河南省洛陽榮康醫(yī)院

中西醫(yī)結(jié)合治療精神疾病的研究始于上世紀(jì)50年代中期，日前比較公認(rèn)的方法是采用現(xiàn)代西醫(yī)診斷、中醫(yī)臨床辨證，即西醫(yī)辨病、中醫(yī)辨證相結(jié)合治療精神疾病。精神病人在臨床常有興奮躁動(dòng)、消極自殺、沖動(dòng)傷人等癥狀，這是精神病的特征。要求在短時(shí)間內(nèi)，迅速控制活躍的癥狀，在這方面，西藥的功效遠(yuǎn)較中醫(yī)為優(yōu)。但在維持治療中，西藥又存在維持量大，不良反應(yīng)多與復(fù)發(fā)率高的不足，倘此時(shí)運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合方法，在西藥基礎(chǔ)上加用中藥，以后逐減西藥，借以減少西藥不良反應(yīng)，并力求降低復(fù)發(fā)率，達(dá)到標(biāo)本兼治。中醫(yī)藥治療精神疾病作用機(jī)制在于通過中藥調(diào)和氣血陰陽，來調(diào)整大腦的興奮與抑制，使之恢復(fù)到正常狀態(tài)。經(jīng)過半個(gè)多世紀(jì)的臨床實(shí)踐，分屬于兩大理論體系和實(shí)踐技能的中醫(yī)與西醫(yī)，今天在臨床實(shí)踐和基礎(chǔ)研究方面，不僅走到了一起，取得了重大進(jìn)步。目前，國(guó)家中醫(yī)藥管理局開始了中西醫(yī)結(jié)合精神疾病國(guó)家重點(diǎn)專科（專?。╉?xiàng)目的建設(shè)工作。用中醫(yī)病因?qū)W的觀點(diǎn)，精神疾病的發(fā)生多由內(nèi)因即七情過激所致。七情包括了喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七種情志的變化。在突然、強(qiáng)烈或長(zhǎng)期持久的情志刺激下，七情的變化會(huì)影響到人體的正常生理、使臟腑氣血功能發(fā)生紊亂、導(dǎo)致疾病的發(fā)生，正如：“怒傷肝、喜傷心、思傷脾、憂傷肺、恐傷腎”。根據(jù)中醫(yī)理論，臨床上治療精神疾病的獨(dú)特方法有以下幾種：1.養(yǎng)心安神法：應(yīng)用于精神癥狀伴有心慌易驚，注意力不集中，失眠多夢(mèng)者；處方為養(yǎng)心安神湯。2.平肝潛剛法：應(yīng)用于精神癥狀伴有頭痛、眩暈、易怒、脈數(shù)有力者；處方為平肝潛陽湯。3.理氣解郁法：應(yīng)用于精神癥狀伴有情感脆弱、嘆息、胸悶不舒者；處方為理氣解郁湯。4.滋陰降火法：應(yīng)用于精神癥狀伴口苦、咽干、煩急、舌赤、脈數(shù)者；處方為滋陰降火湯。5.溫陽興奮法：應(yīng)用于精神癥狀伴疲乏、面色無華、腿酸足軟、脈象無力者；處方為溫陽興奮湯。6.活血化瘀法：應(yīng)用于征象不顯，四診八綱陰性，單以精神癥狀為主者；處方為血府逐瘀湯。中西醫(yī)結(jié)合治療精神病，不是形式上的簡(jiǎn)單相加，而是需要根據(jù)精神疾病的性質(zhì)特點(diǎn)以及中藥西藥在診治這些疾病方面的優(yōu)缺點(diǎn)，揚(yáng)長(zhǎng)避短，聚集優(yōu)勢(shì)，互補(bǔ)治療方面的不足，來達(dá)到中西醫(yī)結(jié)合治療的最佳效果。有一些在發(fā)病的機(jī)制上面以及在用藥的原理方面無法用實(shí)驗(yàn)室的方法來加法研究和論證，應(yīng)對(duì)臨床診治實(shí)際需要，突出在診斷方面，便于歸類和掌握，在治療方面有利于掌握和使用，特別是在治療方面要摒棄中醫(yī)包治百病不現(xiàn)實(shí)的想法，科學(xué)地構(gòu)思與設(shè)想在精神科領(lǐng)域中哪些疾病與癥狀，最適宜應(yīng)用中藥與中西方法的治療，真正實(shí)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合的治療在精神科領(lǐng)域有一個(gè)突破性的進(jìn)展。（二）診治原則1.診斷：西醫(yī)辨病與中醫(yī)辯證相結(jié)合的原則2.治療：主病、主證、主方、主藥相統(tǒng)一的原則3.擬方：經(jīng)驗(yàn)方與辨證方相結(jié)合的原則4.擬藥：主藥與輔藥相配合的原則5.針法：西醫(yī)心理行為療法與中醫(yī)經(jīng)絡(luò)穴位刺激療法相結(jié)合的原則（三）主攻方向1.疾病療效：焦慮障礙（焦慮癥、恐懼癥、強(qiáng)迫癥）---驚癥、恐癥、窮思竭慮癥，抑郁癥---郁癥，失眠癥---不寐癥等疾病的治療效果。2.西藥不良反應(yīng)：肝功能損害、抗膽堿副作用（口感、便秘）、心電圖異常等不良反應(yīng)。（四）具體做法1.病證結(jié)合。即西醫(yī)診斷，中醫(yī)辨證。在西醫(yī)診斷的基礎(chǔ)上，通過中醫(yī)辯證，確定一致的中醫(yī)證型。2.主方篩選。即選擇一種主要方劑，進(jìn)行加減，便于操作和對(duì)照研究。并在此基礎(chǔ)上，形成醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)用方，加工成不同劑型用于臨床。3.藥物選擇。即根據(jù)大量的臨床實(shí)踐和研究結(jié)果，確定每種疾病的主要用藥。四、中西醫(yī)結(jié)合治療的舉例 （一）失眠癥 長(zhǎng)期慢性失眠：心理治療+七葉神安片、歸脾湯、朱砂安神丸、補(bǔ)心丹。嚴(yán)重失眠且產(chǎn)生耐藥性或依賴：心理治療+朱砂安神丸、補(bǔ)心丹、丹硫膏：丹參20g，遠(yuǎn)志20g，石菖蒲20g，硫黃20g，上方共研細(xì)末，瓶裝備用。用時(shí)取藥末適量加白酒調(diào)成膏狀，貼于臍中，再以棉花填至與臍平，用膠布固定，每晚換藥1 次。適用各種失眠癥。珍丹硫黃散：珍珠層粉、丹參粉、硫黃粉各等量，上藥混合備用。用時(shí)每次取藥粉0.25g，填于臍中，外貼膠布，每天換藥1次，連用3～5天為一療程。適用于各種失眠。（二）抑郁癥 急性發(fā)病期：抗抑郁劑+ 柴胡疏肝散、六郁湯、越鞠丸。慢性遷延期：抗抑郁劑+養(yǎng)心湯、半夏厚樸湯、二陰煎、天王補(bǔ)心丹、逐瘀湯等治療原則：疏肝解郁；補(bǔ)脾養(yǎng)心；疏肝健脾；滋陰降火；理氣逐瘀。（三）經(jīng)絡(luò)氧+電針灸、穴位刺激調(diào)控法合并抗抑郁劑治療強(qiáng)迫癥經(jīng)絡(luò)氧+電針灸治療抑郁癥，目前在國(guó)內(nèi)已經(jīng)開展多年，目前是治療抑郁癥的一種有效的物理療法。穴位刺激調(diào)控法是用于治療恐怖癥、強(qiáng)迫癥的一種新的治療方法。穴位刺激調(diào)控法治療強(qiáng)迫癥的關(guān)鍵，是在意念想象中喚起恐怖的場(chǎng)面或強(qiáng)迫觀念，或忍受住強(qiáng)迫行為。若靠意念想象難以喚起不快感，則需要在現(xiàn)實(shí)情景中進(jìn)行治療。在采用穴位刺激調(diào)控法治療時(shí)，患者的這種焦慮及煩躁不安一般在3～ 5min就開始減輕或消退，患者的負(fù)擔(dān)明顯減輕，治療的依從性大為提高。（1）單獨(dú)治療（穴位刺激調(diào)控法）：適用于病程較短，中輕度強(qiáng)迫癥患者。（2）聯(lián)合治療（穴位刺激調(diào)控法+抗強(qiáng)迫藥物）：適用于病程較長(zhǎng)的難治性患者。應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療精神疾病，可以取長(zhǎng)補(bǔ)短，具有很大的優(yōu)越性，隨著精神病中西醫(yī)結(jié)合治療研究的不斷深入和發(fā)展，必將在精神病治療領(lǐng)域方面顯示出更為廣闊的前景。

患者：醫(yī)生你好，我家親戚發(fā)病是就想花錢享受。說大話而且不把任何人放到眼里。罵人。不睡覺?？傆X得自己委屈沒有花到家里的錢。還到處走。從去年發(fā)病的但時(shí)間短自己能控制。今年變的嚴(yán)重了發(fā)病的次數(shù)也多了。 去精神病院就診開了睡覺的藥。吃完藥就能睡覺大該幾天就好了 怎樣治療能效果好河南第二榮康醫(yī)院精神科宋百麗： 你好，你的親戚患的可能患的是躁狂癥，希望他（她）的家人帶他（她）去正規(guī)精神科醫(yī)院檢查一下，做心理CT檢查后，可能需要住院系統(tǒng)治療一段時(shí)間。

每年的3月21日是世界睡眠日，生理因素和心理社會(huì)因素造成的睡眠問題直接影響人們的生活質(zhì)量，睡眠不良已經(jīng)成為當(dāng)代社會(huì)影響人們身體健康的重要因素之一。失眠通常指入睡困難或維持睡眠障礙（易醒﹑早醒和再入睡困難），導(dǎo)致睡眠時(shí)間減少或質(zhì)量下降不能滿足個(gè)體質(zhì)量需要，明顯影響日間社會(huì)功能或生活質(zhì)量。失眠是最常見的睡眠問題，愈來愈多的年輕人睡眠不足，出現(xiàn)慢性睡眠剝奪。全球約38.1%的人群有睡眠困難，約10%以上存在失眠（入睡或保持睡眠困難），另有1%～2%的人群訴述白天過度睡眠。失眠常隨年齡增長(zhǎng)而增多。老年人以睡眠不實(shí)、清晨早醒為主，而年輕人以入睡困難居多。睡眠藥物的處方和應(yīng)用女性多于男性，尤其是老年女性，可能是因?yàn)榕詫?duì)情緒紊亂導(dǎo)致的失眠較為敏感，且向醫(yī)師描述睡眠障礙較為精確之故?？梢娝哒系K在人群中的患病率并不低。我國(guó)最近統(tǒng)計(jì)顯示，失眠發(fā)病率高達(dá)40%以上，可能與我國(guó)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展帶來的文化變化有關(guān)。根據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科門診的統(tǒng)計(jì)，睡眠障礙約占門診病人總數(shù)的50%～60％左右。各科開鎮(zhèn)靜安眠藥的處方數(shù)占全天處方數(shù)的6.8%～9.2%,其中80％以上是苯二氮卓類藥物。失眠給全球經(jīng)濟(jì)﹑環(huán)境 人類的生命安全帶來的影響是極其巨大的，美國(guó)三里島核電站泄漏事故﹑前蘇聯(lián)切爾諾貝利核電站爆炸事故和美國(guó)“挑戰(zhàn)者號(hào)”航天飛機(jī)爆炸，以及全球每天都有數(shù)以千計(jì)的人死于車禍等，均與操作者失眠或缺睡有關(guān)。世界衛(wèi)生組織（WHO）指出，通常的情形是“醫(yī)生不去問，病人也不講”，只有半數(shù)的失眠患者是被醫(yī)生診斷的。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)高度重視病人的睡眠問題。引起失眠的原因很多，包括軀體﹑生理﹑心理﹑精神及藥物性等（用5P表示）。①軀體性原因：如關(guān)節(jié)痛﹑肌痛﹑心悸﹑氣短﹑咳嗽﹑瘙癢和尿頻等軀體癥狀導(dǎo)致失眠，睡眠呼吸暫停綜合征也是這類原因；②生理性原因：如時(shí)差﹑車船飛機(jī)上睡眠環(huán)境變化﹑臥室內(nèi)強(qiáng)光﹑噪音﹑室溫過高或過低等引起失眠；③心理性原因：焦慮和抑郁伴失眠，焦慮以入睡困難為主，抑郁以凌晨早醒為主；④精神性原因：包括精神分裂癥﹑反應(yīng)性精神病等精神疾?。虎菟幬镄栽颍褐袠信d奮藥如苯丙胺﹑利他林等導(dǎo)致失眠。長(zhǎng)期服用安眠藥一旦戒斷也會(huì)出現(xiàn)戒斷癥狀，睡眠淺，惡夢(mèng)多等。美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生研究院（NIH,1983）的失眠分類是：①短暫失眠：通常持續(xù)數(shù)日，由于突發(fā)情景性緊張引起，如住院治療﹑手術(shù)等；②短期失眠：持續(xù)1－3周，與環(huán)境因素或緊張有關(guān)，如失戀﹑工作壓力﹑面臨考試﹑戒斷煙酒﹑乘飛機(jī)遠(yuǎn)程旅行時(shí)差變化等；③長(zhǎng)期失眠：持續(xù)3周以上，多因焦慮癥﹑抑郁癥及慢性疼痛（如頭痛﹑神經(jīng)痛），以及各種類型睡眠呼吸暫停﹑不安腿綜合征和藥物依賴等引起，心絞痛﹑心律失?；颊叱Ｒ驌?dān)心夜間疾病發(fā)作時(shí)孤立無援而害怕睡眠。此分類對(duì)選擇適當(dāng)?shù)男睦砑八幬镏委熓怯杏玫?。一﹑心理生理性失眠心理生理性失眠是患者過分注意睡眠問題引起失眠?！静∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制】失眠癥的病因，一般可分為四類：1．軀體原因如關(guān)節(jié)痛、肌痛、心悸、氣短、尿頻、頻頻咳嗽、咯痰、搔癢不止等軀體癥狀均可導(dǎo)致失眠。又如睡眠呼吸暫停綜合征、睡眠‐覺醒節(jié)律紊亂等都能使病人夜間醒轉(zhuǎn)，影響睡眠質(zhì)量，病人通常并不意識(shí)到這種疾病的存在，必須由醫(yī)師確立診斷。2．環(huán)境因素臥室內(nèi)強(qiáng)光、噪音、過冷、過熱等都使人難以安睡。旅差時(shí)的時(shí)差變換、車船飛機(jī)上睡眠環(huán)境的突變也易引起失眠。、3．精神心理原因失眠常為焦慮和抑郁的伴發(fā)癥狀，正常人也可發(fā)生，但為一過性的。焦慮癥病人多半為入睡困難，入睡潛伏期超過30min，或是易于醒轉(zhuǎn)，夜間一般醒轉(zhuǎn)2次以上。抑郁癥病人則以清晨早醒為主，半夜或凌晨醒來，多思考不愉快的經(jīng)歷或事件，使抑郁更加重。睡眠多導(dǎo)儀檢查可發(fā)現(xiàn)NREM Ⅲ、Ⅳ期減少，Ⅰ、Ⅱ期增加，醒覺次數(shù)增多，REM潛伏期延長(zhǎng)，時(shí)間縮短。4．藥物因素不少中樞興奮劑均可引起失眠，如苯丙胺、咖啡堿、麻黃素、氨茶堿等。長(zhǎng)期服用安眠藥可使NREM Ⅲ、Ⅳ期睡眠增加、REM減少，但停藥后NREM Ⅲ、Ⅳ期反跳性減少、REM反跳性代償，使病人睡眠變淺、惡夢(mèng)頻頻。任何原因引起的情緒應(yīng)激均可誘發(fā)失眠，常發(fā)生于突發(fā)生活事件如精神創(chuàng)傷﹑患病或工作挫折時(shí)?；颊哂捎谶^分地關(guān)注自身睡眠問題而不能入睡，產(chǎn)生軀體緊張和習(xí)得性阻睡聯(lián)想，后者在發(fā)病中起主導(dǎo)作用，這兩種因素互為強(qiáng)化可干擾睡眠。隨時(shí)間延長(zhǎng)患者關(guān)注程度逐漸強(qiáng)烈，睡一個(gè)好覺成為期盼和奢望。抑郁﹑疼痛﹑過度思慮和入睡環(huán)境干擾等可成為習(xí)得性阻睡聯(lián)想的促發(fā)因素，這些因素消除后失眠可能依然存在或逐漸變?yōu)榈唾|(zhì)量睡眠?！九R床表現(xiàn)】1﹑青年期起病，中年期逐漸增多，兒童罕見，女性常見。約占失眠患者的15％。患者愈不能入睡時(shí)愈試圖使自己睡著，愈接近睡眠時(shí)愈顯得興奮或焦慮，形成惡性循環(huán)。試圖入睡的意念成為失眠的驅(qū)動(dòng)因素，看電視或看書時(shí)卻可能輕松入睡（無意識(shí)入睡）。2﹑導(dǎo)致失眠的外在因素包括持續(xù)存在難以產(chǎn)生睡意的環(huán)境和缺乏睡眠相關(guān)行為的聯(lián)想。由于失眠與睡眠環(huán)境﹑睡眠時(shí)間﹑睡眠行為刺激的反復(fù)聯(lián)系，產(chǎn)生與睡眠不協(xié)調(diào)的過度喚醒。臥室成為條件性喚醒的重要因素，只要在自己臥室內(nèi)就可整夜睡不著，若變換睡眠環(huán)境或時(shí)間，如在客廳沙發(fā)上或旅館便能夠較好地入睡，患者對(duì)此感到十分困惑，這恰與睡眠正常的人在陌生環(huán)境中不能很好入睡的現(xiàn)象相反，稱為首夜顛倒效應(yīng)。3﹑晨起后頭腦不清晰，感覺程度不等的不適﹑焦慮﹑急躁﹑疲勞和情感壓抑，常表現(xiàn)消極和精力不足，注意力﹑警覺和對(duì)食物關(guān)注下降。病程持續(xù)數(shù)年或數(shù)十年。有些患者發(fā)生催眠藥過量﹑依賴﹑成癮或酗酒等，或?yàn)E用興奮劑試圖控制白天的疲勞。4 多導(dǎo)睡眠圖顯示睡眠效率降低，睡眠潛伏期和非快速眼動(dòng)睡眠 (NREM)睡眠1期延長(zhǎng)，覺醒次數(shù)增多，非快速眼動(dòng)睡眠(NREM)睡眠3﹑4期縮短，肌肉緊張和首夜顛倒效應(yīng)等。【診斷】診斷根據(jù)患者有習(xí)得性阻睡聯(lián)想，對(duì)臥室或睡眠相關(guān)行為條件性喚醒，可具有無意識(shí)入睡﹑軀體緊張和首夜顛倒效應(yīng)等特征，可與其他類型失眠并存。1．《中國(guó)精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》（CCMD-3）中有關(guān)睡眠與覺醒障礙的分類（2001年）非器質(zhì)性失眠障礙指各種心理社會(huì)因素引起的非器質(zhì)性失眠與覺醒障礙，不包括腦器質(zhì)性病變或軀體因素引起的睡眠與覺醒障礙，包括各種非器質(zhì)性睡眠與覺醒障礙及睡眠覺醒節(jié)律紊亂。1.1失眠癥是一種以失眠為主的睡眠質(zhì)量不滿意狀況，其他癥狀均繼發(fā)于失眠，包括難以入睡、睡眠不深、易醒、多夢(mèng)、早醒、醒后不易再睡、醒后不適感、疲乏、或白天困倦。失眠可引起病人焦慮、抑郁，或恐懼心理，并導(dǎo)致精神活動(dòng)效率下降，妨礙社會(huì)功能?！景Y狀標(biāo)準(zhǔn)】（1）幾乎以失眠為惟一的癥狀，包括難以入睡、睡眠不深、多夢(mèng)、早醒、醒后不易再睡，醒后感不適、疲乏或白天困倦。具有失眠和極度關(guān)注失眠結(jié)果的優(yōu)勢(shì)觀念。【嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)】對(duì)睡眠數(shù)量、質(zhì)量的不滿引起明顯的苦惱或社會(huì)功能受損?！静〕虡?biāo)準(zhǔn)】至少每周發(fā)生3次，并至少已1個(gè)月。 【排除標(biāo)準(zhǔn)】排除軀體疾病或是精神障礙癥狀導(dǎo)致的繼發(fā)性失眠?！菊f明】如果失眠是某種軀體疾病或是精神障礙（如神經(jīng)衰弱、抑郁癥）癥狀的一部分，不另診斷為失眠癥。1.2嗜睡癥1.3睡眠—覺醒節(jié)律障礙1.4睡行癥1.5夜驚1.6夢(mèng)魘1.7其他或待分類非器質(zhì)性睡眠障礙。2.《國(guó)際疾病分類》第十版（ICD-10）中“精神與行為障礙分類”內(nèi)有關(guān)睡眠障礙的分類（1992年）睡眠障礙列于“伴有生理紊亂及軀體因素的行為綜合征”項(xiàng)下（屬F51編碼），內(nèi)容為：非器質(zhì)性睡眠障礙非器質(zhì)性失眠癥非器質(zhì)性嗜睡癥非器質(zhì)性睡眠-覺醒節(jié)律障礙睡行癥（夜游癥）睡驚癥（夜驚）夢(mèng)魘其他非器質(zhì)性睡眠障礙非器質(zhì)性睡眠障礙,未特定。3.美國(guó)《精神障礙的診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第四版（DSM-Ⅳ）有關(guān)睡眠障礙的分類（1994年）3.1原發(fā)睡眠障礙（1）睡眠異常1）原發(fā)失眠2）原發(fā)過度睡眠3）發(fā)作性睡病4）與呼吸有關(guān)的睡眠障礙5）睡眠的晝夜節(jié)律障礙6）睡眠異常，未特定（2）睡眠相關(guān)異常1）惡夢(mèng)障礙（夢(mèng)魘）2）睡驚障礙3）睡行障礙4）睡眠相關(guān)異常，未特定3.2與其他精神障礙有關(guān)的睡眠障礙（1）與某病（注明）有關(guān)的失眠（2）活性物質(zhì)（注明）所致的睡眠障礙（有關(guān)診斷要點(diǎn)和說明從略）4.睡眠障礙的診斷4.1病史收集由于睡眠障礙的病史較特殊，而且有些癥狀病人本身不一定體驗(yàn)到，所以常要詢問患者本人及其配偶、父母、親友等，下述病史問卷較實(shí)用。姓名：檢查日期：請(qǐng)仔細(xì)閱讀后，在有關(guān)括號(hào)中打√，或給予簡(jiǎn)短的回答：有 無（1）你在白天感到睡意或有睡眠病發(fā)作嗎？ （ ） （ ）（2）你在白天午睡嗎？（ ） （ ）（3）你在白天集中注意有困難嗎？ （ ） （ ）（4）你上床后入睡有困難嗎？ （ ） （ ）（5）你夜間常醒嗎？ （ ） （ ）（6）你夜里醒幾次？（ ） （ ）（7）你早上醒得早嗎？（ ） （ ）（8）你睡眠不好有多長(zhǎng)時(shí)間？你覺得有什么原因？ 回答：（9）請(qǐng)談?wù)勀阋归g睡眠情況（睡眠時(shí)間、質(zhì)量等）回答：（10）你在周末的作息制度和平時(shí)一樣嗎？ （ ） （ ）（11）家中別人是否干擾你的睡眠？ （ ） （ ）（12）你在夜里是否有規(guī)律地被疼痛弄醒或上廁所？ （ ） （ ）（13）你的工作是否經(jīng)常倒班或出差？ （ ） （ ）（14）你喝含咖啡的飲料嗎？（咖啡、茶、可口可樂等） （ ） （ ）（15）除了睡眠困難之外，你還有別的病嗎？回答：（16）你吃哪些安眠藥？（請(qǐng)寫明劑量，次數(shù)和用了多久）回答：（17）你還用別的什么藥？（請(qǐng)寫明劑量，次數(shù)和用了多久）回答：（18）你曾經(jīng)患過抑郁、焦慮或類似疾病嗎？ （ ） （ ） （19）你打鼾嗎？ （ ） （ ）下述問題問配偶（1）你的配偶打鼾嗎？（ ） （ ）（2）你的配偶夜里睡眠時(shí)經(jīng)常停止呼吸嗎？ （ ） （ ）（3）你的配偶在睡眠時(shí)腿老動(dòng)嗎？或是常常踢你？ （ ） （ ）（4）你有沒有睡眠疾患，請(qǐng)說明回答：4.2體格檢查（1）常規(guī)的內(nèi)科檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)仔細(xì)操作，并記錄在案。（2）耳鼻喉科和口腔科檢查有助于了解上氣道有無阻塞現(xiàn)象。（3）神經(jīng)心理學(xué)檢查如記憶、認(rèn)知、智能和情感等量表檢測(cè)對(duì)了解病人的精神心理狀態(tài)很重要，必要時(shí)可選擇部分量表進(jìn)行測(cè)試。4.3睡眠多導(dǎo)儀檢查目前是睡眠實(shí)驗(yàn)室最主要的診斷工具，系由多用腦電圖儀經(jīng)改裝而成，能記錄腦電、眼球運(yùn)動(dòng)、肌電、心電、呼吸和血氧飽和度等數(shù)據(jù)。（1）腦電：采用2支筆記錄中央?yún)^(qū)的腦波，觀察α波（8-13cps）、β波（﹥13-24cps）、θ波（4-7cps）、δ波（﹤4cps）出現(xiàn)頻度來區(qū)分NREM和REM。（2）眼球運(yùn)動(dòng)：電極置眉弓上下觀察眼球運(yùn)動(dòng)，直接區(qū)分NREM和REM。（3）肌電：電極置于頦部，主要觀察肌張力情況。（4）心電：觀察肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅱ時(shí)心電圖。（5）呼吸：北京協(xié)和醫(yī)院用熱敏電阻，間接測(cè)定呼吸率和氣流，只做定性結(jié)果。（6）血氧飽和度：北京協(xié)和醫(yī)院采用Ohmeda3 700脈搏氧飽和度儀測(cè)定，這種經(jīng)皮膚測(cè)定的血?dú)夥治霰容^簡(jiǎn)單、方便，對(duì)病人無創(chuàng)傷，作為監(jiān)測(cè)手段較實(shí)用，但精確性較差。二﹑其他常見的失眠1﹑睡眠衛(wèi)生習(xí)慣不良 由于各種可誘發(fā)入睡困難的日常生活行為習(xí)慣導(dǎo)致睡眠紊亂，如睡眠時(shí)間無規(guī)律﹑午睡或臥床時(shí)間過多﹑臥室光線過亮﹑溫度過高或過底﹑噪音過大，以及睡前從事易興奮活動(dòng)，如閱讀小說﹑觀看情節(jié)復(fù)雜影視劇﹑進(jìn)行強(qiáng)體力或腦力活動(dòng)﹑飲用咖啡和飲酒等。糾正不良睡眠衛(wèi)生習(xí)慣與環(huán)境后，失眠可緩解。2﹑抑郁障礙相關(guān)性失眠 抑郁心境和缺乏動(dòng)力是突出表現(xiàn)，患者常主訴高興不起來﹑心情壓抑﹑興趣索然﹑沮喪﹑孤獨(dú)﹑疲勞﹑注意力不集中﹑學(xué)習(xí)能力下降﹑對(duì)工作無熱情和信心﹑對(duì)未來悲觀失望和自我評(píng)價(jià)過低等?？砂楦鞣N疼痛﹑心悸﹑胸悶﹑食欲減退﹑腹部不適﹑便秘和多汗﹑早醒或失眠等軀體癥狀，晨起較重，下午減輕。3﹑焦慮障礙相關(guān)性失眠 日間表現(xiàn)心煩意亂﹑煩躁﹑易激惹﹑緊張和恐懼不安等，以及頭痛﹑頭暈﹑無力﹑惡心﹑厭食﹑尿頻﹑面紅﹑出汗﹑心悸﹑胸悶﹑氣短和顫抖等軀體癥狀。焦慮性失眠典型表現(xiàn)入睡困難或易醒，常從夢(mèng)中驚醒出現(xiàn)恐懼感，使患者無法入睡或不能持續(xù)睡眠。焦慮性失眠以入睡困難為主，抑郁性失眠以凌晨早醒為主。4﹑睡眠調(diào)節(jié)性障礙 是急性應(yīng)激﹑沖突或環(huán)境變化導(dǎo)致的短暫性睡眠障礙。個(gè)體平時(shí)對(duì)心理刺激﹑環(huán)境變化﹑內(nèi)心沖突和季節(jié)變化適應(yīng)困難。通常起病較急，表現(xiàn)出失眠，常伴焦慮﹑易激惹，嚴(yán)重者影響社交和職業(yè)功能。隨應(yīng)激源消除或逐漸適應(yīng)而睡眠好轉(zhuǎn)。5﹑主觀性失眠 是睡眠狀態(tài)感知不良?；颊邎?jiān)信自己“失眠”，并能具體描述為入睡困難﹑睡眠不足或完全失眠，可有焦慮﹑抑郁癥狀，但多導(dǎo)睡眠圖顯示睡眠時(shí)間與睡眠結(jié)構(gòu)正常?；颊咧饔^與客觀睡眠的不一致性，具有診斷意義。6﹑強(qiáng)制入睡性睡眠障礙 由于父母或照護(hù)不適當(dāng)?shù)貜?qiáng)迫兒童就寢，導(dǎo)致孩子應(yīng)就寢時(shí)故意拖延或拒絕上床，如要求喝水﹑上衛(wèi)生間﹑講故事或感到害怕等，引起入睡延遲。只有照護(hù)者采取訓(xùn)斥﹑威嚇或毆打等強(qiáng)制措施才能較快入睡，以至以后不用強(qiáng)制手段便不能入睡。睡眠不足可出現(xiàn)情緒不穩(wěn)﹑煩躁﹑易激惹﹑注意力不集中和學(xué)習(xí)能力下降等，但隨年齡增長(zhǎng)可逐漸好轉(zhuǎn)。7﹑入睡相關(guān)性障礙 指入睡需要某些不恰當(dāng)?shù)臈l件或環(huán)境誘導(dǎo)，如6個(gè)月以上嬰兒或兒童入睡時(shí)需喂奶或吸吮奶嘴﹑拍背或搖動(dòng)等，成人入睡時(shí)需開著電視機(jī)﹑收音機(jī)或電燈等，否則可入睡困難，如醒來后這些條件不復(fù)存在時(shí)則再入睡困難，可隨年齡增長(zhǎng)自行好轉(zhuǎn)。三﹑失眠的治療由于失眠的原因較多，治療上既有共同點(diǎn)，也有不同點(diǎn)，明確失眠原因有助于采取針對(duì)性治療措施。首先要建立良好的睡眠習(xí)慣，逐步糾正各種影響睡眠的行為與認(rèn)知因素；其次要重建正常睡眠模式和恢復(fù)正常睡眠結(jié)構(gòu)，擺脫失眠困擾。1﹑非藥物治療治療失眠癥首先應(yīng)強(qiáng)調(diào)睡眠衛(wèi)生，特別是一過性或短暫性失眠通過這些措施可望得到解決，具體方法有下述幾點(diǎn)：（1）睡眠衛(wèi)生教育：包括：①規(guī)律的作息時(shí)間，無論前晚何時(shí)入睡，早晨都應(yīng)按時(shí)起床，周末和假日也保持通常的上床和起床時(shí)間；②安靜﹑舒適和安全的睡眠環(huán)境，保證安心入睡；③不在床上閱讀和看電視；④每日適度規(guī)律的運(yùn)動(dòng)，但不要要睡前2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行；⑤晚餐后不飲酒﹑咖啡和茶﹑不吸煙，睡前不要過多飲食；⑥如上床20分鐘仍不能入睡，可起來做些單調(diào)的事情，待有睡意時(shí)再上床，睡不著時(shí)不要經(jīng)?？磿r(shí)間；⑦失眠者盡量避免白天小睡或午睡；（2）心理治療1) 認(rèn)知治療：用認(rèn)知理論改變患者對(duì)睡眠和失眠的認(rèn)知信念及態(tài)度偏差，如有些失眠患者常以8小時(shí)作為正常睡眠的標(biāo)準(zhǔn)，否則即使精力充沛也認(rèn)為沒睡好；他們過分關(guān)注失眠的不良后果，愈臨近睡眠時(shí)間就愈感到緊張，因擔(dān)心失眠而恐懼。應(yīng)使患者了解，8小時(shí)只是人類平均睡眠時(shí)間，并非每個(gè)人都必須達(dá)到的金標(biāo)準(zhǔn)，即使睡眠時(shí)間不足8小時(shí)，但只要次日精力充沛即為正常。2) 行為治療：用行為學(xué)原理幫助患者建立良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣，阻斷臥床與失眠之間形成的條件反射，學(xué)會(huì)精神和軀體放松療法。睡眠限制療法：主要針對(duì)心理生理失眠。通過縮短臥床時(shí)間（但不少于5小時(shí)）增強(qiáng)睡眠的欲望，提高睡眠效率。（睡眠效率＝實(shí)際總睡眠時(shí)間÷睡在床上時(shí)間×100％，正常值為95%左右）。當(dāng)睡眠效率增至90％以上時(shí)，可每日增加15分鐘臥床時(shí)間，效率低于80%時(shí)每日減少15分鐘臥床時(shí)間，效率為80%～90％可保持臥床時(shí)間不變。 刺激控制療法：是有效的治療方法，包括：①只在有睡意時(shí)才上床；②上床后不做睡眠以外的事；這兩條意在加強(qiáng)上床與盡快入睡的條件反射；③臥床20分鐘仍不能入睡，可起床去另一房間做些單調(diào)的事，出現(xiàn)睡意時(shí)再回臥室；④仍不能入睡或夜里醒來10分鐘后仍不能入睡，可再重復(fù)③；⑤無論一夜睡多少時(shí)間，每天早晨都用鬧鐘定時(shí)起床；⑥日間不午睡或小睡。⑤和⑥有助于逐步建立規(guī)律的睡眠，或許第1周睡眠變得更糟，但只要堅(jiān)持下去會(huì)有療效。（3）時(shí)相治療：人類生物鐘每天有1～2小時(shí)的調(diào)整空間，正常睡眠覺醒周期存在易向后調(diào)整的傾向，因此可將睡眠時(shí)間人為地調(diào)整為期望的時(shí)限范圍。時(shí)相治療通常用于治療睡眠時(shí)限延遲或提前的患者。（4）光照治療：主要用于治療睡眠節(jié)律失調(diào)性和年齡相關(guān)性睡眠障礙。2．藥物治療 藥物治療應(yīng)當(dāng)作為治療失眠癥的輔助方法。理想的安眠藥最好符合下述條件：①能很快催眠，②對(duì)睡眠結(jié)構(gòu)不造成紊亂，③無宿醉作用，④對(duì)記憶無損害，⑤無呼吸抑制作用，⑥不引起藥物依賴，⑦與酒精和其他藥物無相互作用?？墒悄壳笆袌?chǎng)上出售的安眠藥難以完全符合這些要求。（1）鎮(zhèn)靜催眠藥臨床特點(diǎn)1) 苯二氮卓類（BZD）：口服吸收良好，經(jīng)肝臟代謝。作用機(jī)制與γ－氨基丁酸（GABA）抑制性神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān)，能迅速降低覺醒﹑誘導(dǎo)入睡﹑延長(zhǎng)睡眠時(shí)間及提高睡眠質(zhì)量。苯二氮卓類為一組抗焦慮藥，其作用機(jī)制與增強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ氨基丁酸（GABA）有關(guān)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，BZ受體、GABA受體和氯離子通道組成一個(gè)大分子聚合體。當(dāng)BZ與BZ受體結(jié)合后，激活GABA的調(diào)控蛋白（GABA modulin），其抑制GABA的作用減弱，于是GABA受體活化，結(jié)果使氯離子通道開放，大量氯離子內(nèi)流，使細(xì)胞膜超極化，從而產(chǎn)生中樞抑制作用。臨床上BZ對(duì)各睡眠相均有作用，可縮短睡眠潛伏期，減少夜間睡眠中的覺醒次數(shù)，NREMⅠ期縮短，Ⅱ期延長(zhǎng)，Ⅲ、Ⅳ期明顯縮短，REM時(shí)間縮短，但周期增多，所以總的REM時(shí)間增加，使用BZ作為催眠或安眠藥取決于幾個(gè)因素：①活性代謝產(chǎn)物，如代謝產(chǎn)物有活性則藥物的作用時(shí)間明顯延長(zhǎng)。如安定的代謝產(chǎn)物活性高，其作用時(shí)間可延長(zhǎng)到90～100小時(shí)。②清除半衰期。按清除半衰期長(zhǎng)短可把BZ分為超短效、短效、中效、長(zhǎng)效幾類。臨床上應(yīng)根據(jù)睡眠障礙的情況來決定用哪類BZ，如入睡困難應(yīng)用超短效類BZ作為催眠用；夜間易醒、惡夢(mèng)頻頻應(yīng)用短→中效BZ，以加深睡眠；清晨早醒則應(yīng)用中→長(zhǎng)效BZ，起到延長(zhǎng)睡眠作用，因此不應(yīng)一概而論。③年齡因素。新生兒和老年人肝臟功能欠佳，對(duì)藥物的代謝減慢，故使用時(shí)宜謹(jǐn)慎。常用超短效BDZ有：三唑侖，清除半衰期（T1/2）0.5～3小時(shí)；咪唑安定，（T1/2）6～11小時(shí)；去甲羥安定，（T1/2）5～12小時(shí)；佳靜安定，（T1/2）8～12小時(shí)。中效BZ有：去甲氯羥安定，（T1/2）8～15小時(shí)；硝基安定，（T1/2）8～15小時(shí)。長(zhǎng)效BZ有：安定（T1/2）50～100小時(shí)；氟安定，（T1/2）30～50小時(shí)；舒樂安定，（T1/2）18～24小時(shí)。苯二氮卓類對(duì)肝、腎、血液、心、肺等內(nèi)臟毒副作用小，安全性高，因而從60年代迄今在臨床上應(yīng)用廣泛。但長(zhǎng)期應(yīng)用發(fā)現(xiàn)該類藥物有其不可忽視的弊端，一是影響近記憶和認(rèn)知功能，另一是藥物依賴，后者應(yīng)格外重視。北京市曾調(diào)查6567名人群，發(fā)現(xiàn)107名（16.29%）有藥物依賴，主要為BZ,使用率為61.82%，而藥物主要來自醫(yī)院處方。所以從90年代以來BDZ做為鎮(zhèn)靜安眠藥已逐步減少，而更多地應(yīng)用佐匹克隆類。苯二氮卓類包括：①超短效：作用快，半衰期（T1/2）0.5～5h，對(duì)入睡困難有效，如咪達(dá)唑侖（Midazolam）、三唑侖（Triazolam）；②短效：對(duì)預(yù)防易醒有效，T1/2為8～12h，如替馬西泮（Temazepam）、奧沙西泮（Oxazepam）、阿普唑侖（Alprazolam）等；③中效：T1/2為8～15h，如勞拉西泮（Lorazepam）、硝西泮（Nitrazepam）等；④長(zhǎng)效：如艾司唑侖（Estazolam）T1/2為18～24h，氟西泮（Flurazepam）T1/2為30～50h，地西泮（Diazepam）T1/2為50～100h，長(zhǎng)半衰期藥物易發(fā)生蓄積。應(yīng)注意BZD均有依賴性，且半衰期愈短，愈易成癮，出現(xiàn)成癮時(shí)間愈短。還應(yīng)注意三唑侖起效快，無蓄積和后遺作用，但半衰期短易產(chǎn)生早醒和白天焦慮，可能誤認(rèn)為劑量不足，不斷加量而形成依賴，導(dǎo)致停藥后反跳性失眠和焦慮加重。2）運(yùn)用BDZ藥物的注意事項(xiàng)①老人需注意安定類藥物的鎮(zhèn)靜作用服用安定類藥物是否會(huì)上癮是患者和家屬最為關(guān)心的問題，這也是臨床使用藥物要充分考慮的問題，需重視BDZ藥物使用時(shí)的確有過度鎮(zhèn)靜作用、耐受性和致依賴作用。鎮(zhèn)靜作用。通常失眠的患者都伴有不同程度的焦慮，BDZ具有鎮(zhèn)靜催眠和抗焦慮作用，故也常用于治療失眠，有較好的療效，鎮(zhèn)靜作用成為一種常見的不良反應(yīng)，尤其是老年患者鎮(zhèn)靜作用更明顯，部分藥物如氯硝西泮有明顯的肌松作用（無力癥狀），服用BDZ后次日常有疲倦、思睡，容易跌倒意外受傷。特別是在使用時(shí)間長(zhǎng)的藥物如氯硝西泮、氟西泮時(shí)，更需注意過度鎮(zhèn)靜引起跌倒的可能。②什么是安定類藥物的耐受性使用過BDZ藥物的患者常有這樣的體會(huì)，初始幾次用藥的效果特別好，但反復(fù)使用后療效逐漸減弱，甚至到后來就無效了，這個(gè)過程就是對(duì)藥物的耐受，產(chǎn)生耐受最主要的原因是經(jīng)過中樞神經(jīng)系統(tǒng)受體和受體后調(diào)節(jié)，藥物產(chǎn)生的效應(yīng)逐漸減弱。由于藥物耐受性的產(chǎn)生，要達(dá)到同樣的療效要么換用更為強(qiáng)效的藥物，要么增加用藥的劑量，臨床上有用藥達(dá)正常使用劑量數(shù)倍或數(shù)十倍的患者，但劑量加大的同時(shí)也可能帶來藥物濫用和不良反應(yīng)加劇等后果。為了避免藥物耐受性的產(chǎn)生，可以進(jìn)行藥物的替代，比如可以交替使用作用機(jī)制不同的催眠藥物，用藥的劑量應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑，在癥狀緩解后及時(shí)減少BDZ應(yīng)用的劑量或逐漸停用。③什么是安定類藥物的依賴性BDZ長(zhǎng)期服用確會(huì)產(chǎn)生依賴，其中包括軀體依賴和精神依賴，產(chǎn)生軀體依賴后如果突然停藥可產(chǎn)生明顯的戒斷癥狀，如失眠、焦慮、緊張、不安、流淚、畏光、頭痛、震顫甚至癲癇樣發(fā)作等。精神依賴就是患者對(duì)藥物的渴求非常強(qiáng)烈，雖然他們認(rèn)識(shí)到藥物對(duì)身體、家庭和社會(huì)的危害性，仍千方百計(jì)地去獲得藥物，BDZ的精神依賴較少見。而BDZ引起軀體依賴的發(fā)生率取決于藥物的種類、劑量和療程，相對(duì)而言，高效和作用時(shí)間短的藥物更易產(chǎn)生依賴，突然停藥更易產(chǎn)生戒斷反應(yīng)，比如三唑侖、咪達(dá)唑侖，這也是三唑侖被淘汰的主要原因。對(duì)于中、長(zhǎng)作用的藥物，估計(jì)持續(xù)用藥6個(gè)月以上患者中有5%~50%產(chǎn)生依賴。但有一項(xiàng)大規(guī)模的社區(qū)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)在使用阿普唑侖的患者中所用的藥物劑量并未相應(yīng)加大。同時(shí)有一項(xiàng)對(duì)66位焦慮藥物治療專家的調(diào)查，多數(shù)認(rèn)為BDZ致依賴和濫用的傾向相對(duì)低。但為慎重起見，目前國(guó)內(nèi)仍將BDZ作用II類精神藥物加以嚴(yán)格管理。臨床也常見有患者本來服用低劑量的BDZ，但一旦停用就出現(xiàn)失眠、緊張不安，很難用藥物的戒斷癥狀來解釋，可能只是覺得需要這類藥物而已，或者擔(dān)心藥物減少后會(huì)出問題，這和特定的性格特點(diǎn)和心理承受能力有關(guān)。如果出現(xiàn)短效藥物停藥后的戒斷癥狀，一般可以采用中長(zhǎng)效的藥物替代治療，再逐漸減少劑量。④使用安定類藥物時(shí)怎樣預(yù)防依賴的發(fā)生DZ有致依賴的作用，一旦產(chǎn)生依賴后，治療也比較麻煩。在使用此類藥物時(shí)注意預(yù)防依賴的發(fā)生，醫(yī)生應(yīng)注意處方藥物的種類、劑量、療程，患者不可以隨意加量和突然停用藥物，對(duì)于有物質(zhì)依賴(如：酒精、毒品等)病史者更應(yīng)注意。對(duì)于老年失眠患者來說，特別是伴有焦慮患者，在使用BDZ治療的同時(shí)可以合并丁螺環(huán)酮和新型抗抑郁藥物治療，在2－4周的時(shí)間內(nèi)代焦慮癥狀緩解后逐漸停用BDZ，由于丁螺環(huán)酮和抗抑郁藥物的抗焦慮療效起效一般需要2－4周的時(shí)間，這樣用藥的方法一方面發(fā)揮BDZ起效快 的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)彌補(bǔ)了新型藥物起效慢的優(yōu)點(diǎn)，更為重要的是這樣有助與預(yù)防BDZ藥物的濫用和依賴?？傊绻盟幒侠?，安定類藥物并不容易產(chǎn)生依賴，在?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下使用是足夠安全的。2）非苯二氮卓類(佐匹克隆類)：佐匹克隆類的化學(xué)結(jié)構(gòu)和苯巴比妥類與苯二氮卓類都不相同，但也具有催眠鎮(zhèn)靜作用，被稱為第三代鎮(zhèn)靜催眠藥。其作用機(jī)制和BZ相仿，主要是增強(qiáng)中樞抑制性神經(jīng)遞質(zhì)GABA的作用，其作用位點(diǎn)位于GABA受體復(fù)合體的α亞單位上。ZP口服常規(guī)劑量（7.5mg）很快吸收，血藥在30～100min內(nèi)達(dá)到峰值，1小時(shí)后95%藥物被完全吸收。清除半衰期（T1/2）為3.5～6.5小時(shí)（平均5小時(shí)）。在最后劑量吸收后的24～48小時(shí)，100%的藥物和代謝產(chǎn)物被排泄完。臨床上ZP縮短睡眠潛伏期，明顯減少夜間睡眠覺醒次數(shù)，NREMⅠ期縮短，Ⅱ期延長(zhǎng)，Ⅲ、Ⅳ期也延長(zhǎng)，對(duì)REM的作用結(jié)論不一致，有些報(bào)告認(rèn)為ZP可延長(zhǎng)REM時(shí)間，有的卻認(rèn)為可縮短，但一致看法是ZP能推遲REM第一次周期出現(xiàn)的時(shí)間。ZP的藥物依賴是當(dāng)前關(guān)注的問題。一項(xiàng)16周連續(xù)服ZP的報(bào)告未發(fā)現(xiàn)耐受性增高現(xiàn)象。和BDZ作雙盲對(duì)照的臨床報(bào)告，發(fā)現(xiàn)BDZ在突然停藥后都出現(xiàn)戒斷癥狀，而ZP則沒有出現(xiàn)。所以不少作者認(rèn)為ZP反跳作用很輕，長(zhǎng)期服藥后可以突然停藥而不需要逐漸減量。ZP對(duì)內(nèi)臟毒副作用少，服藥后次日也無宿醉現(xiàn)象，催眠作用好，現(xiàn)在已有逐漸取代BDZ之勢(shì)。國(guó)內(nèi)現(xiàn)有憶夢(mèng)返供應(yīng)，另一藥物佐匹坦正在做臨床觀察。包括唑吡坦（Zolpidem）、佐匹克?。╖opiclone）和扎來普?。╖aleplon）。藥理作用是通過選擇性與中樞神經(jīng)系統(tǒng)GABAa受體的ω1或ω1、2受體亞型結(jié)合，增加GABA傳遞，抑制神經(jīng)元激活。唑吡坦受體專一性強(qiáng)，選擇性作用于鎮(zhèn)靜有關(guān)的ω1受體，小劑量即可縮短入睡時(shí)間，延長(zhǎng)睡眠時(shí)間，不影響睡眠結(jié)構(gòu)；較大劑量使NREM睡眠第2、3、4期延長(zhǎng)，REM睡眠期縮短，不引起肌肉松馳；由于半衰期短，吸收迅速，不蓄積，后遺作用少，對(duì)白天影響輕微。3）巴比妥類：選擇性抑制腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)，降低皮質(zhì)興奮性。催眠為劑量相關(guān)性。由于易產(chǎn)生耐藥性和依賴性，中等劑量抑制呼吸，為第一代的鎮(zhèn)靜催眠藥。目前很少用于治療失眠。（2）不同失眠類型的藥物選擇1）入睡困難：選用誘導(dǎo)入睡作用快速的藥物，主要是短半衰期鎮(zhèn)靜催眠藥，唑吡坦的療效較好，其他如三唑侖、咪達(dá)唑侖、扎來普隆、佐匹克隆和水合氯醛等。2）夜間易醒：選擇能延長(zhǎng)NREM睡眠第3、4期和REM睡眠期藥物，上半夜易醒者選擇短半衰期藥物，如咪達(dá)唑侖、三唑侖和阿普唑侖等，下半夜易醒者選擇中或長(zhǎng)半衰期藥物，如艾司唑侖、硝西泮和氟西泮等。3）早醒：多見于抑郁癥患者，在治療原發(fā)病同時(shí)可選用長(zhǎng)或中半衰期鎮(zhèn)靜催眠藥，如地西泮、艾司唑侖、硝西泮和氯硝西泮等。（3）應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥注意事項(xiàng) ①確定失眠原因，掌握藥品適應(yīng)證和禁忌證，例如，催眠藥可導(dǎo)致睡眠中低血氧癥，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征禁用；避免與中樞抑制劑（如酒精等）合用，兒童慎用，哺乳期婦女及孕婦忌用；②用藥劑量個(gè)體化；③使用最小有效劑量，短期（2～4周）處方或間斷用藥，有效后逐漸減量與停藥，以減少?gòu)?fù)發(fā)和可能的戒斷反應(yīng)；④了解患者用藥史有助于正確選擇藥物，注意長(zhǎng)半衰期藥物對(duì)從事機(jī)械、駕車人員的潛在風(fēng)險(xiǎn)；⑤由于肌肉松弛作用或起效快，服藥后應(yīng)立即上床；⑥及時(shí)評(píng)估療效，以免產(chǎn)生依賴性與耐受性；⑦警惕抑郁癥患者自殺危險(xiǎn)；⑧注意毒副作用，尤其是肝腎功能減退患者。服用安眠藥應(yīng)根據(jù)病人的睡眠需求用藥，只是在出現(xiàn)失眠的晚上用藥?？擅咳沼盟?，但最好不是每日，而是間斷地非連續(xù)用藥，采取按需用藥的原則（as needed treatment）。（4）非鎮(zhèn)靜催眠藥在失眠治療的應(yīng)用1）抗精神病藥：作為強(qiáng)安定劑可用于精神癥狀伴失眠患者，如譫妄、精神分裂癥等，可控制興奮躁動(dòng)，又有過度鎮(zhèn)靜作用。氯氮平、奮乃靜等治療慢性失眠雖療效較好，但可能出現(xiàn)難以處理的副作用，應(yīng)盡量不用或由精神病專家處方。2）抗抑郁藥：三環(huán)類（阿米替林、丙咪嗪、氯丙咪嗪和麥普替林等），雙重作用類（如萬拉法辛和米氮平）和鹽酸曲唑酮等由于多受體作用（阻斷ACh和H1受體），具有鎮(zhèn)靜催眠效應(yīng)，對(duì)抑郁性失眠可起到“一舉兩得”的療效。然而，當(dāng)抑郁和失眠癥狀緩解消失時(shí)，鎮(zhèn)靜作用就變?yōu)椴涣挤磻?yīng)，此時(shí)應(yīng)調(diào)整劑量或換用無鎮(zhèn)靜作用的藥物。應(yīng)注意的是，抑郁癥的一線治療藥物5-羥色胺再攝取抑制劑對(duì)抑郁性失眠療效不佳（僅帕羅西汀和氟伏沙明有鎮(zhèn)靜作用），甚至治療早期可加重失眠和焦慮癥狀，故治療之初應(yīng)合用苯二氮卓類。如失眠突出、焦慮不明顯，非苯二氮卓類如唑吡坦等療效肯定，并可減少耐受性和依賴性。鹽酸曲唑酮抗抑郁作用雖有限，但對(duì)抑郁性失眠有效。四 中醫(yī)對(duì)失眠癥的論述失眠是由于心神失養(yǎng)或不安而引起經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病癥。主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間、深度的不足以及不能消除疲勞、恢復(fù)體力與精力，輕者入睡困難，或寐而不酣，時(shí)寐時(shí)醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐。由于睡眠時(shí)間的不足或睡眠不熟，醒后常見神疲乏力，頭暈頭痛，心悸健忘及心神不寧等。失眠是臨床常見病癥之一，雖不屬于危重疾病，但常妨礙人們正常生活、工作、學(xué)習(xí)和健康，并能加重或誘發(fā)心悸、胸痹、眩暈、頭痛、中風(fēng)（也就是心腦血管性疾?。┑炔∽C。頑固性的失眠，給病人帶來長(zhǎng)期的痛苦，甚至形成對(duì)安眠藥物的依賴，而長(zhǎng)期服用安眠藥物又可引起醫(yī)源性疾病。中醫(yī)藥通過調(diào)整人體腑臟氣血的功能，常能明顯改善睡眠狀況，且不引起藥物依賴，更不會(huì)引起醫(yī)源疾患，因而受到患者的歡迎。失眠在《內(nèi)經(jīng)》中稱為“目不瞑”、“不得眠”、“不得臥”，《難經(jīng)》稱為“不寐”?！秲?nèi)經(jīng)》記載失眠原因有三。①其他病證影響。如咳喘、嘔吐、腹?jié)M等，使人不得安臥。②為邪氣客于腑臟，衛(wèi)氣不能入陰所致。③腑臟損傷，陰陽不和，則夜寐不安?！端貑枴つ嬲{(diào)論》還記載有：“胃不和則臥不安”，后世醫(yī)家延伸為凡脾胃不和，痰濕、食滯內(nèi)擾，以致寐寢不安者均屬于此。漢代張仲景在《傷寒論》及《金匱要略》中記載了用黃連阿膠湯及酸棗仁湯治療失眠，至今臨床仍有應(yīng)用價(jià)值?！夺t(yī)宗必讀·不得臥》將失眠原因概括為“一曰氣虛，一曰陰虛，一曰痰滯，一曰水停，一曰胃不和”五個(gè)方面。《醫(yī)效秘傳·不得眠》將病后失眠的病機(jī)分析為“夜以陰為主，陰氣盛則目閉而安臥，若陰虛為陽所勝，則終夜煩擾而不眠也。心藏神，大汗后則陽氣虛，故不眠。心主血，大下后則陰氣弱，故不眠。熱病邪熱盛，神不清，故不眠。新瘥后，陰氣未復(fù)，故不眠。若汗出鼻干而不得眠者，又為邪入表也?！笔呤且圆荒塬@得正常睡眠，以睡眠時(shí)間、深度及消除疲勞作用不足為主的一種病證。由于其他疾病而影響睡眠者，不屬本篇討論范圍。西醫(yī)學(xué)中神經(jīng)官能癥、更年期綜合征等以失眠為主要臨床表現(xiàn)時(shí)可參考本節(jié)內(nèi)容辯證論治。【證候特征】失眠以睡眠時(shí)間不足，睡眠深度不夠及不能消除疲勞、恢復(fù)體力與精力為主要證候特征。其中睡眠時(shí)間不足者可表現(xiàn)為入睡困難，夜寐不酣，或夜寐夢(mèng)多。由于睡眠時(shí)間及深度質(zhì)量的不夠，致使醒后不能消除疲勞，表現(xiàn)為頭暈、頭痛、神疲乏力、心悸、健忘，甚至心神不寧等。由于個(gè)體差異，對(duì)睡眠時(shí)間和質(zhì)量的要求亦不相同，故臨床判斷失眠不僅要根據(jù)睡眠的時(shí)間和質(zhì)量，更重要的是以能否消除疲勞、恢復(fù)體力與精力為依據(jù)。心火、肝火、痰熱等失眠實(shí)證及陰虛火旺失眠均表現(xiàn)為舌紅、脈數(shù)，其中心火熾盛者，心煩不寐，口干舌燥，舌尖紅苔薄黃而脈數(shù)有力；肝郁化火者，急躁易怒不寐，頭脹頭暈，舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)；痰熱內(nèi)擾者，胸悶心煩不寐，泛惡?jiǎn)繗?，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)；陰虛火旺者，心悸心煩不寐，腰酸耳鳴，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。心脾兩虛及心虛膽怯，表現(xiàn)為失眠，舌淡，脈細(xì)，其中前者多夢(mèng)易醒，心悸，神疲，食少，舌淡苔薄，脈細(xì)無力；后者多夢(mèng)易驚，膽怯心悸，舌淡苔薄，脈細(xì)而弦?！静∫虿C(jī)】1、情志所傷2、飲食不節(jié)3、病后、年邁4、稟賦不足，心虛膽怯總之，失眠病因雖多，但其主要病機(jī)不外心膽脾腎的陰陽失調(diào)，氣血失和，以致心神失養(yǎng)或心神不安。失眠的實(shí)證多由心火熾盛，肝郁化火，痰熱內(nèi)擾，引起心神不安所致，虛證多由心脾兩虛，心虛膽怯，陰虛火旺，心神失養(yǎng)所致，但失眠久病可表現(xiàn)為虛實(shí)兼夾，或?yàn)轲鲅?，故清代王清任用血府逐瘀湯治療。【診斷】1．輕者入寐困難或睡而易醒，醒后不寐連3周以上，重者徹夜難眠。2．常伴有頭痛頭昏、心悸健忘、神疲乏力、心神不寧、多夢(mèng)等。3．經(jīng)各系統(tǒng)及實(shí)驗(yàn)室檢查，未發(fā)現(xiàn)有妨礙睡眠的其他器質(zhì)性病變。治療原則失眠實(shí)證宜瀉其有余，如疏肝解郁，降火滌痰，消導(dǎo)和中。失眠虛證宜補(bǔ)其不足，如益氣養(yǎng)血，健脾補(bǔ)肝益腎。在瀉實(shí)補(bǔ)虛的基礎(chǔ)上安神定志，如養(yǎng)血安神、鎮(zhèn)驚安神、清心安神，配合精神治療，消除緊張焦慮，保持精神舒暢。分證論治1）心火熾盛癥狀：心煩不寐，躁擾不寧，口干舌燥，小便短赤，口舌生瘡，舌尖紅，苔薄黃，脈數(shù)有力或細(xì)數(shù)。治法：清心瀉火，安神寧心。方藥：朱砂安神丸2）肝郁化火癥狀：急躁易怒，不寐多夢(mèng)，甚至徹夜不眠，伴有頭暈頭脹，目赤耳鳴，口干而苦，不思飲食，便秘溲赤，舌紅苔黃，脈弦而數(shù)。治法：清肝瀉火，鎮(zhèn)心安神。方藥：龍膽瀉肝湯。若頭暈?zāi)垦?，頭痛欲裂，不寐欲狂，大便秘結(jié)者，可用當(dāng)歸龍薈丸。3）痰熱內(nèi)擾癥狀：胸悶心煩不寐，泛惡、噯氣，伴有頭重目眩，口苦，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清化痰熱，和中安神。方藥：溫膽湯，礞石滾痰丸，半夏秫米湯，保和丸。4）陰虛火旺癥狀：心悸不安，心煩不寐，腰酸足軟，伴頭暈，耳鳴，健忘，遺精，口干津少，五心煩熱，舌紅少苔，脈細(xì)而數(shù)。治法：滋陰降火，清心安神。方藥：六味地黃丸合黃連阿膠湯，朱砂安神丸，天王補(bǔ)心丹。5)心脾兩虛癥狀：多夢(mèng)易醒，心悸健忘，神疲食少，頭暈?zāi)垦?，伴有四肢倦怠，面色少華，舌淡苔薄，脈細(xì)無力。可見于外傷或產(chǎn)后失血過多者。治法：補(bǔ)益心脾，養(yǎng)心安神。方藥：歸脾湯。6)心膽氣虛癥狀：心煩不寐，多夢(mèng)易醒，膽怯心悸，觸事易驚，伴有氣短自汗，倦怠乏力，舌淡，脈弦細(xì)。治法：益氣鎮(zhèn)驚，安神定志。方藥：安神定志丸合酸棗仁湯。血虛肝熱不寐者也可用琥珀多寐丸；心腎不交者，虛陽上擾不寐者，可用交泰丸?！绢A(yù)防與調(diào)攝】本病因?qū)傩纳癫∽?，故尤?yīng)注意精神調(diào)攝，做到喜怒有節(jié)，解除憂思焦慮，保持精神舒暢；睡眠環(huán)境宜安靜，睡前避免飲用濃茶、咖啡及過度興奮刺激以及吸煙喝酒；注意作息有序，適當(dāng)?shù)貐⒓芋w育活動(dòng)，對(duì)于提高治療失眠的效果，改善體質(zhì)及提高工作、學(xué)習(xí)效率，均有促進(jìn)作用。有健康就有希望，有希望就有未來，衛(wèi)生是健康之本，健康是財(cái)富之源。行為對(duì)健康和疾病發(fā)生發(fā)展的影響越來越清晰地呈現(xiàn)在人類面前，世界衛(wèi)生組織（WHO）在2002年世界衛(wèi)生報(bào)告中將改善人們的行為作為當(dāng)前減少疾病風(fēng)險(xiǎn)的重要策略，而改善人民健康相關(guān)行為的任務(wù)主要是通過健康教育來完成。睡眠的健康教育有：1、怎樣合理休息？（1）起居定時(shí)，生活規(guī)律，睡眠充足（2）適量工作，避免過度疲勞（3）變換腦力和體力勞動(dòng)方式（4）參加適宜文體娛樂活動(dòng)2、為保證睡眠質(zhì)量，睡前應(yīng)注意什么？（1）不喝茶、咖啡，不吃過多東西，可飲少量開水或牛奶（2）洗臉、刷牙、洗肢腳、開窗（3）心情平靜，不做劇烈運(yùn)動(dòng)3、怎樣的睡眠符合衛(wèi)生要求？（1）起居規(guī)律，按時(shí)睡覺或起床（2）睡姿取右臥位，忌伏睡、蒙頭或兩手置于胸前仰臥（3）枕頭高度適中，忌過高或過低。五 幫助睡眠的食物失眠被看作是心理和情緒的因素所致，人們多依賴安眠藥物來解決。然而對(duì)于青少年兒童、年老者、或年老者等人群來說，經(jīng)常服用安眠藥來幫助睡眠會(huì)因藥物的副作用而影響大腦功能，出現(xiàn)記憶力減退﹑思維障礙等癥。葉圣陶先生說：“好的習(xí)慣對(duì)一個(gè)人很重要?！彼詫W(xué)生應(yīng)養(yǎng)成一個(gè)良好的作息習(xí)慣，不要熬夜或睡懶覺。除了好的作息習(xí)慣，還可以通過飲食調(diào)節(jié)睡眠?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，夜晚的困倦程度與食物蛋白質(zhì)中色氨酸的含量多少有關(guān)。色氨酸能促進(jìn)大腦神經(jīng)細(xì)胞分泌出一種血清素――――五羥色胺。它能使大腦的思維活動(dòng)受到暫時(shí)抑制，從而產(chǎn)生困倦思睡的感覺。在眾多食物中，色氨酸含量高的食物首推小米。小米的蛋白質(zhì)不含抗血清素的酪蛋白，同時(shí)又富含淀粉，可促進(jìn)胰島素的分泌，因而可提高進(jìn)入腦內(nèi)色氨酸的量。所以，晚上常喝小米粥有助安眠。牛奶中色氨酸的含量亦很豐富，同樣具有抑制大腦興奮的作用。同時(shí)牛奶中含有乳糖﹑20多種人體需要的氨基酸﹑亞油酸及亞麻酸以及種類豐富的礦物質(zhì)及維生素，這些物質(zhì)能消除腦細(xì)胞的緊張狀態(tài)。在睡前喝一杯牛奶也有利于睡眠。在眾多水果中，蘋果﹑香蕉和梨是堿性食品，具有抗衰老作用。如因過度勞累而失眠，吃些水果則有消除疲勞及安眠的作用。此外，食醋中含有豐富的有機(jī)酸，可促進(jìn)糖的代謝，并使肌肉中的疲勞物質(zhì)乳酸和丙酮酸分解，從而解除疲勞。因劇烈運(yùn)動(dòng)和勞累而不能安眠時(shí)，睡前用一匙食醋加溫開水兌飲，也是一種經(jīng)濟(jì)有效的安眠良藥。