重慶市梁平區(qū)人民醫(yī)院

腰椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段剛度下降使該節(jié)段活動(dòng)范圍超出正常而引起相應(yīng)的一系列臨床表現(xiàn)和潛在的脊柱進(jìn)行性畸形和神經(jīng)損害稱腰椎節(jié)段性不穩(wěn)定。 病因 退變性，醫(yī)源性→認(rèn)識不全爭議較多。 外傷，炎癥，腫瘤→認(rèn)識一致。 退變性病因 椎間盤 椎間小關(guān)節(jié) 韌帶退變松弛 峽部不連性椎間滑脫 峽部因素引起的腰椎不穩(wěn)也有較深入和統(tǒng)一的認(rèn)識。 正常腰椎穩(wěn)定性的維持： 椎間盤，椎間關(guān)節(jié)，韌帶 腰部肌肉，腹壓影響因素 椎間盤退變?nèi)?１、功能紊亂期，早期 ２、不穩(wěn)定期，中間期 ３、穩(wěn)定重建期　 第１期：功能輕度異常，病理輕微，偶有腰痛，ＭＲＩＴ２加權(quán)像多顯示輕度退變。 第2期：椎間盤水分減少，高度開始降低，纖維環(huán)膨出，韌帶和關(guān)節(jié)囊松弛，椎間關(guān)節(jié)退變，腰痛，可出現(xiàn)影像學(xué)不穩(wěn)。 第３期：通過纖維和骨贅增生獲得再穩(wěn)定，椎間隙明顯狹窄，常伴有椎管狹窄。 臨床表現(xiàn) 多種多樣，無特征性 腰背痛和雙側(cè)臀部、大腿后側(cè)的牽涉痛 常容易腰扭傷，有錯(cuò)位感 臥床休息或佩帶腰圍癥狀緩解 Ｘ線片 各種退變性表現(xiàn) 正側(cè)位 過伸過屈側(cè)位 軸向牽伸和壓縮側(cè)位 在腰椎過伸過屈動(dòng)力位攝片中： 屈或伸時(shí)相鄰椎體后緣滑移大于6~8%，屈伸過程中L3~5前后滑移大于３mm，L5~S1大于4~5mm，屈伸過程中終板成角大于10度，側(cè)彎超過20度。臨床發(fā)現(xiàn)：位移量和癥狀不成正比。 治療 第1期：保守治療，腰背肌鍛煉，腰圍固定。 第2期：保守治療為主，多數(shù)病人有良性轉(zhuǎn)歸。少部分可手術(shù)，手術(shù)以固定融合為主，如有神經(jīng)癥狀須考慮有限減壓。 第3期：仍以保守治療為主，如有神經(jīng)癥狀或椎管狹窄癥可考慮減壓手術(shù)，如有不穩(wěn)或潛在不穩(wěn)需加行固定融合。 手術(shù)適應(yīng)征 １、影像學(xué)不穩(wěn)證據(jù)。 ２、與影像學(xué)相對應(yīng)的臨床癥狀。 ３、癥狀在臥床或戴腰圍后緩解。 ４、保守治療無效。 ５、患者配合，如伴有神經(jīng)根癥狀或椎管狹窄癥，保守治療無效則為絕對指征。 手術(shù)方法 重建穩(wěn)定性是手術(shù)目的，目前主要通過固定融合達(dá)到。彈性固定、人工髓核、人工椎間盤技術(shù)：理念先進(jìn)，技術(shù)尚不成熟，是未來發(fā)展方向。 融合方法 種類繁多，各有優(yōu)缺點(diǎn)，只要掌握好適應(yīng)征，手術(shù)操作合理都能獲得良好的融合率。前路椎體間、后路椎體間、后路關(guān)節(jié)突、后路椎板間、后路橫突間、融合是否加用內(nèi)固定也眾說紛紜，總體來說，內(nèi)固定確實(shí)提高了融合率。 小結(jié) 醫(yī)源性不穩(wěn)系由于手術(shù)對脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的破壞所至，最常見是后結(jié)構(gòu)的破壞，因而對術(shù)后潛在的腰椎不穩(wěn)應(yīng)有足夠的預(yù)見。 術(shù)前影像學(xué)不穩(wěn)、滑脫、術(shù)中發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)、脊柱彈性側(cè)彎、后路的廣泛減壓尤其是小關(guān)節(jié)需部分切除的病例應(yīng)考慮固定融合。

頸椎術(shù)后神經(jīng)并發(fā)癥是成人脊柱手術(shù)后的主要的神經(jīng)癥狀；回顧性分析Cincinati大學(xué)10年的這些脊柱手術(shù)病人，在11817個(gè)患者共發(fā)生21例，發(fā)生率為0.18%，其中頸椎0.3%，胸椎0.5%，腰骶0.1%。 其中有 8例出現(xiàn)硬膜外血腫，5例為不適當(dāng)?shù)臏p壓，4例為血管損傷，2例植骨/鈦籠位置變化，2例手術(shù)創(chuàng)傷脊柱儀器的問題，12/21病人出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失，有較高的概率出現(xiàn)新發(fā)的缺失。 預(yù)后： 共隨訪20名患者，有一例失訪；平均隨訪8.4個(gè)月，其中兩例患者死亡；4例患者沒有恢復(fù)，占比20%；9例患者不完全恢復(fù)，占比45%；7例患者幾乎完全恢復(fù)，占比35%。 還有可能出現(xiàn)其他的神經(jīng)并發(fā)癥，比如：小腦出血、視覺損失、中風(fēng)、周圍神經(jīng)損傷、遲發(fā)性神經(jīng)缺失、吞咽困難、發(fā)聲困難、頸5神經(jīng)根麻痹等。 預(yù)防: 術(shù)中脊柱監(jiān)測能否預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生呢? 循證醫(yī)學(xué)回顧性分析了1990-2009年的32個(gè)脊柱監(jiān)測的病例,發(fā)現(xiàn)脊柱監(jiān)測有較高的敏感性和特異性監(jiān)測脊柱的術(shù)中神經(jīng)損傷。 低等級的證據(jù)表示脊髓監(jiān)測可以減低新發(fā)或者神經(jīng)損傷的加重。 更低的證據(jù)表明，術(shù)中對于脊髓監(jiān)測報(bào)警的回應(yīng)可以減低術(shù)中神經(jīng)損傷的惡化！ 在423例病例回顧分析術(shù)中脊髓監(jiān)測對術(shù)者的影響，在155例脊柱醫(yī)生比較了新發(fā)的神經(jīng)缺失的病例，有脊髓監(jiān)測的發(fā)生率為（4.7%），無脊髓監(jiān)測的為15.1%，脊髓監(jiān)測在預(yù)防術(shù)后神經(jīng)功能缺失中5.2%的病例有效。 在427例病人進(jìn)行了頸椎的前路或后路手術(shù)應(yīng)用SEP和MEP監(jiān)測，其中有12例出現(xiàn)了TceMEPs振幅的丟失，10例在術(shù)中干預(yù)和喚醒下完全恢復(fù)了，Tce MEPS 在兩例術(shù)中干預(yù)和喚醒下沒有改善。 所以我們建議，脊髓監(jiān)測應(yīng)該被應(yīng)用在脊髓和神經(jīng)根有風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)中，包括畸形的矯正和置放相應(yīng)的內(nèi)置物；需要進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)的流程討論來處理術(shù)中脊髓監(jiān)測改善和避免以上那些并發(fā)癥。 目前存在一個(gè)手術(shù)脊柱脊髓監(jiān)測的手術(shù)流程，但是只針對脊柱側(cè)彎，脊柱創(chuàng)傷沒有檢測；對于術(shù)中的一些癥狀如何進(jìn)行補(bǔ)救，該文章給出了一些建議，但這些建議有些沒有循證醫(yī)學(xué)的建議，而且對于最重要的“祈禱”也沒有提及。 當(dāng)出現(xiàn)問題時(shí)，術(shù)者，臺上護(hù)士，麻醉，神經(jīng)監(jiān)測者都要給予一些反饋和考慮。 脊髓監(jiān)測還有一個(gè)重要的是關(guān)于體位的問題，在75例脊髓監(jiān)測的患者中，有5例在患者脖子體位的情況進(jìn)行了報(bào)警，也有5例都出現(xiàn)了TcMEP的丟失，Seps在兩例出現(xiàn)丟失，4例在脖子的體位改善后完全恢復(fù)，沒有恢復(fù)的患者都出現(xiàn)了神經(jīng)功能缺失！ 結(jié)論：術(shù)中脊髓監(jiān)測對于脊髓神經(jīng)水上在頸部位置上十分有用，TCMEPS在監(jiān)測脊髓損傷時(shí)表現(xiàn)除了高的敏感性。 病例：53歲男性、頸椎病，頸部疼痛，手部功能障礙，但沒有明顯的神經(jīng)癥狀 在手術(shù)進(jìn)行了減壓、固定、融合，沒有任何問題。然后進(jìn)行手術(shù)切口關(guān)閉的時(shí)候發(fā)現(xiàn)脊髓監(jiān)測在三角肌、二頭肌發(fā)出預(yù)警，右側(cè)比左側(cè)更嚴(yán)重；術(shù)中進(jìn)行了麻醉的調(diào)整，內(nèi)固定的適當(dāng)調(diào)整，認(rèn)為是頸部姿勢的問題，發(fā)現(xiàn)并沒有作用，并且逐漸加重。 術(shù)后做核磁發(fā)現(xiàn)，頸椎發(fā)生了5mm的后移 術(shù)后CT發(fā)現(xiàn)我們過多的矯正了該患者的頸椎力線，尤其在左側(cè) 從片子上看C4-5似乎沒有太大變化，有完全的減壓，可能間隙有一些變小，通過和病人的溝通之后，患者主訴三角肌和肱二頭肌肌力幾乎沒有，同意進(jìn)手術(shù)室進(jìn)行二次手術(shù)。 手術(shù)又進(jìn)行了頸椎曲度的調(diào)整，當(dāng)時(shí)沒有恢復(fù)，經(jīng)過9個(gè)月，終于逐漸恢復(fù)了 C5神經(jīng)根麻痹癥狀： 表現(xiàn)為三角肌或者二頭肌的麻痹，可以感受到肩部的疼痛，臨床發(fā)生率為0-30%，通常為單側(cè)，5-7% 可能是由于直接損傷神經(jīng)根，或者是由于脊髓栓系、脊髓缺血、再灌注損傷、駝背矯正后的椎間孔的狹窄 發(fā)生的病理： C5位于減壓的重點(diǎn)，有較大的移位，C5神經(jīng)根和角度及空間更有限，三角肌主要是由單一神經(jīng)根C5支配。 C5減壓麻痹的并發(fā)癥： 共調(diào)查630例，其中女292例，男性338例；發(fā)生率為6.7%，共42例；其中男性大于女性，雙側(cè)發(fā)生率7%，可以即可發(fā)生，或者到術(shù)后2個(gè)月延遲發(fā)生 我們?nèi)绾晤A(yù)防C5麻醉呢？ 手術(shù)期間提高動(dòng)脈壓力最少到90mm HG，可能會(huì)引起脊髓和神經(jīng)根監(jiān)測一些特殊壓力 C5麻痹與減壓范圍是否有關(guān)？ 減壓范圍越寬（18-20mm），可能發(fā)生率越高（14.6%） 做開門的手術(shù)時(shí)候，兩個(gè)學(xué)者給出的不同建議，希望最終度數(shù)小于30或60，否則容易出現(xiàn)相應(yīng)C5的癥狀。 最大的改善時(shí)間為1-104周，平均20.9周； 71.4%的患者6個(gè)月內(nèi)回復(fù)，19%的患者有永久性疼痛與無法恢復(fù) 總結(jié)，如何避免和治療相應(yīng)的神經(jīng)損傷并發(fā)癥？ 1、手術(shù)決策的時(shí)候共同商量討論 2、有一個(gè)較好的手術(shù)計(jì)劃 3、術(shù)中采用脊髓監(jiān)測 4、術(shù)中仔細(xì)小心謹(jǐn)慎操作 5、采用MAPS 6、有限的進(jìn)行脊柱的移動(dòng)和避免醫(yī)源性脊柱狹窄 7、進(jìn)一步的進(jìn)行相關(guān)科研研究

對于顱內(nèi)病變或腦外傷的患者，常常需要通過降顱壓治療以防出現(xiàn)顱內(nèi)壓迫、腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥。目前臨床最常用的降顱內(nèi)壓藥物包括甘露醇和甘油果糖。 那么，甘露醇與甘油果糖相比，用哪個(gè)降顱壓更好？ 孰優(yōu)孰劣 全面對比 01藥理作用 甘露醇具有組織脫水作用，不易由毛細(xì)血管滲入組織，因而提高了血漿膠體滲透壓，導(dǎo)致組織（包括眼、腦、腦脊液等）細(xì)胞內(nèi)水分向細(xì)胞外轉(zhuǎn)運(yùn)，從而使組織脫水，降低水腫，降低眼壓、顱內(nèi)壓以及腦脊液容量和壓力。 甘油果糖由于高滲，靜脈注射后能提高血漿滲透壓，導(dǎo)致組織內(nèi)（包括眼、腦、腦脊液等）的水分進(jìn)入血管內(nèi)，從而減輕組織水腫，降低顱內(nèi)壓、眼壓和腦脊液及壓力。 所以，甘露醇與甘油果糖，兩者均能有效降低顱內(nèi)壓。 02不良反應(yīng) 甘露醇常見的不良反應(yīng)有水和電解質(zhì)紊亂、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、排尿困難、血尿、血栓性靜脈炎、皮疹、蕁麻疹、呼吸困難、過敏性休克、頭暈、視力模糊、口渴、滲透性腎病；甘油果糖常見瘙癢、皮疹、頭痛、惡心、口干、溶血。 相比而言，甘油果糖不良反應(yīng)小，經(jīng)腎排泄少，腎臟負(fù)擔(dān)小，因此腎功能不全病人亦可應(yīng)用。并且，甘油果糖對腎功能的損害明顯低于甘露醇，尤其適用于腎功能不全或老年動(dòng)脈硬化及隱性腎臟損害的病人。 03治療效果 甘油果糖起效較甘露醇緩慢，作用持續(xù)時(shí)間較長，適用于慢性顱內(nèi)壓增高、腦水腫、腦血栓、腦內(nèi)出血等腦病，能更有效地改善腦梗塞后的血液流變學(xué)狀態(tài)，具有改善微循環(huán)、安全有效降低顱內(nèi)壓的特點(diǎn)。 對原有腎功能損害的患者來說，使用甘油果糖比使用甘露醇更為有利，尤其適合合并糖尿病的患者；甘油果糖在體內(nèi)代謝后產(chǎn)生能量，生成 CO2 和水排出體外，對于需長期脫水或伴腎功能損害的腦轉(zhuǎn)移瘤患者更為適用。 甘露醇發(fā)揮降顱壓效應(yīng)的時(shí)間、降顱壓高峰出現(xiàn)時(shí)間比甘油果糖快，適用于急診搶救大面積腦梗塞、合并出血的腦梗塞致急性顱內(nèi)高壓，或發(fā)生腦疝的危急情況。 04價(jià)格經(jīng)濟(jì) 甘油果糖價(jià)格高于甘露醇。研究結(jié)果顯示，甘油果糖聯(lián)用甘露醇與單用甘露醇相比，療效無顯著性差異，且兩藥聯(lián)用還能可避免甘露醇長期應(yīng)用的不良反應(yīng)。因此，可以在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候聯(lián)用兩藥，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 綜合分析 合理選用 1. 甘油果糖、甘露醇治療顱腦損傷后顱內(nèi)高壓患者，都能不同程度上緩解疼痛以及減輕水腫，但是相比之下甘露醇效果更優(yōu) [1]。 2. 甘油果糖對比甘露醇，能更有效地改善腦梗塞后的血液流變學(xué)狀態(tài)，具有改善微循環(huán)、安全有效降低顱內(nèi)壓的重要作用。但甘油果糖發(fā)揮降顱壓效應(yīng)的時(shí)間、降顱壓高峰出現(xiàn)時(shí)間比甘露醇晚，故在急診搶救大面積腦梗塞、合并出血的腦梗塞致急性顱內(nèi)高壓，或發(fā)生腦疝的情況下，甘露醇作用優(yōu)于甘油果糖 [2]。 3. 甘油果糖能減少患者腎功能損害的程度和幾率，對原有腎功能損害的患者來說，使用甘油果糖比使用甘露醇更為有利，尤其適合合并糖尿病的患者 [3]。 4. 根據(jù)患者的生命體征、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)等輔助檢查結(jié)果來評價(jià)總體療效，采用甘露醇降顱壓效果與甘油果糖相同，但甘油果糖發(fā)揮作用的時(shí)間、降低顱壓高峰出現(xiàn)的時(shí)間比甘露醇要晚，而甘油果糖對腎功能損害性明顯低于甘露醇 [4]。 5. 甘油果糖治療腦轉(zhuǎn)移瘤引起顱內(nèi)壓增高，比常規(guī)使用甘露醇降顱內(nèi)壓療效好，且維持時(shí)間長，副反應(yīng)小，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），因此，對腦轉(zhuǎn)移瘤引起顱內(nèi)壓增高患者，使用甘油果糖降低顱內(nèi)壓療效顯著 [5]。 6. 甘露醇與甘油果糖聯(lián)合用藥可以減少甘露醇的用量，相應(yīng)地降低了甘露醇的不良反應(yīng)。水腫高峰期使用半量甘露醇脫水治療，5 天后改用甘油果糖繼續(xù)脫水治療 5~10 天，既可迅速緩解高峰期顱內(nèi)高壓，也可避免甘露醇長期應(yīng)用的不良反應(yīng)，也是一種治療上的選擇 [6]。 7. 對于出血量較大且有腎功能不全者，可用甘露醇和甘油果糖交替靜滴，有利于減輕腎損害；在水腫回收期一般均可用甘油果糖替代甘露醇 [7]。