菏澤市第二人民醫(yī)院

可能很多人對這個問題不屑一顧：肯定是進(jìn)口的好嘛！這個說法猛一聽沒毛病。確實(shí)，近代以來我國經(jīng)濟(jì)、科技、軍事......發(fā)展遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后歐美太多，已經(jīng)給很多人造成了習(xí)慣性思維。不過嘛，環(huán)望寰球，中國已經(jīng)不是1840年的中國，我們用幾十年的時間完成了其他國家200~300年才能完成的現(xiàn)代化進(jìn)程，他們已經(jīng)沒有實(shí)力跟我們這樣講話了。一聊國與國的比拼就容易讓人激動，接著聊聊今天的正事兒。髖關(guān)節(jié)置換以后一般是這樣的：人工髖關(guān)節(jié)，分成兩大部分：固定組件和摩擦界面固定組件：髖臼杯①、股骨柄④，有時還會在臼杯上安裝釘子以輔助固定；磨損界面：髖臼內(nèi)襯②、股骨頭③，根據(jù)不同的配置，內(nèi)襯可以是陶瓷材質(zhì)，也可以是聚乙烯或高交聯(lián)聚乙烯，股骨頭可以是金屬頭或陶瓷頭。所以，評價假體質(zhì)量可以從這兩方面入手01陶瓷界面很多人特別在乎關(guān)節(jié)是不是陶瓷股骨頭，事實(shí)上，這個問題最不是問題。市場上絕大多數(shù)陶瓷關(guān)節(jié)是德國CeramTec公司2003年推出的BIOLOX?delta氧化鋁基復(fù)合陶瓷（粉陶），BIOLOX?forte黃陶基本已退出市場。Smith＆Nephew公司的黑晶陶瓷頭則占據(jù)一定的市場份額。日本京瓷的藍(lán)陶則更是鮮有耳聞相應(yīng)的，髖臼內(nèi)襯一般為聚乙烯或高交聯(lián)聚乙烯，或者陶瓷內(nèi)襯。美國“軟陶”關(guān)節(jié)需要注意的是，并不是全陶瓷摩擦界面的關(guān)節(jié)最好，比如對于農(nóng)村老年女性，生活中需要下蹲如廁、從事農(nóng)活，半陶瓷關(guān)節(jié)不僅耐磨損，而且更降低了脫位的風(fēng)險。再者，選擇關(guān)節(jié)還要看具體病人，某些發(fā)育異常、身材矮小的病人并沒有充足型號的關(guān)節(jié)可供選擇。目前，全世界絕大多數(shù)人工關(guān)節(jié)廠家選用的陶瓷均來自德國CeramTec公司，所以，無論美國關(guān)節(jié)還是中國關(guān)節(jié)，第四代粉陶都是一樣一樣的。02固定組件如同蓋房子，再好的室內(nèi)設(shè)計(jì)、再漂亮的玻璃幕墻，如果沒有扎實(shí)穩(wěn)固的地基作支撐，一切都會成為海市蜃樓。行外人往往只關(guān)注股骨頭和內(nèi)襯能磨損多少年，卻忽略了磨損其實(shí)是建立在髖臼、股骨柄能否與骨床牢固結(jié)合、融為一體的基礎(chǔ)上——假體表面處理技術(shù)至關(guān)重要。某進(jìn)口品牌髖臼假體的做工：某國產(chǎn)品牌髖臼假體的做工：該品牌除了與進(jìn)口產(chǎn)品同樣水平的表面處理技術(shù)外，還精心設(shè)計(jì)了釘孔封堵帽，這些細(xì)節(jié)很暖心。某進(jìn)口品牌股骨假體的做工：某國產(chǎn)品牌股骨假體的做工：能看出進(jìn)口與國產(chǎn)的區(qū)別嗎？國產(chǎn)的是不是更秀氣些？想想看，國人與歐美人體型是不是有差別？需要強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，國產(chǎn)假體制造工藝上不是在模仿，而是一直按照國際標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行......03面子很重要，里子更要看假體材質(zhì)、表面處理技術(shù)是評價質(zhì)量的重要方面，關(guān)節(jié)的設(shè)計(jì)是否能滿足病人需求則是醫(yī)生更加關(guān)注的問題。大千世界，每個人除了長相不同之外，身高更是參差不齊，相應(yīng)的髖關(guān)節(jié)各解剖參數(shù)也不盡相同。這就決定了一個品牌的關(guān)節(jié)假體不可能適用于所有病人。關(guān)節(jié)設(shè)計(jì)的主要參數(shù)醫(yī)生的重要性就體現(xiàn)出來了：為病人選擇最合適的關(guān)節(jié)。否則，就會出現(xiàn)片子很美、病人很不爽的尷尬結(jié)果。如下面的案例1：病人之前選用國產(chǎn)某小眾品牌關(guān)節(jié)做了左側(cè)置換，術(shù)后下肢變長，又因長時間臥床導(dǎo)致廢用性骨質(zhì)疏松，髖臼安裝過高致旋轉(zhuǎn)中心上移出現(xiàn)行走乏力、不協(xié)調(diào)，假體近端過寬、應(yīng)力大導(dǎo)致大腿痛；我們采用了另一品牌的關(guān)節(jié)，根據(jù)對側(cè)情況適當(dāng)調(diào)整了肢體長度、旋轉(zhuǎn)中心，使得雙下肢能夠在行走時協(xié)調(diào)一致，且選擇了合適的假體，避免了股骨近端應(yīng)力集中，術(shù)后第2天下地行走，避免了廢用性骨質(zhì)疏松；病人明顯體驗(yàn)不一樣的手術(shù)效果。再如案例2：病人施行的是進(jìn)口全陶瓷髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后訴術(shù)側(cè)延長2cm，行走特別不舒服，進(jìn)行康復(fù)治療較長時間亦無明顯改善；盡管從影像看雙下肢等長——卻改變了髖關(guān)節(jié)解剖（旋轉(zhuǎn)中心上移、略內(nèi)翻）。所以，很多情況不是錢的問題，不是進(jìn)口的越貴越好，合適的才是最好。正如農(nóng)村人買車，既要往城里跑，也要下莊稼地，那么，皮卡就是最好的選擇。04結(jié)論進(jìn)口關(guān)節(jié)依據(jù)歐美人種解剖數(shù)據(jù)，假體材質(zhì)質(zhì)量整體較高；國產(chǎn)高端關(guān)節(jié)和進(jìn)口關(guān)節(jié)陶瓷部件質(zhì)量零差別，但產(chǎn)品設(shè)計(jì)來自國人解剖數(shù)據(jù)，更適合多數(shù)人；國產(chǎn)低端關(guān)節(jié)一直在模仿，總有一天會超越；在質(zhì)量無顯著差異的情況下，選擇一款不太匹配的進(jìn)口關(guān)節(jié)顯然不是特別理智的事兒。

中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會創(chuàng)傷骨科學(xué)組?中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會外固定與肢體重建學(xué)組引用本文:?中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會創(chuàng)傷骨科學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會外固定與肢體重建學(xué)組.中國下肢骨折術(shù)后負(fù)重專家共識（2023）[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2023,25(2):93-100.DOI:10.3760/cma.j.cn115530-20221216-00643.隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步及人們對生活水平要求的提高，骨科創(chuàng)傷的治療不僅需要完成局部組織的修復(fù)重建，更需要實(shí)現(xiàn)機(jī)體的快速康復(fù)[1]。針對下肢骨科手術(shù)，早期進(jìn)行合理的負(fù)重鍛煉是術(shù)后管理的重要組成部分[2,3]。合理負(fù)重不僅有助于局部骨質(zhì)及軟組織愈合[4,5,6]，還可以促進(jìn)患者整體機(jī)能恢復(fù)[7,8]，提高醫(yī)療服務(wù)效率[9,10]。然而，在臨床實(shí)際操作中，如何讓下肢術(shù)后患者合理負(fù)重一直是困擾醫(yī)生及患者的難題，業(yè)內(nèi)對于下肢術(shù)后負(fù)重基本理念及注意要點(diǎn)尚未達(dá)成共識。針對此臨床問題，由全國創(chuàng)傷骨科專家代表討論總結(jié)了臨床中術(shù)后負(fù)重現(xiàn)有的普遍問題，形成了下肢骨折術(shù)后合理負(fù)重的基本原則及專家建議，同時列舉了針對下肢各部位的負(fù)重參考方案，以期指導(dǎo)骨科下肢術(shù)后負(fù)重臨床實(shí)踐，規(guī)范臨床研究及相關(guān)技術(shù)發(fā)展，為骨折下肢創(chuàng)傷患者提供更加優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。一、現(xiàn)有的下肢術(shù)后負(fù)重方法目前我國骨科下肢術(shù)后負(fù)重康復(fù)訓(xùn)練主要由患者出院后自行完成，醫(yī)生在患者出院時根據(jù)其病情給予大致的負(fù)重建議，再根據(jù)門診隨訪情況綜合判斷，指導(dǎo)患者進(jìn)行逐步負(fù)重。目前常用的負(fù)重方法尚無量化標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)外臨床常用的指導(dǎo)建議有：①非負(fù)重：患肢禁止負(fù)重；②腳趾接觸負(fù)重（touch/toe-touchweight-bearing，TWB)：腳趾在身體平衡的狀態(tài)下可輕觸地面，一般認(rèn)為負(fù)重量為體重的5%，與接觸負(fù)重類似。③部分負(fù)重：患者可承受部分體重，通常為體重的20%~50%，可在拐杖輔助下行走；④保護(hù)性負(fù)重（protectedweightbearing，PTWB）：可在輔具保護(hù)下負(fù)重；⑤可耐受負(fù)重（weight-bearingastolerated，WBAT)：以患者主觀感受可耐受為度進(jìn)行負(fù)重，50%~100%體重，此時患者通?？稍趩喂蛰o助下行走；⑥完全負(fù)重：患肢可承受100%體重，允許正常行走。需要指出的是，以上僅為臨床指導(dǎo)負(fù)重的常用術(shù)語，并無嚴(yán)格的負(fù)重大小遞進(jìn)關(guān)系。不同術(shù)語對于負(fù)重量的定義較為寬泛，存在交疊的可能。另外，在實(shí)際操作中不同對象對具體術(shù)語的理解可能有所不同[11]。因此，以上非量化性術(shù)語在具體指導(dǎo)實(shí)踐時也存在較大的主觀性。二、下肢術(shù)后負(fù)重存在的問題與難點(diǎn)（一）病種繁多，個體化因素強(qiáng)，難以一視同仁涉及骨折術(shù)后下肢負(fù)重的因素眾多，如年齡、性別、體重指數(shù)、全身及局部的骨質(zhì)情況、損傷類型、手術(shù)方式及術(shù)后即時穩(wěn)定性等。術(shù)后患者的負(fù)重計(jì)劃應(yīng)根據(jù)其個體因素個性化制定，而如何將以上情況進(jìn)行綜合分析，從而合理制定出個性化的負(fù)重方案，是目前醫(yī)生面對的普遍難題[12]。（二）負(fù)重計(jì)劃制定多基于主觀經(jīng)驗(yàn)，缺乏基本共識目前術(shù)后負(fù)重計(jì)劃的制定大多基于損傷類型的普適性負(fù)重原則，再由醫(yī)生根據(jù)本人經(jīng)驗(yàn)及術(shù)中情況在該原則上修改進(jìn)行。但由于缺乏必要的信息反饋機(jī)制，所制定的負(fù)重計(jì)劃的科學(xué)性、安全性、有效性難以驗(yàn)證。另一方面，部分患者在出院后選擇至就近醫(yī)院的康復(fù)科進(jìn)行整體康復(fù)訓(xùn)練，由于康復(fù)科與主診醫(yī)生間缺乏有效溝通，對于下肢負(fù)重訓(xùn)練也只能由康復(fù)師按照既定框架執(zhí)行，安全性及有效性難以保障。術(shù)后負(fù)重科學(xué)評價體系尚未建立，不同醫(yī)生間，醫(yī)生與康復(fù)師間無法就負(fù)重問題展開深入研究。（三）患者缺乏必要的康復(fù)輔具，依從性難以保障目前下肢負(fù)重訓(xùn)練過程多由患者出院后在常規(guī)輔具下自行完成，常用的器具有拐杖及常規(guī)助行器，由于缺乏明確的指導(dǎo)及有效的監(jiān)測手段，患者往往對負(fù)重的力度及時機(jī)掌握不佳，依從性難以保證。負(fù)重過輕不利于骨質(zhì)修復(fù)，過早過度負(fù)重則有可能造成骨折再移位、內(nèi)置物斷裂、韌帶修復(fù)失效等嚴(yán)重后果[13]。另外，不同人群對于目前負(fù)重相關(guān)非量化定義術(shù)語的理解存在較大差異，也是造成患者依從性差的重要原因[11]。（四）缺乏高效的病例數(shù)據(jù)積累及隨訪系統(tǒng)國外社區(qū)康復(fù)體系建設(shè)相對完善，物理治療機(jī)構(gòu)覆蓋全面，患者醫(yī)院出院后可選擇就近的康復(fù)中心完成后續(xù)康復(fù)，通過醫(yī)生的康復(fù)處方，治療師便可有效執(zhí)行，患者反饋情況及相關(guān)健康數(shù)據(jù)可進(jìn)行持續(xù)積累和分析。我國相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員相對缺乏，康復(fù)網(wǎng)絡(luò)體系建設(shè)不健全，現(xiàn)有的中心式康復(fù)模式不能滿足細(xì)節(jié)化康復(fù)需求，尚無法進(jìn)行負(fù)重相關(guān)數(shù)據(jù)積累及隨訪系統(tǒng)，負(fù)重方案的制定及修改缺乏臨床數(shù)據(jù)支持。三、下肢骨折術(shù)后負(fù)重專家共識內(nèi)容下肢骨折涉及部位廣泛，損傷嚴(yán)重程度及患者全身狀況不盡相同，因此術(shù)后負(fù)重計(jì)劃的制定應(yīng)綜合考慮患者的全身及局部情況，在安全的前提下逐步進(jìn)行，以期在骨折愈合的不同階段施加最佳的軸向應(yīng)力，促進(jìn)骨質(zhì)重建，直到患肢能夠承受全部體重，滿足正常生活需要。起始負(fù)重時機(jī)、起始負(fù)重量及遞進(jìn)方式為負(fù)重訓(xùn)練的3項(xiàng)核心參數(shù)，分別需要遵循安全、個體化及動態(tài)化的基本原則。（一）應(yīng)充分考慮患者全身及局部因素，在確保安全的前提下進(jìn)行推薦意見1：術(shù)后起始負(fù)重時機(jī)的確立原則起始負(fù)重時機(jī)的確定應(yīng)遵循"安全第一"的原則。患者進(jìn)行負(fù)重活動前，醫(yī)生應(yīng)首先評估患者的全身及局部情況，以確定起始負(fù)重時機(jī)。全身狀況包括一般精神狀態(tài)、意識及肢體控制能力、配合度等；局部因素包括肢體的感覺及運(yùn)動能力、傷口張力、局部出血情況等，確保安全后方可開始負(fù)重訓(xùn)練。（共識程度：100%）推薦意見2：起始重量的確立原則起始負(fù)重量的確立應(yīng)遵循個體化原則，應(yīng)考慮的全身因素包括年齡、性別、體重指數(shù)、基礎(chǔ)疾病、主觀意愿及配合程度等；局部因素包括骨折部位、分型、固定方式的選擇、術(shù)中骨折穩(wěn)定性、軟組織情況、下肢重建術(shù)后肌肉及血管的張力等。值得強(qiáng)調(diào)的是，術(shù)者對術(shù)中情況及初始穩(wěn)定性的經(jīng)驗(yàn)性判斷也應(yīng)作為確定起始負(fù)重時機(jī)及負(fù)重量的重要考慮因素。（共識程度：100%）（二）應(yīng)強(qiáng)調(diào)患者及醫(yī)生的雙向評估，做到循序漸進(jìn)，按需調(diào)整推薦意見3：醫(yī)生應(yīng)對患者進(jìn)行評估，以確定負(fù)重計(jì)劃在首次負(fù)重時，需要對患者的起始負(fù)重載荷及主觀感受進(jìn)行評估?？刹捎梅磻?yīng)患者主觀感受的指標(biāo)進(jìn)行評估，如目前較為普遍采用的可耐受負(fù)重方案，評測患者在主觀可耐受的情況下所能達(dá)到的起始負(fù)重值，同時結(jié)合上述因素，才能定制出個體化的負(fù)重方案。（共識程度：83.2%）推薦意見4：訓(xùn)練計(jì)劃應(yīng)根據(jù)患者反饋進(jìn)行動態(tài)修正醫(yī)生應(yīng)在康復(fù)過程中了解患者情況，并針對性調(diào)整負(fù)重計(jì)劃。需要患者對醫(yī)生訓(xùn)練計(jì)劃的反向評估：訓(xùn)練結(jié)束后，患者結(jié)合全身及患肢局部的感受對負(fù)重計(jì)劃進(jìn)行評估。通過醫(yī)生對患者的全面了解，以及患者對負(fù)重計(jì)劃的不斷反饋及修正，才能制定科學(xué)的負(fù)重方案。（共識程度：75.6%）（三）可在嚴(yán)密監(jiān)測下盡早進(jìn)行術(shù)后可耐受的下肢負(fù)重康復(fù)訓(xùn)練推薦意見5：通過安全性評估的患者，可在嚴(yán)密的監(jiān)測下盡早進(jìn)行可耐受負(fù)重訓(xùn)練研究顯示術(shù)后即刻采用WBAT的方式進(jìn)行早期負(fù)重訓(xùn)練并沒有增加內(nèi)置物失效風(fēng)險，相關(guān)研究涵蓋了下肢各類骨折及骨科重建手術(shù)，證實(shí)了該負(fù)重策略的安全性[14]。另有研究認(rèn)為術(shù)后負(fù)重相關(guān)并發(fā)癥的主要原因可能是骨折處理不當(dāng)[15]或缺乏監(jiān)管的不當(dāng)負(fù)重活動[16]。對于通過安全性評估的患者，可考慮在嚴(yán)密監(jiān)測下盡早進(jìn)行可耐受下負(fù)重活動。（共識程度：73.1%）推薦意見6：特殊類型骨折的術(shù)后負(fù)重建議尚無研究證據(jù)表明早期負(fù)重活動對于某些特殊類型的疾病或損傷的安全性，如不穩(wěn)定性骨盆骨折及脛骨平臺骨折。該類疾病的術(shù)后方案尚存在較大爭議。因此，對于該特殊類型骨折，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者綜合情況，在良好的溝通和有效的監(jiān)測條件下，科學(xué)謹(jǐn)慎地選擇術(shù)后負(fù)重方案。（共識程度：83.2%）（四）術(shù)后負(fù)重康復(fù)多學(xué)科合作就醫(yī)新模式及智能負(fù)重輔具的研發(fā)推薦意見7：建立骨科、康復(fù)科等相關(guān)科室參與的多學(xué)科協(xié)作管理模式骨科下肢術(shù)后負(fù)重問題涉及領(lǐng)域廣泛，合理的術(shù)后負(fù)重計(jì)劃，不僅需要遵循應(yīng)力對骨折愈合的作用及規(guī)律，也需要兼顧肢體及全身的整體功能康復(fù)，因此需要骨科與康復(fù)科等相關(guān)科室的深入合作，將負(fù)重訓(xùn)練與綜合康復(fù)有機(jī)結(jié)合，才能幫助患者更有效地恢復(fù)。（共識程度：84.4%）推薦意見8：基于智能負(fù)重輔具進(jìn)行精準(zhǔn)康復(fù)應(yīng)針對我國傳統(tǒng)康復(fù)就醫(yī)模式和醫(yī)療資源分布特點(diǎn)，研發(fā)便攜式智能助行裝置，提高患者負(fù)重準(zhǔn)確性和依從性[17,18,19]，可借助于近年來快速發(fā)展的即時通訊和遠(yuǎn)程診療技術(shù)，完成醫(yī)患遠(yuǎn)程高效溝通，對患者進(jìn)行切實(shí)有效的負(fù)重指導(dǎo)；利用醫(yī)學(xué)信息學(xué)前沿技術(shù)，采集負(fù)重?cái)?shù)據(jù)并進(jìn)行深度分析，探討多人群多因素與負(fù)重計(jì)劃規(guī)律，患者主觀反饋及隨訪數(shù)據(jù)對負(fù)重方案的重構(gòu)作用，建立AI康復(fù)處方核心算法，為臨床制定合理的負(fù)重計(jì)劃提供理論依據(jù)。（共識程度：79.7%）四、本共識制定方法學(xué)由共識起草小組收集和初步評估下肢骨折術(shù)后負(fù)重相關(guān)的文獻(xiàn)證據(jù)，檢索平臺為PubMed（Medline數(shù)據(jù)庫）和WebofScience（全集數(shù)據(jù)庫），PubMed檢索式：weightbearing[title]ANDfracture（title），WebofScience檢索式：weightbearing[標(biāo)題]ANDfracture（標(biāo)題）。檢索時間范圍為2022年6月25日前，篩選并刪除重復(fù)文獻(xiàn)后得到366篇與下肢骨折術(shù)后相關(guān)的文獻(xiàn)。通過進(jìn)一步閱讀文獻(xiàn)，排除基礎(chǔ)研究及信息不全的文獻(xiàn)，最終納入文獻(xiàn)52篇，隨后對文獻(xiàn)進(jìn)行精讀，形成文獻(xiàn)涉及的下肢骨折病種框架。共識起草小組結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和核心專家相關(guān)意見，在骨折下肢術(shù)后負(fù)重評估因素、負(fù)重原則及方法、學(xué)科合作模式、智能輔具要求及健康數(shù)據(jù)內(nèi)容構(gòu)建等內(nèi)容上形成13條推薦意見。2022年6月至2022年12月，邀請創(chuàng)傷骨科及修復(fù)領(lǐng)域內(nèi)的83名專家采用德爾菲法對推薦意見進(jìn)行問卷評價。采用投票形式收集專家對于每個推薦點(diǎn)的推薦程度及修正意見，針對推薦意見采用李克特量表（Likertscale），評分滿分為5分，其中5分表示非常同意，4分表示同意，3分表示不確定，2分表示不同意，1分表示完全不同意。本共識設(shè)定評分≥4分的專家超過70%，則為達(dá)成共識。共識工作組根據(jù)專家反饋意見，對于第1次投票未能達(dá)成共識的推薦意見條目進(jìn)行修改后開展第2輪評價并以會議形式討論定稿。專家推薦程度以"共識度"標(biāo)注，共識度=評分≥4分的專家/總參評專家人數(shù)×100%。本次專家共識達(dá)成4部分共8條專家推薦意見，旨在為骨折術(shù)后規(guī)范化下肢負(fù)重提供指導(dǎo)。五、結(jié)語骨折下肢術(shù)后如何進(jìn)行合理負(fù)重是亟待解決的臨床難題，目前國內(nèi)外學(xué)者對術(shù)后負(fù)重基本理念及實(shí)踐研究尚處于起步階段，是值得深入探討的臨床空白領(lǐng)域。該專家共識的編寫，旨在為術(shù)后負(fù)重臨床實(shí)踐提供基本指導(dǎo)原則，明確該領(lǐng)域相關(guān)的技術(shù)發(fā)展方向。在此基礎(chǔ)上仍需多學(xué)科、多專業(yè)的深入合作，高質(zhì)量臨床研究的開展，智能裝備及數(shù)據(jù)系統(tǒng)的研發(fā)，醫(yī)患溝通模式的創(chuàng)新，才能不斷地推動該領(lǐng)域的發(fā)展，最終形成科學(xué)細(xì)化的指南及操作規(guī)范，以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。附錄下肢術(shù)后負(fù)重現(xiàn)用方案參考一、骨盆及髖臼骨折Poole等[20]的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，對于TileB型旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型骨盆骨折，內(nèi)固定術(shù)后WBAT內(nèi)置物失效的發(fā)生率（3.6%，1/28）與限制負(fù)重（4%，1/25）比較無顯著差異。Heare等[21]發(fā)表的系統(tǒng)性綜述，總結(jié)了12項(xiàng)關(guān)于髖臼后壁骨折患者術(shù)后負(fù)重方案，發(fā)現(xiàn)早期負(fù)重方案（術(shù)后12周內(nèi)開始完全或無限制負(fù)重）和延遲負(fù)重方案（術(shù)后12周后限制負(fù)重）相比，患者遠(yuǎn)期的功能評分及并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異。二、股骨近端骨折（一）老年髖部骨折Sherrington等[22]通過多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomizedcontrolledtrial,RCT）顯示，老年髖部骨折內(nèi)固定術(shù)后，患者進(jìn)行立即負(fù)重鍛煉組較非負(fù)重鍛煉組及無干預(yù)組均能獲得更好的平衡能力和功能恢復(fù)。（二）股骨頸骨折對于老年患者，建議術(shù)后進(jìn)行WBAT，年齡<65周歲的患者，建議在6~12周時進(jìn)行腳趾著地輕微承重訓(xùn)練[14]；早期Graham[15]的RCT研究提示，采用滑動釘板固定的股骨頸骨折（GardenⅢ~Ⅳ型）。EWB與術(shù)后12周開始負(fù)重相比有類似的臨床結(jié)果，術(shù)后2周開始負(fù)重沒有增加內(nèi)固定失敗風(fēng)險，認(rèn)為骨折固定物失效可能跟手術(shù)質(zhì)量有關(guān)。術(shù)后負(fù)重應(yīng)考慮損傷類型、復(fù)位及固定質(zhì)量、損傷至手術(shù)時間、患者體質(zhì)、年齡、體重、基礎(chǔ)身體狀態(tài)、依從性等相關(guān)因素。（三）股骨轉(zhuǎn)子骨折Pfeufer等[23]通過前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，老年轉(zhuǎn)子間骨折患者（>75歲，AO/OTA31A1-A3型）限制部分負(fù)重（<20kg）會導(dǎo)致活動受限，增加1年后的病死率并伴隨遠(yuǎn)期并發(fā)癥風(fēng)險。Jia等[24]通過一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，與限制負(fù)重比較，老年人采用WBAT并不會增加內(nèi)置物失敗的風(fēng)險及不良預(yù)后，但住院時間更短。Sanchez-Munoz等[25]通過回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后直接采用WBAT，患者住院時間更短，合并癥更少，功能康復(fù)得到提高，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和病死率無差異。對于采用動力髖螺釘（dynamichipscrew，DHS）固定的老年患者，建議術(shù)后進(jìn)行WBAT訓(xùn)練；對于年齡<65周歲的患者，建議在6~12周時進(jìn)行TWB訓(xùn)練[14]。另外，Koval等[26]在1996年的1項(xiàng)涉及208例患者的橫斷面研究支持老年患者的早期完全負(fù)重。Cunningham等[27]通過回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，股骨轉(zhuǎn)子下骨折術(shù)后即刻進(jìn)行WBAT可以減少住院時間，但在再手術(shù)率和并發(fā)癥發(fā)生率方面與延遲負(fù)重并無顯著差異。三、股骨干骨折Flanagan等[28]通過回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，股骨干骨折采用髓內(nèi)釘固定后，術(shù)后即刻WBAT的患者的骨折愈合時間早于非負(fù)重的患者。Brumback等[29]發(fā)現(xiàn)即使是股骨干粉碎性骨折，經(jīng)過靜力交鎖髓內(nèi)釘固定后，術(shù)后即刻進(jìn)行WBAT未導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。Arazi等[30]在股骨干粉碎性骨折相關(guān)研究中得出了同樣的結(jié)論。四、股骨遠(yuǎn)端骨折Striano等[31]的回顧性隊(duì)列研究顯示早期負(fù)重與延遲負(fù)重的并發(fā)癥發(fā)生率無差異。Consigliere等[32]的隊(duì)列研究顯示，采用鎖定鋼板固定后，與非負(fù)重、TWB相比，早期負(fù)重未增加骨折移位或內(nèi)固定失敗風(fēng)險。Lieder等[33]得出同樣結(jié)論。Keenan等[34]的回顧性隊(duì)列研究顯示，采用鋼板內(nèi)固定的假體間骨折患者術(shù)后進(jìn)行早期WBAT與延遲負(fù)重在并發(fā)癥發(fā)生率方面無顯著差異。Hussain等[35]報告的類似病例研究也證實(shí)術(shù)后早期負(fù)重的安全性。五、脛骨平臺骨折脛骨平臺骨折影響因素較多，是否可進(jìn)行早期負(fù)重仍存在爭議，Williamson等[36]認(rèn)為WBAT組與延遲負(fù)重組均未發(fā)生固定失效。Kalmet等[37]的研究指出，脛骨骨平臺骨折手術(shù)治療后，采取漸進(jìn)式部分負(fù)重是安全的，并且縮短了康復(fù)至完全負(fù)重的時間。但Canton等[38]的系統(tǒng)性綜述總結(jié)認(rèn)為，早期負(fù)重仍有可能帶來諸如固定失效、骨折延遲愈合等并發(fā)癥，目前已有的證據(jù)尚不能決定早期負(fù)重能否帶來優(yōu)勢。六、脛骨干骨折Gross等[39]的1項(xiàng)RCT顯示，成人脛骨干骨折患者髓內(nèi)釘固定術(shù)后采取即刻WBAT不會增加并發(fā)癥發(fā)生率。同時，Weng等[40]的隊(duì)列研究證明，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折患者采取髓內(nèi)釘固定術(shù)后即刻負(fù)重可能會加速骨折愈合，并降低骨不連幾率。Houben等[41]的1項(xiàng)隊(duì)列研究證明，術(shù)后延遲負(fù)重與術(shù)后脛骨干骨折愈合不良具有相關(guān)性。Greenhill等[42]證明，從影像學(xué)角度，髓內(nèi)釘固定術(shù)后患者即刻WBAT不會影響愈合時間。Joslin等[43]通過1項(xiàng)病例研究發(fā)現(xiàn)，脛骨干骨折患者術(shù)后負(fù)重強(qiáng)度與骨折愈合率、骨愈合強(qiáng)度相關(guān)，推薦采用外固定支架固定后可進(jìn)行即刻WBAT。Jenkins等[44]則通過一項(xiàng)回顧性病例系列研究顯示，兒童脛骨干骨折石膏固定1周后進(jìn)行WBAT，其骨折愈合時間較對照組縮短。七、踝關(guān)節(jié)骨折Smeeing等[45]的多中心隨機(jī)對照研究通過比較非負(fù)重、部分負(fù)重及WBAT患者的內(nèi)固定術(shù)后功能恢復(fù)及術(shù)后并發(fā)癥狀況發(fā)現(xiàn)：術(shù)后WBAT可以在改善踝關(guān)節(jié)骨折患者早期運(yùn)動功能的同時，避免增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險。Sharma和Farrugia[46]通過1項(xiàng)納入了18項(xiàng)RCT的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，早期負(fù)重可以改善踝關(guān)節(jié)骨折患者內(nèi)固定術(shù)后短期預(yù)后。相較于早期負(fù)重組，早期限制負(fù)重組在術(shù)后長期預(yù)后方面無明顯優(yōu)勢。推薦踝關(guān)節(jié)骨折患者內(nèi)固定術(shù)后早期予以負(fù)重干預(yù)，具體負(fù)重時間和負(fù)重重量視具體情況而言。Smith和Davies[47]就切開復(fù)位內(nèi)固定的踝關(guān)節(jié)骨折患者是否需要早期負(fù)重進(jìn)行系統(tǒng)性綜述，共納入5篇前瞻性隊(duì)列研究文獻(xiàn)，歸納認(rèn)為切開復(fù)位穩(wěn)定固定的患者早期負(fù)重組與延遲負(fù)重組在骨折預(yù)后方面并無明顯區(qū)別，早期負(fù)重可減少患者行動不便，提升生活質(zhì)量，推薦踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位患者術(shù)后早期負(fù)重。Lorente等[48]指出，針對旋前外旋型Ⅲ度踝關(guān)節(jié)骨折的老年人，特別是一些非手術(shù)治療患者，早期負(fù)重可以提高患者生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高肢體功能。Albaker[49]就踝關(guān)節(jié)骨折患者予以早期負(fù)重處理的有效性及安全性進(jìn)行綜述，共計(jì)納入205篇文獻(xiàn)，歸納后認(rèn)為術(shù)后早期合理負(fù)重有利于患者早期康復(fù)，是踝關(guān)節(jié)骨折患者內(nèi)固定術(shù)后推薦的治療選擇。對于不穩(wěn)定性踝關(guān)節(jié)骨折的病例系列研究也得出了類似的結(jié)論。Al-Hourani等[50]的研究認(rèn)為，不穩(wěn)定性踝關(guān)節(jié)骨折患者，下脛腓聯(lián)合固定術(shù)后2周內(nèi)采用完全負(fù)重方案，術(shù)后12周未發(fā)生下脛腓間隙增寬，兩組發(fā)生下脛腓螺釘斷裂風(fēng)險沒有差異。Firoozabadi等[51]的研究也認(rèn)為，對于不穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)骨折進(jìn)行下脛腓固定術(shù)的患者來說，術(shù)后立即進(jìn)行WBAT是安全的，可以讓患者更快恢復(fù)正常工作與生活。八、跟骨骨折及距骨軟骨損傷Fu等[52]的研究顯示，跟骨骨折微創(chuàng)切開復(fù)位術(shù)后進(jìn)行早期PWB未造成骨折丟失或塌陷。Kienast等[53]和Li等[54]開展的研究顯示，采用傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板固定患者術(shù)后6周開始漸進(jìn)增加負(fù)重與限制負(fù)重相比，其疼痛VAS評分和AOFAS評分沒有顯著差異。Li等[55]研究認(rèn)為距骨軟骨損傷患者在進(jìn)行鏡下微骨折治療術(shù)后早期負(fù)重與延遲負(fù)重組的VAS、AOFAS評分無顯著差異，但早期負(fù)重組康復(fù)時間顯著縮短。

昨天門診有個患者把我逗樂了。女孩一周前上體育課下雙杠時把左腳崴了，同事給她拍了片子沒有骨折。但由于韌帶軟組織損傷較重，為了更好更快的恢復(fù)，同事還是給她打了石膏夾板制動。 可這小姑娘特愛干凈。盡管我同事叮囑過她別沾水，但這姑娘還是在幾天后忍不住洗了淋浴。雖然她嘗試了不少保護(hù)措施，但石膏里還是進(jìn)了點(diǎn)水。結(jié)果第二天，石膏里就癢起來了。 女孩上課時實(shí)在忍不住，用手又撓不著石膏里，就隨手拿著筆往里夠著撓。而后，筆，就掉進(jìn)去了......沒辦法，只能跑來門診。 實(shí)際上，這并不是我第一次遇見這類事。以前，我還見過把筷子捅進(jìn)石膏里的，甚至還有自己拆開石膏導(dǎo)致骨折移位最后不得不手術(shù)的。這些其實(shí)都是因?yàn)榇蛲晔嗷丶液?，不知道該如何護(hù)理，如何處理一些常見問題。 比如： 打石膏后里面癢又夠不著該怎么辦？ 想洗澡該怎么辦？ 腫脹嚴(yán)重了該怎么辦？ 哪些情況下可以觀察，哪些必須去醫(yī)院？ ...... 這些問題看似很小，醫(yī)生患者往往都會忽略，但若處置不當(dāng)，不僅對生活質(zhì)量有影響，甚至還會影響到整個治療。 所以，今天咱們就來聊一聊，打了石膏夾板或用支具固定后，平時在家自己護(hù)理保養(yǎng)，究竟有哪些細(xì)節(jié)需要注意。 1、別沾水 無論石膏支具是不是防水材料，都建議別沾水。 因?yàn)?，即便是防水的玻璃纖維材料，遇水多了也會可能影響其機(jī)械強(qiáng)度。 更重要的是，水分一旦進(jìn)入石膏和皮膚之間，就會引起各種不適，比如：瘙癢、有異味，而且很難再完全干燥。甚至還會出現(xiàn)：局部細(xì)菌感染、浸漬、潰瘍、皮疹以及接觸性皮炎等。 如果實(shí)在忍不住，必須要洗澡。那么盡可能的用各種方式做好保護(hù)。比如用我之前文章《打了石膏想洗澡？如何保持石膏干燥》中介紹的方法。 如果石膏較大，無法用這篇文章中介紹的方法保護(hù)，那么在盡量用防水物覆蓋密封的同時，將石膏置于浴盆或淋浴區(qū)域以外。 2、如果癢，怎么辦？如果進(jìn)水了，怎么辦？ 介紹一個家家都有的「神器」： 吹！風(fēng)！機(jī)！ 是的，如果你不慎弄濕了石膏，或讓水流進(jìn)了石膏和皮膚之間，或者打石膏久了覺得石膏里的皮膚奇癢無比。這個時候，千萬別往石膏里放任何東西去撓。 打開吹風(fēng)機(jī)，將吹風(fēng)機(jī)調(diào)至「冷風(fēng)」模式，風(fēng)速調(diào)至最大，而后向石膏內(nèi)吹涼風(fēng)，或者向石膏外沾水的部位吹涼風(fēng)。 切記：不要用熱風(fēng)！不要熱風(fēng)！不要熱風(fēng)！ 如果石膏進(jìn)水較多，你也可以使用帶有軟管的吸塵器來幫助干燥石膏。您可將軟管置于石膏旁，從而將石膏中的水份和濕氣吸走。 3、最初幾天，腫脹、疼痛，怎么辦？ 無論是骨頭韌帶損傷，還是手術(shù)后輔助固定，只要打上石膏、夾板、支具這類裝置，固定區(qū)域一定會出現(xiàn)不同程度的腫脹和/或疼痛。一方面是因?yàn)閾p傷后的炎癥反應(yīng)，另一方面也是因?yàn)橹苿幼岇o脈回流減少了。 因此，在石膏夾板或支具固定后，并不是說一動不動，而是需要注意： （1）抬高 最好能將石膏抬高到或者超過心臟水平面，這樣有利于靜脈回流，促進(jìn)腫脹消退。下肢石膏可以墊上枕頭等軟物，上肢石膏可以用三角巾等吊起來。 （2）冰敷 很多不是管型石膏，而只是石膏夾板或支具固定的患者，可以在肢體沒有石膏只有繃帶的區(qū)使用冰袋冰敷。一般一次冰敷20分鐘左右，每1-2小時1次。 （3）沒有被固定的部位，適度加強(qiáng)活動 所有不能動的關(guān)節(jié)，醫(yī)生已經(jīng)使用石膏固定好了，你也動不了了。而那些可以活動的關(guān)節(jié)，骨科醫(yī)生都會刻意的不固定，以方便患者活動。 比如腳踝扭傷，石膏一般都不會固定腳趾頭和膝關(guān)節(jié)，這樣患者可以通過活動腳趾頭和膝關(guān)節(jié)來促進(jìn)血液循環(huán)，并預(yù)防僵硬。 再比如，腕關(guān)節(jié)骨折，石膏一般不只固定手腕子，不會固定手指、胳膊肘和肩關(guān)節(jié)，這樣就是為了讓患者可以活動手指頭、胳膊肘和肩關(guān)節(jié)。 （4）如果醫(yī)生開具了非甾體類抗炎藥，請不要故意不吃。 非甾體類抗炎藥，并不是單純的止疼，它們是有抗炎效果的，而且不會成癮。所以如果醫(yī)生開了這個藥而且又疼，那么完全沒有必要忍著疼不吃。 4、需要立即去醫(yī)院的情況 在醫(yī)院用石膏、夾板、支具等固定后，一般醫(yī)生會叮囑一段時間后來復(fù)查，比如每周或每月。但是，如果出現(xiàn)以下 4 點(diǎn)，您可千萬別等了，立即去醫(yī)院吧： （1）嚴(yán)重的腫脹疼痛，或腫脹疼痛逐漸加重； （2）肢體遠(yuǎn)端（手指或足趾）無法活動，或者顏色、溫度改變，比如變紫，發(fā)白，變冷等； （3）出現(xiàn)了石膏松動、過緊、裂開或折斷，石膏被浸濕且無法使之干燥； （4）石膏下皮膚有潰瘍或裂口