超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺平陽霉素注射治療巨大肝血管瘤
（1.*洛陽二〇二醫(yī)院超聲介入科，河南洛陽471000；2.衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院電化療科）【摘要】目的評價超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺（UGP）瘤體內(nèi)注射平陽霉素治療大塊型及巨塊型肝血管瘤的臨床療效。方法219例肝血管瘤患者，包括大塊型肝血管瘤（瘤體直徑7～10cm）147例和巨塊型肝血管瘤（瘤體直徑≥10cm）72例。采用平陽霉素在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮多點、多面、多次性穿刺注射肝血管瘤體內(nèi)，每5～7d注射1次，注射6～8次為1個療程。平陽霉素總量不超過112mg。治療后3個月開始應(yīng)用二維超聲評價治療效果，評估終點為治療后2年。結(jié)果本組肝血管瘤瘤體在治療期間不能完全消失，治療后時間越長，瘤體縮小越明顯。1個療程治療后瘤體消失完全或僅殘余0.5～1.0cm小結(jié)節(jié)者176例（80.37%），瘤體縮小在75％以上者43例（19.63%），總有效率100%。全組無肝腎功能損害等嚴重并發(fā)癥，無死亡病例。并發(fā)腹腔內(nèi)出血3例。結(jié)論超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺瘤體內(nèi)注入平陽霉素治療巨大肝血管瘤的方法，具有安全、創(chuàng)傷小、療效確切并容易為患者所接受等優(yōu)點?！娟P(guān)鍵詞】超聲檢查；肝血管瘤；平陽霉素Ultrasound-guided Pingyangmycin injection for huge hepatic hemangiomaLIANG He-ying*，LIJing-hong，F(xiàn)U Wei-juan，CHEN Feng-feng，ZONG Jiang-bo.*Department of UltrasonicGraphical Puncture,Luoyang Eastern Hepatic Hemangioma Hospital,Luoyang 471000,ChinaCorrsponding author:LIJing-hong,Email:gouer2672@sina.com【Abstract】ObjectiveTo evaluate the efficacy of pingyangmycin injection with puncture forlarge and massive hepatic hemangioma guided by ultrasound.MethodsA total of 219 patients suffered from large and massive hepatic hemangioma were diagnosed including a large group of 147 cases(diameter 7-10cm)and a massive group of 72 cases(diameter≥10cm).Pingyangmycin was injected into the hemangoma from different spots anddirections at different times under the guidance of ultrasound.The injection was performed once within a 5-7 days for interval and 6-8 times for a course of treatment.The total amount of Pingyangmycin was not beyond 112mg.The effectiveness was evaluated after 3 months of injection by ultrasound and the terminal point of evaluation was 2 years after treatment.ResultsThe tumor could not vanish during the treatment.The length of time after treatment is related to the decrease of tumors.After treatment,176(80.37%)cases of tumors vanished or a small nodule with 0.5-1.0cm was found.Forty-three(19.63%)cases of tumors decreased by 75%with an efficacy rate of 100%.No severe complications of hepatic,renal functional impair and death were reported.There were 3 cases complicated with intraperitoneal hemorrhage.ConclusionThe method of puncture with pingyangmycin injection guided by ultrasound for huge hepatic hemangiomaare effective and acceptable by patients with less injury.【Key words】Ultrasonography;hepatic hemangioma;Pingyangmycin肝血管瘤是肝臟最常見的良性腫瘤，人群發(fā)病率約5％～7％[1]。體積較小的病變常無臨床癥狀，多數(shù)患者因其他原因行影像學(xué)檢查時發(fā)現(xiàn)。體積較大的病變可引起患者上腹不適及脹痛，甚至因破裂導(dǎo)致急性腹腔內(nèi)出血。無癥狀的肝內(nèi)小血管瘤通常無需特殊治療，只需臨床觀察隨診。直徑大>5cm的病變才具有臨床干預(yù)指征。對于肝血管瘤治療方法的選擇目前還有很多爭議。常用的治療方法包括外科切除、介入治療、放射治療等。肝血管瘤是一種良性病變，惡變及出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的概率很小,干預(yù)治療的選擇必須權(quán)衡利弊關(guān)系。目前所采用的治療方法存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率或復(fù)發(fā)率高的缺點。本研究采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺瘤體內(nèi)注射平陽霉素治療巨大肝血管瘤，取得了良好的臨床效果?，F(xiàn)報道如下。資料與方法一、臨床資料2002年3月至2008年3月，臨床診斷為肝血管瘤病的住院患者。入選標準：肝內(nèi)單發(fā)或多發(fā)性血管瘤，瘤體直徑≥7cm，有臨床癥狀，不宜手術(shù)或不愿意接受手術(shù)者。排除標準：嚴重心、肝、腎疾病或有出血傾向，全身情況較差者。所有的患者均簽署知情同意協(xié)議。共納入219例患者，其中男86例，女133例；年齡30～60歲，平均（45.85±8.24）歲，男性:女性之比為1:1.55。臨床主訴包括納差、腹脹、肝區(qū)脹痛、右肩酸痛、貧血等。平均瘤體直徑（9.13±2.68）cm，最大者約為20cmx25cm。根據(jù)瘤體直徑分類為大塊型（瘤體直徑7～10cm）147例和巨塊型（瘤體直徑≥10cm）72例，病變累及單純肝左葉或肝右葉或肝左、右葉多發(fā)，見表1。表1219例肝血管瘤患者肝血管瘤部位及大?。ɡ└窝芰鲱愋透巫笕~肝右葉肝左、右葉大塊型(瘤體直徑7～10cm）441021巨塊型(瘤體直徑≥10cm)15534合計591555二、超聲儀器及方法使用Aloka 256、630型彩色多普勒超聲診斷儀；法國康強SIGMA-330型彩色多普勒超聲診斷儀，配套專用穿刺探頭。一次性穿刺針，針體長14～18cm，外徑0.7mm。設(shè)單獨穿刺治療室，備應(yīng)急藥械。術(shù)前準備：血尿便常規(guī)、肝、腎功能、凝血功能、血清甲胎蛋白測定、心電圖、胸片檢查，術(shù)前肌內(nèi)注射維生素K34mg或止血敏0.5mg,地塞米松5mg。三、檢測及治療技術(shù)操作1.超聲檢測：專人、專機在探測瘤體部位、大小、內(nèi)部回聲及血流分布情況的基礎(chǔ)上,選擇瘤體穿刺的部位(血流豐富區(qū)域)觀察注射平陽霉素后瘤體內(nèi)部聲像圖變化。2.穿刺注射：患者取適當體位，常規(guī)消毒、鋪巾；消毒穿刺探頭置肝區(qū)確定穿刺點和進針角度及深度。在超聲引導(dǎo)下，將肝穿刺針刺入瘤體預(yù)定的靶區(qū)內(nèi)，顯示針尖的強回聲。將平陽霉素8～16mg用生理鹽水以2mg/ml溶解后多點、多面、多次注入瘤體。術(shù)畢穿刺針眼處壓迫數(shù)分鐘，局部用腹帶固定，靜臥2～3 h。若無不適即可自由活動。3.重復(fù)注射治療的實施：視瘤體大小，每隔5～7d重復(fù)治療1次，6～8次為1個療程，總量未超過112mg。見表2。隨著注射次數(shù)的增加，瘤體逐漸縮小，推藥手感阻力逐漸增大時可結(jié)束治療。表2超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺平陽霉素注射治療肝血管瘤1個療程中注藥次數(shù)及用藥量肝血管瘤類型例數(shù)平均注藥次數(shù)（次）每次平均用藥量（mg）1個療程平均用藥量（mg）大塊型（瘤體直徑7～10cm）1476.7314.8199.65巨塊型（瘤體直徑≥10cm）727.1714.70105.33合計2196.8714.77101.52四、療效判斷標準治愈：瘤體完全消失，可探及正常肝組織，或僅殘余0.5～1.0cm小結(jié)節(jié)；良好：瘤體縮小≥75%，內(nèi)部回聲強弱不均，無血流信號，邊界顯示清晰；有效：瘤體縮小50%～75％，回聲強弱不均，殘留少量血流信號，邊界清晰；無效：經(jīng)2年動態(tài)觀察瘤體直徑無變化、或縮小≤50％，或瘤體縮小后再度增大，達到或超過治療前水平。五、統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件，數(shù)據(jù)以x±s表示,經(jīng)單因素方差分析及c2檢驗，比較兩組患者的治療有效率、治愈率，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果本組大塊型和巨塊型肝血管瘤經(jīng)平陽霉素瘤體內(nèi)注射后不能在治療期間完全消失,治療后時間越長，瘤體縮小越明顯，治愈率和有效率隨時間推移逐漸提高。全組病例未發(fā)生肺纖維化、肝、腎功能受損等其他嚴重并發(fā)癥，無死亡病例。并發(fā)腹腔內(nèi)出血3例，1例經(jīng)超聲引導(dǎo)下將積血抽出，另2例保守治療，均痊愈出院。經(jīng)1個療程治療后患者臨床癥狀消失或明顯緩解。經(jīng)1個療程治療后患者臨床癥狀消失或明顯緩解。隨訪2～7年，1個療程治療后大塊型肝血管瘤治愈141例（95.9%），療效良好6例（4.1％）；巨塊型肝血管瘤治愈35例（48.6％），療效良好37例（51.4％）；共治愈176例（80.4%），療效良好43例（19.6％），總有效率100%。大塊型肝血管瘤的治愈率高于巨塊型（c2=68.5，P=0.000），且巨塊型肝血管瘤療效良好率高于大塊型（c2=65.6，P=0.000），但是巨塊型肝血管瘤的治愈率與療效良好率之間無顯著性差異（P>0.05）。討論肝血管瘤是肝臟最常見的良性腫瘤，包括海綿狀血管瘤、硬化性血管瘤、血管內(nèi)皮細胞瘤和毛細血管瘤4種類型，臨床以海綿狀血管瘤最為多見［2］。肝血管瘤尸檢發(fā)現(xiàn)率為3%～20%［3，4］，占肝良性腫瘤的59.0%。其可發(fā)生于任何年齡，但多見于30～50歲，以女性多見，男女比例為1：5～1：7［5］。肝血管瘤可以為單發(fā)，亦可有約50%的病例為多發(fā)［6］。目前對其確切的病理發(fā)生機制尚不清楚。多數(shù)學(xué)者認為由胚胎發(fā)育過程中血管發(fā)育異常所致，其生長特性為血管進行性的擴張而非增生或肥大［5.7］。肝血管瘤的臨床特征是隱性發(fā)病，生長緩慢，對肝臟功能影響較小。有學(xué)者認為青春期、妊娠、口服避孕藥等體內(nèi)激素水平改變可能促進肝臟血管瘤的生長［3，8-11］。病變≤4cm者通常無癥狀，多因其他原因行影像學(xué)檢查或手術(shù)時發(fā)現(xiàn)，稱之為“偶然性肝臟血管瘤”（incidental hepatic hemangioma）。病變＞4cm者40%有癥狀，超過10cm者，90%以上有癥狀。主要的臨床表現(xiàn)為上腹不適、脹痛、厭食、黃疸等，瘤內(nèi)血栓形成或出血可導(dǎo)致急性腹痛，瘤體破裂可引起急性腹腔內(nèi)出血，個別巨大血管瘤還可能由于廣泛血栓形成消耗大量凝血因子而導(dǎo)致凝血功能障礙甚至彌漫性血管內(nèi)凝血［5］。絕大多數(shù)肝血管瘤可以通過影像學(xué)檢查作出準確診斷。二維超聲檢查通常為首選方法，經(jīng)驗豐富的檢查者對小血管瘤的診斷正確性可達80%。但是，由于超聲檢查血管瘤無特異性診斷標準，并且瘤體內(nèi)顯示的聲波特性也不同，可表現(xiàn)為強回聲、低回聲或混合型回聲，偶見“無回聲”結(jié)構(gòu)特征，可能造成肝血管瘤與肝癌或肝囊腫的鑒別困難而誤診或漏診［5，11，12］。多數(shù)肝血管瘤能維持無癥狀的穩(wěn)定狀態(tài)很長時間。有些病例出現(xiàn)的多種癥狀并不能完全歸咎于肝血管瘤，應(yīng)排除其他疾病引起的相似癥狀。有隨訪資料顯示僅有大約10%的肝血管瘤會進行性增大，其余無明顯變化，并且不會惡變［13］。通常認為只有巨大型肝血管瘤才有治療的指征。目前,巨大肝血管瘤的定義尚無統(tǒng)一標準。國外及國內(nèi)的大部分學(xué)者分別將瘤體直徑超過4.0cm和5.0cm稱之為巨大肝血管瘤［14 16］。梁菏英等在1993年無錫全國超聲學(xué)術(shù)大會上首次引入大塊型（瘤體直徑7～10cm）和巨塊型（瘤體直徑≥10cm）的分類方法，得到了部分學(xué)者的認同。雖然有報道肝血管瘤破裂出血的死亡率可高達69%,但≤10cm的肝臟血管瘤罕見破裂出血，因此肝臟血管瘤的大小不應(yīng)該成為選擇干預(yù)治療的主要依據(jù)［17，18］。目前為大多數(shù)學(xué)者認可的肝血管瘤治療指征的選擇標準是：腫瘤直徑＜5cm又無癥狀者，僅需臨床觀察；腫瘤直徑≥5cm、生長迅速、伴有明顯癥狀或發(fā)生并發(fā)癥者應(yīng)選擇干預(yù)治療；瘤體位于肝包膜下（尤其肝右前葉）有潛在破裂出血可能者，緊鄰肝門、下腔靜脈及肝實質(zhì)內(nèi)主肝靜脈等特殊部位的肝血管瘤，以及不能排除肝癌的患者應(yīng)進行積極治療；少數(shù)腫瘤直徑＜5cm，但有臨床癥狀，患者思想負擔(dān)重者亦可考慮作相應(yīng)的治療［12，19］。目前臨床應(yīng)用治療肝血管瘤的方法包括手術(shù)切除、血管瘤捆扎術(shù)、肝動脈結(jié)扎加放療術(shù)、術(shù)中微波固化術(shù)、肝動脈插管栓塞術(shù)、瘤內(nèi)硬化劑注射術(shù)，電化學(xué)治療術(shù)、射頻熱損毀術(shù)以及肝移植術(shù)等。通常認為手術(shù)切除是療效最為確切的治療方法［19］。但切除術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險高而經(jīng)常難以被患者及其家屬所接受。文獻報道，肝血管瘤手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率可達10%～27%［14，20，22］。此外，約25%的患者術(shù)后癥狀并未能完全消除，有的甚至有所加重［21］。對肝血管瘤施行介入栓塞治療術(shù)，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、有一定療效并可反復(fù)多次施行，但其對較大的血管瘤（瘤體直徑＞10cm）治療效果差，其治療效果與腫瘤直徑呈負相關(guān)。大瘤體栓塞后還可使瘤體與肝裸區(qū)，網(wǎng)膜等建立廣泛的側(cè)支循環(huán)，增加了隨后施行手術(shù)的難度及出血量，而同時栓塞了肝內(nèi)部分膽管的營養(yǎng)血管，可能導(dǎo)致肝細胞壞死、膽道缺血性狹窄壞死、肝膿腫等近遠期并發(fā)癥［20，22，23］。而膽道的缺血性壞死將是毀損性及不可逆的，將導(dǎo)致嚴重后果甚至患者死亡。故該治療方法仍富風(fēng)險性，其總體效果有待進一步評價［19］。射頻原理與微波相似，均為使血管瘤內(nèi)溫度升高，達到瘤體內(nèi)血管內(nèi)皮細胞凝固壞死、血竇閉塞、瘤體機化縮小的目的。小血管瘤由于纖維組織較致密，血竇小，加溫后容易固化縮小，因此經(jīng)皮肝穿刺行血管瘤射頻固化對小血管瘤治療效果較好，較大的血管瘤纖維組織相對較少，血竇豐富，如不阻斷肝臟血流則固化的效果差，故該方法對大血管瘤效果欠佳，甚至有時會引發(fā)大出血［19］。有報道射頻消融治療肝血管瘤并發(fā)癥的總發(fā)生率達8.9%［24］。經(jīng)皮穿刺注射硬化劑也是肝血管瘤的治療方法之一。較常用血管硬化劑為平陽霉素和魚肝油酸鈉。平陽霉素為溫和的血管硬化劑，具有破壞血管內(nèi)皮細胞并抑制細胞再生，使組織產(chǎn)生纖維化的作用，在一定濃度并與血管內(nèi)皮接觸一定的時問后，可產(chǎn)生化學(xué)性無菌性炎癥，促進血栓形成，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞變性壞死，互相粘連，造成局部血管腔塌陷和閉塞，切斷血液供應(yīng)，致使血液無法再度充盈瘤體的血管腔，而后形成纖維化，達到瘤體攣縮、消失的結(jié)果。緩解瘤體對肝組織的壓迫，使受擠壓的肝組織得以恢復(fù)，改善肝臟功能［25，26］。平陽霉素的主要不良反應(yīng)是過敏反應(yīng)、肺纖維化等。過敏反應(yīng)的發(fā)生率很低，出現(xiàn)過敏性休克更是罕見。肺纖維化的出現(xiàn)和藥物的總用量相關(guān)，有資料表明平陽霉素用到160mg以上可能使肺纖維化但很少見，多發(fā)于老年患者［27］。應(yīng)用平陽霉素注射治療肝血管瘤的用藥總量通常不會超過128mg，因而治療導(dǎo)致肺纖維化的概率很小。經(jīng)皮平陽霉素注射治療肝血管瘤效果顯著，尤其對瘤體直徑7～10cm的大塊型病變治療效果更好。本組147例瘤體直徑7～10cm的大塊型病變治療后141例病變基本消失，占95.9%，另外6例瘤體縮小75%以上。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肝血管瘤注藥療法相對安全，穿刺造成腹腔內(nèi)出血的概率很小，但是仍應(yīng)對穿刺造成腹腔內(nèi)出血的并發(fā)癥保持高度重視。尤其治療到后期，瘤體內(nèi)組織已纖維化，針道不易立即閉合，是引起出血的原因之一。正確選擇穿刺路徑，觀察進針時針道走行，避開肝內(nèi)大的血管，當針尖通過肝被膜和瘤體表面時，快速進針，以免造成針尖劃傷。本組病例治療過程中出現(xiàn)3例腹腔內(nèi)出血，因發(fā)現(xiàn)及時，1例經(jīng)超聲引導(dǎo)下腹腔內(nèi)穿刺抽出積血，另2例經(jīng)應(yīng)用止血藥物等保守治療均痊愈出院。熟練技術(shù)操作，正確選擇適應(yīng)證，是防止和降低穿刺并發(fā)癥的關(guān)鍵?？傊曇龑?dǎo)下經(jīng)皮穿刺注射平陽霉素治療肝血管瘤方法安全、創(chuàng)傷小、操作簡單、療效確切、費用低廉并容易為患者及家屬所接受，特別對于巨大瘤體的患者避免了手術(shù)切除的高風(fēng)險，為肝血管瘤的微創(chuàng)治療提供了新的選擇。參考文獻1.范才軍，何建峰，唐勇,外科手術(shù)與TAE治療肝血管瘤臨床前瞻性研究,重慶醫(yī)學(xué)，2008，37（15）：1663-1667.2.Chahal 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