蘭州大學(xué)第二醫(yī)院

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疾?。? 陰道炎
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外陰陰道假絲酵母菌病中國(guó)診治指南（2024版）一、VVC的流行病學(xué)及病原學(xué)VVC是女性最常見(jiàn)的陰道炎癥。估計(jì)有75%的女性一生中至少有1次VVC發(fā)作，40%~45%女性會(huì)發(fā)作2次甚至更多次。體檢人群中的真菌陽(yáng)性率通常為2.5%~5.2%。婦產(chǎn)科門(mén)診患者中VVC的發(fā)生率常常高于體檢人群，我國(guó)婦產(chǎn)科門(mén)診的多中心VVC調(diào)查顯示，VVC占門(mén)診就診人群的10.9%。不同人群VVC的發(fā)生率可能有較大差異，孕婦的VVC發(fā)生率可達(dá)29.2%。VVC通常由白假絲酵母菌（約占85%）引起，其次為光滑假絲酵母菌（占5%~10%），其他有近平滑假絲酵母菌及熱帶假絲酵母菌等（占1%~2%），不同的VVC人群可能有較大差異。假絲酵母菌存在酵母相和菌絲相，后者包括芽生孢子及假菌絲。一般認(rèn)為，在芽生孢子和（或）假菌絲相存在時(shí)才診斷為VVC。正常女性陰道內(nèi)可有假絲酵母菌定植，一般無(wú)癥狀，呈酵母相不診斷VVC。經(jīng)典觀念認(rèn)為，少數(shù)女性陰道內(nèi)能培養(yǎng)出定植的真菌；曾有隊(duì)列研究顯示，每3個(gè)月進(jìn)行1次真菌培養(yǎng)，70%的年輕女性1年至少有1次真菌培養(yǎng)陽(yáng)性，4%的女性每次培養(yǎng)均陽(yáng)性。推薦意見(jiàn)1：VVC是女性常見(jiàn)的陰道炎癥，其病原體通常為白假絲酵母菌，假絲酵母菌呈酵母相時(shí)不診斷VVC。（推薦強(qiáng)度和證據(jù)等級(jí)：1B）二、VVC的診斷與鑒別診斷根據(jù)典型臨床表現(xiàn)，結(jié)合輔助檢查可診斷VVC。（一）臨床表現(xiàn)1.癥狀：外陰陰道瘙癢，可有外陰部燒灼痛、性交痛及尿痛，分泌物多、呈豆腐渣樣。2.體征：婦科檢查見(jiàn)外陰充血、水腫，可伴有抓痕，嚴(yán)重者可見(jiàn)皮膚皸裂、表皮脫落甚至出現(xiàn)糜爛；陰道黏膜充血，陰道分泌物呈凝乳狀或豆腐渣樣。（二）臨床分類(lèi)VVC根據(jù)發(fā)生頻率、臨床表現(xiàn)、真菌種類(lèi)以及宿主情況可分為單純性VVC和復(fù)雜性VVC。見(jiàn)表2。VVC的臨床分類(lèi)有助于指導(dǎo)治療方案的選擇。復(fù)發(fā)性VVC是指1年內(nèi)VVC發(fā)作≥4次。VVC根據(jù)各個(gè)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度進(jìn)行臨床評(píng)分，臨床評(píng)分<7分為輕度VVC，≥7分為重度VVC。其評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表3。（三）輔助檢查1.顯微鏡檢查：可采用革蘭染色涂片法、10%氫氧化鉀濕片法或生理鹽水濕片法處理分泌物涂片后，顯微鏡下可見(jiàn)真菌芽生孢子或假菌絲，但對(duì)于非白假絲酵母菌的檢出較差。（1）革蘭染色涂片法的敏感度為65%~83%，同時(shí)其他細(xì)胞及微生物可染色，背景清晰，有利于同時(shí)診斷混合性陰道炎，且玻片易保存和溯源。（2）10%氫氧化鉀濕片法可溶解細(xì)胞成分減少干擾，敏感度達(dá)40%~60%，但無(wú)法同時(shí)檢測(cè)其他類(lèi)型病原體的陰道炎，玻片無(wú)法保存。（3）生理鹽水濕片法操作簡(jiǎn)便快速，診斷VVC的敏感度為30%~50%，但玻片無(wú)法保存。2.真菌培養(yǎng)：真菌培養(yǎng)至少需要48~72h，僅應(yīng)用于有癥狀而多次顯微鏡檢查為陰性、治療效果不佳的難治性或復(fù)發(fā)性VVC患者，同時(shí)行抗真菌藥物敏感試驗(yàn)。3.其他：主要包括分子診斷法、熒光染色法、抗原檢測(cè)法和功能學(xué)檢測(cè)法等，供臨床參考。（四）鑒別診斷因VVC易合并其他病原體感染，因此，需排除細(xì)菌性陰道病、需氧菌性陰道炎、陰道毛滴蟲(chóng)病、細(xì)胞溶解性陰道病等，并注意有無(wú)混合感染。推薦意見(jiàn)2：推薦在診斷VVC的同時(shí)進(jìn)行臨床分類(lèi)，區(qū)分單純性和復(fù)雜性VVC。（推薦強(qiáng)度和證據(jù)等級(jí)：1A）推薦意見(jiàn)3：輔助檢查主要為顯微鏡檢查，包括革蘭染色涂片法、10%氫氧化鉀濕片法或生理鹽水濕片法，推薦革蘭染色涂片法。（推薦強(qiáng)度和證據(jù)等級(jí)：1B）推薦意見(jiàn)4：真菌培養(yǎng)僅用于有癥狀而多次顯微鏡檢查為陰性、治療效果不佳的難治性或復(fù)發(fā)性VVC患者，可同時(shí)行抗真菌藥物敏感試驗(yàn)。（推薦強(qiáng)度和證據(jù)等級(jí)：1B）三、VVC的治療明確診斷后，按照治療原則并結(jié)合患者具體情況，選擇恰當(dāng)?shù)目拐婢委煹乃幬锛隘煶蹋谥委熐斑M(jìn)行臨床分類(lèi)是確定治療方案的重要依據(jù)，根據(jù)分類(lèi)進(jìn)行抗真菌藥物的劑量、用藥途徑及療程的選擇。（一）治療原則VVC的治療原則包括以下幾個(gè)方面：1.積極去除發(fā)病誘因。2.首次發(fā)作或首次就診是規(guī)范化治療的關(guān)鍵時(shí)期，尤其是規(guī)范化應(yīng)用抗真菌藥物治療。3.性伴侶無(wú)須常規(guī)治療。4.VVC急性期應(yīng)避免性生活或性交時(shí)使用安全套。5.同時(shí)治療其他性傳播感染。6.強(qiáng)調(diào)治療的個(gè)體化。7.長(zhǎng)期口服抗真菌藥物要注意監(jiān)測(cè)肝、腎功能及其他副反應(yīng)。（二）抗真菌藥物治療治療方法包括陰道用藥和口服用藥，按VVC分類(lèi)選擇以下1種治療方案。1.單純性VVC陰道用藥：克霉唑，0.5g，單次，陰道用藥；0.15或0.2g，每晚1次，共7d，陰道用藥。咪康唑，1.2g，單次，陰道用藥；或0.4g，每晚1次，共3d，陰道用藥；或0.2g，每晚1次，共7d，陰道用藥。制霉菌素10萬(wàn)U，每晚1次，共14d，陰道用藥?？诜盟帲悍颠?.15g，單次，頓服。2.復(fù)雜性VVC（1）重度VVC：在單純性VVC治療方案的基礎(chǔ)上，延長(zhǎng)療程。癥狀嚴(yán)重者，可同時(shí)局部應(yīng)用低濃度糖皮質(zhì)激素軟膏或唑類(lèi)霜?jiǎng)ｊ幍烙盟帲嚎嗣惯?.5g，第1、4天，陰道用藥。咪康唑1.2g，第1、4天，陰道用藥?？诜盟帲悍颠?.15g，第1、4天，口服。其他：伊曲康唑0.2g，2次/d，5~7d，口服。（2）復(fù)發(fā)性VVC：治療原則包括強(qiáng)化治療和鞏固治療。在強(qiáng)化治療達(dá)到真菌學(xué)治愈后，給予鞏固治療至半年。建議根據(jù)真菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇抗真菌藥物。每月規(guī)律性發(fā)作者，可在每次發(fā)作前預(yù)防用藥；對(duì)無(wú)規(guī)律性發(fā)作者，采用每周用藥。①?gòu)?qiáng)化治療：口服用藥：氟康唑0.15g，第1、4、7天，口服。陰道用藥：克霉唑0.5g，第1、4、7天，陰道用藥。咪康唑1.2g，第1、4、7天，陰道用藥。制霉菌素10萬(wàn)U，每晚1次，共14d，陰道用藥。②鞏固治療：口服用藥：氟康唑0.15g，每周1次，口服。陰道用藥：克霉唑0.5g，每周1次，陰道用藥。咪康唑1.2g，每周1次，陰道用藥。制霉菌素10萬(wàn)U，月經(jīng)前后各7d，陰道用藥。其他：咪康唑0.4g，每晚1次，月經(jīng)前后各3~6d，陰道用藥等。（3）非白假絲酵母菌引起的VVC：非白假絲酵母菌中，光滑假絲酵母菌和克柔假絲酵母菌常常對(duì)氟康唑耐藥。推薦以下治療方案：陰道用藥：硼酸0.6g，每晚1次，共14d，陰道用藥。制霉菌素10萬(wàn)U，每晚1次，共14d，陰道用藥。兩性霉素B0.05g，每晚1次，共14d，陰道用藥。也可根據(jù)抗真菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇抗真菌藥物，如：伊曲康唑0.2g，2次/d，共1周，口服，常與非唑類(lèi)陰道栓劑聯(lián)合應(yīng)用。其他：其他種類(lèi)的非白假絲酵母菌通常對(duì)常用抗真菌藥物敏感，推薦的多數(shù)治療方案有效。（4）妊娠期VVC：尚無(wú)確切證據(jù)說(shuō)明妊娠期VVC與早產(chǎn)等妊娠并發(fā)癥相關(guān)。早孕期治療VVC需要權(quán)衡利弊慎用藥物。因在早孕期口服氟康唑可能導(dǎo)致流產(chǎn)或出生缺陷，孕期首選陰道抗真菌用藥，禁用口服抗真菌藥物治療。具體方案同單純性VVC，建議延長(zhǎng)療程或增加給藥次數(shù)。推薦方案：克霉唑，0.5g，第1、4天，陰道用藥；或0.2g，每晚1次，共7d，陰道用藥。（5）宿主異常的VVC：應(yīng)用免疫抑制劑治療患者或人類(lèi)免疫缺陷病毒感染患者因全身免疫力低下而更可能發(fā)生VVC，有研究顯示其治療與相同分類(lèi)的VVC無(wú)異，有時(shí)可能需要延長(zhǎng)療程至7~14d。人類(lèi)免疫缺陷病毒感染患者中的復(fù)雜性VVC，有研究顯示，每周0.2g氟康唑的長(zhǎng)期預(yù)防性治療在減少癥狀性VVC發(fā)作和白假絲酵母菌定植方面有效。（6）耐藥假絲酵母菌引起的VVC：白假絲酵母菌耐藥少見(jiàn)，假絲酵母菌耐藥以唑類(lèi)抗真菌藥物耐藥為主。對(duì)該類(lèi)患者應(yīng)用非唑類(lèi)抗真菌藥物治療，推薦方案包括：硼酸0.6g，每晚1次，共14d，陰道用藥。制霉菌素10萬(wàn)U，每晚1次，共14d，陰道用藥。兩性霉素B0.05g，每晚1次，共14d，陰道用藥?？筛鶕?jù)抗真菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇抗真菌藥物，對(duì)唑類(lèi)抗真菌藥物呈劑量依賴(lài)性敏感（susceptible-dosedependent，SDD）的假絲酵母菌，可選擇增加劑量，如：氟康唑0.2g，每48h用藥1次，共1周。3.VVC治療中的特殊情況（1）VVC再發(fā)：近期有VVC病史，再次確診發(fā)作，由于1年內(nèi)發(fā)作次數(shù)達(dá)不到4次，不能診斷為復(fù)發(fā)性VVC者，稱(chēng)VVC再發(fā)。治療上，按單純性VVC或重度VVC治療后，在月經(jīng)前后或每周鞏固用藥1~2個(gè)療程進(jìn)行短期預(yù)防。應(yīng)重視尋找及去除這類(lèi)患者的發(fā)病因素。（2）混合感染：VVC易合并其他病原體感染，常見(jiàn)的混合感染包括VVC合并細(xì)菌性陰道病、VVC合并需氧菌陰道炎及VVC合并陰道毛滴蟲(chóng)病等，可同時(shí)針對(duì)各種病原體感染進(jìn)行治療，如果不宜同時(shí)治療，首先治療癥狀明顯和危害嚴(yán)重的感染。（3）微生態(tài)制劑治療：VVC的抗真菌治療結(jié)合微生態(tài)制劑的應(yīng)用，可能改善治愈率和降低復(fù)發(fā)率，推薦用于規(guī)范抗真菌藥物治療無(wú)效或反復(fù)發(fā)作的VVC患者。（4）其他抗真菌藥物：包括新上市和臨床研究資料不足的抗真菌藥物。奧特康唑是新上市應(yīng)用于治療VVC和復(fù)發(fā)性VVC的抗真菌藥物，應(yīng)避免在妊娠期或近3年有妊娠計(jì)劃的患者中應(yīng)用。有研究顯示，酮康唑陰道栓、特比奈芬陰道栓等抗真菌藥物以及一些有適應(yīng)證的陰道用中成藥，都可用于VVC的臨床治療。推薦意見(jiàn)5：?jiǎn)渭冃訴VC以單療程用藥為主，常用藥物有克霉唑、咪康唑、制霉菌素、氟康唑等。（推薦強(qiáng)度和證據(jù)等級(jí)：1B）推薦意見(jiàn)6：重度VVC以延長(zhǎng)療程為主，常用藥物為克霉唑、咪康唑和氟康唑等，并外陰局部加用抗真菌藥物或糖皮質(zhì)激素以改善癥狀。（推薦強(qiáng)度和證據(jù)等級(jí)：1B）推薦意見(jiàn)7：復(fù)發(fā)性VVC的治療原則包括強(qiáng)化治療和鞏固治療，在強(qiáng)化治療達(dá)到真菌學(xué)治愈后，給予鞏固治療至半年。根據(jù)真菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇抗真菌藥物，常用藥物氟康唑、克霉唑、咪康唑、制霉菌素等。（推薦強(qiáng)度和證據(jù)等級(jí)：1B）推薦意見(jiàn)8：妊娠期VVC禁用口服抗真菌藥物，選用陰道抗真菌藥物，如克霉唑等。（推薦強(qiáng)度和證據(jù)等級(jí)：1C）推薦意見(jiàn)9：非白假絲酵母菌引起的VVC和耐藥假絲酵母菌引起的VVC，推薦用非唑類(lèi)抗真菌藥物治療或根據(jù)抗真菌藥物敏感試驗(yàn)選擇抗真菌藥物。（推薦強(qiáng)度和證據(jù)等級(jí)：1B）推薦意見(jiàn)10：VVC再發(fā)者治療后，在月經(jīng)前后或每周鞏固用藥1~2個(gè)療程進(jìn)行短期預(yù)防。（推薦強(qiáng)度和證據(jù)等級(jí)：1C）推薦意見(jiàn)11：VVC與其他病原體混合感染時(shí)應(yīng)同時(shí)治療，不宜同時(shí)治療者首先治療癥狀明顯和危害嚴(yán)重的感染。（推薦強(qiáng)度和證據(jù)等級(jí)：1C）推薦意見(jiàn)12：抗真菌治療聯(lián)合微生態(tài)制劑，推薦用于規(guī)范抗真菌藥物治療無(wú)效或反復(fù)發(fā)作的VVC患者。（推薦強(qiáng)度和證據(jù)等級(jí)：1C）四、VVC的隨訪癥狀持續(xù)存在或短期內(nèi)再次發(fā)作者應(yīng)給予隨訪。對(duì)復(fù)發(fā)性VVC在治療結(jié)束后7~14d及1、3、6個(gè)月酌情隨訪，有條件者隨訪時(shí)進(jìn)行真菌培養(yǎng)和抗真菌藥物敏感試驗(yàn)。推薦意見(jiàn)13：完成治療后癥狀持續(xù)存在或短期內(nèi)再次發(fā)作的VVC患者，應(yīng)給予隨訪。有條件者對(duì)復(fù)發(fā)性VVC患者隨訪時(shí)進(jìn)行真菌培養(yǎng)和抗真菌藥物敏感試驗(yàn)。（推薦強(qiáng)度和證據(jù)等級(jí)：1C）VCC是生殖道常見(jiàn)感染之一，復(fù)發(fā)性VVC因反復(fù)發(fā)作嚴(yán)重危害女性身心健康。本指南旨在VCC的診斷治療中給臨床醫(yī)師提供目前有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的診斷手段和治療方法，在臨床實(shí)際應(yīng)用中，要注意治療的個(gè)體化，加強(qiáng)宣教，積極去除好發(fā)因素，減少或避免出現(xiàn)VVC的反復(fù)發(fā)作。