻疹在1-2天就消失的孩子。但要注意，如果孩子眼皮腫了，呼吸急促、精神煩躁，那立即去醫(yī)院，提示有血管性水腫了，非常嚴(yán)重。 ②如果孩子出現(xiàn)蕁麻疹了，今天消了，明天又起來了，還比較癢，那就用上抗組胺藥，目前用的最多的是西替利嗪滴劑（1ml=10mg=20滴），用量如下： 6月齡-2歲兒童，每次2.5mg（5滴），一日1次，根據(jù)孩子情況，可以最大用到1日2次，每次2.5mg（5滴）。 2歲-5歲兒童，每次5mg（10滴），一日1次。 6歲以上兒童，每次10mg（20滴），一日1次。 如果孩子用上后，不癢了，皮疹也沒有了，你可以按照第4條方案試試，也可以停藥試試，如果停藥后沒有復(fù)發(fā)，那就皆大歡喜；如果復(fù)發(fā)了，再按照第4條方案治療，孩子也不會多受罪，家長心里也會覺得即使長時間用藥也值了。第4條方案中，在減量時，1次減少1滴，維持2-3天，沒問題再減量。 ③如果孩子蕁麻疹，用上抗組胺藥效果不怎么好，皮膚癢、皮疹都沒改善，那就皮膚科就診，增加抗組胺藥用量或者加用激素等治療。 6.長期使用抗組胺藥，有什么副作用嗎？ 是藥物就可能有副作用，西替利嗪之類的2代抗組胺藥雖然比第1代的撲爾敏之類的副作用減少很多，但還可能出現(xiàn)困倦、嗜睡、煩躁激動表現(xiàn)。還有些孩子會有眼干、口干。最后還有些孩子對抗組胺藥過敏，出現(xiàn)皮疹、瘙癢，但這種極少。以上這些不良反應(yīng)不是用久了才會出現(xiàn)，該出現(xiàn)的，用個1～2次也會出現(xiàn)。另外，用藥幾個月到半年的孩子，也沒有明確證據(jù)說明藥效會降低，不會用量越來越大。所以，對于慢性的蕁麻疹，大家就正規(guī)的按照療程使用吧，不要擅自減量。如果出現(xiàn)過敏反應(yīng)，需要立即停藥處理；其他的輕微的嗜睡可以通過睡前用藥搞定，睡就睡吧；如果出現(xiàn)孩子特別興奮激動，口干明顯，那請醫(yī)生換藥。

口服異維A酸（13-順式視黃酸）可有效治療重度結(jié)節(jié)性痤瘡，不過此藥有致畸等多種不良反應(yīng)，用藥時需謹慎評估。本文主要討論口服異維A酸治療痤瘡的有效性及安全性。 一、作用機制 口服異維A酸可直接針對痤瘡發(fā)生的致病因素而起作用。治療可收縮皮脂腺、明顯減弱皮脂分泌，皮脂減少可抑制皮脂依賴性細菌（即痤瘡丙酸桿菌），后者是尋常痤瘡炎癥的關(guān)鍵促進因素。異維A酸同時可促進角質(zhì)形成細胞分化、促進脫屑正常化，據(jù)此可抑制粉刺形成。 二、臨床應(yīng)用 美國FDA批準(zhǔn)異維A酸用于重度、難治性、結(jié)節(jié)性痤瘡，這類痤瘡定義為“對系統(tǒng)性抗生素等常規(guī)治療無反應(yīng)、有多發(fā)炎性結(jié)節(jié)（直徑>5mm）的痤瘡”。 同時，臨床醫(yī)生也會考慮給下列患者進行口服異維A酸治療： ● 治療抵抗的痤瘡 ● 瘢痕性痤瘡 ● 有明顯精神壓力的痤瘡 ● 暴發(fā)性痤瘡 ● 尋常痤瘡患者出現(xiàn)抗生素誘發(fā)的革蘭陰性毛囊炎 三、給藥方法 治療首月以0.5 mg/kg/d開始治療，隨后增加至1 mg/kg/d，每日分1-2次口服?？偫鄯e治療劑量為120-150 mg/kg，通常治療4-6月，平均20周左右?？梢灾苯油Ｋ帲瑹o需逐漸減量。不過也有一些證據(jù)顯示較低口服劑量同樣可能有效。推薦進餐（特別是高脂飲食）時服藥，這會增加異維A酸吸收度。 異維A酸初始治療時可能加重痤瘡，首月初始治療劑量0.5 mg/kg/d或可降低此風(fēng)險。早期的加重在治療后期通常會減輕，對于暴發(fā)性痤瘡等嚴(yán)重的炎癥性痤瘡，病情加重會更劇烈。少數(shù)病例可能出現(xiàn)結(jié)節(jié)潰爛或形成肉芽組織，對此應(yīng)當(dāng)暫時停藥。有時在異維A酸治療前會系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素（0.5-1 mg/kg/d）治療1-2周以防止痤瘡?fù)蝗患又亍? 四、治療反應(yīng) 口服異維A酸被認為是唯一可永久改變痤瘡自然進程的藥物。大多數(shù)患者在治療1個療程后可獲得長期改善。停藥后改善作用仍可能持續(xù)數(shù)月，若要重新治療，至少需要間隔5月。 有數(shù)據(jù)顯示，96%的復(fù)發(fā)發(fā)生在停藥后的3年內(nèi)，復(fù)發(fā)率最高的是總累積劑量低于120 mg/kg的人群。有研究顯示，總累積劑量低于120 mg/kg的痤瘡患者復(fù)發(fā)率高達82%，而高于120 mg/kg的患者，復(fù)發(fā)率僅為20%。另外，年齡低于16歲的服藥人群復(fù)發(fā)風(fēng)險也較高。 盡管異維A酸單藥治療反應(yīng)較高，但僅有部分患者能真正治愈。一項病例系列研究發(fā)現(xiàn)，有39%患者治愈，其余61%患者仍需外用藥、外用藥加口服藥或增加異維A酸的療程。另外，異維A酸第2療程的治療反應(yīng)率與第1療程相似。 1 低劑量異維A酸 低劑量異維A酸（低于0.5 mg/kg/d）可能對部分痤瘡患者有效。有單盲隨機試驗顯示，與0.5-0.7 mg/kg/d的高劑量組相比，0.2-0.4 mg/kg/d的低劑量組治療中度痤瘡患者的臨床改善率和1年后的復(fù)發(fā)率相當(dāng)，而不良反應(yīng)發(fā)生率更少。不過尚無高質(zhì)量證據(jù)評估低劑量異維A酸治療重度痤瘡的療效及安全性。 2高劑量異維A酸 有證據(jù)表明高劑量異維A酸可降低重度痤瘡患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險。研究發(fā)現(xiàn)，對于累積劑量≥220 mg/kg的患者，停藥1年后的復(fù)發(fā)率為26.9%，明顯低于低劑量組的47.4%?？傮w來看，高劑量異維A酸耐受性良好。在高劑量組中，維A酸類皮炎是唯一發(fā)生率顯著增高的不良反應(yīng)，達53.8%。 五、安全性 異維A酸可能有嚴(yán)重或限制其使用的不良反應(yīng)，例如致畸性、皮膚黏膜不良反應(yīng)、肌痛、高脂血癥、肝腎不良反應(yīng)及假性腦瘤等。 1致畸性 異維A酸具有致畸性，可致自然流產(chǎn)和嚴(yán)重危及生命的先天畸形。胎兒異常通常與男性服用異維A酸無關(guān)。早在2006年，美國FDA就啟動了異維 A 酸風(fēng)險管理計劃，這項稱之為 iPLEDGE 的計劃旨在預(yù)防婦女孕期使用異維A酸。該計劃要求異維 A 酸流通和使用的各個環(huán)節(jié)——批發(fā)商、醫(yī)生、藥店、患者均要在 iPLEDGE 系統(tǒng)中登記。在獲得女性孕檢陰性的結(jié)果后才能為患者處方或發(fā)售該藥物。 2皮膚黏膜不良反應(yīng) 異維A酸的皮膚黏膜不良反應(yīng)包括唇炎、皮膚和黏膜干燥、鼻衄、脫屑、光敏感和瘙癢，且呈劑量依賴性。唇炎常常較為明顯，需要頻繁使用局部潤膚劑?；颊叱霈F(xiàn)瞼板腺功能障礙相關(guān)眼部癥狀的風(fēng)險也會增加。偶可出現(xiàn)甲狀腺炎、化膿性肉芽腫、暫時性彌漫性脫發(fā)、指甲變軟、甲溝炎等。治療期間可能出現(xiàn)皮膚脆性增加和皮膚萎縮，故應(yīng)避免皮膚磨削、激光治療或化學(xué)剝脫等治療。 3其他不良反應(yīng) 異維A酸還與多種其他副作用有關(guān)，例如肌痛（特別是體力勞動者）、夜間視力下降、角膜混濁、肝毒性、骨髓抑制、高甘油三酯血癥、特發(fā)性顱內(nèi)高壓（假性腦瘤）。 其中，異維A酸治療患者中，高達45%的患者會出現(xiàn)高甘油三酯血癥，約30%患者出現(xiàn)總膽固醇和低密度脂蛋白升高，不過約80%的患者僅為暫時性升高，很少嚴(yán)重到需要終止治療。另外，假性腦瘤與異維A酸聯(lián)用四環(huán)素類抗生素有關(guān)，治療期間應(yīng)該避免使用此類抗生素。 六、監(jiān)測和停藥 治療前應(yīng)查肝功能、空腹甘油三酯和膽固醇。異維A酸的產(chǎn)品信息建議每周或每兩周檢查一次空腹血脂，直到脂質(zhì)反應(yīng)穩(wěn)定為止。然而，對于無糖尿病或血脂異常的健康年輕人，醫(yī)生并未檢查這么頻繁。有學(xué)者指出，對于接受異維A酸治療的痤瘡患者，可在治療前、治療4周及8周時檢測空腹血脂及肝功能，如果結(jié)果正常且異維A酸給藥劑量恒定，則不再做監(jiān)測。 在整個治療期間，育齡期女性必須每月做1次血或尿妊娠試驗，最后1次服藥的1個月之后也需要檢查。 大多數(shù)異維A酸相關(guān)的不良反應(yīng)可以針對性處理而無需停藥，例如皮膚干燥者使用潤膚劑、肌痛或關(guān)節(jié)痛者使用非甾體抗炎藥物、脂質(zhì)異常者進行飲食調(diào)節(jié)等。15-20%患者在治療早期有轉(zhuǎn)氨酶升高，通常在數(shù)周內(nèi)可恢復(fù)正常。 停止治療的適應(yīng)證包括：嚴(yán)重的高甘油三酯血癥（例如，高于800 mg/dL或9 mmol/L），因為這有出現(xiàn)急性胰腺炎的風(fēng)險；肝轉(zhuǎn)氨酶升高正常上限3倍以上者；其他實驗室檢查顯著異常者。