心胸兩腺、泌尿科

1、什么是胸腔積液 胸膜腔為臟層和壁層胸膜之間的一個(gè)潛在間隙，正常人胸膜腔內(nèi)有5～15ml液體，在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)起潤(rùn)滑作用，胸膜腔內(nèi)每天有500～1000ml的液體形成與吸收，任何原因?qū)е滦啬で粌?nèi)液體產(chǎn)生增多或吸收減少，即可產(chǎn)生胸腔積液。惡性胸腔積液是指由于肺癌或其它部位惡性腫瘤累及胸膜或胸膜原發(fā)腫瘤所致的胸膜腔積液，是晚期惡性腫瘤的常見(jiàn)并發(fā)癥。 2、惡性胸腔積液的癥狀 患者常有氣短、胸悶、呼吸困難、胸痛等癥狀，常常不能完整的吃完一頓飯，不能睡一個(gè)安穩(wěn)的覺(jué)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，常常使患者“生不如死”。 3、為什么電視胸腔鏡技術(shù)適合于診斷治療胸腔積液? 惡性胸腔積液要取得良好療效，一是診斷明確，二是措施得當(dāng)。電視胸腔鏡技術(shù)的應(yīng)用為這類(lèi)患者帶來(lái)了希望。通過(guò)胸腔鏡微創(chuàng)的技術(shù)手段，達(dá)到更小的痛苦、更準(zhǔn)確的診斷和更及時(shí)的治療。 1）通過(guò)電視胸腔鏡下多點(diǎn)胸膜活檢以及肺活檢明確診斷疾病病因，診斷率可達(dá)到90%以上，為后續(xù)治療提供指導(dǎo)。 2）通過(guò)分離粘連、清除臟層胸膜表面的纖維素或纖維板、清除胸腔積液，使肺組織能夠充分復(fù)張，保證胸膜固定效果，最終達(dá)到消除胸腔積液的目的。 3) 通過(guò)胸腔內(nèi)的蒸餾水、化療藥物以及熱灌注等治療，殺傷胸腔內(nèi)部分腫瘤細(xì)胞。 4）電視胸腔鏡下胸腔噴灑滑石粉，能使滑石粉在胸腔內(nèi)更均勻廣泛的分布，從而能夠得到較好的消除胸腔積液，有效率可以達(dá)到93%以上。 通過(guò)胸腔鏡胸膜活檢病理及滑石粉胸腔固定，手術(shù)創(chuàng)傷小、效果確切、患者住院時(shí)間短、恢復(fù)快。因此，對(duì)于能夠耐受全麻手術(shù)的頑固性、包裹性或大量胸腔積液，以及不明原因的胸腔積液患者均是較好的選擇。

轉(zhuǎn)移性肺癌 CT 表現(xiàn)特點(diǎn)由丁香站友分享，大家一起來(lái)讀片。 1彌漫性肺轉(zhuǎn)移瘤的 CT 表現(xiàn) 1. 血行性轉(zhuǎn)移：表現(xiàn)為兩肺多發(fā)或彌漫性粟粒狀、結(jié)節(jié)狀病灶，大小不一，多為圓形或類(lèi)圓形，邊緣光整清楚，無(wú)分葉，以?xún)蓚?cè)中下肺多見(jiàn)。粟粒狀病灶，大小 0.2 ～ 0.5 cm，密度偏高；結(jié)節(jié)狀病灶，大小 0.5 ～ 1.0 cm，最大直徑 1.5 ～ 2.0 cm，密度較高，部分病灶輕度分葉，似呈棉花團(tuán)樣改變，少部分結(jié)節(jié)邊緣模糊或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則小空洞。 2. 淋巴性轉(zhuǎn)移：表現(xiàn)為癌性淋巴管炎，支氣管血管束不規(guī)則增粗，從肺門(mén)向肺野呈放射狀、線(xiàn)網(wǎng)狀、條索狀改變，粗細(xì)不均，邊緣較模糊。HRCT 顯示小葉間隔增厚，絕大多數(shù)表現(xiàn)為典型的結(jié)節(jié)狀間隔增厚，即「串珠征」。小葉中心有結(jié)節(jié)灶，常有胸膜下結(jié)節(jié)，病變?cè)趦煞螐浡苑植?，以中下肺多?jiàn)，常合并胸腔積液，部分患者常有肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)腫大。 左上圖：細(xì)小分支顯示（白箭頭），使肺紋理呈「毛刷樣」改變； 右上圖：肺紋理不均勻增粗呈「串珠樣」改變（白箭頭）； 左下圖：右前胸膜呈花邊狀增厚, 斜裂胸膜增厚呈結(jié)節(jié)狀，近斜裂處肺野內(nèi)可見(jiàn)密集分布的粟粒樣結(jié)節(jié)； 右下圖：左乳腺癌并右肺上葉癌性淋巴管炎（PLC），右上肺門(mén)無(wú)淋巴結(jié)腫大，連續(xù)層面觀察亦無(wú)縱隔淋巴結(jié)腫大。 2少見(jiàn)表現(xiàn)（以肝癌為例）與鑒別 肝癌肺轉(zhuǎn)移：多為血行轉(zhuǎn)移，但部分影像表現(xiàn)有些特別，其表現(xiàn)并不是圓形或類(lèi)圓形，邊緣光整清楚，無(wú)分葉，而表現(xiàn)為病變邊緣模糊（下圖）。 肝癌細(xì)胞經(jīng)由肺動(dòng)脈血行轉(zhuǎn)移為最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移途徑，肝癌組織侵入肝內(nèi)靜脈，形成小的癌栓，癌細(xì)胞再經(jīng)肝靜脈與下腔靜脈入肺循環(huán)，最終造成肺小動(dòng)脈細(xì)小分支栓塞，致肝癌肺轉(zhuǎn)移。 3彌漫性肺轉(zhuǎn)移瘤與非腫瘤性疾病鑒別 1. 血行播散型肺結(jié)核：急性粟粒型肺結(jié)核，粟粒狀病灶大小、分布、密度均勻。亞急性慢性血行播散型肺結(jié)核，病灶大小不等，分布不均，密度不同，以中上肺多見(jiàn)，老的硬結(jié)鈣化病灶位于肺的上部，新的滲出性增殖灶大都位于下方。彌漫性肺轉(zhuǎn)移瘤的結(jié)節(jié)大小及分布可不均勻，并以?xún)上路味嘁?jiàn)，病灶發(fā)展較快，且病灶數(shù)目增多。而肺結(jié)核在抗結(jié)核治療過(guò)程中有明顯吸收趨勢(shì)，病灶變淡，甚至消失，或出現(xiàn)纖維化鈣化，與彌漫性肺轉(zhuǎn)移瘤明顯不同。 2. 矽肺：矽肺可表現(xiàn)為不同程度彌漫性間質(zhì)纖維化，肺內(nèi)小結(jié)節(jié)，小葉間隔串珠狀增厚，肺門(mén)淋巴結(jié)腫大。但矽肺有明確職業(yè)病史，肺內(nèi)常形成矽肺結(jié)節(jié)，肺小葉結(jié)構(gòu)扭曲變形，肺門(mén)縱隔淋巴結(jié)常有鈣化，病程進(jìn)展很慢，影像學(xué)改變明顯而臨床癥狀相對(duì)較輕，也是矽肺特征之一。 圖 1 矽肺Ⅱ期中肺野 HRCT 圖像顯示肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，大小、分布、密度不均勻，胸膜下可見(jiàn)小結(jié)節(jié)；并可見(jiàn)胸膜增厚及小葉間隔增厚 圖 2 左肺尖肺癌并肺內(nèi)轉(zhuǎn)移, 下肺靜脈層面 HRCT 顯示兩肺大量粟粒結(jié)節(jié)影，直徑 1 ～ 3 mm，邊界清晰，隨機(jī)分布于肺小葉內(nèi)，結(jié)節(jié)大小、密度、分布均勻 圖 3 右肺上葉肺癌并肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，上肺野 HRCT 圖像示多發(fā)結(jié)節(jié)內(nèi)小空洞（黑箭頭） 圖 5 左側(cè)乳腺癌并肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，右肺動(dòng)脈水平 HRCT 圖像顯示左肺小葉間隔光滑和結(jié)節(jié)狀增厚, 并可見(jiàn)胸膜不規(guī)則增厚 3. 結(jié)節(jié)病：為原因不明的多系統(tǒng)肉芽腫性疾病。主要表現(xiàn)為兩側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)對(duì)稱(chēng)性腫大，常伴縱隔淋巴結(jié)腫大，以肺門(mén)淋巴結(jié)腫大更顯著，肺小葉結(jié)構(gòu)扭曲，肺內(nèi)網(wǎng)狀結(jié)節(jié)狀病變常分布于中上肺，病程進(jìn)展緩慢，臨床癥狀與影像表現(xiàn)常不對(duì)稱(chēng)，Kveim 試驗(yàn)陽(yáng)性。 4. 間質(zhì)性肺水腫：表現(xiàn)為兩肺門(mén)增濃，支氣管血管束增粗、模糊，小葉間隔增厚，邊緣光滑，患者常有心衰或二尖瓣改變，而淋巴性肺轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，小葉間隔增厚呈串珠狀改變，不難鑒別。 5. 肺真菌?。翰ド⑿哉婢”憩F(xiàn)為粟粒結(jié)節(jié)影、彌漫網(wǎng)狀影，也可表現(xiàn)為多發(fā)圓形結(jié)節(jié)。 4不典型肺轉(zhuǎn)移瘤 不典型肺轉(zhuǎn)移瘤具有來(lái)源的多源性、病理機(jī)制的復(fù)雜性、肺血循環(huán)的雙重性和影像表現(xiàn)的多樣性，可以一種形式出現(xiàn)，也可以多種形式出現(xiàn)。 1. 空洞或空泡樣轉(zhuǎn)移瘤：結(jié)節(jié)性空洞以多發(fā)圓形、邊緣光整多見(jiàn)，壁厚薄不一，肺門(mén)側(cè)較厚，外側(cè)壁較薄; 空泡樣轉(zhuǎn)移瘤的瘤壁光滑，質(zhì)均勻，可與肺紋理相連。 男性，62 歲，左肺腺癌術(shù)后 4 年，兩肺多發(fā)空洞性轉(zhuǎn)移。 2. 氣胸：氣胸少見(jiàn)，系由肺腫瘤壞死引起。腫瘤以肉瘤特別是成骨肉瘤多見(jiàn)，也可見(jiàn)具有侵襲性和壞死特點(diǎn)的肉瘤樣腫瘤。 男，66 歲，右肺癌胸膜轉(zhuǎn)移伴液氣胸。 3. 結(jié)節(jié)性鈣化和骨化：肺結(jié)節(jié)鈣化往往提示一個(gè)良性過(guò)程，常見(jiàn)于肉芽腫和錯(cuò)構(gòu)瘤等良性瘤變，但結(jié)節(jié)性鈣化或骨化也可發(fā)生在轉(zhuǎn)移瘤上，主要見(jiàn)于骨肉瘤、軟骨肉瘤、結(jié)腸癌等發(fā)生的轉(zhuǎn)移瘤。 男，46 歲，結(jié)腸癌術(shù)后。肺內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，部分結(jié)節(jié)內(nèi)伴有鈣化。 4. 兩肺廣泛彌散的粟粒狀陰影：與其他粟粒樣病變有時(shí)不易區(qū)別，但肺轉(zhuǎn)移瘤的粟粒狀陰影常常較大，且大小不一致，邊界較模糊。 5. 孤立性肺轉(zhuǎn)移瘤：?jiǎn)蝹€(gè)較大的結(jié)節(jié)腫塊性病變，邊緣光滑，呈分葉狀，密度均勻，與肺肉瘤相似。有時(shí)邊緣毛糙（如下圖），與原發(fā)性肺癌不易區(qū)別。有惡性腫瘤史的患者肺部發(fā)生單發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊時(shí)，25% ～ 40% 為轉(zhuǎn)移瘤。原發(fā)瘤包括黑色素瘤、肉瘤、結(jié)腸癌、乳腺癌。 男性，68 歲，胃腺癌并肺轉(zhuǎn)移，病灶邊緣顯示毛刺、胸膜凹陷及血管集束征。 6. 轉(zhuǎn)移瘤內(nèi)血管擴(kuò)張：增強(qiáng) CT 檢查發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)移性肺結(jié)節(jié)內(nèi)有時(shí)可見(jiàn)擴(kuò)張、扭曲的管狀強(qiáng)化結(jié)構(gòu)，系腫瘤血管。 7. 支氣管內(nèi)膜轉(zhuǎn)移瘤：表現(xiàn)為支氣管內(nèi)圓形結(jié)節(jié)灶，支氣管壁增厚，管腔狹窄，可合并阻塞性肺炎或肺不張。 8. 腫瘤性栓塞：腫瘤性栓塞位于血管內(nèi)，無(wú)血管外增殖，部分位于中小動(dòng)脈，增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為主肺動(dòng)脈或葉、段肺動(dòng)脈充盈缺損，小動(dòng)脈分支突然截?cái)嗪团で?，偶可?jiàn)亞段肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損。大量瘤細(xì)胞栓塞肺小動(dòng)脈或毛細(xì)血管時(shí)可僅顯示肺動(dòng)脈高壓征象。

“醫(yī)生，你看我這個(gè)結(jié)節(jié)怎么樣，像癌嗎？” “很遺憾，多半是的，我建議先做一個(gè)穿刺活檢吧，確定惡性之后，再安排手術(shù)” 那么問(wèn)題來(lái)了：“既然都很可能是了，那我能不能直接切了呢？”；“醫(yī)生啊，我聽(tīng)說(shuō)現(xiàn)在有一種微創(chuàng)手術(shù)。就像一根針一樣，刺進(jìn)去就把這個(gè)結(jié)節(jié)消除了，不留傷痕，你覺(jué)得怎么樣？我能做不？”; “為什么非要穿刺了，既然要手術(shù)？” 這樣的問(wèn)題總是不斷出現(xiàn)在甲狀腺外科醫(yī)生的耳邊。我負(fù)責(zé)任地提前劇透給你們：一定不要在沒(méi)有做病理穿刺的情況下，就貿(mào)然處理掉了結(jié)節(jié)。 那他們口中所說(shuō)的微創(chuàng)手術(shù)，不留一點(diǎn)疤痕的手術(shù)到底是什么呢？ 這就是我們的甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)胞，和大多數(shù)“空調(diào)狗”一樣---怕熱。 而他們口中所說(shuō)的針一樣的微創(chuàng)手術(shù)，就是射頻消融術(shù)。主要通過(guò)針尖刺入甲狀腺結(jié)節(jié)并發(fā)熱，從而殺死甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)胞。 射頻消融的溫度通常能達(dá)到80-100攝氏度，細(xì)胞達(dá)到一定溫度后，就會(huì)死亡。是的，沒(méi)錯(cuò)，就是被活活燙死的！從而達(dá)到微創(chuàng)消除結(jié)節(jié)的目的。 我們一般會(huì)通過(guò)彩超初步判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。 那我們?cè)趺赐ㄟ^(guò)彩超評(píng)判這個(gè)結(jié)節(jié)可能是良性還是惡性呢？簡(jiǎn)單粗暴地講，我們就是通過(guò)“以貌取結(jié)”。通過(guò)這個(gè)結(jié)節(jié)的外形等指標(biāo)判斷他可能是個(gè)“壞蛋”。但很有可能其實(shí)人家只是穿了一件不一樣的衣服，我們就判斷人家是罪犯是不是太過(guò)草率了呢？畢竟，即使是一個(gè)“混蛋”也可能有一個(gè)“純潔”的內(nèi)心。就像當(dāng)年我們總會(huì)對(duì)穿“喇叭”牛仔褲的高年級(jí)同學(xué)敬而遠(yuǎn)之，總感覺(jué)他們會(huì)來(lái)?yè)屛覀優(yōu)閿?shù)不多的零花錢(qián)。這就是一種固執(zhí)的成見(jiàn)。 如果我們這個(gè)時(shí)候不做任何穿刺，就直接切除或者消融掉了本來(lái)可能是良性的結(jié)節(jié)，是不是對(duì)自己的健康太不負(fù)責(zé)任了呢？因?yàn)榻^大多數(shù)結(jié)節(jié)是可以觀察，而不會(huì)癌變的。 還有另外一個(gè)情況就是，如果這個(gè)結(jié)節(jié)是甲狀腺癌，但是我們并不知情，就簡(jiǎn)單消融掉了這個(gè)結(jié)節(jié)，會(huì)帶來(lái)更大的麻煩。 到目前為止，基本上所有的指南都建議所有的原發(fā)性甲狀腺癌首選手術(shù)治療。并不推薦局部甲狀腺消融。 言而總之，總而言之：消融并不是萬(wàn)能藥，最好謹(jǐn)慎使用。在你想使用之前，一定，一定，一定做一個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺。