腦血管造影陰性（正常）的蛛網膜下腔出血患者咋辦？
蛛網膜下腔出血是啥意思?蛛網膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)是出血性腦血管病的一個類型，分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性蛛網膜下腔出血是由于腦表面和腦底的血管破裂出血，血液直接流入蛛網膜下腔（蛛網膜就是包裹大腦的一張透明薄膜，它與大腦之間寬大的間隙，名叫蛛網膜下腔）所致，又稱自發(fā)性蛛網膜下腔出血。自發(fā)性蛛網膜下腔出血是神經科最常見的急癥之一，發(fā)病率占急性腦血管病的6%～10%。此處重點討論原發(fā)性蛛網膜下腔出血。腦實質或腦室出血、外傷性硬膜下或硬膜外出血流入蛛網膜下腔為繼發(fā)性SAH。自發(fā)性蛛網膜下腔出血的病因有哪些？自發(fā)性蛛網膜下腔出血（subarachoid hemorrhage,SAH）女性稍多見，臨床特點為突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、頸抵抗，重者可昏迷甚至死亡。SAH的病因很多，最多見的是顱內動脈瘤破裂出血，約占80%左右，其次為動靜脈畸形破裂出血、煙霧?。∕oyamoya病）等。腦血管造影陰性(正常）的蛛網膜下腔出血的原因有哪些？腦血管造影（digital subtraction angiography,DSA）是迄今為止診斷SAH的“金標準”，但仍有約20-25%的患者DSA檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，稱為DSA陰性的SAH，其常見病因可能是：1、中腦周圍非動脈瘤性蛛網膜下腔出血（PNSAH）：這是DSA陰性SAH的主要病因，但引起中腦周圍非動脈瘤性SAH的具體病因目前尚不明確，此類患者發(fā)病程度較輕，Hunt-Hess分級絕大多數(shù)為I-II級，CT表現(xiàn)為“出血的中心緊鄰中腦的前方，伴有或不伴有出血向環(huán)池的基底部擴展。未完全充滿縱裂池的前部，一般不向側裂池外側擴展，無明顯的腦室內血腫，另外，PNSAH常包含橋腦前池的出血，并可能是唯一的出血部位。磁共振檢查出血還向尾側的延髓前池蔓延。也可有少量的出血沉積于側腦室枕角。四疊體池出血也是PNSAH的一種類型，構成了PNSAH總數(shù)的1/5。此類型預后相對較好。PNSAH是一個排除性的診斷，主要依據臨床表現(xiàn)、早期頭顱CT檢查和DSA。PNSAH的臨床表現(xiàn)與ASAH相比較主要有以下特點是：①頭痛多表現(xiàn)為輕、中度脹痛，呈漸進性，在幾分鐘內逐漸增強而不是幾秒鐘，以顳部或后枕部多見；②無意識喪失及局灶性神經功能缺失癥狀，不以癲癇發(fā)作為起病方式，可無腦膜刺激征或僅有后頸部僵硬感；③絕大多數(shù)患者Hunt-Hess分級為Ⅰ～Ⅱ級。2、動脈粥樣硬化所致的微小動脈瘤：此類患者多具有高齡、高血壓、高血脂及全身動脈粥樣硬化的特點，因動脈粥樣硬化可導致微小動脈瘤，DSA有時難以顯現(xiàn)。3、假陰性動脈瘤：病因確為動脈瘤，但因動脈瘤內血栓形成、動脈痙攣或動脈瘤較小與動脈影重疊或技術原因可使動脈瘤在急性期DSA不顯影。4、其他：血液病、抗凝治療導致凝血機能障礙的患者也可表現(xiàn)為DSA陰性，但多有明確病因，臨床上較易判斷。腦血管造影陰性(正常）的蛛網膜下腔出血接下來咋辦？由于顱內動脈瘤可為致死性疾病，再次破裂死亡率高，尤其出血后1月內，再次破裂的發(fā)生率可高達20-30%，年出血率約為3%。故對于早期DSA檢查不能排除動脈瘤或難以明確SAH出血來源的患者，有必要2周左右復查腦血管造影，因這時患者腦血管痙攣多已減輕或消失，動脈瘤內臨時形成的小血栓亦已溶解，這時復查陽性率往往較高，過早陽性率低，過晚患者面臨出血風險加大。結合CT血管造影、核磁共振等檢查排除隱匿性血管畸形、海綿狀血管瘤、腫瘤性卒中等。預防破裂出血沒有很好的方法，治療主要是對癥處理，包括臥床休息、避免用力大便、保持情緒穩(wěn)定、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、抗腦血管痙攣、預防感染（主要是呼吸道感染）、防止水電平衡紊亂及營養(yǎng)支持等系統(tǒng)治療。
楊剛 諸暨市人民醫(yī)院 神經外科
