腫瘤科

據(jù)路透社健康信息報道，來自加拿大的研究人員觀察到，單純的導管原位癌(DCIS)行乳房腫瘤切除術后不做放療，在局部復發(fā)的病例中沒有獲得提高乳腺保存的機會。與之相反，Eileen Rakovitch醫(yī)生和他的同事們在回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，在乳房腫瘤切除術后，大多數(shù)局部復發(fā)都是通過挽救性乳房切除術來治療的。 “眾所周知，為DCIS進行保乳手術（BCS）后，增加放療可以降低個體患局部復發(fā)的風險。”來自多倫多大學臨床評估科學研究所和桑尼布魯克健康科學中心的Rakovitch醫(yī)生指出。她解釋說，贊成省略放療的一種說法是說那些繼續(xù)發(fā)展的乳腺癌復發(fā)病灶，能夠采用進一步保存乳腺的治療方法，這種方法會最大程度減少接受放療的病人數(shù)量，達到保存雙側乳腺的高比例。 “雙側乳腺保存是患有DCIS女性生活質量的一個非常重要的決定因素。然而，關于局部復發(fā)的管理數(shù)據(jù)卻很少，特別是那些相對于乳房切除術，實際上接受了乳房保留手術而經歷局部復發(fā)的患者更是如此，與省略放療的患者相比，接受放射治療的患者雙側乳房長期保存率更高?！盧akovitch醫(yī)生補充說。 為了進行調查，研究人員分析了安大略省3303名患有DCIS的女性，關于局部復發(fā)的治療和乳腺的長期保存率。有一半的人單獨進行了保乳術（BCS）；一半的人接受了保乳術加輔助性放療(RT)。 根據(jù)2017年8月3日的《乳腺》在線報告，僅用BCS治療的女性比接受BCS加RT治療的女性更有可能出現(xiàn)局部復發(fā)(20.8%對比15.5%；P < 0.001)。乳房切除術用于治療57.4%單獨BCS后局部復發(fā)的患者，和67.6%接受BCS加RT后局部復發(fā)的患者，相比那些單獨BCS治療的患者，接受前期BCS加上RT的患者有較高的雙側乳房10保存率(87.3%對比82.7%；P = 0.0096)。 “我們發(fā)現(xiàn)，人們普遍相信，大多數(shù)出現(xiàn)局部復發(fā)的患者都應該接受挽救性乳房切除術，不管她們最初是否接受過放療。單純DCIS保乳術后省略放射治療，并沒有帶來更大的長期保存乳腺的機會?！盧akovitch醫(yī)生說，“事實上，我們發(fā)現(xiàn)接受放射治療的女性，盡管有較高的風險因素，但在治療方面的復發(fā)風險較低，而且與單獨BCS治療的女性相比，10年內有更大的可能性維持雙側乳房保存?！?“我們的發(fā)現(xiàn)提示，”Rakovitch醫(yī)生說，“病人的選擇偏好在局部復發(fā)的治療中扮演著重要的角色，關于乳房保存更大可能性的爭論，不應該成為決定保乳術后省略放療的一部分理由?！睆堘t(yī)生評論：乳腺導管原位癌（DCIS）的治療原則和特點在中國和歐美有些不同，歐美的女性確診為DCIS后，出于乳腺外觀的需求，更傾向于選擇保乳術。而保乳術后是否輔助放療一直存有爭議，雖然已經有多項研究證據(jù)提示保乳術加術后放療的局部復發(fā)率比單純保乳術低，有統(tǒng)計學意義，但是很多患者對術后放療依然有顧慮而不愿選擇。那臨床醫(yī)師有沒有可以預估保乳術后復發(fā)風險的指標呢？目前只有美國提出的VNPI指數(shù)可以借鑒，但是這個依據(jù)腫瘤大小、年齡、手術切緣和腫瘤細胞核分級制定的指數(shù)并沒有得到廣泛認可，缺乏前瞻性研究的證據(jù)，VNPI低危組是否可以省略放療存在爭議。這篇報道里的回顧性研究就是針對雙側乳房長期保存率的關注點，來探討輔助放療的意義，建議不要省略輔助放療。目前中國的DCIS女性患者選擇保乳術的比例在逐年增加，但相比于歐美仍然很低，選擇全乳切除術的比例較高，即便選擇保乳術的患者，基本都要做術后輔助放療。所以中國的DCIS患者的治療后局部復發(fā)率低于10%，這得益于國人對腫瘤復發(fā)危害的高度重視。當然，希望未來能找到適用臨床選擇的復發(fā)風險預估指標，進一步準確選擇省略術后放療的患者群，滿足患者的生活質量需求。

人們在死于肉體死亡之前，就描述了他們死于社會的死亡?！笮l(wèi)·克魯博士超過半數(shù)的晚期癌癥患者呼吸困難，而這種慢性呼吸困難可能會使他們變得非常虛弱和難以管理，這是由于缺乏基于證據(jù)的治療方案或一種標準的治療方法。呼吸困難在50%至60%的晚期癌癥患者中普遍存在，在肺癌患者中占到74%。在生命的最后6個星期里，患病率會增加，并且會引起嚴重的心理和精神上的痛苦。許多患者報告窒息或“空氣饑餓”，而另一些患者則描述窒息的感覺，或胸悶使呼吸變得困難和疲憊。慢性難治性呼吸困難會導致難以抵制的無助、焦慮和抑郁的感覺，在呼吸困難的情況下，社會的孤立也會帶來同樣的創(chuàng)傷。大衛(wèi)·克魯博士是澳大利亞南部阿德萊德弗德斯大學的教授，他在一次采訪中評論道：“人們在死于肉體死亡之前，就會描述他們死于社會的死亡?！奔词乖谝话闳巳褐?，呼吸困難也可能比之前想象的更為普遍。在澳大利亞，獨立于衛(wèi)生服務的人口研究顯示，每100人中就有1人在日常生活中有嚴重的慢性呼吸困難，而在300人中有1人的呼吸困難程度如此嚴重，以至于他們無法離開家門。主要的病因與肺病有關，尤其是慢性阻塞性肺病(COPD)，其次是心臟衰竭、癌癥、神經肌肉疾病和其他呼吸系統(tǒng)疾病。晚期癌癥患者的癥狀逐漸惡化，他們的運動耐力在下降，他們的朋友也不再來了，因為呼吸困難是很難觀察到的。來自賓夕法尼亞州費城的?？怂共趟拱┌Y中心的疼痛和姑息治療項目的負責人Marcin Chwistek博士說：“目前，最佳治療涉及的藥物多年來沒有改變，包括使用阿片類藥物和偶爾的氧氣和抗焦慮藥物。需要更多的研究來發(fā)現(xiàn)治療呼吸困難癌癥患者的更有效治療方案。因此，對于所有臨床醫(yī)生來說，先對癌癥患者進行常規(guī)的篩查和評估，這個是至關重要的?！倍鴣碜怨疳t(yī)學院的醫(yī)學副教授Jennifer S.Temel博士說，由于缺乏治療癌癥患者呼吸系統(tǒng)癥狀的標準，這可能導致了不同機構之間的協(xié)議之間的巨大差異。同樣，來自休斯頓的MD安德森癌癥中心的姑息治療、康復和綜合醫(yī)學部醫(yī)學博士戴維德·許說，缺乏對呼吸困難使用已證實結果的常規(guī)檢查，導致了“對呼吸困難的檢測、診斷和治療不足”。由于這一領域的研究太少，也導致了幾乎沒有證據(jù)支持的干預。2017年，許博士和他的同事們報告了兩項針對不同類型藥物治療癌癥患者呼吸困難的試驗研究。其中一個是針對地塞米松的雙盲隨機試驗，這表明皮質類固醇可能與快速改善呼吸困難有關，但需要進一步的研究來證實。第二項研究是對預防性的芬太尼頰片進行的一項實驗性研究，用于間歇性的運動呼吸困難。他們說，這種藥物與運動性呼吸困難的減少有關，并且得到了很好的耐受性。需要獲得進行更大的試驗的支持，以確認快速發(fā)作的阿片類藥物的治療潛力。呼吸困難是一種復雜的癥狀，需要一個團隊來正確地管理它?！⑷鸱颉たR爾博士“呼吸困難是一種復雜的癥狀，需要一個團隊來正確地管理它，”來自北卡羅來納州達勒姆杜克大學的醫(yī)學副教授阿瑞夫·卡馬爾博士說。2014年的一份英國研究報告顯示，對于患有晚期疾病和難治性呼吸困難的患者，綜合姑息治療和呼吸護理服務對COPD患者和間質性肺疾病患者有潛在的生存益處。盡管在這項研究中，對于癌癥患者的生存差異并不顯著，但它仍然提供了一些證據(jù)，證明擴大團隊的巨大價值可以解決呼吸困難。奧地利大學醫(yī)院的姑息治療項目的主任GudrunKreye博士強調，在治療患有難以控制的呼吸困難的病人時，每一秒都有重要的作用。姑息治療患者的呼吸困難是絕對的緊急情況。每隔一秒，患者就會出現(xiàn)呼吸困難。她指出，雖然可能需要進行急性治療，但在所有的嘗試都是為了“移除可移動的”之后，就應該一直這樣做。這包括例如胸腔積液穿刺，肺炎的抗感染治療，以及慢性阻塞性肺病的標準治療。Kreye博士說：“如果對病因的主要治療是不可能的，那么在許多研究中，阿片類藥物作為治療晚期癌癥和難治性呼吸困難患者的首選藥物，顯示都是安全有效的，因此被強烈推薦。”2017年早些時候，Kreye博士和他的同事發(fā)表了一項關于治療呼吸困難的藥物的9個臨床試驗的分析(包括阿片類藥物、苯二氮卓類藥物和類固醇)，他們得出結論說，阿片類藥物是治療晚期癌癥患者的難治性呼吸困難的可選藥物。他們的結論是：“苯二氮卓類藥物和氧氣都沒有明顯的益處，此外，還沒有足夠的文獻可以得出關于治療晚期癌癥患者持續(xù)呼吸困難的類固醇治療效果的結論?！贝笮l(wèi)·克魯博士說，高水平的證據(jù)表明，對呼吸困難系統(tǒng)進行系統(tǒng)的治療可以顯著減少癥狀負擔?！白钪匾氖?，定期口服低劑量持續(xù)釋放嗎啡是安全有效的，可以有效緩解呼吸困難。”克魯博士引用了他的小組第三階段的結果，即在282個患有慢性阻塞性肺病和嚴重的慢性呼吸困難的患者中使用單純阿片類藥物的隨機、雙盲、安慰劑對照的研究，去年發(fā)表在《歐洲呼吸》雜志上。結果表明，與安慰劑相比，每天的緩釋嗎啡是安全的，并改善了癥狀。雖然在使用嗎啡治療的患者中，嗜睡和便秘更為頻繁，但并沒有出現(xiàn)呼吸性抑郁癥的治療誘發(fā)事件。克魯博士的小組也在研究其他的藥物，正在進行一項3期隨機試驗，研究舍曲林(左洛復，輝瑞)的臨床效果和成本效益，以緩解慢性呼吸困難。舍曲林是一種選擇性血清素再攝取抑制劑，被作為抗抑郁劑銷售。在英國，米氮平(瑞美隆，默克)治療呼吸困難的研究正在進行，這種藥物也是一種抗抑郁劑，但同時作用于去甲腎上腺素受體和血清素受體。克魯博士指出，苯二氮卓類藥物和其他的其他特性一樣，被廣泛用于呼吸困難，但它們的效力還沒有得到廣泛的確定。他還提到了最近對抗焦慮藥物丁螺環(huán)酮(布斯帕，百時美施貴寶)的不利研究，去年發(fā)表在《癌癥支持治療》上的那篇報道，是迄今為止最大規(guī)模的單臂隨機對照試驗，在接受化療的432名有癌癥和呼吸困難患者中應用丁螺環(huán)酮。他說：“很明顯，在長期的環(huán)境中，焦慮不太可能是呼吸困難的主要動力。”與此同時，臨床醫(yī)生需要將他們的臨床評估建立在病人的呼吸困難的主觀感受上，他強調說，呼吸功能障礙的生理指標和病人的主觀感知之間往往存在著不良的相關性。他補充說，大多數(shù)患肺癌的病人在被診斷出肺癌之前，都有嚴重的呼吸系統(tǒng)的問題。臨床醫(yī)生不應指望通過詢問病人是否感到呼吸困難來診斷慢性呼吸困難。“他們會縮小自己的世界，以避免呼吸困難。”他說，許多病人通過減少活動來適應多年甚至幾十年的生活。大約24%的患者在生命結束時感到呼吸困難，但沒有出現(xiàn)心血管疾病的癥狀，而在惡病質患者中，呼吸肌無力可能是呼吸困難的原因?？唆敳┦空f，盡管有系統(tǒng)和徹底的檢查，但也有一組病人沒有任何潛在的呼吸困難的原因。處理呼吸困難的三階梯計劃?！幽么笮乜茖W會加拿大胸科學會制定了一項指導方針，列出了在晚期慢性阻塞性肺病患者中處理呼吸困難的三階梯計劃?？唆敳┦拷ㄗh，這是基于世界衛(wèi)生組織的三階梯止痛治療方法的修改，對治療癌癥患者的呼吸困難有幫助。首先，治療任何可能導致呼吸困難的潛在病癥是必要的，許多研究表明，即使患者處于極度痛苦的狀態(tài)，也沒有做到這一點。其次，應考慮具有強證據(jù)基礎的非藥物干預措施。這包括對那些患者進行保健操訓練，使用走步機，以及其他的選擇(如醫(yī)療空氣、風扇、優(yōu)化呼吸的技術)。認知行為療法(CBT)可能是有幫助的非藥物干預措施之一。Temel博士2014年報告了一項由20名接受門診化療的晚期肺癌患者進行的非隨機試驗研究，其中，患者在就診時接受了兩項簡單的、由護士提供的CBT干預治療。這種干預減少了呼吸困難的癥狀，改善了生活質量和情緒的得分。此外，報告抑郁癥狀的患者比例從50%下降到12%?；谶@些令人鼓舞的結果，Temel博士團隊目前正在進行一項隨機試驗，對患有晚期肺癌的病人進行護理干預，而不是通常的治療。第三步是在其他措施失敗后達到的第三步，即使用阿片類物質。在每24小時服用10毫克至30毫克的口服緩釋嗎啡，以減輕呼吸困難。大約有2/3的患者會關注到最初每天10毫克的劑量的改善，而較少數(shù)量的人則需要20甚至30毫克。病人應在使用普通嗎啡同時，使用常規(guī)的瀉藥，預防惡心和嘔吐的藥物也可以在頭幾天里開。對于那些已經接受阿片類藥物治療的患者，在患者報告出現(xiàn)呼吸困難之前，可以增加25%到50%的劑量。如果癥狀持續(xù)存在，一種苯二氮卓類藥物，比如勞拉西泮(羅拉，惠氏公司)，每3個小時就可以添加半片或一片藥片?？唆敳┦空f，在罕見的情況下，呼吸困難可能足以保證在生命的最后幾個小時和幾天的生命中使用更大劑量的苯二氮卓類藥物和其他的鎮(zhèn)靜劑?！八麄兊目菇箲]和抗焦慮作用對一些患者來說可能是有益的?！盞reye博士也指出，在“罕見的情況下，在大多數(shù)生命終末期，我們使用注射器來注射阿片類物質，改善嚴重的難治性呼吸困難?！比欢?，專家們承認，在姑息治療的背景下，臨床醫(yī)生可能對使用阿片類物質來治療難治性呼吸困難的問題猶豫不決。這樣的考慮主要是基于對衛(wèi)生技術人員的關注，而不是他們的病人?！芭c在急診部或術后的阿片類耐受患者中直接靜脈注射阿片類藥物對比，常規(guī)低劑量的阿片類藥物與呼吸衰竭、緩和或因呼吸衰竭而引起的住院治療無關?！笨唆敳┦恐赋觥Ｗ罱?，一項對有慢性阻塞性肺病的患者的大數(shù)據(jù)隊列研究表明，每天服用30毫克嗎啡的患者沒有增加住院或死亡風險。定性研究還表明，患者和他們的護理人員并不擔心使用低劑量嗎啡，因為是他們信任的臨床醫(yī)生推薦使用低劑量嗎啡。然而，卡馬爾博士說，監(jiān)管機構、立法者、公共衛(wèi)生官員和執(zhí)法部門對臨床醫(yī)生的阿片類處方行為的關注是一個最重要的挑戰(zhàn)。目前還不清楚，在疼痛跡象之外，臨床醫(yī)生給癌癥患者開出的阿片類藥物是如何治療的。如果處方可以被填滿，臨床醫(yī)生是否會放開他們自己，直到醫(yī)療委員會、監(jiān)管機構或訴訟人采取行動?！霸谂R終關懷醫(yī)院之外，人們擔心的是，臨床醫(yī)生不會遵守這種藥理學金標準，這將會使鐘擺擺得太遠。”卡邁勒博士說。“我永遠不會忘記，當一位同事拒絕給病人服用阿片類藥物時，他擔心病人會死于呼吸性抑郁癥，而病人卻死于窒息，”Kreye博士說，她強調：“對于難治性呼吸困難的阿片類物質的教育是至關重要的。”筆者解讀：晚期癌癥患者有很高的比例出現(xiàn)慢性呼吸困難，第一大癌種肺癌患者發(fā)生比例高達80%，國內外均是如此。關于晚期癌癥慢性呼吸困難診療的臨床指南，目前能看到的是2015年歐洲ESMO臨床實踐指南和2016年日本姑息醫(yī)學學會（JSPM）發(fā)布的相關共識指南，都只是很短的篇幅。筆者之所以翻譯此篇報道以饗讀者，就因為臨床如此常見的晚期癥狀，并沒有獲得足夠的重視，相關的研究亟待加強。文章匯總了全球眾多知名醫(yī)院的相關姑息治療專家的建議，在慢性呼吸困難癥狀的篩查評估方法統(tǒng)一化、阿片類和類固醇等藥物的實驗研究、抗焦慮抗抑郁藥物的臨床試驗、三階梯處理計劃的設計和阿片類藥物使用培訓等等方面，都加以深刻探討。其中最令人心痛的是此類患者面臨的社會孤獨無助感，正如大衛(wèi)·克魯博士所言，那種精神的“死亡”遠遠早于肉體的死亡，而這正是患者家人和臨床醫(yī)生最容易忽視的。