骨科

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)也稱“鑰匙手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)”，是現(xiàn)代外科學重大進展，也是未來外科學發(fā)展方向。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，具有以下優(yōu)點：1. 真正的微創(chuàng)手術(shù)，切口小 0.4cm，術(shù)后疤痕小，符合美觀要求；2. 診斷更明確、手術(shù)更精細、安全性高，手術(shù)效果較傳統(tǒng)切開術(shù)明顯好；3. 組織損傷少，術(shù)后恢復(fù)快，通常第二天就可以行走和生活自理；4. 住院時間短，平均2~4天，也可以24小時內(nèi)出院；5. 醫(yī)療總費用降低，病人滿意、醫(yī)生滿意。

在股骨遠端及脛骨近端，和髕骨的下層表面覆蓋有一層光滑的組織稱為關(guān)節(jié)軟骨，以使它們能光滑自如地自由活動，在股骨髁和脛骨平臺間有兩個軟骨墊(半月板)位于二骨之間，即外側(cè)半月板和內(nèi)側(cè)半月板，它們就像“緩沖器”，保護了二者關(guān)節(jié)面，吸收向下傳導(dǎo)的震蕩，尤其是過度屈曲和伸直時，此作用更為明顯。當從高處跳下時，膝部承受了身體重力作用所帶來的相當大的力，但股骨和胎骨平臺的軟骨并沒有損傷，是因為半月板的存在。簡單地說，半月板具備三點重要功能:1穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)。2傳布膝關(guān)節(jié)負荷。3促進關(guān)節(jié)內(nèi)營養(yǎng)。正是由于半月板所起到穩(wěn)定載荷作用，才保證了膝關(guān)節(jié)長年負重運動而不致?lián)p傷。但是由于長期的磨損和擠壓，老年人的退行性改變，這種積累性損傷超出了半月板的承受力，造成半月板損傷。臨床表現(xiàn)為：膝關(guān)節(jié)局部疼痛，壓痛、腫脹明顯，不能完全伸直，活動時膝關(guān)節(jié)有響聲，膝關(guān)節(jié)打軟腿，上下樓梯時疼痛加重，患者自覺關(guān)節(jié)內(nèi)有撕裂感和脆響聲，查體時，令患者伸直130。一140。時可伴有關(guān)節(jié)損傷的交鎖癥狀，麥氏征陽性。影像學檢查可以幫助確診。特別是CT·MRl診斷率較高。半月板損傷后極難愈合，因為其血供極差，大部分為無血管區(qū)，只有外側(cè)靠近關(guān)節(jié)囊側(cè)的25一30%有血液供應(yīng)，所以很難修復(fù)。目前一般先采用保守療法，手法治療通過內(nèi)外旋轉(zhuǎn)小腿，使小腿盡量屈曲后伸直，可解除膝關(guān)節(jié)交鎖癥狀i或固定療法通過制動、抽液、用彈力繃帶包扎等等。保守治療無效者可行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，鏡下修整、部分切除、縫合對膝關(guān)節(jié)很有好處，避免了半月板損傷全部切除后導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)過早地增生退變。所以關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的問世對半月板損傷的患者是一大福音。

多數(shù)有明顯外傷史。急性期膝關(guān)節(jié)有明顯疼痛，腫脹和積液，關(guān)節(jié)屈伸活動障礙，急性期過后，腫脹和積液可自行消退，但活動時關(guān)節(jié)仍有疼痛，尤以上下樓、上下坡、下蹲起立、跑、跳等動作時疼痛更明顯，嚴重者可跛行或屈伸功能障礙，部分病人有“交鎖”現(xiàn)象，或在膝關(guān)節(jié)屈伸時有彈響。 1.壓痛部位 壓痛的部位一般即為病變的部位，對半月板損傷的診斷及確定其損傷部位均有重要意義。檢查時將膝置于半屈曲位，在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)和外側(cè)間隙，沿脛骨髁的上緣(即半月板的邊緣部)，用拇指由前往后逐點按壓，在半月板損傷處有固定壓痛。如在按壓的同時，將膝被動屈伸或內(nèi)外旋轉(zhuǎn)小腿，疼痛更為顯著，有時還可觸及到異常活動的半月板。 2.麥氏(McMurray)試驗(回旋擠壓試驗) 患者仰臥，檢查者一手握小腿踝部，另一手扶住膝部將髖與膝盡量屈曲，然后使小腿外展、外旋和外展、內(nèi)旋、或內(nèi)收、內(nèi)旋、或內(nèi)收、外旋，逐漸伸直。出現(xiàn)疼痛或響聲即為陽性，根據(jù)疼痛和響聲部位確定損傷的部位。 3.強力過伸或過屈試驗 將膝關(guān)節(jié)強力被動過伸或過屈，如半月板前部損傷，過伸可引起疼痛;如半月板后部損傷，過屈可引起疼痛。 4.側(cè)壓試驗 膝伸直位，強力被動內(nèi)收或外展膝部，如有半月板損傷，患側(cè)關(guān)節(jié)間隙處因受擠壓引起疼痛。 5.單腿下蹲試驗 用單腿持重從站立位逐漸下蹲，再從下蹲位站起，健側(cè)正常，患側(cè)下蹲或站起到一定位置時，因損傷的半月板受擠壓，可引起關(guān)節(jié)間隙處疼痛，甚至不能下蹲或站起。 6.重力試驗 病人取側(cè)臥位，抬起下肢作膝關(guān)節(jié)主動屈伸活動，患側(cè)關(guān)節(jié)間隙向下時，因損傷的半月板受擠壓而引起疼痛;反之，患側(cè)關(guān)節(jié)間隙向上時，則無疼痛。 7.研磨試驗 病人取俯臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲，檢查者雙手握住踝部將小腿下壓同時作內(nèi)外旋活動，損傷的半月板因受擠壓和研磨而引起疼痛;反之，如將小腿向上提再作內(nèi)外旋活動，則無疼痛。 X線檢查：拍照X線正側(cè)位片，雖不能顯示出半月板損傷情況，但可排除其他骨關(guān)節(jié)疾患。膝關(guān)節(jié)造影術(shù)對診斷意義不大，且可增加病人痛苦，不宜使用。 核磁共振檢查：診斷準確性比較高，可以檢查出損傷的部位和類型。 膝關(guān)節(jié)鏡檢查：通過關(guān)節(jié)鏡可以直接觀察半月板損傷的部位、類型和關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)的情況，有助于疑難病例的診斷。 總之，對半月板損傷的診斷，主要依據(jù)病史及臨床檢查，多數(shù)病人有外傷史，患側(cè)關(guān)節(jié)間隙有固定性疼痛及壓能，結(jié)合各項檢查綜合分析，多數(shù)能作出正確診斷。對嚴重創(chuàng)傷患者，要注意檢查有無合并側(cè)副韌帶和十字韌帶損傷。對晚期病例，要注意檢查是否有繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。 盤狀半月板呈較厚的盤狀，易受損傷，常為兩側(cè)性。主要癥狀為關(guān)節(jié)活動時常發(fā)出明顯清脆的彈響聲。關(guān)節(jié)活動時外側(cè)半月板處可摸到包塊，并有壓痛。半月板損傷后粘液性變可產(chǎn)生半月板囊腫，癥狀與半月板損傷相似，局部有明顯包塊，伸膝時包塊較明顯。