胸外科

首先，肺結(jié)節(jié)定義為影像學(xué)表現(xiàn)為直徑≤3cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影，可為孤立性或多發(fā)性，不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。包括實性結(jié)節(jié)、亞實性結(jié)節(jié)。實性結(jié)節(jié)：肺結(jié)節(jié)（直徑3cm以內(nèi)），分為為良性病變包括球形肺炎、結(jié)核球、錯構(gòu)瘤、纖維增生等；惡性病變則絕大部分為肺癌，依據(jù)病理分為非小細胞肺癌、小細胞肺癌；實性非小細胞肺癌病理均為浸潤性癌，至少為Ⅰ期以上，因為低分化腺癌、鱗癌尤其小細胞肺癌均可能早期發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移；所以，原則上在排除了肺外及遠處轉(zhuǎn)移前提下，可施行手術(shù)為主的治療，術(shù)式一般以肺葉切除+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃為主，小于2cm的，也可行規(guī)范肺段切除+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃，并行基因分子檢測及PD-L1檢測，依據(jù)術(shù)后病理結(jié)果決定是否輔以化療及放療（一般針對小細胞癌），靶向治療及免疫治療一般在肺癌復(fù)發(fā)后實施，如有遠處轉(zhuǎn)移，則在明確病理前提下施行放化療、免疫靶向等綜合治療。亞實性結(jié)節(jié)統(tǒng)稱為磨玻璃結(jié)節(jié)，分為純磨玻璃結(jié)節(jié)PGGO、混合磨玻璃結(jié)節(jié)MGGO，總體上磨玻璃結(jié)節(jié)窗口期較長，治療效果較好。磨玻璃結(jié)節(jié)是一種非特異的影像學(xué)表現(xiàn)，病理上可對應(yīng)多種病變，例如局灶纖維化、出血、炎癥等良性病變以及包括原位腺癌(AIS)、微浸潤腺癌(MIA)及浸潤性腺癌(IAC）在內(nèi)的惡性病變。病理上認為，隨訪過程中縮小或消失的GGO為炎癥或者良性結(jié)節(jié)，因此，對于新發(fā)的GGO病灶，不建議馬上進行外科干預(yù)；但持續(xù)存在的GGO往往預(yù)示著惡性病變，不變大并不是判斷結(jié)節(jié)良惡性的標準，與良惡性相關(guān)的影像學(xué)特征為結(jié)節(jié)的大小及實性成分的比例CTR，研究發(fā)現(xiàn)CT值與病理浸潤程度無平行相關(guān)性，大部分醫(yī)生認為CT值>-500有臨床意義。(Fu等報道),磨玻璃型肺癌均為肺腺癌，PGGO中16%～27%經(jīng)病理證實為浸潤性腺癌，在表現(xiàn)為PGGO的浸潤性肺腺癌中，55%為貼壁亞型為主的肺腺癌，45%為非貼壁亞型為主的肺腺癌，>1cm的PGGO病理為浸潤性肺腺癌的幾率顯著升高。MGGO80%以上為惡性病變，對于影像學(xué)高度懷疑浸潤性肺腺癌的GGO，以及隨訪過程中直徑增大或者實性成分增多的MGGO，積極的外科治療是必要的。但是，何時進行外科介入，目前還沒有定論。但統(tǒng)計顯示：原位腺癌和微浸潤腺癌患者接受手術(shù)切除后，5年總生存率達到或接近100%，而一旦進展至Ⅰ期肺癌，其5年總生存率則降至73%～90%，后續(xù)生存率隨著分期的增加而逐漸下降。因此，病理學(xué)的原位腺癌、微浸潤腺癌和貼壁亞型為主的浸潤性腺癌階段、影像學(xué)表現(xiàn)為<3cm的PGGO和異質(zhì)性GGO，是外科手術(shù)介入的最佳時機，患者能夠獲得最佳的治療效果。手術(shù)方式為：術(shù)中冰凍快速病理為指導(dǎo)的亞肺葉切除術(shù)，外加選擇性淋巴采樣及清掃術(shù)?；旌夏ゲＡЫY(jié)節(jié)中，結(jié)節(jié)大小和實性成分比例(consolidation-to-tamorratio,CTR)也能用于確定肺癌的手術(shù)方式，CTR的定義為肺窗上實性成分最大徑與結(jié)節(jié)最大徑的比值，是衡量GGO中實性部分占比的指標。日本臨床腫瘤研究組一項多中心研究（JCOG0201）發(fā)現(xiàn)，如果將直徑≤3cm并且CTR≤0.5的病灶定義為影像學(xué)上非浸潤，行肺葉切除及系統(tǒng)性淋巴清掃，那么這組患者的5年總體生存率為96.7%，另一個臨床試驗(JCOGO804)探究了亞肺葉切除術(shù)在直徑≤2cm并且CTR≤0.25的病灶中的應(yīng)用，這組患者的5年無復(fù)發(fā)生存率達到99.7%，對于CTR>0.5的肺結(jié)節(jié)，目前針對性研究分別是日本的JCOG0802研究和美國的CALGB140503，2021美國AATS年會上，JCOG0802公布了部分研究結(jié)果，顯示肺段切除在總體生存率和肺功能方面顯著優(yōu)于肺葉切除，對于直徑≤2cm而且CTR>0.5的周圍型非小細胞肺癌，肺段切除應(yīng)為標準治療術(shù)式，外加選擇性淋巴采樣及清掃術(shù)，當然需要更多研究和實踐證實。系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃一直被認為是肺癌根治性手術(shù)的重要一環(huán)，然而這一觀點在GGO型肺癌患者中受到了挑戰(zhàn)。Zhang發(fā)現(xiàn)，CTR介于0到0.5的GGO無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Hattori等對462例混合GGO患者進行傾向性評分匹配，發(fā)現(xiàn)GGO型肺癌的淋巴結(jié)清掃程度與患者的預(yù)后無關(guān)。對于術(shù)中冰凍病理診斷為原位腺癌/微浸潤腺癌的患者僅行亞肺葉切除，不需清掃縱隔淋巴結(jié)，其5年無復(fù)發(fā)生存率達100%。針對GGO的手術(shù)策略還需綜合考慮多種因素第一安全因素，合理選擇GGO型肺癌的手術(shù)時機。GGO型肺癌進展緩慢，外科處理窗口期長，因此手術(shù)時機的選擇應(yīng)以不影響人生軌跡和職業(yè)生涯為原則。除此之外，患者的心理因素也是決定GGO型肺癌手術(shù)時機的因素。部分患者可能由于存在GGO而患上焦慮癥，影響生活質(zhì)量，對于這種患者擇期手術(shù)或許是較為合適的治療方法。第二人文關(guān)懷，GGO是否需行手術(shù)治療應(yīng)結(jié)合患者的預(yù)期壽命。對于老年合并其它基礎(chǔ)疾病的GGO患者，如果他們的預(yù)期壽命短于GGO的進展時間，建議隨訪即可。對于年輕的GGO患者，他們具有很長的預(yù)期壽命，推薦在不需切除過多肺組織的時候選擇合適的時間點進行手術(shù)治療；第三最有利原則，需結(jié)合GGO的具體位置，對于亞肺葉切除能夠根治的周圍型GGO，可以采取積極手術(shù)干預(yù)；對于因結(jié)節(jié)位置較深而必須行肺葉切除的GGO，則建議在安全期內(nèi)隨訪，延長高質(zhì)量生活的時間。由于兩肺下葉在肺通氣與換氣中占主要地位，因此對于發(fā)生在下葉的GGO，應(yīng)更積極地在能夠行亞肺葉切除的階段進行手術(shù)干預(yù)，以避免GGO進展后必須行肺下葉切除，從而達到保留更多有效肺組織的目的。