腫瘤科

導(dǎo)致深靜脈血栓的誘因有很多，常常多種原因同時存在。主要有以下三個因素： 一、血流淤滯 這里的血流淤滯不是指中醫(yī)里講的“血淤”，而是像失去活力的河流，流速發(fā)生變化，甚至停止流淌。 這是最常見的因素。尤其是腦血管疾病、心臟病、手術(shù)后、惡性腫瘤等長期臥床和骨科疾病下肢制動的患者。其機制可能是與持續(xù)仰臥位，盆腔臟器持續(xù)壓迫盆腔后方的髂靜脈以及下肢肌肉運動的減少有關(guān)。 血流淤滯可發(fā)生在疾病狀態(tài)，也可以發(fā)生在健康人群中。 妊娠是個典型的例子。妊娠中的子宮、卵巢血液增加，盆腔靜脈內(nèi)血流量增大，增大的子宮壓迫下肢靜脈，使靜脈回流受阻。而肥胖、長時間乘飛機，保持不變的體位，下肢肌肉活動少，都會影響下肢靜脈血液回流。 二、靜脈壁異常 由于外傷、盆腔內(nèi)手術(shù)、股骨頸部手術(shù)、各種導(dǎo)管檢查、靜脈內(nèi)導(dǎo)管留置、高張液注入所致的靜脈壁損傷、內(nèi)膜剝離，從而引起血小板附著、凝血因子活性變化，可能形成血栓。實際在臨床工作中，無上述因素的深靜脈血栓也不少見。 三、凝血功能亢進 脫水、休克、紅細胞增多癥等導(dǎo)致血液濃縮、血黏度增加，外傷、手術(shù)時凝血激酶大量釋出，惡性腫瘤，經(jīng)?？诜茉兴?，妊娠、前列腺癌等容易產(chǎn)生血栓。 先天性的凝血抑制因子異常者更容易發(fā)生深靜脈血栓，AT-III缺乏癥、蛋白C缺乏癥、蛋白S缺乏癥，呈現(xiàn)家族性發(fā)病特點，而且反復(fù)發(fā)生，合并高發(fā)的難治性肺栓塞，提示了遺傳因素的參與。 治療:保守治療與介入手術(shù)。深靜脈血栓需要個體化治療。

動脈硬化性閉塞癥是全身性動脈粥樣硬化在肢體局部的表現(xiàn)，下肢動脈硬化閉塞癥是由于下肢動脈粥樣硬化斑塊形成，引起下肢動脈狹窄、閉塞進而導(dǎo)致肢體慢性缺血，與高血壓、吸煙、高脂血癥、糖尿病、高齡等有關(guān)。如今下肢動脈硬化閉塞癥發(fā)病率越來越高，如不及時防治，可致殘致死，嚴重影響病人的生活質(zhì)量和生命安全。 一、下肢動脈硬化閉塞癥的征兆——間歇性跛行 相當一部分人都有這樣的體會，走一段路后會出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)小腿肚疼痛，以致一段路程中要停下來休息數(shù)次。這種癥狀經(jīng)常被誤認為是年老腿腳不方便，其實這就是下肢動脈硬化閉塞癥的征兆，醫(yī)學(xué)上稱之為間歇性跛行。 專家提醒：發(fā)現(xiàn)間歇性跛行癥狀后不能不當事，應(yīng)盡早到醫(yī)院檢查，并進行有效干預(yù)，經(jīng)過診治很多人會好轉(zhuǎn)。 二、下肢動脈硬化閉塞癥的演變過程 1. 輕微癥狀期 發(fā)病早期，多數(shù)患者無癥狀或僅有輕微癥狀，如患肢怕冷、行走易疲勞等。 2. 間歇性跛行期 行走時小腿產(chǎn)生酸痛的感覺，患者被迫停下休息一段時間后再繼續(xù)行走。病變的發(fā)展使間歇性跛行期距離越來越短，休息時間越來越長。 3. 靜息痛期 病變進一步進展，當側(cè)枝代償也不足以維持肢體的需求時，血供最差的趾端部分出現(xiàn)晝夜不停的疼痛，稱為靜息痛。常伴皮膚呈蠟紙樣，趾甲生長緩慢且變形增厚，患足潮紅但上抬時又呈蒼白色，小腿肌肉萎縮。靜息痛是患肢趨于壞疽的前兆，應(yīng)盡快治療。 4. 潰瘍和壞死期 當患肢皮膚血液灌注連最基本的新陳代謝都無法滿足時，輕微的損傷組織無法修復(fù)，壞死的區(qū)域不斷增大，最終導(dǎo)致肢體壞疽、壞死。由于此期組織抗感染能力差，感染常加速組織壞死。這個階段患者有可能面臨截肢。 三、日常保健注意事項 1. 戒煙 臨床研究本病與吸煙密切相關(guān)。吸煙還與血栓形成、斑塊不穩(wěn)定有一定關(guān)聯(lián)。病人需完全戒煙并且避免被動吸煙。 2. 適量運動 運動能減輕患者癥狀，改善運動耐量，減輕缺血程度，有效增加側(cè)枝循環(huán)。要以癥狀限制性有氧運動為主，運動方式有步行、慢跑、騎自行車、游泳等，每次20-30分鐘，逐漸延長至40-60分鐘，每周4-5次，以能耐受、感覺舒適為宜。 3. 科學(xué)飲食 飲食是人體營養(yǎng)、氣血生化的源泉，因此要保持患者良好的食欲和足夠的營養(yǎng)。飲食宜清淡，少食鈉鹽，每天不超過6克，高血壓不超過5克，少食或不食脂肪、葷油等含膽固醇高的食物，少食高糖高熱量的食物，控制主食，多吃蔬菜，防止動脈硬化。平素飲食中，忌食辛辣刺激的食物，以免傷及脾胃（脾胃為后天之本，氣血生化之源）。 4. 心理干預(yù) 準確評價身體狀況，正確認識疾病，樹立樂觀態(tài)度，保持心情舒暢，避免憂郁悲憤，消除恐懼心理，從而增強機體抗病能力。 5. 控制血壓 通過改變生活方式及使用降壓藥物，將血壓控制于140/90mmHg以下。 6. 降脂治療 積極糾正脂代謝紊亂。藥物治療包括煙酸和貝特類藥物，他汀類藥物在治療上也有重要意義。 7. 糖尿病一旦確診應(yīng)立即糾正生活習(xí)慣并使用降糖藥物治療，使糖化血紅蛋白≤6.5%，并使血糖水平控制在正常范圍。 下肢動脈硬化閉塞癥中醫(yī)屬“脫疽”，認為飲食不節(jié)為主因，脾虛為本，寒濕外傷為標，血脈瘀阻為其基本病機。日常應(yīng)注意飲食，保持愉悅的心情，做適量的運動。一旦發(fā)現(xiàn)了早期癥狀，千萬不能大意，應(yīng)及時到醫(yī)院就診，早日獲得康復(fù)。

單純性下肢靜脈曲張的發(fā)病原因為靜脈瓣膜功能不全、靜脈壁薄弱和靜脈內(nèi)壓力持久增高。 靜脈瓣膜功能不全的原因：主要是靜脈瓣膜缺陷。靜脈瓣膜缺陷與靜脈壁薄弱，是全身支持組織薄弱的一種表現(xiàn)，與遺傳因素有關(guān)。造成下肢靜脈壓力持久增高的重要原因，是長久站立和腹腔內(nèi)壓增高。在單純性下肢靜脈曲張形成的過程中，靜脈瓣膜與靜脈壁的強度和靜脈壓力的高低，起著相互影響的作用。靜脈瓣膜和靜脈壁離心愈遠，強度愈低，靜脈壓力則是離心愈遠則愈高，因此，下肢靜脈曲張的遠期進展，要比開始階段迅速，而擴張迂曲的淺靜脈，在小腿部遠比大腿明顯。在單純性下肢靜脈曲張中，小隱靜脈還受到股淺和股N靜脈瓣的保護，不致受到血柱重力作用的直接影響，只有在大隱脈曲張進展到相當程度后，通過分支而影響小隱靜脈，才會在小隱靜脈分布區(qū)域，呈現(xiàn)淺靜脈曲張。下肢靜脈紆曲、擴張，血液回流緩慢，甚至逆流而發(fā)生瘀滯，靜脈壓力增高。靜脈壁發(fā)生營養(yǎng)障礙和退行性變，尤其是血管中層的肌纖維和彈力纖維萎縮變性，被結(jié)締組織替代。部分靜脈壁呈囊性擴張而變薄，有些部位因結(jié)締組織增生而增厚，因而血管可呈結(jié)節(jié)狀。靜脈瓣膜萎縮、機化，功能喪失。因血流郁滯、靜脈壓增高和毛細血管壁的通透性增加，血管內(nèi)液體、蛋白質(zhì)、紅細胞和代謝產(chǎn)物滲出至皮下組織，引起纖維增生和色素沉著。局部組織缺氧而發(fā)生營養(yǎng)不良，抵抗力降低，易并發(fā)皮炎、濕疹、潰瘍和感染。上述病理改變，多發(fā)生在足靴區(qū)部的皮膚，一般在病變進入后期才出現(xiàn)，凡有單純性靜脈曲張家族史者，大都在青春期以后不久發(fā)病，因而在兒童和少年時期，應(yīng)進行適當?shù)捏w育鍛煉，在增強全身體質(zhì)的條件下，加強靜脈管壁。 保護淺靜脈的措施有：1、長期從事站立工作或強體力勞動者，宜穿用彈力襪套保護，使淺靜脈能處于萎陷狀態(tài)；2、長期從事站立工作者，應(yīng)強調(diào)作工作體操，或能經(jīng)常走動，至少多做踝關(guān)節(jié)的伸屈活動，使腓腸肌能發(fā)揮有效的泵作用，以減輕淺靜脈內(nèi)的壓力；3、進一步更新機械設(shè)備，改善勞動條件，減輕勞動強度。 單純性下肢淺靜脈曲張的治療有三種方法。 1、手術(shù)療法。為最常用的方法。凡有臨床癥狀、中度或重度靜脈曲張、下肢淺靜脈瓣膜和（或）深淺靜脈間交通支瓣膜功能不全及檢查確證深靜脈通暢者，只要年齡不過大、體質(zhì)不太差，均宜施行手術(shù)治療。手術(shù)方法有：（1）大（小）隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)：適用于大（?。╇[靜脈瓣膜功能不全，而大（?。╇[靜與深靜脈間交通支瓣膜功能正常者；（2）（2）交通支結(jié)扎術(shù)：適用于大（?。╇[靜脈與深靜脈間交通支瓣膜功能不全，而大（?。╇[靜脈瓣膜功能正常者；（3）大（?。╇[靜脈剝脫術(shù)：臨床最為常用，適用于大（?。╇[靜脈瓣膜功能不全，以及大（?。╇[靜脈與深靜脈間交通支瓣膜功能也不全者。分高位結(jié)扎靜脈、剝脫曲張靜脈和結(jié)扎切斷交通支三個步驟。單純大（?。╇[靜脈瓣膜功能不全，從理論上講，單純高位結(jié)扎并結(jié)扎其分支，即可阻斷深靜脈血的倒流，使曲張靜脈消失，達到治療目的。但由于淺靜脈曲張后，靜脈壁已失去彈性，站立時下肢血液仍能使曲張的淺靜脈充盈，因而單純高位結(jié)扎術(shù)后效果不好，仍應(yīng)行剝脫術(shù)。術(shù)后用彈力繃帶或彈力襪給予穩(wěn)妥而有一定彈力的壓力，以防止剝脫部位出血；床尾抬高15-20cm，使平臥位時下肢略高于心臟平面，有利于下肢靜脈的回流；鼓勵及早作床上活動，使深靜脈血受肌肉泵擠壓而加速回流，有利于防止深靜脈血栓形成。 2、注射療法。將硬化劑注入曲張的靜脈內(nèi)，靜脈內(nèi)膜發(fā)生無菌性炎癥反應(yīng)，使血管腔粘連閉塞，曲張靜脈變成硬索條狀物。適用于局限性靜脈曲張而瓣膜功能健全及術(shù)后殘留的曲張靜脈。常用的硬化劑有5％魚肝油酸鈉、酚甘油溶液及50％葡萄糖等。 3、彈力襪壓迫療法。適用于范圍小、程度輕又無癥狀者；妊娠期婦女；全身情況很有差，重要生命器官有器質(zhì)性病變，估計手術(shù)耐受力很差者。小腿醫(yī)用彈力襪具有良好的彈性，可使主要位于小腿的曲張靜脈，特別是足靴區(qū)內(nèi)踝和外踝的淺靜脈，都能受到有效的壓迫。