眼科

春季角結(jié)膜炎（vernal keratoconjunctivitis，VKC）又名春季卡它性結(jié)膜炎、季節(jié)性結(jié)膜炎等，是反復(fù)發(fā)作的雙側(cè)慢性免疫性眼表疾病，有環(huán)境和種族傾向。主要影響兒童和青少年，多見于20歲以下男性，多發(fā)于溫?zé)釒У貐^(qū)[1,2]；VKC主要的癥狀為眼部奇癢，嚴(yán)重影響患者的生活、治療，嚴(yán)重者可危害角膜，損害視力。該病是慢性結(jié)膜角膜炎癥性病變，季節(jié)性反復(fù)發(fā)作，容易造成眼表損害。Emre[3]等研究表明，VKC患者角春季角結(jié)膜炎（vernal keratoconjunctivitis，VKC）又名春季卡它性結(jié)膜炎、季節(jié)性結(jié)膜炎等，是反復(fù)發(fā)作的雙側(cè)慢性免疫性眼表疾病，有環(huán)境和種族傾向。主要影響兒童和青少年，多見于20歲以下男性，多發(fā)于溫?zé)釒У貐^(qū)[1,2]；VKC主要的癥狀為眼部奇癢，嚴(yán)重影響患者的生活、治療，嚴(yán)重者可危害角膜，損害視力。該病是慢性結(jié)膜角膜炎癥性病變，季節(jié)性反復(fù)發(fā)作，容易造成眼表損害。Emre[3]等研究表明，VKC患者角膜的生物力學(xué)特性也發(fā)生了變化，角膜阻力因子和眼內(nèi)壓明顯低于正常人。 3.2 病因 春季角結(jié)膜炎的確切病因尚不明確，通常認(rèn)為是對花粉、微生物的蛋白質(zhì)成分、動物皮屑和羽毛等敏感所致。免疫球蛋白E（IgE）介導(dǎo)的超敏反應(yīng)是VKC最基本的發(fā)病機(jī)制[4,5]；近年研究發(fā)現(xiàn)，VKC是體液免疫和細(xì)胞免疫均參與的超敏反應(yīng)，分IgE介導(dǎo)和非IgE介導(dǎo)2種機(jī)制[6,7]。環(huán)境污染的加重，飛絮、花粉、飼養(yǎng)寵物以及現(xiàn)代生活的快節(jié)奏和生活壓力的加重均使VKC等免疫性疾病發(fā)病率升高，使患者癥狀加重。Zicari[8]等研究表明，VKC患者血清IL-17明顯升高，顯示該因子參與VKC病理過程，這為診斷和治療VKC提供了新的靶點(diǎn)。Liu[9]等采用共聚焦顯微鏡激光掃描的研究表明，樹突狀細(xì)胞在VKC發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮了重要作用，這也為治療VKC提供了新的靶點(diǎn)；活體共聚焦顯微鏡成為觀察角結(jié)膜組織中樹突狀細(xì)胞動態(tài)變化的有效工具。因此春季角結(jié)膜炎是多細(xì)胞因子參與的慢性免疫性眼表炎癥性疾病[10,11]。 3.3 主要癥狀 春季角結(jié)膜炎主要影響兒童和青少年，男性多見,于春暖花開時發(fā)病，秋末天寒時癥狀緩解,輕癥者3～4年后即不再發(fā)，重癥者反復(fù)發(fā)作10余年。VKC主要的癥狀是眼部奇癢，經(jīng)過白天刺激或環(huán)境誘發(fā)后，在夜間癥狀加重；其他伴隨癥狀還有疼痛、異物感、畏光、燒灼感、流淚和粘性分泌物增多。Leonardi[12]等研究表明，年輕的成人中也存在VKC樣癥狀，但是通常不累計(jì)角膜，因此對此類病例也應(yīng)注意，避免誤診[13]。本例患者為春夏交替季節(jié)發(fā)病，男性兒童，常揉眼、眼紅、畏光流淚、結(jié)膜囊可見粘性分泌物等符合春季角結(jié)膜病的癥狀和特點(diǎn)，但患者智力發(fā)育異常，癥狀訴說不清，給診斷和治療帶來困難。 3.4 分型 根據(jù)眼部體征的不同，臨床上把春季角結(jié)膜炎分為瞼結(jié)膜型、角結(jié)膜緣型及混合型[14]。 瞼結(jié)膜型的特點(diǎn)是瞼結(jié)膜呈粉紅色，上瞼結(jié)膜巨大乳頭呈鋪路石樣排列。Bonini[15]等報道，83.6%的VKC患者有上瞼乳頭的形成，其中16.4%的患者會形成巨乳頭；乳頭形狀大小不一，外觀扁平，通常位于上瞼結(jié)膜，不侵及穹隆部為其特點(diǎn)，下瞼結(jié)膜常不受侵犯或僅有輕度病變。Yosuke曾報道3例下瞼乳頭的春季角結(jié)膜炎病例，應(yīng)引起重視。除非進(jìn)行冷凍及手術(shù)切除乳頭等創(chuàng)傷性操作，一般炎癥靜止后結(jié)膜增生乳頭可完全消退，通常不遺留瘢痕。本例患者曾2次于外院行手術(shù)切除增生乳頭，術(shù)后結(jié)膜可見瘢痕愈合，因此診斷明確后，盡量避免行單純手術(shù)切除治療。 角結(jié)膜緣型更常見于黑色人種。上下瞼結(jié)膜均出現(xiàn)小乳頭。其重要臨床表現(xiàn)是角膜緣有黃灰色膠樣隆起結(jié)節(jié)，并呈堤狀圍繞角膜緣，以上方角膜緣明顯。球結(jié)膜為污棕色，可見血管翳及淺層上皮角膜炎[16]。 若上述2種類型角膜炎癥狀同時出現(xiàn)，則為混合型瞼結(jié)膜和角膜炎。 各種類型春季角結(jié)膜炎均可累及角膜，文獻(xiàn)報告角膜受累發(fā)生率為3%~50%。以瞼結(jié)膜型更為常見，主要是由于肥大細(xì)胞及嗜酸性細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)所致。Leonardi[17]等共聚焦顯微鏡體內(nèi)研究表明，VKC患者角膜上皮、基底膜下和角膜基質(zhì)層角膜神經(jīng)纖維發(fā)生了改變。角膜受損最常表現(xiàn)為彌漫性點(diǎn)狀上皮角膜炎，甚至形成盾形無菌性上皮缺損，多分布于中上1/3角膜，稱為“春季角膜潰瘍”[18-20]。部分急性期患者角膜緣可見白色Horner-Trantas結(jié)節(jié)[16]。結(jié)膜分泌物涂片和Trantas結(jié)節(jié)活檢行Giemsa染色，可見大量嗜酸性粒細(xì)胞和嗜酸性顆粒。角膜上方可有微小血管翳，極少全周角膜血管化。本例患者符合典型春季角膜潰瘍的特點(diǎn)，屬于瞼結(jié)膜型角膜受累病例。 另外，部分患者還可出現(xiàn)上瞼下垂,可能與繼發(fā)性乳頭肥大造成眼瞼重量增加有關(guān)。VKC的臨床病程可間斷反復(fù)發(fā)作持續(xù)2~10年，成年后逐漸消失，近年來認(rèn)為VKC與圓錐角膜的發(fā)生有一定關(guān)聯(lián)性[21,22]。 3.5 診斷和鑒別診斷 診斷 鑒別診斷：① 巨乳頭性結(jié)膜炎；癥狀很輕，特點(diǎn)是上瞼結(jié)膜存在小到中等乳頭。根據(jù)病因不同可為單側(cè)或雙側(cè)。巨乳頭性結(jié)膜炎是機(jī)體對沉積在角膜接觸鏡，特別是軟性角膜接觸鏡上的蛋白質(zhì)過敏，或是對義眼片以及手術(shù)縫線等過敏所致。發(fā)病特點(diǎn)無明顯季節(jié)性，多發(fā)于近穹隆部，與佩戴角膜接觸鏡有關(guān)。② 慢性濾泡性結(jié)膜炎；與顆粒桿菌有關(guān)，濾泡多見于下穹隆與下瞼結(jié)膜，大小均勻。③ 結(jié)膜乳頭狀瘤；由乳頭瘤病毒引起，常發(fā)生于角膜緣、淚阜及瞼緣部位，瘤體色鮮紅，呈肉樣隆起；常有蒂，質(zhì)軟，表面不規(guī)則。 3.6 治療和預(yù)后 3.7 特殊類型春季角結(jié)膜炎 春季角結(jié)膜炎通常發(fā)生在上瞼，Asada[39]等報道了3例下瞼春季角結(jié)膜炎病例，表明春季角結(jié)膜炎的巨乳頭不僅發(fā)生在上瞼瞼板，也可發(fā)生于下瞼，臨床病例的診斷中也應(yīng)注意這些特殊病例。Rathi[40]等研究表明，對于合并圓錐角膜的VKC患者，采取佩戴鞏膜接觸鏡的方式進(jìn)行治療，能夠提高患者視力并保護(hù)角膜。 4. 小結(jié) 目前，隨著生活環(huán)境的改變，比如各種裝飾材料揮發(fā)的甲醛類化合物、人們?nèi)粘Ｉ罱佑|的化學(xué)物質(zhì)增多（如化學(xué)涂料、塑料制品、橡膠制品、人造纖維膠合劑、防水劑），家庭內(nèi)大量使用的電子器材,如電腦、電冰箱、電視等所產(chǎn)生的電磁輻射，居室清潔劑、殺蟲劑等的使用,以及社會上出現(xiàn)養(yǎng)貓、狗、鸚鵡、鴿等寵物熱,各種過敏性疾病日益增多、加重。過敏性眼科疾病包括過敏性結(jié)膜炎、春季角結(jié)膜炎、巨乳頭性結(jié)膜炎、變應(yīng)性結(jié)膜炎等的規(guī)范治療已經(jīng)普及，但是對于不典型病例的診斷需全面考慮，并提高對重癥及特殊過敏性結(jié)膜炎病例的認(rèn)識和治療，還需要開展病例分享、交流等宣傳和推廣工作，造福患者。這

青光眼可損傷眼部重要神經(jīng)，如視神經(jīng)，最終導(dǎo)致永久性視力喪失。 青光眼的分類 青光眼主要分為兩類：開角型青光眼和閉角型青光眼。開角和閉角是對眼睛解剖結(jié)構(gòu)的描述。兩類青光眼均可導(dǎo)致房水在眼內(nèi)積聚，引起高眼壓，最終損傷視神經(jīng)。然而，一些開角型青光眼患者并不存在高眼壓。 目前全球有超過700萬例青光眼患者。青光眼已成為導(dǎo)致永久性失明的主要原因。絕大多數(shù)青光眼患者無明顯癥狀，因此大多數(shù)患者并不知曉自己患有青光眼，直到疾病發(fā)展到相當(dāng)嚴(yán)重時才感知到。 青光眼的高危人群包括60歲以上或有青光眼家族史者。非裔美國人易患開角型青光眼，而亞洲人易患閉角型青光眼。 青光眼的癥狀 開角型青光眼早期通常無明顯癥狀，當(dāng)疾病發(fā)展至晚期、視神經(jīng)大部分受損時，一些患者可出現(xiàn)視野缺損。視野缺損最先發(fā)生于周邊視野，最終發(fā)展為“管狀視野”。 閉角型青光眼的癥狀出現(xiàn)較早，但并非人人如此。閉角型青光眼急性發(fā)作時，除出現(xiàn)視力改變外，還可出現(xiàn)眼睛疼痛和發(fā)紅。 青光眼的檢查 可進(jìn)行視力檢查明確是否存在管狀視野，同時可以將一種特殊的器械輕輕地壓在眼表面，以測量眼壓是否升高。 對于青光眼，最好的檢查方法是應(yīng)用一種特殊的器械查看眼底，以檢測有無視神經(jīng)損傷癥狀。該檢查通常需要散大瞳孔，最好由專科眼科醫(yī)師進(jìn)行。關(guān)于是否需要進(jìn)行青光眼檢查，可以咨詢初級保健醫(yī)師。 青光眼的治療 青光眼的治療目標(biāo)是，維持患者視力相關(guān)生活質(zhì)量。雖然青光眼導(dǎo)致的視神經(jīng)損傷一旦發(fā)生便不可逆轉(zhuǎn)，但是可以進(jìn)行治療，從而延緩神經(jīng)損傷的進(jìn)展。目前采用的治療措施包括：使用滴眼液滴眼，對于嚴(yán)重者，可考慮進(jìn)行眼科手術(shù)。

糖尿病性視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病性微血管病變中最重要的表現(xiàn)，是一種具有特異性改變的眼底病變，是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，臨床上根據(jù)是否出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管為標(biāo)志，將沒有視網(wǎng)膜新生血管形成的糖尿病性視網(wǎng)膜病變稱為非增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變(nonproliferative diabetic retinopathy，NPDR)(或稱單純型或背景型)，而將有視網(wǎng)膜新生血管形成的糖尿病性視網(wǎng)膜病變稱為增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)。 糖尿病可引起兩種類型視網(wǎng)膜病變——增殖性和非增殖性視網(wǎng)膜病變。糖尿病性視網(wǎng)膜病變是主要致盲眼病之一。無論是否使用胰島素治療，都可發(fā)生糖尿病性視網(wǎng)膜病變。 糖尿病損害視網(wǎng)膜主要是由于血糖增高，小血管管壁增厚，滲透性增大，使小血管更易變形和滲漏。糖尿病視網(wǎng)膜病變的嚴(yán)重性和視力下降的程度與血糖水平控制情況以及患糖尿病時間的長短有關(guān)。患病時間長短尤為重要，一般患糖尿病至少10年后才出現(xiàn)糖尿病性視網(wǎng)膜病變。