普外科

結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2015年版) 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局, 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì) 1 概述 我國結(jié)直腸癌(colorectal cancer，CRC)的發(fā)病率和病死率均保持上升趨勢(shì)。2011年，結(jié)直腸癌的發(fā)病率和病死率分別為23．03／10萬和11．11／10萬。其中，城市地區(qū)遠(yuǎn)高于農(nóng)村，且結(jié)腸癌的發(fā)病率上升顯著。多數(shù)病人發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬于中晚期。為進(jìn)一步規(guī)范我國結(jié)直腸癌診療行為，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)直腸癌診療水平，改善結(jié)直腸癌病人預(yù)后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范。 2 診斷技術(shù)與應(yīng)用2．1 臨床表現(xiàn) 早期結(jié)直腸癌可無明顯癥狀，病情發(fā)展到一定程度可出現(xiàn)下列癥狀：(1)排便習(xí)慣改變。(2)大便性狀改變(變細(xì)、血便、黏液便等)。(3)腹痛或腹部不適。(4)腹部腫塊。(5)腸梗阻相關(guān)癥狀。(6)貧血及全身癥狀，如消瘦、乏力、低熱等。2．2 疾病史和家族史 (1)結(jié)直腸癌發(fā)病可能與以下疾病相關(guān)：潰瘍性結(jié)腸炎、大腸息肉病、大腸腺瘤、Crohn病、血吸蟲病等。應(yīng)詳細(xì)詢問病人相關(guān)病史。(2)遺傳性結(jié)直腸癌發(fā)病率約占總體結(jié)直腸癌發(fā)病率的6％左右，應(yīng)詳細(xì)詢問病人相關(guān)家族病史：遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌，家族性腺瘤性息肉病，黑斑息肉綜合征、幼年性息肉病。2．3 體格檢查 (1)一般狀況評(píng)價(jià)、全身淺表淋巴結(jié)情況。(2)腹部視診和觸診，檢查有無腸型、腸蠕動(dòng)波、腹部腫塊(3)直腸指檢：凡疑似結(jié)直腸癌者必須常規(guī)作肛門直腸指檢。了解直腸腫瘤大小、質(zhì)地、占腸壁周徑的范圍、基底部活動(dòng)度、距肛緣的距離、腫瘤向腸外浸潤狀況、與周圍臟器的關(guān)系、有無盆底種植等。指檢時(shí)必須仔細(xì)觸摸，避免漏診；摸輕柔，切忌擠壓，觀察是否指套血染。2．4 實(shí)驗(yàn)室檢查 (1)血常規(guī)：了解有無貧血。(2)尿常規(guī)：觀察有無血尿，結(jié)合泌尿系統(tǒng)影像學(xué)檢查了解腫瘤是否侵犯泌尿系統(tǒng)。(3)大便常規(guī)：注意有無紅細(xì)胞、膿細(xì)胞。(4)糞便隱血試驗(yàn)：對(duì)消化道少量出血的診斷有重要價(jià)值。(5)生化及肝功能。(6)結(jié)直腸癌病人在診斷、治療前、評(píng)價(jià)療效、隨訪時(shí)必須檢測(cè)CEA、CAl9-9；有肝轉(zhuǎn)移病人建議檢測(cè)AFP；疑有卵巢轉(zhuǎn)移病人建議檢測(cè)CAl25。2．5 內(nèi)鏡檢查 直腸鏡和乙狀結(jié)腸鏡適用于病變位置較低的結(jié)直腸病變。所有疑似結(jié)直腸癌病人均推薦結(jié)腸鏡檢查，但以下情況除外：(1)病人一般狀況不佳，難以耐受。(2)急性腹膜炎、腸穿孔、腹腔內(nèi)廣泛粘連。(3)肛周或嚴(yán)重腸道感染。(4)婦女妊娠期和月經(jīng)期。 內(nèi)鏡檢查報(bào)告必須包括：進(jìn)鏡深度、腫物大小、距肛緣位置、形態(tài)、局部浸潤的范圍，對(duì)可疑病變必須行病理學(xué)活組織檢查。由于結(jié)腸腸管在檢查時(shí)可能出現(xiàn)皺縮，因此內(nèi)鏡所見腫物遠(yuǎn)側(cè)距離肛緣距離可能存在誤差，建議結(jié)合CT、MRI或鋇劑灌腸明確病灶部位。 2. 6 影像學(xué)檢查 2.6.1 結(jié)腸鋇劑灌腸檢查 特別是氣鋇雙重造影檢查是診斷結(jié)直腸癌的重要手段。但疑有腸梗阻的病人應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎選擇。 2．6．2 B超檢查 腹部超聲檢查可了解病人有無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，具有方便快捷的優(yōu)越性。 2．6．3 CT檢查 CT檢查的作用在于明確病變侵犯腸壁的深度，向壁外蔓延的范圍和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的部位。目前，結(jié)直腸癌的CT檢查推薦用于以下幾個(gè)方面：(1)提供結(jié)直腸惡性腫瘤的分期。(2)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)腫瘤。(3)評(píng)價(jià)腫瘤對(duì)各種治療的反應(yīng)。(4)闡明鋇劑灌腸或內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的腸壁內(nèi)和外在性壓迫性病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，明確其性質(zhì)。(5)對(duì)鋇劑灌腸檢查發(fā)現(xiàn)的腹內(nèi)腫塊作出評(píng)價(jià)，明確腫塊的來源及其與周圍臟器的關(guān)系。(6)可判斷腫瘤位置。2．6．4 MRI檢查 MRI檢查的適應(yīng)證同CT檢查。推薦MRI作為直腸癌常規(guī)檢查項(xiàng)目：(1)直腸癌的術(shù)前分期。(2)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病灶的評(píng)價(jià)。(3)懷疑腹膜以及肝被膜下病灶。 2．6．5 經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲檢查 推薦直腸腔內(nèi)超聲或內(nèi)鏡超聲檢查為中低位直腸癌診斷及分期的常規(guī)檢查。 2．6．6 PET-CT 不推薦常規(guī)使用，但對(duì)于病情復(fù)雜、常規(guī)檢查無法明確診斷的病人可作為有效的輔助檢查。術(shù)前檢查提示為III期以上腫瘤，為了解有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，推薦使用。 2．6．7 排泄性尿路造影檢查 不推薦術(shù)前常規(guī)檢查，僅適用于腫瘤較大可能侵及泌尿系統(tǒng)的病人。2．7 病理組織學(xué)檢查 病理學(xué)活組織檢查明確占位性病變性質(zhì)是結(jié)直腸癌治療的依據(jù)?；罱M織檢查診斷為浸潤性癌的病例行規(guī)范化結(jié)直腸癌治療。如因活組織檢查取材的限制，病理學(xué)活組織檢查不能確定浸潤深度，診斷為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的病例，建議臨床醫(yī)師綜合其他臨床情況包括有無脈管癌栓和癌周的淋巴細(xì)胞反應(yīng)等，確定治療方案。確定為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌時(shí)，推薦檢測(cè)腫瘤組織Ras基因及其它他相關(guān)基因狀態(tài)以指導(dǎo)進(jìn)一步治療。2．8 開腹或腹腔鏡探查術(shù) 如下情況，建議行開腹或腹腔鏡探查術(shù)：(1)經(jīng)過各種診斷手段尚不能明確診斷且高度懷疑結(jié)直腸腫瘤。(2)出現(xiàn)腸梗阻，保守治療無效。(3)可疑出現(xiàn)腸穿孔。(4)保守治療無效的下消化道大出血。 2．9 結(jié)直腸癌的診斷步驟 結(jié)直腸癌診斷步驟參見附圖1。診斷結(jié)束后推薦行cTNM分期。 2．10 結(jié)直腸癌的鑒別診斷 2．10．1 結(jié)腸癌主要與以下疾病進(jìn)行鑒別 (1)炎癥性腸病。本病可以出現(xiàn)腹瀉、黏液便、膿血便、大便次數(shù)增多、腹脹、腹痛、消瘦、貧血等癥狀，伴有感染者尚可有發(fā)熱等中毒癥狀，與結(jié)腸癌的癥狀相似，結(jié)腸鏡檢查及活檢是有效的鑒別方法。 (2)闌尾炎?；孛げ堪┛梢蚓植刻弁春蛪和炊`診為闌尾炎。特別是晚期回盲部癌，局部常發(fā)生壞死潰爛和感染，臨床表現(xiàn)有體溫升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，局部壓痛或觸及腫塊，常診斷為闌尾膿腫，需注意鑒別。 (3)腸結(jié)核。在我國較常見，好發(fā)部位在回腸末端、盲腸及升結(jié)腸。常見癥狀有腹痛、腹瀉、便秘交替出現(xiàn)，部分病人可有低熱、貧血、消瘦、乏力，腹部腫塊，與結(jié)腸癌癥狀相似。但腸結(jié)核病人全身癥狀更加明顯，如午后低熱或不規(guī)則發(fā)熱、盜汗、消瘦乏力，需注意鑒別。 (4)結(jié)腸息肉。主要癥狀可以是便血，有些病人還可有膿血樣便，與結(jié)腸癌相似，鋇劑灌腸檢查可表現(xiàn)為充盈缺損，行結(jié)腸鏡檢查并取活組織送病理檢查是有效的鑒別方法。 (5)血吸蟲性肉芽腫。少數(shù)病例可癌變。結(jié)合血吸蟲感染病史，糞便中蟲卵檢查，以及鋇劑灌腸和纖維結(jié)腸鏡檢查及活檢可以幫助鑒別。 (6)阿米巴肉芽腫?？捎心c梗阻癥狀或查體捫及腹部腫塊與結(jié)腸癌相似。本病病人行糞便檢查時(shí)可找到阿米巴滋養(yǎng)體及包囊，鋇劑灌腸檢查?？梢娋薮蟮膯芜吶睋p或圓形切跡。 (7)淋巴瘤。好發(fā)于回腸末端和盲腸及升結(jié)腸，也可發(fā)生于降結(jié)腸及直腸。淋巴瘤與結(jié)腸癌的病史及臨床表現(xiàn)方面相似，但由于黏膜相對(duì)比較完整，出血較少見：鑒別診斷主要依靠結(jié)腸鏡下的活組織檢查以明確診斷。 2．10．2 直腸癌除與以上疾病鑒別以外，尚需與下列疾病鑒別 (1)痔。痔一般多為無痛性便血，血色鮮紅不與大便相混合，直腸癌便血常伴有黏液而出現(xiàn)黏液血便和直腸刺激癥狀。對(duì)便血病人必須常規(guī)行直腸指檢。 (2)肛瘺。肛瘺常由肛竇炎而形成肛周膿腫所致。病人有肛周膿腫病史，局部紅腫疼痛，與直腸癌癥狀差異較明顯，鑒別比較容易。 (3)阿米巴腸炎。癥狀為腹痛、腹瀉，病變累及直腸可伴里急后重。糞便為暗紅色或紫紅色血液及黏液。腸炎可致肉芽及纖維組織增生，使腸壁增厚，腸腔狹窄，易誤診為直腸癌，纖維結(jié)腸鏡檢查及活檢為有效鑒別手段。 (4)直腸息肉。主要癥狀是便血，結(jié)腸鏡檢查及活檢為有效鑒別手段。 3 病理學(xué)評(píng)估3．1 標(biāo)本固定標(biāo)準(zhǔn) (1)固定液：推薦使用10％中性緩沖福爾馬林固定液，避免使用含有重金屬的固定液。(2)固定液量：必須≥所固定標(biāo)本體積的5-10倍。(3)固定溫度：正常室溫。(4)固定時(shí)間：標(biāo)本應(yīng)盡快剖開固定，離體到開始固定的時(shí)間不宜>30 min。建議由病理醫(yī)師進(jìn)行標(biāo)本剖開。 內(nèi)鏡下切除腺瘤或活組織檢查的標(biāo)本時(shí)間為6-48h： 手術(shù)標(biāo)本：12~48h。 3．2 取材要求 （待續(xù)）,

(源自：中國急救醫(yī)學(xué) 2007年6月第27卷第6期增刊Chin JCrit Care med, July．2007,Vol, 27, No.6: 172)鄭乃國，李忠禮，陳煥新 作者單位：550000，貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院普通外科(鄭乃國，李忠禮)；四川省遂寧市紅十字醫(yī)院外一科(陳煥新) 盆腔內(nèi)占位性疾病手術(shù)，尤其是直腸癌根治性手術(shù)，常因手術(shù)部位深、局郎解剖復(fù)雜，清掃范圍大，極易導(dǎo)致盆腔內(nèi)鄰近組織器官的損傷以及骶前靜脈叢損傷大出血造成止血困難，甚至危及生命，這一嚴(yán)重后果常常困擾臨床外科醫(yī)生。盡管文獻(xiàn)報(bào)道多種應(yīng)急處理方法，但并非盡如人意。1993，3----2006，7我們采用自制止血水囊（亦稱鄭氏止血水囊）治療盆腔手術(shù)中大出血，效果確切可靠，方法簡單易行，現(xiàn)報(bào)道如下。1資料與方法1. 1一般資料本組病例包括遂寧市紅十字醫(yī)院等醫(yī)院病例共11例：男6例，女5例，年齡27-67歲，平均48歲。直腸癌c期7例，其中行Miles術(shù)6例和Dixon術(shù)1例；直腸癌Dixon術(shù)后復(fù)發(fā)再手術(shù)1例：骶前畸胎瘤經(jīng)腹切除術(shù)2例，宮頸癌擴(kuò)大根治術(shù)1例。出血部位：骶骨前6例；多處5例，包括：骶骨前、骶骨前合并側(cè)壁、提肛肌殘端、陰道后壁等。失血量700-2200mL。出血原因：腫瘤較大、患者肥胖、骨盆狹窄、骶前間隙太小等顯露不良，憑感覺用剪刀剪切分離導(dǎo)致大出血4例；骶骨前粘連行鈍分離2例；操作粗疏，剪刀刺破靜脈1例；畸胎瘤粘連致密，用圖釘止血，圖釘釘入骶骨困難，多次滑脫造成更嚴(yán)重出血1例；再手術(shù)盆腔廣泛粘連1例；官頸癌擴(kuò)大根治術(shù)，手術(shù)時(shí)間長，失血和輸入庫存血較多1例，原因不明1例。例均經(jīng)結(jié)扎、縫扎、電凝、紗布、明膠海綿壓迫，不銹鋼釘釘壓、子宮紗布條壓迫等處理，仍止血困難或不完全，效果不顯著最后采用本法。1.2.1 材料止血水囊選用無滲漏氣液的消毒避孕套3只(緊急時(shí)用碘伏浸泡或涂搽消毒內(nèi)外兩面)，完好并消毒導(dǎo)尿管1根，我們起初用普通橡皮尿管，后改用氣囊尿管。1.2.2止血水囊的制作將避孕套3只相互重疊套入，成為一個(gè)有3層壁的橡皮囊，將尿管尖端插入此橡皮囊內(nèi)，再將此囊口與尿管用絲線牢固結(jié)扎2-3處，以防漏氣液和相互滑脫。如系氣囊尿管，則將帶氣囊一端尿管插入橡皮囊內(nèi)，但只需結(jié)扎1處即可，然后向尿管氣囊內(nèi)注入 5-10 mL鹽水，止血水囊制備完成。經(jīng)過尿管向水囊內(nèi)注入鹽水200—300mL并擠壓該囊，以檢查其與尿管結(jié)扎是否穩(wěn)妥、尿管有無滑脫和漏液，確保無誤后將兩個(gè)囊內(nèi)的生理鹽水排盡待用。1.2.3止血方法在迅速切除病灶后，助手先將出血部位用紗布?jí)|確實(shí)壓迫止血。在肛門一側(cè)向盆腔內(nèi)戳口，小心放入止血水囊和常規(guī)引流管，自戳口拉出尿管，向氣囊內(nèi)注入生理鹽水5-10 mL，調(diào)整好水囊位置。關(guān)閉大部盆腔腹膜后，一邊經(jīng)尿管向水囊內(nèi)注入大量生理鹽水，一邊取出壓迫紗布?jí)|。紗布?jí)|取出后，改為在盆腔腹膜表面加壓壓迫水囊止血，繼續(xù)縫合后腹膜至盆膈完全關(guān)閉。繼續(xù)自尿管注入生理鹽水500—1000 mL或更多，注入量視水囊張力和會(huì)陰引流管及后腹膜切口滲血情況而定，直到?jīng)]有明顯出血為止。然后在會(huì)陰將尿管折疊后牢固結(jié)扎，防止囊內(nèi)液體外流，向外牽拉尿管保持張力后，將其縫合固定在會(huì)陰或股內(nèi)側(cè)皮膚上。其余手術(shù)步驟同常規(guī)手術(shù)。1.3術(shù)后處理按手術(shù)術(shù)后常規(guī)處理，但嚴(yán)密觀察生命體征變化，注意觀察會(huì)陰部傷口或引流口滲血情況，可牽拉尿管有無松脫等。3d后可放出水囊內(nèi)部分液體，觀察會(huì)陰引流和生命體征變化，如果情況良好可放完液體，拔除水囊。如果仍有出血傾向，再次注入液體，繼續(xù)觀察治療，直到確已完全止血后再拔除水囊。2結(jié)果本組病例中，7例有會(huì)陰部賬墜感，但能適應(yīng)，無需處理。無大小便解出困難者。3d拔除水囊8例，5d拔除2例，9d拔除1例，所有病例中10例無繼續(xù)出血和滲血，僅本法首例3d拔除水囊，引流管和肛門有少量滲血，經(jīng)觀察治愈。全組病例術(shù)后無盆腔感染、切口感染等并發(fā)癥，均順利康復(fù)出院，3—6個(gè)月短期隨訪，無繼發(fā)出血者。3討論3.1盆腔出血的解剖基礎(chǔ)骶前靜脈叢由下腔靜脈和椎靜脈側(cè)支組成，其內(nèi)無靜脈瓣，在骶骨孔中進(jìn)出與骨孔粘貼緊密，收縮性小[1]。在骶骨表面僅有一層菲薄的筋膜覆蓋，故容易損傷，一旦損傷，受傷血管不易痙攣收縮止血和無靜脈瓣防止血液逆流，因而造成出血量大而難以停止。其次，除骶前靜脈叢外，盆腔內(nèi)的靜脈很豐富，有髂內(nèi)靜脈系統(tǒng)和陰部靜脈系統(tǒng)交通和供血，造成損傷后因位置深在、顯露不良、出血兇猛，難以處理。損傷的原因很多，主要是操作失誤。直腸癌和骶骨前其他腫瘤術(shù)中過分追求清掃的“徹底性”或粗疏操作、打開或撕破Waldeyer筋膜造成損傷。其次動(dòng)作過大，器械碰撞刺破靜脈叢。偶有腫瘤過大，不能直視下游離和對(duì)纖維條索鈍性斷離損傷靜脈叢。有時(shí)，因骺骨前小出血，采用電凝或鉗夾造成更加嚴(yán)重?fù)p傷及更大量的出血。本組有2例明顯的分離過深，直達(dá)骶骨骨膜，靜脈清晰地暴露在術(shù)野中。1例剪刀碰觸而破裂，另有1例畸胎瘤破裂血管回縮入骨孔，用1顆圖釘釘壓，圖釘被血液沖脫，第2顆失敗，同時(shí)骨質(zhì)堅(jiān)硬，釘入困難，一共用了5顆，方有效果，但是由于反復(fù)釘壓，造成多處靜脈損傷出血，共使用了7顆不銹鋼圖釘尚未徹底止血而加用本法收效。3.2骶前出血處理現(xiàn)狀盆腔內(nèi)占位性疾病和外傷手術(shù)，尤其是直腸癌病例，因解剖復(fù)雜、手術(shù)范圍大、危險(xiǎn)性大，而術(shù)者和患者都希望手術(shù)越徹底越好，故手術(shù)常不自覺地?cái)U(kuò)大，這就更加容易損傷鄰近組織器官，尤其是骶前靜脈叢。盆腔手術(shù)并發(fā)骶前靜脈大出血時(shí)處理非常困難，如果處理不當(dāng)，后果嚴(yán)重，甚至危及生命，直腸癌手術(shù)并發(fā)骶前靜脈大出血的發(fā)生率為2％—5%[2]，與出血有關(guān)的死亡病例時(shí)有報(bào)道，其病死率高達(dá)13％[3]。其他手術(shù)，如盆腔畸胎瘤或?qū)m頸癌切除術(shù)同樣可導(dǎo)致盆腔內(nèi)大出血。目前，止血方法較多，如電凝、結(jié)扎、骨蠟填塞、紗布?jí)浩?、人工生物膠使用、止血海棉、乳房植入物植入，圖釘釘壓、肌肉片“焊(weld)”入骶骨、腎水平下腹主動(dòng)脈暫時(shí)阻斷加局部出血點(diǎn)結(jié)扎等，但并非均盡人意。多年經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為：一旦發(fā)生出血，如果骶骨前有足夠的軟組織，可鉗夾后結(jié)扎或縫合結(jié)扎，效果可靠，如無效，以圖釘釘壓大多方法簡單、快速、效果確實(shí)可靠。紗布?jí)浩瓤勺鳛榕R時(shí)止血用，其他方法耽誤時(shí)間、效果差，有的尚會(huì)導(dǎo)致更多失血，盡量不用。盡管許多人都認(rèn)為紗布填塞效果較好，但我院本組外，80年代初1例直腸癌行Miles手術(shù)病例，術(shù)中出現(xiàn)大出血，經(jīng)電凝、縫扎，骨臘等多種方法止血無效，輸血約4000 mL，最終用3根長3 m的子宮紗布條填塞，搶救歷時(shí)約10h后結(jié)束手術(shù)，然而術(shù)后4d，因再次出現(xiàn)大出血導(dǎo)致死亡。根據(jù)上述情況，我們自行設(shè)計(jì)了一種止血水囊應(yīng)用于盆腔止血，效果較好，可作為眾多方法的補(bǔ)充。3．3預(yù)防 術(shù)者應(yīng)該熟悉骶前解剖和術(shù)中高度重視發(fā)生大出血的可能性，操作應(yīng)輕柔，在Waldeyer筋膜表面進(jìn)行，不宜剝離太深，必要時(shí)在骶前鋪墊一層紗布予以保護(hù)，盡量在直視下解剖，避免對(duì)粘連或纖維帶粗暴的鈍性分離。在不得巳時(shí)，對(duì)巨大腫瘤也可以先行大部分切除，在直視下處理殘留部分。但不能只做部分切除，造成更大出血。如本組外，90年代初有一盆腔內(nèi)巨大惡性腫瘤，腫瘤周圍血管豐富，包膜外分離困難，故行包膜內(nèi)切除，產(chǎn)生大出血，迅即發(fā)生休克，立即以3張治療巾填塞壓迫止血，大量輸血關(guān)腹。3d后，拔除治療巾，再次發(fā)生大出血，來不及進(jìn)行有效搶救當(dāng)即死亡，教訓(xùn)深刻。對(duì)提肛肌的處理，應(yīng)該分次鉗夾切斷、結(jié)扎，最好避免完全切除后再結(jié)扎，以免血管鉗松脫，血管回縮難以止血。陰道分離應(yīng)避免分破靜脈叢，如有粘連侵犯，宜鉗夾切除后“8”縫合修補(bǔ)后壁或后壁切除。任何盆腔手術(shù)，包括骶前畸胎瘤、宮頸癌手術(shù)等均應(yīng)徹底止血，縮短手術(shù)時(shí)間，避免長時(shí)間慢性失血從而大量輸入庫存血。在腹腔鏡直腸癌手術(shù)中，雖然效果好，但也有發(fā)生失誤大出血者，故也應(yīng)分清解剖層次，一旦發(fā)生應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹。我們?cè)?例本想更徹底清掃骶前，分離較深，未末及電凝，即刻大出血，經(jīng)及時(shí)開腹，采用囹釘止血，效果很好。3 4本法的優(yōu)點(diǎn)和適應(yīng)證3.4.1效果可靠 本自制止血水囊經(jīng)過臺(tái)式血壓計(jì)試驗(yàn)，當(dāng)壓力達(dá)到290 mm Hg時(shí)，水囊仍無破裂跡象。當(dāng)達(dá)到極限300 mm Hg時(shí)，只有最外一層橡膠囊壁產(chǎn)生部分裂口，對(duì)壓力的承受度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于人正常血管收縮壓的高限140 mmHg，也遠(yuǎn)大于圍手術(shù)期對(duì)血壓控制在160 mm Hg以內(nèi)的要求。據(jù)推算，骶前靜脈壓最高為30～45 cm H2o，約相當(dāng)于22.5-33.75 mm Hg，該水囊的承受力遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于骶前靜脈的壓力，是它的8.6-12.9倍。故本止血水囊完全可以滿足壓迫骶前靜脈破裂止血的要求。本組每一病例術(shù)中使用均立即達(dá)到完全止血效果。另外，將尿管與會(huì)陰皮膚在張力下固定，水囊對(duì)盆壁的壓力和位置相對(duì)穩(wěn)定，故不會(huì)因體位變動(dòng)而降低水囊的壓迫止血作用。再加上腹內(nèi)壓和內(nèi)臟重力因素，更增強(qiáng)了這一作用。本組無一例在壓迫期間再次發(fā)生出血現(xiàn)象。3.4.2順應(yīng)性好水囊為高質(zhì)量的橡膠避孕套制作，有良好的韌性和順應(yīng)性，可以隨盆腔形態(tài)的變化而改變自身形態(tài)，完全緊密地充填壓迫盆腔的內(nèi)側(cè)面，達(dá)到不留死角，止血效果徹底。3.4.3可調(diào)節(jié)性 水囊內(nèi)壓力可根據(jù)止血的要求，注入和釋放囊內(nèi)液體來調(diào)節(jié)囊內(nèi)壓力。壓迫的范圍也可隨壓力的大小而改變，使用的時(shí)間可根據(jù)出血是否停止而縮短或延長時(shí)間，故使用方便、安全。本組上述1例用7枚圖釘釘壓止血失敗的畸胎瘤因廣泛大量出血，加用本法，靈活調(diào)控，壓迫時(shí)間長達(dá)9d，止血效果好，無并發(fā)癥發(fā)生。3 4．4取材方便，費(fèi)用低廉市售避孕套各大小藥店有售，導(dǎo)尿管各醫(yī)院必備，兩者價(jià)格均極低廉。很適合新型合作醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)滯后的我國西部地區(qū)和偏遠(yuǎn)山區(qū)及農(nóng)村患者。3.4.5適應(yīng)證盆腔手術(shù)廣泛出血、廣泛滲血時(shí)，采用其它方法不能徹底止血或無效者；術(shù)中止血尚可，但不十分滿意，擔(dān)心有繼發(fā)出血傾向者，可以預(yù)防性地使用本法；病情緊急需要盡快結(jié)束手術(shù)又需花較多時(shí)間止血者也可以試用本法。 另外，我們覺得應(yīng)注意水囊內(nèi)盡量注水而小注入氣體，否則萬一水囊破裂，氣體進(jìn)人腹腔，腹膜后或皮下，雖不會(huì)產(chǎn)生大礙，但可能會(huì)給患者產(chǎn)生心理上的不安。因病例較少，我們未曾注氣，但預(yù)防在先為宜?？傊舅屹|(zhì)地柔軟、順應(yīng)性好，具有可調(diào)節(jié)性、施壓均勻、止血效果好、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，望同行們臨床進(jìn)一步試用，探討和推廣。 參考文獻(xiàn)1徐惠綿，韓碩.直腸癌術(shù)中骶前靜脈叢大出血的防治對(duì)策[J],中華實(shí)用外科雜志，2005，25(9)：528—5302龔蘇.直腸癌腔內(nèi)復(fù)發(fā)的再次手術(shù)[J]．中華實(shí)用外科雜志，2005，25(12)：7683蔡志民，馬宏敏.腹會(huì)陰直腸癌根治性切除術(shù)骶前靜脈大出血的防治體會(huì)(附5例報(bào)告)[J],第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，1994，16(2)：10．

七、直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療規(guī)范 （一）直腸癌肝轉(zhuǎn)移的定義。 1．國際通用分類： ①同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移。直腸癌確診時(shí)發(fā)現(xiàn)的或直腸癌原發(fā)灶根治性切除術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移。 ②異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移。直腸癌根治術(shù)6個(gè)月后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移。 2．直腸癌確診時(shí)合并肝轉(zhuǎn)移與直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)后的肝轉(zhuǎn)移在診斷和治療上有較大差異，因此本規(guī)范按“結(jié)直腸癌確診時(shí)合并肝轉(zhuǎn)移”和“結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移”兩方面闡述。 （二）直腸癌肝轉(zhuǎn)移的診斷。 1.結(jié)直腸癌確診時(shí)肝轉(zhuǎn)移的診斷。 （1）對(duì)已確診直腸癌的患者，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行肝臟超聲和/或增強(qiáng)CT影像檢查，對(duì)于懷疑肝轉(zhuǎn)移的患者加行血清AFP和肝臟MRI檢查。PET-CT檢查不作為常規(guī)推薦，可在病情需要時(shí)酌情應(yīng)用。 （2）肝轉(zhuǎn)移灶的經(jīng)皮針刺活檢僅限于病情需要時(shí)應(yīng)用。 （3）直腸癌術(shù)中須常規(guī)探查肝臟以進(jìn)一步排除肝轉(zhuǎn)移可能，對(duì)可疑的肝臟結(jié)節(jié)可考慮術(shù)中活檢。 2.直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的診斷。 直腸癌根治術(shù)后的患者，應(yīng)當(dāng)定期隨訪肝臟超聲或/和增強(qiáng)CT掃描，懷疑肝轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)當(dāng)加行肝臟MRI檢查，PET-CT掃描不作常規(guī)推薦。 （三）直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療。 手術(shù)完全切除肝轉(zhuǎn)移灶仍是目前能治愈直腸癌肝轉(zhuǎn)移的最佳方法，故符合條件的患者均應(yīng)當(dāng)在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候接受手術(shù)治療。對(duì)部分最初肝轉(zhuǎn)移灶無法切除的患者應(yīng)當(dāng)經(jīng)多學(xué)科討論慎重決定新輔助化療和手術(shù)時(shí)機(jī)，創(chuàng)造一切機(jī)會(huì)使之轉(zhuǎn)化為可切除病灶。 1.肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證。 （1）適應(yīng)證： ①直腸癌原發(fā)灶能夠或已經(jīng)根治性切除。 ②根據(jù)肝臟解剖學(xué)基礎(chǔ)和病灶范圍肝轉(zhuǎn)移灶可完全（R0）切除，且要求保留足夠的肝臟功能，肝臟殘留容積≥50%（同步原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶切除）或≥30%（分階段原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶切除）。 ③患者全身狀況允許，沒有不可切除的肝外轉(zhuǎn)移病變。（2）禁忌證： ①直腸癌原發(fā)灶不能取得根治性切除； ②出現(xiàn)不能切除的肝外轉(zhuǎn)移; ③預(yù)計(jì)術(shù)后殘余肝臟容積不夠； ④患者全身狀況不能耐受手術(shù)。 2.可切除的直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療。 （1）手術(shù)治療。 ①直腸癌確診時(shí)合并肝轉(zhuǎn)移。 在下列情況下，建議直腸癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶同步切除：肝轉(zhuǎn)移灶小、且多位于周邊或局限于半肝，肝切除量低于50％，肝門部淋巴結(jié)、腹腔或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均可手術(shù)切除時(shí)可考慮應(yīng)用。在下列情況下，建議直腸癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶分階段切除： a先手術(shù)切除結(jié)直腸癌原發(fā)病灶，分階段切除肝轉(zhuǎn)移灶，時(shí)機(jī)選擇在結(jié)直腸癌根治術(shù)后4～6周。 b若在肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)前進(jìn)行治療，肝轉(zhuǎn)移灶的切除可延至原發(fā)灶切除后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行。 c急診手術(shù)不推薦原發(fā)直腸癌和肝臟轉(zhuǎn)移病灶同步切除。 d可根治的復(fù)發(fā)性直腸癌伴有可切除肝轉(zhuǎn)移灶傾向于進(jìn)行分階段切除肝轉(zhuǎn)移灶。 ②直腸癌根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。 既往直腸原發(fā)灶為根治性切除且不伴有原發(fā)灶復(fù)發(fā)，肝轉(zhuǎn)移灶能完全切除且肝切除量低于70％（無肝硬化者），應(yīng)當(dāng)予以手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移灶，可先行新輔助治療。 ③肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后復(fù)發(fā)。 在全身狀況和肝臟條件允許的情況下，對(duì)于可切除的肝轉(zhuǎn)移灶術(shù)后的復(fù)發(fā)病灶，可進(jìn)行二次、三次甚至多次的肝轉(zhuǎn)移灶切除。 ④肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)方式的選擇。 a肝轉(zhuǎn)移灶切除后至少保留3根肝靜脈中的1根且殘肝容積≥50%（同步原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶切除）或≥30%（分階段原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶切除）。 b轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)切緣一般應(yīng)當(dāng)有1cm正常肝組織，若轉(zhuǎn)移灶位置特殊（如緊鄰大血管）時(shí)則不必苛求，但仍應(yīng)當(dāng)符合R0原則。 c如是局限于左半或右半肝的較大肝轉(zhuǎn)移灶且無肝硬化者，可行規(guī)則的半肝切除。 d建議肝轉(zhuǎn)移手術(shù)時(shí)采用術(shù)中超聲檢查，有助于發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像學(xué)檢查未能診斷的肝轉(zhuǎn)移病灶。 （2）術(shù)前治療。 ①直腸癌確診時(shí)合并肝轉(zhuǎn)移。在原發(fā)灶無出血、梗阻或穿孔時(shí)推薦術(shù)前治療，方案可選FOLFOX、FOLFIRI或CapeOX，可聯(lián)合分子靶向藥物治療；一般建議2～3個(gè)月內(nèi)完成。西妥昔單抗推薦用于K-ras基因野生型患者。使用貝伐珠單抗時(shí)，建議手術(shù)時(shí)機(jī)選擇在最后一次使用貝伐珠單抗6周以后。不建議多種靶向藥物聯(lián)合應(yīng)用。 ②直腸癌根治術(shù)后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移。原發(fā)灶切除術(shù)后未接受過化療的患者，或者發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移12個(gè)月前已完成化療的患者，可采用術(shù)前治療（方法同上）；肝轉(zhuǎn)移發(fā)現(xiàn)前12個(gè)月內(nèi)接受過化療的患者，也可直接切除肝轉(zhuǎn)移灶。 （3）切除術(shù)后的輔助治療。 肝轉(zhuǎn)移灶完全切除的患者推薦術(shù)后輔助化療，建議手術(shù)前后化療時(shí)間共為6個(gè)月。術(shù)后化療方案建議可選5-FU/LV、卡培他濱、5-FU/LV/奧沙利鉑或 CapeOx方案。術(shù)前治療有效的患者建議沿用術(shù)前方案。 3.不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療。 （1）除合并出血、穿孔或梗阻等急癥需要手術(shù)切除原發(fā)灶以外的不可切除的直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，應(yīng)當(dāng)經(jīng)多學(xué)科討論，慎重選擇方案及藥物（原則同7.3.2中的術(shù)前治療）進(jìn)行系統(tǒng)治療，創(chuàng)造一切機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)化為可手術(shù)治療。治療過程中每6-8周評(píng)估療效，一旦達(dá)到可手術(shù)切除條件，盡早爭取手術(shù)治療。轉(zhuǎn)化為可切除的直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者等同于7.3.2相關(guān)原則。 （2）射頻消融。 ①一般情況不適宜或不愿意接受手術(shù)治療的可切除直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者推薦使用射頻消融，射頻消融的肝轉(zhuǎn)移灶的最大直徑小于3cm且一次消融最多3枚。 ②預(yù)期術(shù)后殘余肝臟體積過小時(shí)，建議先切除部分較大的肝轉(zhuǎn)移灶，對(duì)剩余直徑小于3cm的轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行射頻消融。 （3）放射治療。 無法手術(shù)切除的肝轉(zhuǎn)移灶，若全身化療、肝動(dòng)脈灌注化療或射頻消融無效，建議放射治療。 （4）肝動(dòng)脈灌注化療。 僅限于肝轉(zhuǎn)移灶多發(fā)且不能耐受全身化療的患者。 （5）其他治療方法。 包括無水酒精瘤內(nèi)注射、冷凍治療和中醫(yī)中藥治療等，僅作為綜合治療的一部分應(yīng)用。八、局部復(fù)發(fā)直腸癌的治療規(guī)范（一）分型。目前，局部復(fù)發(fā)的分型建議使用以下分類方法: 根據(jù)盆腔受累的解剖部位分為中心型（包括吻合口、直腸系膜、直腸周圍軟組織、腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)后會(huì)陰部）、前向型（侵及泌尿生殖系包括膀胱、陰道、子宮、精囊腺、前列腺）、后向型（侵及骶骨、骶前筋膜）、側(cè)方型（侵犯盆壁軟組織或骨性骨盆）。（二）治療原則。 根據(jù)患者和病變的具體情況評(píng)估，可切除或潛在可切除患者爭取手術(shù)治療，并與術(shù)前放化療、術(shù)中放療、輔助放化療等結(jié)合使用；不可切除的患者建議放、化療結(jié)合的綜合治療。（三）手術(shù)治療。 1.可切除性的評(píng)估。 必須在術(shù)前評(píng)估復(fù)發(fā)病灶得到根治切除的可能性。推薦根據(jù)復(fù)發(fā)范圍考慮決定是否使用術(shù)前放化療。建議根據(jù)術(shù)中探查結(jié)果核實(shí)病灶的可切除性，必要時(shí)可行術(shù)中冰凍病理檢查。 不可切除的局部復(fù)發(fā)病灶包括： ①廣泛的盆腔側(cè)壁侵犯； ②骨性盆腔受侵； ③髂外血管受累； ④腫瘤侵至坐骨大切跡、坐骨神經(jīng)受侵； ⑤侵犯第2骶骨水平及以上。 2. 手術(shù)原則。 （1）推薦由結(jié)直腸外科?？漆t(yī)師根據(jù)患者和病變的具體情況選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案，并與術(shù)前放化療、術(shù)中放療、輔助放化療等結(jié)合使用。 （2）推薦必要時(shí)與泌尿外科、骨科、血管外科、婦產(chǎn)科醫(yī)師等共同制訂手術(shù)方案。 （3）手術(shù)探查必須由遠(yuǎn)及近，注意排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 （4）必須遵循整塊切除原則，盡可能達(dá)到R0切除。 （5）術(shù)中注意保護(hù)輸尿管（酌情術(shù)前放置輸尿管支架）以及尿道。 3.可切除的病灶手術(shù)方式。 手術(shù)方式包括低位前切除術(shù)（LAR）、腹會(huì)陰聯(lián)合切除（APR）、盆腔清掃術(shù)等。 （1）中心型：建議行APR以保證達(dá)到R0切除；既往行保肛手術(shù)的在病變較為局限的情況下可考慮LAR。APR術(shù)后會(huì)陰部術(shù)野復(fù)發(fā)如病變局限可考慮行經(jīng)會(huì)陰或經(jīng)骶切除術(shù)。 （2）前向型：患者身體情況允許的情況下，可考慮切除受侵犯器官，行后半盆清掃或全盆清掃術(shù)。 （3）側(cè)向型：切除受累及的輸尿管、髂內(nèi)血管以及梨狀肌。 （4）后向型：腹骶聯(lián)合切除受侵骶骨。會(huì)陰部切口可使用大網(wǎng)膜覆蓋或一期縫合。必要時(shí)使用肌皮瓣（股薄肌、臀肌、橫行腹直肌皮瓣、背闊肌等）。（四）放射治療原則。可切除的局部復(fù)發(fā)患者，建議先行手術(shù)切除，然后再考慮是否行術(shù)后放療。不可切除局部復(fù)發(fā)患者，推薦行術(shù)前同步放化療，并爭取手術(shù)切除。參見放射治療相關(guān)章節(jié)。 （五）化療原則。可切除的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者，不常規(guī)推薦術(shù)前化療，術(shù)后考慮行輔助化療，化療方案參見輔助化療章節(jié)。九、腸造口康復(fù)治療 （一）人員、任務(wù)、架構(gòu)。 有條件的醫(yī)院推薦配備造口治療師（?？谱o(hù)士）。造口治療師的職責(zé)包括所有造口（腸造口、胃造口、尿路造口、氣管造口等）術(shù)前術(shù)后的護(hù)理、復(fù)雜傷口的處理、大小便失禁的護(hù)理、開設(shè)造口?？崎T診、聯(lián)絡(luò)患者及其他專業(yè)人員和造口用品商、組織造口聯(lián)誼會(huì)并開展造口訪問者活動(dòng)。 （二）術(shù)前心理治療。推薦向患者充分解釋有關(guān)的診斷、手術(shù)和護(hù)理知識(shí)，讓患者接受患病的事實(shí)，并對(duì)即將發(fā)生的事情有全面的了解。（三）術(shù)前造口定位。推薦術(shù)前由醫(yī)師、造口治療師、家屬及患者共同選擇造口部位。1．要求：患者自己能看到，方便護(hù)理；有足夠的粘貼面積；造口器材貼于造口皮膚時(shí)無不適感覺。2．常見腸造口位置如圖1 圖1：常見腸造口位置（四）腸造口術(shù)后護(hù)理。 1．術(shù)后第一天開放造口，要注意觀察造口的血運(yùn)情況。 2．選擇造口用品的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)具有輕便、透明、防臭、防漏和保護(hù)周圍皮膚的性能，患者佩戴合適。 3．保持腸造口周圍皮膚的清潔干燥。長期服用抗生素、免疫抑制劑和激素的患者，應(yīng)當(dāng)特別注意腸造口部位真菌感染。十、隨訪結(jié)直腸癌治療后一律推薦規(guī)律隨訪。（一）病史和體檢，每 3-6個(gè)月 1次，共 2年，然后每 6個(gè)月 1次，總共 5年，5年后每年1次。（二）監(jiān)測(cè)CEA、CA19-9，每3-6個(gè)月 1次，共 2年，然后每 6個(gè)月1 次，總共 5年，5年后每年1次。（三）腹/盆超聲、胸片每3-6個(gè)月 1次，共 2年，然后每 6個(gè)月1 次，總共 5年，5年后每年1次。（四）腹/盆CT或MRI每年1次。（五）術(shù)后1年內(nèi)行腸鏡檢查，如有異常，1年內(nèi)復(fù)查；如未見息肉，3年內(nèi)復(fù)查；然后5年1次，隨診檢查出現(xiàn)的大腸腺瘤均推薦切除。（六）PET-CT不是常規(guī)推薦的檢查項(xiàng)目。（完）