輔助生殖科

經(jīng)常聽到老一輩說“以前我們一不留神就懷上了。沒有計(jì)劃生育的時(shí)候，家里少則3-4個(gè)孩子，多的10多個(gè)孩子?，F(xiàn)在你們要個(gè)孩子怎么這么難呀”。確實(shí)，由于環(huán)境，飲食，生活習(xí)慣等等因素的改變，不孕不育的發(fā)生率在明顯增加。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前國(guó)內(nèi)的不孕不育發(fā)病率約在10%。在醫(yī)學(xué)上，我們從研究方向也從既往的“避孕”轉(zhuǎn)向“輔助生育”。什么是不孕不育呢？在門診，經(jīng)常會(huì)碰上備孕1到2個(gè)月沒懷上就急急忙忙來(lái)找我們的年輕小夫妻，也會(huì)碰上10多年都沒懷上孩子才來(lái)就診的。前者，無(wú)疑是太著急了點(diǎn)；后者，無(wú)疑又是太不著急了。那究竟備孕多長(zhǎng)時(shí)間沒懷上，應(yīng)該來(lái)找我們生殖科醫(yī)生呢。那我們就來(lái)看看什么叫做不孕癥吧。醫(yī)學(xué)上，不孕癥的定義是：凡有正常性生活(＞２次／月）1年而未受孕者，我們稱為不孕癥。為什么要把這個(gè)時(shí)間定為一年呢，讓我們一起來(lái)看看研究數(shù)據(jù)。研究表明，一對(duì)有正常性生活的未避孕夫妻，50%會(huì)在半年內(nèi)會(huì)懷孕，90%會(huì)在1年內(nèi)會(huì)懷孕。若半年內(nèi)未未懷上，接下來(lái)的半年內(nèi)每個(gè)月的懷孕概率不到10%。若1年內(nèi)未懷上，接下來(lái)每個(gè)月的懷孕概率不到5%。因此，凡有正常性生活1年而未受孕者，我們醫(yī)學(xué)上就稱為不孕癥。在這種情況下，您跟愛人就應(yīng)該就診生殖科或不孕不育科，檢查一下您們是否存在一些影響懷孕的因素了。備孕一年之內(nèi)每個(gè)月的妊娠率為什么會(huì)不孕不育呢？在解釋這個(gè)問題之前。我們先來(lái)了解一下正常情況下，是怎么懷孕的吧。下圖是我們女性的盆腔解剖圖。這個(gè)圖幫助我們了解女性內(nèi)生殖器（陰道,子宮,輸卵管,卵巢）的相對(duì)位置關(guān)系。這懷孕這件事上，卵巢主排卵，輸卵管主運(yùn)輸，子宮主孕育胚胎的作用。排卵正常的女性會(huì)在下次來(lái)月經(jīng)前的14天左右排出一個(gè)卵子。這個(gè)嬌嫩的卵子在24小時(shí)內(nèi)就要遇見它的牛郎“精子”受精，否則很快就凋亡了。卵子排到哪去了呢。是排到女性盆腹腔里的，而不是直接排到輸卵管里面。正常情況下，輸卵管是游離的，并可以伸縮的。這個(gè)時(shí)候，輸卵管就要發(fā)揮它的“撿卵”功能，從盆腹腔撿到這個(gè)卵子。撿到卵子后，輸卵管又要發(fā)揮它強(qiáng)大的蠕動(dòng)和運(yùn)輸功能，將卵子向子宮方向輸送。于此同時(shí)，精子要通過陰道，穿過宮頸，子宮體，長(zhǎng)途跋涉，經(jīng)過層層篩選淘汰，足夠活力的精子跑到輸卵管，大約在輸卵管壺腹部，與卵子相遇。卵子不僅嬌嫩，而且要求也很高。一個(gè)卵子周圍要有大約10萬(wàn)條精子，才會(huì)挑中一個(gè)精子受精形成胚胎。形成的胚胎再在輸卵管的運(yùn)輸下，送到子宮，在宮腔內(nèi)著床并繼續(xù)發(fā)育。貌似挺復(fù)雜一樣。其實(shí)總結(jié)一下，要懷孕，至少要具備四個(gè)基本要素：1 要有正常的排卵；2 要有足夠數(shù)量足夠活力的精子；3 輸卵管要通暢，且功能正常；4 子宮腔環(huán)境要正常。不孕不育的原因了解正常情況下，懷孕是怎么回事后，再來(lái)理解不孕不育的原因就不難了。第一：輸卵管導(dǎo)致的不孕。30%的不孕不育是輸卵管因素導(dǎo)致。如感染導(dǎo)致的輸卵管堵塞,慢性盆腔炎癥或子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致盆腔粘連，輸卵管切除術(shù)后，輸卵管結(jié)扎術(shù)后，先天性輸卵管缺如等等。第二：排卵障礙。20%的不孕不育是排卵異常導(dǎo)致。排卵是由一條內(nèi)分泌軸控制，醫(yī)學(xué)上稱為下丘腦-垂體-卵巢軸。同時(shí)還受到甲狀腺,腎上腺的影響。這么一說，好像比較抽象，范泛。還是具體說說哪些疾病可能引起排卵障礙吧，例如多囊卵巢綜合癥，卵巢儲(chǔ)備功能減退，卵巢早衰等，卵巢抵抗，黃素化未破裂卵泡綜合癥，甲狀腺功能亢進(jìn)，甲狀腺功能減退等等。第三：男方精液異常。30%左右的不孕不育是男方精液異常導(dǎo)致。例如精子密度低，精子活動(dòng)力差，精子畸形率高，無(wú)精子癥，性功能障礙，精液液化不全等等。第四：子宮因素。例如宮腔粘連，子宮內(nèi)膜息肉，子宮粘膜下肌瘤，慢性子宮內(nèi)膜炎等等。第五：不明原因。是否具備上述所提及的懷孕四個(gè)基本要素，就能懷孕了呢。當(dāng)然不是。懷孕是一個(gè)非常精細(xì)的過程。上述過程中任何一個(gè)步驟出現(xiàn)異常，均可能導(dǎo)致不孕不育。只是不是所有的異常，都能通過目前我們已有的技術(shù)可以檢測(cè)出來(lái)而已。因此，約15%的不孕不育患者，找不到明確的原因。我們稱為不明原因不孕。原創(chuàng) 譚巧 上海市第六人民醫(yī)院生殖中心

常見不孕不育就診誤區(qū) 要想治療不孕癥，只有依靠先進(jìn)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)多種病因進(jìn)行準(zhǔn)確分析，根據(jù)病因?qū)嵤?biāo)準(zhǔn)下的個(gè)性化治療方案，原發(fā)病治愈后，不孕癥也就不存在了。 誤區(qū)一：把“不孕癥”當(dāng)成一種疾病來(lái)治 多數(shù)人，包括許多醫(yī)生，把不孕癥看作一種病，甚至在診斷上也寫作“不孕癥”“原發(fā)不孕癥”“繼發(fā)不孕”“男性不孕”“女性不孕”等。 既然是一種病，必然會(huì)有治療此病的藥物，由此派生出許多治療不孕癥的方法和藥物，比如各種助孕丸、種子丸、保胎丸和調(diào)理氣血的所謂祖?zhèn)髅胤?。許多醫(yī)生利用這種錯(cuò)誤的概念，推銷各類中草藥和偏方驗(yàn)方蒙騙患者，騙取錢財(cái)。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)，不孕癥不是一種病，是多種疾病的共同臨床表現(xiàn)。男女雙方可能患有全身性或生殖系統(tǒng)的疾病引起不孕癥。女方因素包括：卵巢、輸卵管、宮腔、宮頸、陰道等疾病。男方因素包括：精液異常、輸精管阻塞、生殖器畸形及全身等疾病。還有男女雙方的因素如：性知識(shí)缺乏、免疫因素、心理原因等。 由此看來(lái)，沒有包治不孕癥的靈丹妙藥。要想治療不孕癥，只有依靠先進(jìn)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)多種病因進(jìn)行準(zhǔn)確分析，根據(jù)病因?qū)嵤?biāo)準(zhǔn)下的個(gè)性化治療方案，原發(fā)病治愈后，不孕癥也就不存在了。 誤區(qū)二：盲目應(yīng)用中醫(yī)中藥進(jìn)行治療 我國(guó)不育癥夫婦幾乎100%經(jīng)過中醫(yī)藥的治療，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)也開展以中醫(yī)藥為主的不孕不育門診。 我們知道，不孕不育，不是一種疾病，而是一種臨床表現(xiàn)。有著多種病因，95%以上的病人發(fā)生了器質(zhì)性病變，比如女性不孕主要病因包括：輸卵管阻塞、宮外孕、多囊卵巢綜合癥、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤、盆腔粘連等。這些疾病視程度輕重而言，合理恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)用中藥，可以取得一定療效。 需要注意的是：中醫(yī)對(duì)不孕不育患者進(jìn)行辨證治療前，需要在經(jīng)過系統(tǒng)檢查之后的基礎(chǔ)上，有針對(duì)性的組方治療。不要盲目用藥，要先確診、后治療，依據(jù)不同的病種選用不同的助孕措施。 誤區(qū)三：試管嬰兒是首選的助孕技術(shù) 試管嬰兒技術(shù)是將卵子與精子取出后在體外使其受精，發(fā)育成胚胎后再植回母體子宮內(nèi)進(jìn)行孕育的一種體外助孕技術(shù)。它是助孕技術(shù)的里程碑，主要適用于輸卵管絕對(duì)不通、某些盆腔因素導(dǎo)致的不孕癥。試管嬰兒成功率低，費(fèi)用高，而且不能治療原發(fā)病。所以，試管嬰兒不是治療多數(shù)不孕癥的首選技術(shù)。 誤區(qū)四：隨意流產(chǎn)不影響日后生育問題 流產(chǎn)術(shù)（藥物流產(chǎn)、人工流產(chǎn)）在我國(guó)非常普遍，絕大多數(shù)年輕人忽視避孕，造成多次流產(chǎn)。殊不知流產(chǎn)有很多并發(fā)癥，最嚴(yán)重的就是可以引起不孕癥、習(xí)慣性流產(chǎn)和宮外孕。 流產(chǎn)引起不孕癥和宮外孕的機(jī)理是：流產(chǎn)時(shí)由于機(jī)械或藥物刺激，子宮平滑肌強(qiáng)直性收縮，宮腔內(nèi)容物不但向?qū)m口方向移動(dòng)，也會(huì)進(jìn)入開放的輸卵管內(nèi)口，進(jìn)入輸卵管內(nèi)的組織很容易滯留機(jī)化。如果輸卵管被完全阻塞則形成不孕；如果形成半阻塞狀態(tài)，卵管通而不暢，再孕時(shí)則易發(fā)生宮外孕。 流產(chǎn)也是造成習(xí)慣性流產(chǎn)的主要因素。因此，女性應(yīng)慎行流產(chǎn)。 誤區(qū)五：習(xí)慣性流產(chǎn)患者盲目保胎 很多患者把保胎作為治療習(xí)慣性流產(chǎn)的最有效措施，臨床上有的婦產(chǎn)科醫(yī)生也盲目對(duì)先兆流產(chǎn)進(jìn)行保胎治療，使用各種保胎丸、安胎散，亂用黃體酮、維生素E、絨毛膜促性腺激素等。但臨床實(shí)踐證明這些治療并無(wú)明顯效果。 盲目保胎實(shí)際上是醫(yī)學(xué)界對(duì)習(xí)慣性流產(chǎn)病因不清而導(dǎo)致在治療上的常見誤區(qū)。引起習(xí)慣性流產(chǎn)的病因很多，主要有免疫因素、遺傳因素、內(nèi)分泌因素、感染因素、環(huán)境因素等，因此針對(duì)不同病因的治療方法也應(yīng)各不相同。比如：免疫因素引起的流產(chǎn)，必須對(duì)孕婦作免疫治療，才可以保證不再流產(chǎn)。 如果是基因突變?cè)斐傻牧鳟a(chǎn)，最好不保胎，如果生下有先天缺陷的孩子，對(duì)家庭和社會(huì)都是負(fù)擔(dān)。 誤區(qū)六：不育癥是無(wú)法預(yù)防的 部分不育癥是可以預(yù)防的，如醫(yī)源性不育。醫(yī)源性不育是指由于不正當(dāng)?shù)幕蜻^度的治療而導(dǎo)致的不育，約占不育癥的40%。引起醫(yī)源性不育的主要病因依次為：藥物流產(chǎn)、人工流產(chǎn)、宮外孕治療、開腹手術(shù)、不適當(dāng)超排卵、宮頸電熨、未及時(shí)治愈的盆腔感染等。 預(yù)防不育的措施有： 1、未生育前慎做流產(chǎn)； 2、首孕分娩可預(yù)防免疫性早期繼發(fā)和血型不合性晚期習(xí)慣性流產(chǎn)； 3、宮外孕盡可能行介入或內(nèi)窺鏡手術(shù),最大限度的保留輸卵管及生育功能； 4、避免反復(fù)宮腔操作和宮內(nèi)節(jié)育器等； 5、單純宮頸糜爛不宜物理治療以防宮頸管粘連； 6、慎用超排卵,不單用口服排卵藥,珍惜卵細(xì)胞； 7、盆腹腔疾病實(shí)施內(nèi)窺鏡手術(shù),預(yù)防盆腔粘連； 8、預(yù)防和控制盆腔生殖器感染,防止盆腔粘連； 9、如有不育癥象應(yīng)先確診后治療,避免過度治療。 誤區(qū)七：不孕癥可以通過調(diào)經(jīng)來(lái)治療 臨床上很多引起不孕的疾病確實(shí)表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)，如：多囊卵巢綜合癥表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)（一年僅來(lái)幾次月經(jīng)）、肥胖、多毛、難孕、流產(chǎn)等；宮腔息肉或子宮肌瘤導(dǎo)致經(jīng)期過長(zhǎng)（超過7天）、經(jīng)量增加（超過既往水平）；宮腔粘連和垂體功能低下可導(dǎo)致經(jīng)量減少。 但臨床上有些醫(yī)生對(duì)這些引起月經(jīng)失調(diào)表象的疾病缺乏認(rèn)識(shí)，只會(huì)一味地使用藥物進(jìn)行調(diào)經(jīng)或促排卵，使很多患者不但喪失了很多寶貴的生殖細(xì)胞，而且錯(cuò)過了最佳治療時(shí)機(jī)。 按照科學(xué)的方法，多囊卵巢綜合癥經(jīng)治療后，月經(jīng)周期會(huì)很快恢復(fù)正常，也可以正常妊娠；宮腔息肉通過宮腔鏡切除，子宮肌瘤被剔除后，宮腔粘連通過宮腔鏡松解后，經(jīng)期和生育能力均可立即恢復(fù)正常，而無(wú)需任何藥物輔助。只有垂體功能低下應(yīng)用人工周期調(diào)經(jīng)和促排卵進(jìn)行治療是正確的。 誤區(qū)八：缺乏對(duì)科學(xué)與經(jīng)驗(yàn)的認(rèn)識(shí)，盲目就醫(yī) 細(xì)心的、聰明的患者應(yīng)該學(xué)會(huì)掌握診治不孕不育的科學(xué)知識(shí)，利用這些知識(shí)來(lái)識(shí)別真假醫(yī)院和真假醫(yī)生，在治療過程中掌握主動(dòng)權(quán)。簡(jiǎn)單來(lái)說，策略有四： 第一：要求醫(yī)生確診。也就是說，要你的醫(yī)生最終給你的疾病下一個(gè)明確的診斷。因?yàn)椤安挥Y”不是一個(gè)疾病的名稱，而是由多種疾病引起的共同臨床表現(xiàn)，如果你的醫(yī)生不能確診，只是抱著“試著治，不行再換方法”的態(tài)度來(lái)為你治療，那他多半對(duì)治療你的病沒有任何幫助，相反，還會(huì)貽誤治療時(shí)機(jī)。 第二：拒絕過度服務(wù)。有些醫(yī)院對(duì)患者，在沒有搞清病因的情況下，先開一堆檢查，百般勸誘你買藥，甚至一個(gè)醫(yī)生幾個(gè)“導(dǎo)醫(yī)”，阻止患者之間交流。這時(shí)你應(yīng)冷靜對(duì)待，在沒有明確診斷和搞清病因的前提下不接受所謂的治療。 第三：要求知情選擇。針對(duì)每一種病因，一般都有幾種治療方案可供選擇?；颊邞?yīng)要求醫(yī)生提供所有可行的治療方案，以便選擇最簡(jiǎn)單有效的治療方案。有些醫(yī)生只推薦自己擅長(zhǎng)的或經(jīng)濟(jì)效益最好的方案，甚至胡編一些所謂先進(jìn)的療法，只為騙取錢財(cái)。 第四：要求出示檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)、治療過程影像。如果你的醫(yī)生只是一味地推薦某種藥物，而沒有明確告訴你所提供藥品的成分和廠家，說什么是“秘方”或“保密”，必是假藥；如果實(shí)施手術(shù)必須提供光盤或錄像，否則證明無(wú)法檢測(cè)或重復(fù)，暗箱操作必有“貓膩”。出示檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)及治療過程影像是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)完全可以達(dá)到的。 受孕年齡的最佳選擇 雖然現(xiàn)在提倡晚婚晚育，但年齡太大時(shí)生育能力也會(huì)受到影響，35歲以上產(chǎn)婦，醫(yī)學(xué)上稱為“高齡初產(chǎn)婦”。這時(shí)的女性不但卵細(xì)胞老化，而且還易受到病毒感染、物理及化學(xué)的刺激、激素變化的影響等，導(dǎo)致人體卵子減數(shù)分裂發(fā)生異常，受精后形成的個(gè)體就產(chǎn)生染色體病，例如先天愚型兒就是這個(gè)原因所致。這個(gè)時(shí)期的女性一般是單位的骨干，在工作上負(fù)擔(dān)比較重，牽扯到的精力也多，這時(shí)懷孕生子會(huì)倍感疲勞，而且影響工作。 醫(yī)學(xué)上普遍認(rèn)為25～29歲為最佳生育年齡。這個(gè)時(shí)期從身體狀況到社會(huì)經(jīng)驗(yàn)都是女性生育的黃金時(shí)期。產(chǎn)婦的胎位異常率和手術(shù)率均低于其它階段，妊娠高血壓綜合癥的發(fā)生率也低，母親和孩子的身體健康都可以得到保障。

簡(jiǎn)單的說：一代試管是給女方不好做的；二代試管是給男方不好做的；三代試管是給染色體不好做的！具體來(lái)講講吧：國(guó)內(nèi)所謂第一代試管嬰兒----常規(guī)試管嬰兒簡(jiǎn)單地講，常規(guī)試管嬰兒就是將患者的卵子和精子取出后在培養(yǎng)皿內(nèi)混合讓卵子受精，然后將受精卵在體外培養(yǎng)所產(chǎn)生的胚胎移植到患者子宮內(nèi)的一種輔助生殖技術(shù)。常規(guī)試管嬰兒通常應(yīng)用在以下情況：女性患者輸卵管缺少，嚴(yán)重的輸卵管堵塞，或因各種原因造成的受精卵無(wú)法運(yùn)動(dòng)到子宮著床，卵巢功能缺陷，或者紊亂，子宮內(nèi)膜異位男性有弱精，少精。常規(guī)試管嬰兒的好處在于，成本低，對(duì)患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較??；胚胎無(wú)介入性損失，保持了胚胎的完整性；不足之處主要是，精子，卵子體外結(jié)合成功率不高，有損失卵子的可能性；無(wú)法判斷胚胎染色體是否有異常；無(wú)法做性別選擇。國(guó)內(nèi)所謂第二代試管嬰兒-----卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射技術(shù)(ICSI)一句話可以概括，卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射技術(shù)(ICSI)是借助顯微操作系統(tǒng)將單一精子注射入卵子內(nèi)使其受精。卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射技術(shù)的適用于以下情況：嚴(yán)重少精，弱精和精子畸形阻塞性或者非阻塞性無(wú)精癥不明原因不孕常規(guī)試管嬰兒失敗，或者常規(guī)試管嬰兒授精卵極少因其它疾病造成無(wú)法正常排精卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射技術(shù)的好處在于，解決了男性不育難題，可以增加授精卵數(shù)量；不足之處主要是，卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射技術(shù)是介入性手術(shù)，會(huì)對(duì)胚胎造成傷害，有損失卵子的可能性；無(wú)法判斷胚胎染色體是否有異常；無(wú)法做性別選擇。國(guó)內(nèi)所謂第三代試管嬰兒----基因篩選&基因普查(PGS&PGD)所謂“第三代試管嬰兒”，其實(shí)并不是如何讓卵子授精的技術(shù)，而是，在常規(guī)試管嬰兒和卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射技術(shù)上，在不影響胚胎發(fā)育的前提下，通過提取第五天胚胎（囊胚）的遺傳物質(zhì)（細(xì)胞），用單細(xì)胞DNA分析法，檢查性別，單基因遺傳病和胚胎的染色體?；蚝Y選&基因普查(PGS&PGD)的合適人群主要有：男方或者女方有染色體異常男方或者女方有某些家族疾病遺傳史，例如：血友病A，進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良X連鎖遺傳病，色素沉著視網(wǎng)膜炎，α-1-抗胰島素缺乏癥，地中海貧血等多種單基因遺傳病。高風(fēng)險(xiǎn)試管嬰兒患者，主要指女方年紀(jì)在36周歲以上，卵子可能造成胚胎染色體異?；蚝Y選&基因普查(PGS&PGD) 的好處在于，發(fā)現(xiàn)染色體異常胚胎，檢查多種家族遺傳疾病，讓高齡夫婦一樣可以擁有健康嬰兒；不足之處主要是，成本高，是介入性檢測(cè)技術(shù)，會(huì)對(duì)胚胎造成損失，甚至?xí)绊懪咛ベ|(zhì)量。