公安縣中醫(yī)院院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與處理方案
靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括深靜脈血栓(DVT)和肺血栓栓塞癥(PTE),是住院患者常見的疾病,常并發(fā)于其他疾病,是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因,已經(jīng)成為醫(yī)院管理者和臨床醫(yī)務(wù)人員面臨的嚴峻問題。醫(yī)院內(nèi)VTE發(fā)生的風(fēng)險與患者住院的病情和(或)手術(shù)等治療措施以及患者并存的其他危險因素(如高齡、肥胖或其他合并疾病)有關(guān)。早期識別高?;颊?,及時進行預(yù)防可明顯減少醫(yī)院內(nèi)VTE的發(fā)生。為指導(dǎo)臨床上科學(xué)、有效地開展VTE醫(yī)院內(nèi)預(yù)防與管理,降低VTE發(fā)生,減少醫(yī)療費用,降低醫(yī)療風(fēng)險,提高醫(yī)療質(zhì)量,根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會血栓栓塞性疾病防治委員會提出的《醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與管理建議》,我院制定《公安縣中醫(yī)院院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與處理方案》。內(nèi)容包括:一、醫(yī)院內(nèi)患者VTE風(fēng)險和出血風(fēng)險評估1.對每位入院患者應(yīng)進行VTE風(fēng)險評估。發(fā)生VTE的危險因素包括:(1)患者因素:臥床≥3d、既往VTE病史、>40歲、脫水、肥胖[體質(zhì)指數(shù)(BMI)>30 kg/m2]、遺傳性或獲得性易栓癥、妊娠及分娩等;(2)外科因素:手術(shù)、創(chuàng)傷等;(3)內(nèi)科因素:惡性腫瘤、危重疾病、腦卒中、腎病綜合征、骨髓異常增生綜合征、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、靜脈曲張、炎性腸病等;(4)治療相關(guān)因素:腫瘤化療或放療、中心靜脈置管、介入治療、雌激素或孕激素替代治療、促紅細胞生成素、機械通氣等。二、醫(yī)院內(nèi)實行VTE藥物和物理預(yù)防的患者和(或)家屬告知書鑒于VTE的嚴重性以及預(yù)防本身可能帶來的風(fēng)險,應(yīng)對患者和(或)家屬進行相關(guān)知識教育與病情告知,包括:住院患者常存在發(fā)生DVT、PTE甚至死亡的風(fēng)險,也可能由此引起血栓栓塞后綜合征、慢性血栓栓塞性肺動脈高壓或復(fù)發(fā)性VTE而致殘|。進行有效預(yù)防可以明顯減少上述風(fēng)險,對大多數(shù)VTE高危患者是安全的。VTE預(yù)防措施也存在一些不可預(yù)期的風(fēng)險:包括皮下出血和淤血;手術(shù)部位和切口出血;肝素誘導(dǎo)的血小板減少;腦出血和消化道出血,甚至導(dǎo)致死亡;即使在有效的藥物和物理預(yù)防情況下,仍不能完全杜絕VTE的發(fā)生。三、醫(yī)院內(nèi)VTE預(yù)防措施1.一般措施:下肢主動或被動活動;盡早下床活動;避免脫水;手術(shù)者操作精細微創(chuàng)。2.藥物預(yù)防:對出血風(fēng)險低的VTE高?;颊撸筛鶕?jù)患者VTE風(fēng)險分級、病因、體重、腎功能選擇藥物——低分子肝素(LMWH)、磺達肝癸鈉、普通肝素(尤其可用于腎功能不全患者)和華法林等,給予藥物預(yù)防。確定劑量、藥物預(yù)防開始和持續(xù)時間。對長期藥物預(yù)防的患者,應(yīng)評估預(yù)防的收益和潛在的出血風(fēng)險,并征求患者和(或)家屬的意見。3.物理預(yù)防:對出血或有大出血高風(fēng)險及一旦出血后果特別嚴重的VTE高?;颊呖山o予物理預(yù)防——間隙充氣加壓裝置IPCD)、抗栓彈力襪(AES)、足底靜脈泵(VFP)。早期開始大腿和小腿及踝關(guān)節(jié)活動對于預(yù)防DVT具有重要意義。當(dāng)出血或出血風(fēng)險已降低,而發(fā)生VTE風(fēng)險仍持續(xù)存在時,可以進行抗凝藥物預(yù)防或藥物預(yù)防聯(lián)合物理預(yù)防。4.腔靜脈濾器:不建議常規(guī)置人下腔靜脈濾器作為VTE醫(yī)院內(nèi)預(yù)防措施。對存在抗凝禁忌證、抗凝治療并發(fā)癥的高危VTE風(fēng)險患者,或髂靜脈、下腔靜脈血栓,存在發(fā)生高危PTE風(fēng)險的患者,可考慮置人可回收下腔靜脈濾器。四、出血并發(fā)癥早期識別及處理出現(xiàn)下列一種或以上情況為主要出血事件:血紅蛋白下降至少20g/L;為糾正失血需要輸血至少2U(紅細胞懸液或全血);腹膜后、顱內(nèi)、椎管內(nèi)、心包內(nèi)或眼底出血;導(dǎo)致嚴重或致命臨床后果(如臟器衰竭、休克或死亡);需內(nèi)科搶救或外科止血。有關(guān)出血并發(fā)癥的處理:明確出血原因與部位以及患者出凝血狀態(tài);延遲抗凝藥給藥時間或中止藥物治療;應(yīng)用相應(yīng)的拮抗藥物,如魚精蛋白、維生素K;一般止血藥物;輸注新鮮血漿、凝血酶原濃縮物或進行血漿置換;局部加壓包扎或外科干預(yù)。五、VTE的臨床處理對DVT臨床低度或中度可疑者,可進行血漿D-二聚體(D—Dimer)、下肢靜脈加壓超聲檢查;如果下肢靜脈加壓超聲等DVT檢查陽性,則DVT診斷成立,立刻進行DVT治療。如果患者出現(xiàn)PTE相關(guān)的臨床表現(xiàn),可進行血漿D一二聚體、胸片、心電圖和血氣分析等檢查,對可疑者,進而進行PTE的確診診斷檢查,如CT肺動脈造影(CTPA),以盡快明確診斷并作出明PTE危險程度評估。臨床高度疑診VTE的處理:對臨床高度疑診VTE的患者,如果沒有抗凝禁忌證,即可立刻抗凝治療,包括皮下注射低分子肝素或磺達肝癸鈉,靜脈或皮下注射普通肝素等。對于確診的急性DVT、急性低危(非大面積)PT'E和中危(次大面積)PTE,進入DVT和PTE診治程序。急性高危(大面積)PTE:判斷標準:(1)低血壓(收縮壓<90 mmHg)甚至休克;(2)心臟驟停。處理策略:(1)開放靜脈通路;(2)制動;(3)心肺復(fù)蘇準備;(4)請相關(guān)科室會診,進入PTE規(guī)范診治程序。