山海關(guān)人民醫(yī)院

?ICU就是重癥監(jiān)護(hù)病房，是針對(duì)一些危重患者提供的病房，是隨著醫(yī)療護(hù)理專業(yè)的發(fā)展、新型醫(yī)療設(shè)備的誕生和醫(yī)院管理體制的改進(jìn)而出現(xiàn)的一種集現(xiàn)代化醫(yī)療護(hù)理技術(shù)為一體的醫(yī)療組織管理形式。有人會(huì)問，什么樣的病人才能住ICU呢？換句話說，是重病人就可以住ICU嗎？其實(shí)不是。1．重病人都可以住ICU嗎？一般來說，病情較輕的、慢性的、危險(xiǎn)性不大的病人ICU不會(huì)收；而太重的、不可逆的，或者已經(jīng)臨終的、無法經(jīng)過ICU支持獲益的病人，也不建議入住ICU。一句話，只有能從ICU的治療中獲益的病人，才能進(jìn)去；不符合指征的病人住進(jìn)ICU，難以獲得相應(yīng)的益處。英國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)有一個(gè)推薦指南，把住院病人分成四類：第一類是沒有器官衰竭的普通住院病人，第二類是有單一器官衰竭的病人，第三類是有多個(gè)器官衰竭但仍有救治可能的病人，第四類是有多器官衰竭處于終末期的病人。那么，哪一類病人適合ICU收治呢？顯然是第二類和第三類。第一類不需要進(jìn)ICU，因?yàn)樗且粋€(gè)普通的住院病人，做完手術(shù)沒有并發(fā)癥，在普通病房恢復(fù)良好后即可出院。而第四類是處于終末期的病人，花費(fèi)巨大的人力物力去醫(yī)治，也無法獲得良好的轉(zhuǎn)歸。因此，有一個(gè)或多個(gè)器官功能衰竭而且有可能恢復(fù)的病人，是適合住ICU的。2．住ICU花費(fèi)一定很大嗎？錢某是農(nóng)村人，家里經(jīng)濟(jì)比較拮據(jù)，他得了肝癌，做手術(shù)把腫瘤切除了，但術(shù)中出血很多，術(shù)后醫(yī)生建議把他放在ICU治療一段時(shí)間。但家人感到很為難：本來做手術(shù)已經(jīng)花了不少錢，還要在ICU住一段時(shí)間，這花費(fèi)能負(fù)擔(dān)得起嗎？前面我們談到關(guān)于ICU收治病人的標(biāo)準(zhǔn)，其實(shí)還要考慮成本與收益的最佳結(jié)合。一般來說，在ICU治療花費(fèi)是很高的，經(jīng)常會(huì)有病人擔(dān)心在ICU開銷太大，不愿進(jìn)ICU治療。實(shí)際上，ICU治療費(fèi)用高低是和治療的投入相匹配的。因?yàn)槿绻∏橹?，那么在ICU做的治療就會(huì)多，投入的儀器設(shè)備就會(huì)多，收費(fèi)自然會(huì)高。如果病情比較穩(wěn)定，那么花費(fèi)跟普通病房差不多，這時(shí)就不需要再住ICU，可以轉(zhuǎn)回普通病房了。就目前來說，有兩類病人：第一類，已經(jīng)發(fā)生器官功能衰竭但有可能治愈的，這類病人需要住ICU監(jiān)護(hù)治療；第二類，有可能發(fā)生器官衰竭但目前還沒有生命體征的突變，比如做過大手術(shù)，有大創(chuàng)傷，術(shù)中病情不穩(wěn)定。對(duì)于這類病人，術(shù)后雖然沒有馬上出現(xiàn)危重的情況，但有可能在未來的一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生病情變化或者器官衰竭，這時(shí)候也需要到ICU密切監(jiān)測(cè)生命體征，防止惡劣情況的發(fā)生。前述例子中的錢某就屬于這一類。有些有潛在危險(xiǎn)的病人，如能及時(shí)轉(zhuǎn)入ICU接受治療，在ICU停留的時(shí)間和整體的醫(yī)療花費(fèi)都會(huì)大大降低，病人也可能獲得更好的轉(zhuǎn)歸。而相反，如果病人病情逐漸加重，在其他的治療區(qū)域一直在拖延，等到病人病情嚴(yán)重至危及生命了，再轉(zhuǎn)入ICU，可能就要花很長(zhǎng)時(shí)間、很多精力、很多費(fèi)用進(jìn)行救治，才能使病人的生命體征獲得平穩(wěn)。如此一來，花費(fèi)反而會(huì)更大。更重要的是，病人的痛苦會(huì)更多。同時(shí)，在疾病初期，也許病人只出現(xiàn)一些危重的征兆，但是還沒有發(fā)現(xiàn)；或者發(fā)現(xiàn)了卻沒有及時(shí)處理，以致出現(xiàn)了多器官衰竭。因此，對(duì)于ICU的轉(zhuǎn)入，強(qiáng)調(diào)早，強(qiáng)調(diào)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，一旦病人生命體征出現(xiàn)急驟的變化，就應(yīng)盡早轉(zhuǎn)入ICU治療。這樣的話，病人會(huì)獲得比較好的轉(zhuǎn)歸，治療時(shí)間及治療費(fèi)用都會(huì)大大縮短。3．什么樣的病人才能住ICU？我們將適合且應(yīng)該住在ICU的患者歸類如下：①急性、可逆、已經(jīng)危及生命的臟器功能不全，經(jīng)過嚴(yán)密檢測(cè)和加強(qiáng)治療，短期內(nèi)可能得到康復(fù)的患者；②存在各種高危因素，具有潛在生命危險(xiǎn)，經(jīng)過嚴(yán)格監(jiān)護(hù)和有效治療可能降低死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者；③在慢性臟器功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和治療可能恢復(fù)到原來狀態(tài)的患者。而慢性消耗性疾病及腫瘤的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從加強(qiáng)監(jiān)測(cè)治療中獲得益處的患者，一般不在重癥醫(yī)學(xué)科的收治范圍內(nèi)。具體疾病列舉如下：（1）各種重大、高危圍術(shù)期患者，例如：術(shù)前或術(shù)后合并急性呼吸衰竭、慢性呼吸衰竭急性發(fā)作或其他原因需要呼吸管理和呼吸支持的患者；術(shù)前或術(shù)后合并急性心功能不全、嚴(yán)重心律失?；蚣毙孕募」Ｋ赖幕颊撸恍g(shù)前或術(shù)后合并難治性休克、急性腎衰竭的患者；術(shù)中生命體征不穩(wěn)定、大出血及手術(shù)創(chuàng)傷比較大，且可能出現(xiàn)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的患者等；如果患者因基礎(chǔ)疾病不能進(jìn)行手術(shù)治療，則不能收入。（2）嚴(yán)重創(chuàng)傷出現(xiàn)下列情況之一者：①危重創(chuàng)傷合并創(chuàng)傷性休克，收縮壓＜80mmHg；②有窒息史，呼吸異常，需要手術(shù)開放氣道或機(jī)械通氣；③有心搏驟停者；④腦外傷患者格拉斯哥昏迷評(píng)分法積分＜8，有瞳孔散大或仍表現(xiàn)為意識(shí)障礙者；⑤伴有心、肺、腎等重要器官功能不全。（3）主要器官移植術(shù)后患者。（4）妊娠期或產(chǎn)褥期出現(xiàn)的危及孕產(chǎn)婦或胎兒、新生兒生命的危重癥，例如重度妊娠高血壓綜合征、HELLP綜合征、妊娠期急性脂肪肝、羊水栓塞、產(chǎn)后大出血等。（5）經(jīng)過ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療，短期內(nèi)可能得到康復(fù)，以及與手術(shù)相關(guān)的多器官功能不全患者。（6）重癥胰腺炎出現(xiàn)嚴(yán)重臟器功能障礙的患者。（7）各種物理、化學(xué)因素導(dǎo)致的危急重癥（一氧化碳、化學(xué)毒物、農(nóng)藥、藥物、食物、乙醇等中毒史），并且出現(xiàn)下列各系統(tǒng)癥狀體征之一者：①神經(jīng)系統(tǒng)：昏迷、譫妄、驚厥、癱瘓。②呼吸系統(tǒng)：呼吸肌麻痹需要機(jī)械通氣，急性肺水腫，急性呼吸衰竭。③循環(huán)系統(tǒng)：心力衰竭，嚴(yán)重心律失常，心搏驟停，休克，心肌損傷。④泌尿系統(tǒng)：急性腎衰竭。⑤血液系統(tǒng)：溶血，急性粒細(xì)胞缺乏，嚴(yán)重出血。（8）各種原因?qū)е滦牟?、呼吸驟停，須行心肺腦復(fù)蘇或復(fù)蘇后血壓、心率、呼吸、體溫、神志等生命體征不穩(wěn)定需要監(jiān)護(hù)或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如心律失常、心肌缺血、心力衰竭、呼吸衰竭、意識(shí)障礙、膿毒血癥、低血壓、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂以及多器官功能障礙綜合征。（9）其他：電擊傷、溺水、自縊、中暑、妊娠中毒癥、甲狀腺功能亢進(jìn)危象、甲狀腺功能減退危象、腎上腺危象、非酮癥性昏迷、酮癥酸中毒等須入ICU監(jiān)護(hù)治療。（10）重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件患者符合入住ICU條件者。另外，達(dá)到下列治療效果的患者應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科：①急性器官或系統(tǒng)功能衰竭已基本糾正，需要其他專科進(jìn)一步診斷治療；②病情轉(zhuǎn)入慢性狀態(tài)；③患者不能從繼續(xù)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)治療中獲益。具體可列舉如下：a.原發(fā)病得到控制；b.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，心搏、血壓正常、嚴(yán)重心律失常已糾正；c.自主呼吸平穩(wěn)，撤離呼吸機(jī)；d.重要器官功能穩(wěn)定，基本恢復(fù)正常；e.病情平穩(wěn)不需要使用特殊生理檢測(cè)儀；f.并發(fā)癥已穩(wěn)定控制；g.已脫離急性期不需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)；h.家屬自動(dòng)要求轉(zhuǎn)出者?；氐皆}一些患者經(jīng)過重癥醫(yī)學(xué)科的積極救治，達(dá)到治療效果，還是有望從監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)出，回到普通病房，回歸正常生活！山海關(guān)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科聯(lián)系電話03335-5060176

下面是我在軟傷診療過程中的一些感受，其實(shí)軟傷在臨床分類更傾向于肌肉骨骼功能障礙，也就是頸肩腰腿疼?？此坪?jiǎn)單，實(shí)際問題很多。一、軟傷的診斷1、病人主訴的審核：很多情況下軟傷患者的主訴是模糊不清，分不清部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及疼痛模式，比如患者主訴上肢麻木感，當(dāng)進(jìn)一步在主訴區(qū)域進(jìn)行痛溫覺、肌力等神經(jīng)查體沒有異常發(fā)現(xiàn)。另外有的患者會(huì)夸大疼痛范圍性質(zhì)，比如患者說疼痛的非常厲害，哪里都疼，進(jìn)一步查詢睡眠良好，沒有從睡眠夢(mèng)中痛醒的狀況，還可以進(jìn)行適量的運(yùn)動(dòng)。有時(shí)還可以通過身體語(yǔ)言和主訴對(duì)比，在診斷學(xué)方面確實(shí)要相信患者的主訴，但必須對(duì)其篩查、核實(shí)，才能對(duì)我們的診斷進(jìn)一步引導(dǎo)。2、疼痛來源的定位：肌肉骨骼引起的疼痛不是按神經(jīng)的體表節(jié)段分布，每塊肌肉都有其不同的疼痛模式，骨骼、韌帶也是如此。需要熟知相應(yīng)肌肉骨骼功能障礙的癥狀學(xué)特點(diǎn)，比如掌長(zhǎng)肌可因引起手掌面的刺痛，肩周炎患者引起半夜痛醒的肌肉往往是岡上肌等，頸源性頭痛患者，胸鎖乳突肌可引起顳側(cè)頭痛時(shí)可伴有視覺的漸明或漸暗的變化。在查體過程中重視扳機(jī)點(diǎn)的檢查。3、邏輯診斷的建立：門診軟傷患者就診時(shí)，病情往往已經(jīng)歷很長(zhǎng)時(shí)間的演變，少則幾個(gè)星期，多則半年以上。因此診斷往往是一組疼痛綜合征，需要醫(yī)生對(duì)病情反復(fù)邏輯推理。比如肩周炎多按以下過程演化：（1）在肩胛下肌扳機(jī)點(diǎn)活化和勞損、肩胛下肌滑囊炎（2）大圓肌、背闊肌扳機(jī)點(diǎn)活化。（3）岡上下肌、小圓肌扳機(jī)點(diǎn)的活化和肩峰下滑囊炎的出現(xiàn)。（4）粘連性關(guān)節(jié)囊炎、肩胛上神經(jīng)卡壓形成，肩關(guān)節(jié)泵功能衰竭。（5）局部制動(dòng)、痛覺敏化，交感神經(jīng)興奮性增加（類似復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征），凍結(jié)肩形成。二、軟傷的治療以凍結(jié)肩為例，如上述，因?yàn)榧绮可顚雍蜏\層肌肉群的扳機(jī)點(diǎn)迅速活化、各肌肉疼痛模式相互疊加，難以分辨單塊肌肉，另外伴有的神經(jīng)卡壓和微循環(huán)障礙。以及泵功能衰竭引發(fā)的一系列神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制。單獨(dú)的神經(jīng)阻滯和手法力學(xué)矯正都難以逆轉(zhuǎn)這種情況。需要的是一種系統(tǒng)化的治療方案，必須向患者指出治療過程是較長(zhǎng)的，而且需要主動(dòng)配合。1、近期治療：（1）著重于大面積扳機(jī)點(diǎn)的去活化。因?yàn)榘鈾C(jī)點(diǎn)是由于運(yùn)動(dòng)終板的興奮增高，局部能量代謝障礙所致，因此口服肌肉松弛劑和非甾體抗炎藥降低扳機(jī)點(diǎn)形成的條件。同時(shí)改善局部血流灌注清除代謝產(chǎn)物，增加氧供和能量供應(yīng)。注意保暖，因潮濕和寒冷能夠誘發(fā)扳機(jī)點(diǎn)激活，同時(shí)降低肌筋膜疼痛綜合征的閾值。減少扳機(jī)點(diǎn)能夠增加肌肉的工效學(xué)。減少凍結(jié)肩的波及范圍。還利于查找關(guān)鍵和中心扳機(jī)點(diǎn)。（2）粘連性關(guān)節(jié)囊炎的控制，是扭轉(zhuǎn)凍結(jié)肩進(jìn)展的關(guān)鍵步驟。一旦肩關(guān)節(jié)囊炎形成，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)將明顯受限，而且能夠誘發(fā)明顯的夜間痛和拇指觸痛。一般采用關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張及沖洗。（3）局部制動(dòng)的緩慢解除。局部制動(dòng)是機(jī)體對(duì)受損傷部位的保護(hù)性反應(yīng)，但制動(dòng)應(yīng)激反應(yīng)可以導(dǎo)致復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征（嚴(yán)重的肌肉攣縮、骨質(zhì)疏松、泌汗異常、痛覺敏化）。一般采用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯。（4）有效的鎮(zhèn)痛治療，可以增加患者的順應(yīng)性。另外減少疼痛對(duì)同一肌肉功能單元的交互抑制。（5）對(duì)肩部肌群以外的關(guān)鍵扳機(jī)點(diǎn)和肩部肌群的中心扳機(jī)點(diǎn)、肩峰下滑囊的注射療法，能夠改善肩關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)性和穩(wěn)定性。促進(jìn)凍結(jié)肩的解凍。2、遠(yuǎn)期治療（1）內(nèi)分泌代謝的調(diào)整，調(diào)整血糖、血脂代謝、改善全身的血流變狀態(tài)。甲低、糖尿病、微量元素鐵缺乏、維生素B族缺乏患者肌筋膜疼痛綜合征發(fā)病率明顯升高。（2）關(guān)節(jié)功能障礙的解除，每日可在肩胛上神經(jīng)阻滯后行全主動(dòng)范圍功能訓(xùn)練，逐步增加活動(dòng)范圍。（3）骨傷的治療，筋傷為輕，骨傷為重。尤其是骨與肌腱的結(jié)合部容易損傷，可采用富血小板血漿(PRP)局部注射治療，針對(duì)老年患者有必要增加抗骨質(zhì)疏松治療，改善骨質(zhì)量。（4）關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)性和穩(wěn)定性的恢復(fù)，恢復(fù)代償易，穩(wěn)定代償是難點(diǎn)。（5）頭前伸展、攏肩身體姿態(tài)的調(diào)整，消除肌筋膜疼痛的持續(xù)因素。綜述，軟傷的診療涉及方方面面，需要完整、系統(tǒng)、全面的診療才能治愈疾病。不僅是當(dāng)時(shí)的可視化治療效應(yīng)，還要有遠(yuǎn)期的良好預(yù)后。本文系陳立英醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilatorpneumonia,VAP)是指氣管插管或氣管切開的患者在機(jī)械通氣48h后以及撤機(jī)、拔管48h內(nèi)發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)感染。本文介紹了VAP的危險(xiǎn)因素及診斷和預(yù)防措施的進(jìn)展。一、VAP的感染途徑和危險(xiǎn)因素感染途徑?內(nèi)源性，口咽部、聲門下分泌物誤吸或經(jīng)胃液反流的細(xì)菌等；?外源性，醫(yī)務(wù)人員手部及呼吸機(jī)相關(guān)醫(yī)療設(shè)施等。內(nèi)源性潛在致病菌的定植和移位是引起VAP的主要感染途徑，以吸入傳播為主要傳播途徑。VAP的危險(xiǎn)因素?宿主因素：患者高齡、免疫功能受損、合并有糖尿病、惡性腫瘤等基礎(chǔ)疾病等；?醫(yī)源性因素：醫(yī)療操作技術(shù)、治療護(hù)理方法以及藥物因素等；?其他：機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)、氣囊導(dǎo)管的氣囊壓力低、鎮(zhèn)靜肌松藥的使用、脫機(jī)失敗后再次氣管插管、曾使用過抗生素、留置鼻胃管、長(zhǎng)期全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、長(zhǎng)期處于仰臥位等。二、VAP的診斷臨床診斷：國(guó)內(nèi)診斷VAP的標(biāo)準(zhǔn)為：機(jī)械通氣2d以上或撤機(jī)2d以內(nèi)的患者胸部X線或CT出現(xiàn)新的或進(jìn)展性的浸潤(rùn)影、實(shí)變影或磨玻璃影，加上下列2個(gè)或以上的臨床癥狀：發(fā)熱，體溫>38℃；膿性氣道分泌物；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L或<4×109/L。然而，這并不是VAP所特有的征象，肺不張、肺栓塞、藥物性肺損傷、胸腔積液、基礎(chǔ)疾病肺侵犯和充血性心力衰竭等也會(huì)表現(xiàn)為肺部浸潤(rùn)，需要注意與之鑒別。生物標(biāo)志物診斷目前VAP的早期診斷仍困難，病原學(xué)診斷依據(jù)的獲取可能增加侵入性操作次數(shù)，且標(biāo)本培養(yǎng)周期長(zhǎng)、受抗生素等因素影響，在實(shí)際的臨床實(shí)踐中，降鈣素原（PCT）、白介素-6（IL-6）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、可溶性髓樣細(xì)胞觸發(fā)性受體-1（sTREM-1）這類易獲得的炎癥感染指標(biāo)水平的監(jiān)測(cè)可應(yīng)用于臨床，聯(lián)合指標(biāo)的連續(xù)檢測(cè)以獲取更可靠結(jié)果。雖然其現(xiàn)有研究提示對(duì)VAP有輔助早期診斷意義，但要作為輔助診斷標(biāo)準(zhǔn)，未來還需要更多研究來探討炎性標(biāo)志物對(duì)VAP早期診斷的臨床意義，提高VAP早期診斷的特異性和敏感性。VAP的預(yù)防措施目前提出的預(yù)防VAP的措施主要是從危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制角度考慮以減少VAP的發(fā)生，并改善患者的預(yù)后，主要包括以下方面：?床頭抬高30°～45°除非有禁忌證，接受有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者床頭應(yīng)抬高30°~45°，并協(xié)助患者翻身拍背及震動(dòng)排痰。?帶聲門下分泌物吸引的氣管導(dǎo)管對(duì)于插管時(shí)間可能大于48～72h的患者，可使用帶聲門下分泌物吸引的氣管導(dǎo)管，以減少氣管導(dǎo)管套囊上方分泌物的聚集。其氣囊的充盈壓應(yīng)保持不低于25cmH2O，在氣囊放氣或拔出氣管插管前盡可能清除氣囊上方及口腔內(nèi)的分泌物。?腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)機(jī)械通氣患者盡可能給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，其減少致病菌定植和細(xì)菌移位要優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)。此外，對(duì)于鼻胃管不耐受、誤吸風(fēng)險(xiǎn)高的患者，可考慮幽門后喂養(yǎng)。?選擇性去定植對(duì)于耐藥菌檢出率較低的ICU，建議考慮對(duì)口咽和消化道進(jìn)行選擇性去定植，以降低微生物帶來的負(fù)擔(dān)；但不推薦耐藥率較高的地區(qū)或ICU使用抗菌藥物去定植。呼吸機(jī)集束化防控策略是指執(zhí)行一些列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，包括①盡可能選用無創(chuàng)呼吸支持治療技術(shù)；②每日喚醒和能否脫機(jī)的評(píng)估；③對(duì)干預(yù)期氣管插管時(shí)間可能超過48h或72h的患者建議采用具有聲門下分泌物吸引的導(dǎo)管；④應(yīng)使氣囊充氣后壓力維持在25～30cmH2O；⑤如無禁忌證，床頭抬高30°～45°；⑥加強(qiáng)口腔護(hù)理；⑦在進(jìn)行與氣道相關(guān)操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程；⑧鼓勵(lì)并協(xié)助機(jī)械通氣患者早期活動(dòng)，盡早開始康復(fù)鍛煉等。