普通外科

膽囊息肉病變臨床并不少見，手術(shù)是根治的方法，但并非所有膽囊息都需手術(shù)治療。因其病變類型不同，大小不一，疾病轉(zhuǎn)歸亦不盡相同，因此其手術(shù)適應癥各家掌握也不一致。 手術(shù)時機選擇：膽囊息肉樣病變術(shù)前有時難以定性。根據(jù)膽囊息肉樣病變惡變可能性的高危因素我們提出下列手術(shù)指征： （1）單發(fā)病變，大于10mm，蒂粗大者，尤其是位于膽囊頸部，年齡大于50歲。 （2）多發(fā)病變，伴有膽囊結(jié)石，有癥狀，年齡大于50歲。 （3）單發(fā)病變，小于10mm，無癥狀，年齡小于50歲，允許觀察、隨訪；病變增大或形態(tài)有變化則應手術(shù)治療。 （4）多普勒彩超檢查病變有豐富血供提示為惡性新生物。 （5）CEA（腫瘤標記物），測值明顯升高且除外其它胃腸道腫瘤者。 （6）膽囊息肉樣病變，有明顯癥狀且反復發(fā)作者。 （7）對直徑小于5mm無癥狀病人應間隔3到5個月隨訪檢查。一旦病變增大或癥狀明顯亦須行手術(shù)治療。

近年來，隨著醫(yī)學技術(shù)的不斷發(fā)展，以及人們對肝內(nèi)膽管結(jié)石癥的進一步認識，肝部分切除這一手術(shù)方法也被越來越多的用于肝內(nèi)膽管結(jié)石癥的治療，但由于肝部分切除手術(shù)的創(chuàng)傷性較大，并發(fā)癥較多，因此應充分掌握其手術(shù)適應范圍[3]。我們體會到難以取盡的左肝或肝左外葉結(jié)石，肝區(qū)域性結(jié)石合并膽管狹窄，肝區(qū)域性結(jié)石合并肝葉纖維化、肝葉萎縮，結(jié)石梗阻合并梗阻以上部位慢性肝膿腫或多發(fā)性肝膿腫都可采用肝部分切除術(shù)進行治療。對肝部分切除的范圍目前尚未定論，因結(jié)石所致的肝葉纖維化、萎縮范圍通常不規(guī)整，使肝臟形態(tài)發(fā)生改變，給規(guī)則性肝葉切除或肝段切除帶來辨別上的困難[4]。我們體會到用肝門間歇阻斷不規(guī)則一個或多個肝段、肝葉切除，邊切邊檢查切除范圍，以達到徹底清除結(jié)石和已失去功能的肝葉為目的，并盡可能保留正常肝組織，減少手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥，有利于患者術(shù)后恢復。肝部分切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石也存在著一定的并發(fā)癥，但如果選擇適當?shù)氖中g(shù)時機，避免在膽管炎尚未消退前手術(shù)，患者應用抗生素控制感染后，再行手術(shù)，術(shù)中取膽汁做細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，術(shù)后針對性應用抗生素預防感染。對肝斷面的血管、膽管應逐個結(jié)扎，肝斷面反復用生理鹽水沖洗，而后用大網(wǎng)膜貼緊肝斷面，對預防膽漏非常重要。關(guān)腹前應仔細沖洗手術(shù)野，于肝斷面處置雙套管引流，術(shù)后繼續(xù)負壓吸引，可有效地防止腹內(nèi)感染，對預防及控制膽漏有效[5]。注意圍手術(shù)期的處理，術(shù)前盡量糾正低蛋白血癥、水電解質(zhì)紊亂，控制血糖，注意保護肝腎功能。術(shù)后加強胃腸外營養(yǎng)，應用TPN營養(yǎng)液治療等，促進患者體質(zhì)恢復，增強抵抗力等均有利于降低術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)治療效果。肝內(nèi)膽管結(jié)石通常合并膽管狹窄，對合并有膽管狹窄的患者，單純的肝部分切除包括狹窄部位，患者難以治愈，因此術(shù)中應根據(jù)纖維膽道鏡檢查結(jié)果結(jié)合術(shù)前影像學資料，盡可能地顯露狹窄膽管，并予以切開，整形吻合。我院對本組合并有膽管狹窄的患者全部進行了切開整形，大口徑的膽管空腸Roux-y側(cè)吻合，吻合口應盡可能大，并附加防止返流的各種措施。

腹部術(shù)后腸梗阻的原因多種多樣，粘連性腸梗阻是常見原因，占20％～40％。粘連性腸梗阻是腹部外科手術(shù)后常見并發(fā)癥，是機體受到創(chuàng)傷、感染、異物刺激所產(chǎn)生的炎性反應，多為纖維性粘連，發(fā)生部位一般在小腸，引起結(jié)腸梗阻少見。這可能與小腸管長，迂回曲折多，活動度大，小腸系膜易扭轉(zhuǎn)，小腸腸腔小等原因有關(guān)。常見類型[1]為：①部分腸管與腹壁粘連固定，使腸管呈銳角扭轉(zhuǎn)；②粘連束帶壓迫或纏繞腸管形成梗阻，或形成內(nèi)疝；③腸管自身粘連成團，局部腸管狹窄或扭轉(zhuǎn)，尤以廣泛腸管粘連為重。腹部手術(shù)均會產(chǎn)生粘連，故而臨床上粘連性腸梗阻的手術(shù)治療易陷入“梗阻-手術(shù)-再梗阻-再手術(shù)”的惡性循環(huán)中，不僅治療時間長，費用高，且易引發(fā)營養(yǎng)不良，全身情況惡化，嚴重者可并發(fā)腸瘺、短腸、腹腔感染等術(shù)后并發(fā)癥。本組中1例就因多次手術(shù)而發(fā)生腸外瘺。粘連性腸梗阻的手術(shù)時機選擇如何掌握？過早手術(shù)，會使一些可經(jīng)非手術(shù)治愈的病人再經(jīng)歷一次手術(shù)風險；過遲手術(shù)，身體狀況極度惡化甚至發(fā)生腸絞窄時才手術(shù)，手術(shù)療效急劇下降，并發(fā)癥明顯增多。結(jié)合有關(guān)文獻及臨床經(jīng)驗，我們認為應遵循以下幾點：①腸梗阻有絞窄或絞窄可能時，應盡快手術(shù)，觀察時間一般不宜超過4~6h，特別對于老年腸梗阻和小兒腸梗阻患者尤應重視。②非手術(shù)治療無效，癥狀不減輕反而病情加重者，或者頻繁、劇烈腹痛難緩解者，即使無絞窄，也應及時手術(shù)。③腸梗阻長期不緩解（病程長）或反復發(fā)作者雖經(jīng)非手術(shù)治療可緩解，但復發(fā)率高，也主張手術(shù)治療。以減輕腸梗阻對全身影響與局部腸管損傷。④既往術(shù)式為粘連松解術(shù)而再次發(fā)作，經(jīng)保守治療癥狀無緩解或有加重趨勢者，應及時手術(shù)治療。⑤腹腔膿腫引發(fā)粘連腸梗阻者。臨床醫(yī)師須詳細詢問病史，動態(tài)觀察臨床癥狀、體征變化及其演變情況，同時結(jié)合相應輔助檢查如腹部平片、必要的水溶性造影劑的胃腸造影、B超或CT等。嚴格掌握手術(shù)指征，及時采用手術(shù)治療，術(shù)中依據(jù)情況恰當選擇手術(shù)方式。腸梗阻的粘連形式有多種，手術(shù)方式不能拘于格式化。手術(shù)方法應按粘連的具體情況而定：成片的粘連使腸管成銳角粘著或?qū)е履c管狹窄，應小心銳性分離，避免鈍性分離損傷腸管。對壓迫束帶造成梗阻的粘連予以切除或松解，否則不予處理。小部分粘連成團的腸管難以分離或血運障礙者，可予以腸切除。腸粘連嚴重無法剝離或梗阻無法切除，或病情不允許實施范圍大、操作復雜手術(shù)者，予以捷路手術(shù)，此方法應慎用。除病變部被曠置外，其他被曠置腸管應盡量短，以免發(fā)生盲袢綜合征。[2]如果粘連范圍廣，或粘連緊密，分離后漿肌層損傷重者，術(shù)后再次粘連機會不可避免的，可行腸排列術(shù)。腸排列是在粘連性腸梗阻反復發(fā)生，無有效的治療手段時最后使用的一種治療手段不宜廣泛應用。僅在腸粘連梗阻反復發(fā)生，經(jīng)兩次手術(shù)仍發(fā)生病例才宜實施。少數(shù)病例在經(jīng)歷廣泛的腸管分離后，腸壁粗糙，腸漿膜層大量破損，預測腸粘連梗阻不可避免發(fā)生，亦可在術(shù)后行腸排列。但因其主要不足是增加手術(shù)操作面積，延長手術(shù)時間，且需反復擠捏腸管致腸管充血水腫，故多應采用局部排列，即僅排列管壁粗糙的部分腸管。無論何種方法，均要作到簡單、安全、可靠，既要分離粘連，解除梗阻，又要做到保護正常腸管連續(xù)性，預防性降低梗阻的復發(fā)率。手術(shù)是治療的一種方法，但同時也給腸粘連的形成提供了條件。理論上任何手術(shù)均會導致腸粘連，粘連是組織愈合機制的一部分。但過多或粘著范圍、部位不合適則將影響正常生理功能。所以手術(shù)的同時，要注意粘連的預防：一是減少粘連產(chǎn)生，另一是引導腸與腸間呈有控的粘著而不致產(chǎn)生梗阻。有資料表明，腸粘連原因以手術(shù)因素為主占80％，其他炎性粘連占10％～20％[3]。但是手術(shù)本身對粘連的發(fā)生并非起決定性作用，而是與術(shù)中各細小環(huán)節(jié)的忽視以及個體體質(zhì)的差異有關(guān)。可見人為的和不必要的手術(shù)損傷因素在預防粘連中的重要。應該從以下幾個方面注意：⑴術(shù)中愛護組織，注意保護腸管，避免過度鈍性分離粘連，減少腸管在空氣中暴露的時間和暴露的面積，必要時用溫鹽水紗墊保護腸管，有助于腸管漿膜面的保護和不顯性失水。術(shù)中防止腹膜撕裂、缺損及大塊組織結(jié)扎。勿長時間阻斷血管或鉗夾腸管。⑵術(shù)中努力使創(chuàng)面腹膜化，可吸收縫線外翻縫合切口的腹膜?？p線縫針宜小并盡量減少異物殘留﹝如線頭過長﹞。⑶仔細清除附著于臟器和腹膜上的積膿及壞死組織，腹腔內(nèi)止血要徹底，減少電刀的使用，防止電流致漿膜損傷。⑷術(shù)后早期下床活動，盡早恢復胃腸蠕動。⑸對于手術(shù)時間長，手術(shù)操作范圍廣，出血滲液多，腹腔污染重者，術(shù)終時大量溫鹽水或稀釋碘伏沖洗腹腔，術(shù)后可延長禁食時間，警惕腸粘連發(fā)生的可能性。⑹避免不必要的引流管放置，或選擇合適的腹腔引流，并盡早拔除。⑺術(shù)后注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，預防低鉀、低鎂。⑻改善病人營養(yǎng)狀況，行腸外營養(yǎng)支持。⑼合理使用抗生素預防或控制感染，正確處理腹腔感染并發(fā)癥。⑽為預防粘連性腸梗阻，在腹部手術(shù)關(guān)腹前使用醫(yī)用透明質(zhì)鈉凝膠或防粘連醫(yī)用膜。它作為防粘連阻隔劑，可在一定程度上防止術(shù)后組織粘連和纖維組織過度增生，減少粘連發(fā)生率。⑾腹部手術(shù)史者在日常生活中要養(yǎng)成良好生活習慣。忌飽餐、過度飲酒及油膩食物，避免進食不潔或過敏食物，不要給予難以消化食物，如柿子、糯米等。避免劇烈運動或體位的突然改變。便秘者，要及時處理。⑿目前腹腔鏡手術(shù)方式的開展也可減少腸粘連的發(fā)生。作者單位：430200 武漢市江夏區(qū)第一人民醫(yī)院外1科